zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Phương pháp nghiên cứu cải tiến chất lượng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Báo xấu

35
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Quá trình tái cấu trúc hệ thống cung cấp dịch và đổi mới cơ chế tài chính trong lĩnh vực y tế, bước đầu đã xác lập và thúc đẩy hoạt động cải tiến chất lượng (CTCL) ở các cơ sở khám chữa bệnh tại Việt Nam. Mặc dù hoạt động này phát triển còn chậm, nhưng bước đầu đã góp phần cải thiện chất lượng, nhất là dịch vụ hỗ trợ ở một vài cơ sở y tế. Đó là một tín hiệu đáng mừng cho cả hệ thống

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Phương pháp nghiên cứu cải tiến chất lượng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Tổng Quan PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG Đỗ Văn Niệm*, Lê Minh Thượng* GIỚI THIỆU dụng phổ biến trong kinh tế và quản trị, nhưng còn khá xa lạ với nhiều bác sỹ và điều dưỡng Quá trình tái cấu trúc hệ thống cung cấp dịch lâm sàng, kể cả quản lý cấp khoa, phòng ở các và đổi mới cơ chế tài chính trong lĩnh vực y tế, bệnh viện tại Việt Nam hiện nay. Hơn thế nữa, bước đầu đã xác lập và thúc đẩy hoạt động cải tiến nó phù hợp hơn với thực tiễn Việt Nam nhằm chất lượng (CTCL) ở các cơ sở khám chữa bệnh tại thúc đẩy hoạt động CTCL, nhất là chất lượng Việt Nam. Mặc dù hoạt động này phát triển còn lâm sàng. Qua đó góp phần giải quyết các yêu chậm, nhưng bước đầu đã góp phần cải thiện chất cầu cấp bách trong CTCL chăm sóc, điều trị và lượng, nhất là dịch vụ hỗ trợ ở một vài cơ sở y tế. đảm bảo an toàn người bệnh. Phương pháp này Đó là một tín hiệu đáng mừng cho cả hệ thống. thích hợp hơn so với thử nghiệm lâm sàng ngẫu Tuy nhiên, nếu điểm qua các nghiên cứu nhiên có đối chứng đòi hỏi nhiều điều kiện, khó (NC) liên quan đến chất lượng đã được báo cáo khả thi, nhất là tại các bệnh viện ít có các đối tác tại các diễn đàn trong thời gian qua, chúng ta có quốc tế tham gia tài trợ. thể thấy nổi lên 3 vấn đề cơ bản. Một là, rất nhiều CÁC VẤN ĐỀ THỰC TIỄN TRONG TIẾP NC mô tả về thực trạng chất lượng, an toàn CẬN NGHIÊN CỨU ĐO LƯỜNG VÀ CẢI nhưng quá ít NC can thiệp nhằm tạo ra những thay đổi mang tính đột phá để cải thiện những TIẾN CHẤT LƯỢNG DỊCH VỤ Y TẾ vấn đề đã được tìm thấy, góp phần giải quyết Cải tiến chất lượng dịch vụ y tế đúng nghĩa, các bức xúc mà cộng đồng xã hội đã nhiều lần xét cho cùng chính là NC can thiệp trên một cộng lên tiếng, nhất là “tăng giá thu có làm tăng chất đồng nào đó. Cộng đồng ở đây có thể chỉ là một lượng dịch vụ y tế hay không”. Những vấn đề nhóm nhỏ, một khoa phòng, một bệnh viện hay chất lượng thường gặp hiện nay, bên cạnh quy cả hệ thống y tế. Xét ở góc độ đối tượng NC, có trình thực hành y khoa còn rất nhiều nội dung một điều khá đặc biệt, không giống như các can liên quan đến thái độ và hành vi của người cung thiệp dựa trên cá thể thường gặp trong NC lâm cấp dịch vụ. Hai là, hầu hết hoạt động cải tiến tập sàng, rất khó để nhà NC tìm thêm cộng đồng trung vào thay đổi thủ tục hành chính trong tương đồng và kiểm soát các yếu tố ảnh hưởng khám chữa bệnh và dịch vụ khách hàng. Có rất ít trên những cộng đồng đó để làm đối tượng so NC CTCL lâm sàng và an toàn người bệnh. sánh. Vì vậy, nội dung phần tiếp theo chủ yếu Trong khi ai cũng hiểu, chất lượng dịch vụ y tế bàn về bối cảnh nhà NC chỉ can thiệp trên một xét cho cùng phải lấy dịch vụ lâm sàng và an nhóm duy nhất, không có nhóm chứng. Nhiều toàn người bệnh làm nền tảng. Ba là, nhiều báo giải pháp can thiệp như đào tạo, huấn luyện, cáo NC cải tiến chủ yếu cung cấp thông tin về thông tin & truyền thông… ngay lập tức tác động những việc đã làm, mà chưa nêu được những toàn bộ cộng đồng, cả nhóm có và không can bằng chứng xác thực, mang tính định lượng để thiệp, nhất là trong bối cảnh thế giới phẳng của chứng minh hiệu quả của các can thiệp. Nói cách thời đại truyền thông đa phương tiện ngày nay. khác, chưa có những chỉ số đánh giá kết quả Mục đích của loại NC này cũng rất khác biệt, CTCL đáng tin cậy. không phải nhà NC đi tìm và chứng minh sự Với bài viết này, tác giả mong muốn chia sẻ đúng đắn của một lý thuyết mới, mà chủ yếu vận một hướng NC ứng dụng, tuy không quá mới về dụng các lý thuyết đã có vào thực tiễn, nhằm trả PPNC khoa học, bao gồm cả NC y học, được sử lời câu hỏi: giải pháp này có hiệu quả về kinh tế, * Bệnh viện Nhi đồng 1 Tác giả liên lạc: Ths.BS. Đỗ Văn Niệm ĐT: 0909997987 Email: niemdv@nhidong.org.vn 1
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 xã hội trong bối cảnh cụ thể mà nhà NC mong NC có sử dụng bộ câu hỏi. Quy trình khảo sát muốn hay không. Kết quả NC (dù tích cực hay cần được chuẩn hóa bằng văn bản và người tiêu cực) ngay lập tức tác động đến cộng đồng khảo cần được đào tạo kỹ năng nhằm giảm được NC. Nhiều giải pháp can thiệp áp dụng trên thiểu sai lầm chọn lựa và phỏng vấn (nếu kết nhóm đối tượng là nhân viên y tế, trong khi kết hợp phỏng vấn trong khảo sát). Một khía cạnh quả của can thiệp lại đo lường trên người bệnh. khác cần lưu ý là ảnh hưởng của thời gian đối Nói cách khác, NC này thường có 2 tập hợp có với khái niệm NC. Nếu khái niệm có khuynh tương quan chặt chẽ với nhau nghĩa là “có dân số hướng theo thời gian hoặc có tự tương quan nghiên cứu kép”. (autocorrelation) mạnh có thể ảnh hưởng Trong loại NC này, có 3 nhóm rào cản quan nghiêm trọng kết quả phân tích và phương trọng đối với nhà NC: pháp hồi quy tuyến tính truyền thống hầu như cho kết quả sai lệch. Cần lưu ý đưa biến thời Một là, đo lường các khái niệm NC, nhất là gian vào mô hình và hiệu chỉnh yếu tố mùa khái niệm tiềm ẩn. Người thu thập dữ liệu có thể khi cần thiết(6). Theo Magaret (2018), hệ số R2 ít chính là người thực hiện can thiệp. Họ vừa có rất giá trị trong đánh giá mô hình hồi quy đối với ít thời gian, vừa không chuyên nghiệp trong thu dữ liệu chuỗi thời gian và nên thay thế bằng thập dữ liệu. tiêu chuẩn cực tiểu hoá AIC (Akaike Hai là, kiểm soát các yếu tố ảnh hưởng không Information Criterion) và BIC (Bayesian thuộc phạm vi can thiệp của nhà NC. Information Criterion)(4). Có rất nhiều khái Ba là, dù bản chất là mô hình đa biến, nhà NC niệm đo lường có khuynh hướng tốt lên theo thường phải giản lược mô hình và sử dụng phân thời gian, dễ làm cho nhà NC lầm tưởng đó là tích đơn biến, hoặc chỉ một số biến can thiệp tối hiệu quả của các can thiệp, nếu không đủ số thiểu nên có thể phát sinh một số yếu tố gây điểm dữ liệu và chọn mô hình phù hợp có thể nhầm lẫn nghiêm trọng. so sánh khuynh hướng trước và sau can thiệp. Đo lường khái niệm nghiên cứu Nhà NC cũng cần đo lường đủ các chỉ số quá Vấn đề thứ nhất liên quan đến tính chính trình và kết quả thì mới có thể đánh giá được xác của dữ liệu và tính giá trị, độ tin cậy của hiệu quả của hoạt động cải tiến. (1) Lưu ý, chỉ số công cụ đo lường khái niệm NC. Nếu không đầu vào chỉ thực sự cần thiết trong bối cảnh cải giải quyết tốt vấn đề này, chất lượng dữ liệu sẽ tiến cần sử dụng nhiều nguồn lực. Nói cách kém và lẽ đương nhiên nhà NC không thể sử khác cần đánh giá tương quan giữa mức đầu tư dụng các phương pháp phân tích số liệu để bù với hiệu quả do cải tiến mang lại. Để giải quyết đắp. Đối với các khái niệm tiềm ẩn như sự hài nhóm vấn đề trên, nhà NC một mặt cần đơn lòng và trung thành của khách hàng, văn hóa giản và tiêu chuẩn hoá bộ công cụ đo lường. tổ chức... nhà NC thường sử dụng phương Mặt khác cần chuẩn hoá hệ thống quy trình pháp đo lường gián tiếp thông qua bộ câu hỏi. làm việc để có thể tận dụng nguồn dữ liệu phát Nếu không cẩn trọng, bộ câu hỏi chưa được sinh từ hoạt động hàng ngày mà vẫn đảm bảo kiểm định độ tin cậy và tính giá trị có thể dẫn chất lượng dữ liệu, nhờ đó đảm bảo tính đồng đến sai lệch thông tin. Nhà NC có thể sử dụng nhất về phuơng pháp đo lường dữ liệu chuỗi bộ câu hỏi đã được công nhận trước đó. Tuy thời gian, cũng như khả năng duy trì bền vững nhiên, sự khác biệt về ngôn ngữ, văn hóa và hoạt động đo lường. các yếu tố bối cảnh khác có thể dẫn đến sai lệch Kiểm soát các yếu tố ảnh hưởng lớn trong đo lường khái niệm. Vì vậy, kiểm Do hầu như không thể kiểm soát các yếu tố định chất lượng của thang đo trước khi áp dụng ảnh hưởng, nhà NC cần chọn lựa một thiết kế phù là điều cần đặc biệt quan tâm khi thực hiện các hợp với đặc điểm của giải pháp can thiệp và 2
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Tổng Quan phương pháp phân tích số liệu dự kiến, nhằm chạy (run chart), biểu đồ kiểm soát (control giảm bớt tác động không mong muốn của chúng. chart). So sánh khuynh hướng chuỗi thời gian Có 4 đặc điểm quan trọng cần lưu ý đối với giải trước và sau can thiệp được khuyến cáo áp dụng pháp can thiệp: Dùng một hay nhiều giải pháp(1), thay cho so sánh trước sau truyền thống để loại Can thiệp đồng thời hay bắt buộc phải triển khai trừ cạm bẫy của ảnh hưởng tâm lý (hiệu ứng lần lượt theo thứ tự (có thể vì lý do tài chính và Hawthorne) đã được mô tả từ thập niên 1920(2). nguồn lực)(6), Thời điểm can thiệp có thể xác định NGHIÊN CỨU PHÁT TRIỂN VÀ KIỂM rõ ràng hay không(2), Hiệu quả của giải pháp được ĐỊNH CHẤT LƯỢNG THANG ĐO CÁC áp dụng là tức thì hay có độ trễ dựa trên các bằng KHÁI NIỆM TIỀM ẨN TRONG QUẢN LÝ chứng đã có(7). Trên thực tế, trong điều kiện ngắn CHẤT LƯỢNG hạn, nhà NC thường phải chấp nhận một giả định là khi những điều kiện khác không đổi, sự thay Có 2 tình huống thường gặp là phát triển một đổi các khái niệm thuộc nhóm yêu cầu chất lượng thang đo khái niệm tiềm ẩn mới và áp dụng một (biến phụ thuộc) là do thay đổi của các yếu tố can thang đo đã được NC trước đó (kể cả thang đo thiệp (biến độc lập). Điều này lẽ đương nhiên là chuyển ngữ). không thể đúng trong dài hạn do tác động của Một số NC liên quan ở các cơ sở y tế tại Việt yếu tố thời gian như đã nói ở phần trên và cũng Nam thời gian vừa qua chỉ đánh giá chất lượng chính là một điểm yếu cần lưu ý trong các NC thang đo thông qua tính nhất quán nội tại CTCL. Do đó, nhà NC cần phải rất thận trọng khi (Cronbach’s alpha). Điều này dễ gây nhầm lẫn, vì diễn giải kết quả NC và kết luận, nhất là khi sử hầu hết các nhà NC trên thế giới xem tính nhất dụng các công cụ phân tích tiện lợi trong quản trị quán nội tại như là điều kiện sàng lọc dữ liệu đầu (vì chúng thường hàm ý chấp nhận một số giả vào trước khi phân tích nhân tố khám phá. định nào đó, nhất là giả định về tính dừng của dữ Một số yêu cầu khi đánh giá chất lượng thang liệu chuỗi thời gian và dạng phân phối của đại đo cũng có sự thay đổi đáng kể: cỡ mẫu NC đủ lớn lượng đo lường trong NC). (> 200, đảm bảo tỷ lệ cỡ mẫu/số mục hỏi > 10, một Mô hình đa biến trong nghiên cứu cải tiến chất số tác giả khuyến cáo tỷ lệ này > 30), số lượng mục lượng hỏi trong mỗi thang đo của một khái niệm  4; Chất lượng nói chung và chất lượng dịch vụ y đảm bảo tính nhất quán nội tại (độ tin cậy tế nói riêng chịu ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố. Cronbach’s alpha  0,75 và độ tin cậy tổng hợp Từ những yếu tố đầu vào như thuốc, vật tư y tế và [composite reliability]  0,7; tổng phương sai nguồn lực như trang thiết bị và nhân lực, còn có trích > 0,5); chỉ số giá trị nội dung (content quá trình thao tác của người cung cấp dịch vụ, validity index)  0,8; cấu trúc đảm bảo tính hội tụ, yếu tố cơ địa của người bệnh và rất nhiều yếu tố phân biệt và giá trị tiêu chuẩn (tương quan giữa khác về điều kiện kinh tế, tâm lý, xã hội. Vì vậy, các mục hỏi trong 1 nhân tố  0,4; tương quan với bản chất thực sự của mô hình phân tích NC trong mục hỏi ngoài nhân tố < 0,2; hệ số tải của biến đo CTCL và an toàn người bệnh hầu như luôn là mô lường lên nhân tố  0,6); và đảm bảo độ phù hợp hình đa biến. Trong đó, ngoài các biến can thiệp tổng quát của mô hình đo lường(8,10,12). (giải pháp), còn có yếu tố ảnh hưởng quan trọng Đối với thang đo đã có, nhà NC cần lưu ý xem là thời gian, yếu tố tâm lý của các đối tượng trong xét bổ sung các mục hỏi theo ngữ cảnh và thực cộng đồng được can thiệp. Nhằm đơn giản hóa hiện kiểm định chất lượng trước khi sử dụng việc phân tích và diễn giải số liệu, các nhà quản chính thức. trị thường sử dụng các công cụ đơn giản nhưng Quy trình xây dựng thang đo mới cần chú ý khá hiệu quả để phân tích khuynh hướng theo phân tích các nền tảng lý thuyết để thiết lập thời gian của đại lượng thống kê như biểu đồ con khung cấu trúc của thang đo. Sử dụng các PPNC 3
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 định tính như phương pháp lý thuyết nền (GT: George đã nói: “All models are wrong, but some Grounded Theory) hoặc phương pháp tình are useful.” (George Box, 1976). huống, với các công cụ như quan sát, thảo luận THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU GIỐNG THỰC tay đôi hay thảo luận nhóm (Nguyễn 2013)(10) để NGHIỆM (QED: QUASI-EXPERIMENTAL phát triển mô hình đo lường nhằm tránh cạm bẫy RESEARCH DESIGN) KHÔNG NHÓM do lệ thuộc số liệu thống kê (Rossiter 2011), nghĩa là trao quyền quyết định cấu trúc cho người trả lời CHỨNG TRONG CẢI TIẾN CHẤT các mục hỏi, dù họ không phải là chuyên gia LƯỢNG trong lĩnh vực liên quan khái niệm đang NC (11). Thiết kế giống thực nghiệm là một chọn lựa Nếu chưa đủ cơ sở lý thuyết, nhà NC có thể chọn hữu hiệu để đánh giá hiệu quả can thiệp thay thế lựa phân tích nhân tố khám phá (EFA: thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, Explanatory factor Analysis) để hoàn chỉnh mô trong tình huống nhà NC gặp những giới hạn về hình lý thuyết trước khi thực hiện kiểm định đạo đức và thực hành, do áp lực thời gian hay thang đo bằng phân tích nhân tố khẳng định những yêu cầu pháp lý đòi hỏi triển khai can (CFA: Confirmed Factor Analysis). Cần lưu ý thiệp gần như lập tức. Sự khác biệt lớn nhất giữa kiểm tra giả định phân phối chuẩn của dữ liệu, QED với NC thực nghiệm là không có sự ngẫu nhất là độ nhọn (Kurtosis) và đảm bảo cỡ mẫu đủ nhiên hóa đối tượng NC vào các nhóm so sánh, lẽ lớn đối với các phân tích này. Nếu dữ liệu vi đương nhiên sẽ không có làm mù. Nhưng giữa phạm giả định phân phối chuẩn đa biến và cỡ chúng có một điểm chung quan trọng là việc tuân mẫu đủ lớn, tuy không phải là “thuốc chữa bách thủ quy trình thực hiện được xem là yêu cầu cực bệnh” nhưng có thể sử dụng phương pháp kỳ quan trọng nhằm đảm bảo chất lượng kết quả bootstrap để đánh giá mức độ sai số nhằm đảm NC. Kiểm soát điều này khó hơn rất nhiều trong bảo chất lượng thang đo. CFA còn cho phép nhà QED so với NC thực nghiệm. Vì vậy, nhà NC cần NC có thể hiệu chỉnh sai số đo lường và đánh giá xem xét điều này như một yêu cầu bắt buộc trong mức độ ổn định của mô hình đo lường qua phân phân tích dữ liệu chuỗi thời gian, đó là đánh giá tích tính bất biến đối với các phân nhóm (theo mức độ tuân thủ (tính hiệu lực) của giải pháp trên Trương 2017, trang 274 - 275 và 448 - 453), nhằm thực tế (hay theo cách nói của nhà quản trị là đo đảm bảo chất lượng bộ câu hỏi(12). Điều này không lường chỉ số quá trình). QED có 3 nhánh chính: thể thực hiện với EFA. thử nghiệm với nhóm chứng không tương đồng Những phương pháp đo lường và mô hình (Non-equivalent control group), thiết kế so sánh NC tâm lý đã phát triển rất mạnh nhờ phương trước sau (pretest-and-posttest design) hay thiết pháp phân tích thống kê thế hệ 2 có khá nhiều ưu kế chuỗi thời gian trước sau (before-and-after điểm, nhất là khả năng phân tích đồng thời sai số, time series design) và thiết kế nhiều chuỗi thời với sự hỗ trợ của công nghệ máy tính. Chúng gian có nhóm chứng (Multiple time series được áp dụng ngày càng rộng rãi trong quản trị design). Trong những tình huống can thiệp có nhưng vẫn còn đó khá nhiều cạm bẫy nếu nhà liên quan thái độ và hành vi thì thiết kế so sánh NC không có kinh nghiệm chuyên môn trong trước sau có thể gặp nhiều cạm bẫy như đã đề cập lĩnh vực NC. Nhà NC không nên xa rời các nền ở cuối phần II của bài viết này (2). Vì vậy, các dạng tảng lý thuyết đã có và lạm dụng các phương thiết kế chuỗi thời gian thường được khuyến cáo pháp phân tích thống kê thế hệ 2 trong đo lường đối với NC can thiệp liên quan đến điều chỉnh khái niệm và thiết lập các mô hình, mà cần vận hoặc thay thế một trong các yếu tố cấu thành 7P dụng có cân nhắc dựa trên nền tảng lý thuyết để (Programs, Practices, Principles, Procedures, kịp thời phát hiện các cạm bẫy ẩn mình, cái có thể Products, Pills, Policies) và cũng là những yêu dẫn đến diễn giải sai lệch kết quả thu được. Như cầu thường gặp trong CTCL. Nói cách khác, 4
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Tổng Quan những tình huống can thiệp có liên quan đến kỳ một cách đều đặn, khoảng cách khá gần thay đổi thái độ và hành vi nghĩa là có yếu tố tác nhau với cỡ mẫu nhỏ hoặc vừa phải, chọn mẫu động về tâm lý thường sử dụng thiết kế này. Một theo định mức (quota) hoặc thuận tiện và lưu ý dạng biểu hiện đơn giản, thường dùng trong kỹ thuật chọn phân nhóm hợp lý nhằm tối quản trị là tiếp cận theo chu trình Plan-Do- thiểu hóa biến thiên tại mỗi điểm dữ liệu nhưng Check-Act hay mô hình cải tiến (Model for tối đa biến thiên giữa các điểm dữ liệu. Kiểu Improvement) và những biến thể của chúng. Cần chọn mẫu này khá khác biệt so với các dạng lưu ý rằng, dù bạn thực hiện cải tiến kỹ thuật lâm thiết kế NC khác, đó là nhà NC thường được sàng (mới thoáng qua cứ nghĩ là thuần túy về yêu cầu chọn mẫu đủ lớn và đảm bảo sự ngẫu chuyên môn) thì đích đến cuối cùng vẫn cần phải nhiên để tránh sai số do chọn lựa đối tượng hình thành một chuẩn mực hành vi mới trong quan sát. Nhà NC có thể sử dụng các công cụ công việc (đòi hỏi sự cam kết, quyết tâm và tuân phân tích đơn biến thường dùng trong quản trị thủ trong thực hành hàng ngày), nghĩa là đã thay như biểu đồ con chạy hay biểu đồ kiểm soát. Sử đổi văn hóa tổ chức theo khuynh hướng tiến bộ. dụng các quy luật đánh giá lệch tâm hoặc hình Trong đa số tình huống, các giải pháp can dáng dữ liệu bất thường không phù hợp với thiệp đề xuất của nhà quản trị thường không đủ phân bố bình thường theo giả định phân phối bằng chứng về hiệu quả trong bối cảnh can thiệp của dữ liệu để đánh giá hiệu quả cải tiến. được mong đợi. Vì lý do kinh tế và an toàn, nhà Nghiên cứu mô phỏng (simulation) của Anhoej quản trị thường tiếp cận theo hướng thử nghiệm (2015) cho thấy những công cụ này có độ nhạy giải pháp trên phạm vi nhỏ để hoàn thiện trước cảm và đặc hiệu tốt khi sử dụng để phát hiện khi nhân rộng. Như vậy, chỉ có một nhóm can các bất thường của dữ liệu chuỗi thời gian thiệp và giả thuyết NC trong trường hợp này là trong đánh giá các quá trình(5). Việc chọn lựa linh hoạt, được bổ sung và điều chỉnh theo thời biểu đồ kiểm soát phù hợp với kiểu dữ liệu là gian. Nhà NC có thể chọn lựa tiếp cận can thiệp bắt buộc vì các công cụ này cần giả định về đồng thời cả nhóm giải pháp sau đó điều chỉnh dạng phân phối của dữ liệu. Hầu hết các thay theo thời gian hay áp dụng riêng lẻ từng giải đổi lớn (2 - 3 độ lệch chuẩn) trong khuynh pháp lần lượt ở các thời điểm khác nhau theo một hướng các khái niệm được đo lường có thể phát trật tự định trước dựa trên cân nhắc về tài chính hiện được bằng các công cụ đơn giản này. Đối và những bằng chứng về hiệu quả, an toàn đã có với các thay đổi nhỏ (0,5 - 1 độ lệch chuẩn), của giải pháp (giải pháp đơn giản, chi phí thấp những công cụ phức tạp hơn như biểu đồ tổng trước và bổ sung dần các giải pháp cho đến khi tích lũy CUSUM (Cummulative Sum) hay biểu đạt được ngưỡng mục tiêu mong muốn của nhà đồ trung bình trượt có trọng số EWMA quản trị). Các thiết kế có thể sử dụng là chuỗi thời (Exponentially Weighted Moving Average) có gian trước sau, chuỗi thời gian từng phần (ITS: thể cần dùng. Trường hợp biến đánh giá là biến interrupted time series design) hoặc thêm vào sự kiện nhưng vùng cơ hội nhỏ không đủ mức lần lượt (stepped wedge design)(4). Cần lưu ý, tối thiểu để phân tích, sử dụng các dạng thay thiết kế ITS hoặc thêm vào lần lượt kết hợp với thế như biểu đồ T (thời gian giữa 2 sự kiện) phân tích hồi quy từng phần chỉ có thể áp dụng hoặc G (số cơ hội giữa 2 sự kiện). Trường hợp khi xác định rõ thời điểm can thiệp và thời gian cần thiết, cần đánh giá tác động đa biến, hoặc can thiệp. có xu hướng tự tương quan, những dạng biểu đồ kiểm soát đa biến như Hotelling’s T- Thiết kế chuỗi thời gian trước sau cần thu squared hoặc Multivariate CUSUM có thể sử thập dữ liệu theo khoảng cách đều cả trước và dụng. Nếu số lượng biến đầu vào nhiều (> 10) sau can thiệp, đủ số điểm dữ liệu để đánh giá và có mức độ cộng tuyến mạnh, có thể sử khuynh hướng. Dữ liệu cần thu thập theo chu 5
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 dụng kỹ thuật phân tích thành phần chính Likert(1,11). Bộ câu hỏi này được hiệu chỉnh từ (PCA: Principal Component Analyis) để rút CSQ8 và đã có một NC đánh giá lại tính giá trị và gọn dữ liệu và dùng thành phần rút gọn để độ tin cậy của bộ câu hỏi trong bối cảnh áp dụng. thiết lập biểu đồ đa biến(3,9). Nhược điểm của Quá trình đo lường hài lòng người bệnh được thực phương pháp này là tính toán phức tạp và các hiện bởi một nhóm nhỏ, được đào tạo đầy đủ và giá trị tính toán vô hướng đôi khi gây khó theo một quy trình thực hiện được văn bản hóa, hiểu và khó diễn giải (tương tự như các nhằm đảm bảo tính nhất quán của hoạt động đo trường hợp chuyển dạng dữ liệu). lường và xử lý số liệu theo thời gian. Mẫu khảo Thiết kế ITS thường cần lấy mẫu đủ lớn ở mỗi sát được chọn ngẫu nhiên, phân tầng theo khoa điểm dữ liệu, chọn mẫu đảm bảo tính ngẫu nhiên dựa trên khung mẫu là danh sách người bệnh có và khoảng cách các điểm lấy mẫu đủ xa để giảm mặt trong ngày khảo sát được cung cấp bởi ứng bớt hiện tượng tự tương quan (thực hiện một loạt dụng quản lý người bệnh nội trú. Chu kỳ đo các khảo sát cắt ngang ngắt quãng cả trước và sau lường được thực hiện mỗi quý, vì các nhà quản trị can thiệp). Bản chất thực sự là kết hợp thiết kế cho rằng nếu đo lường gần hơn sẽ có hiệu ứng chuỗi thời gian với mô hình phân tích hồi quy. nhớ lại bởi khá nhiều người bệnh nhập viện lặp Do mô hình hồi quy có một số điểm hạn chế đối lại để điều trị theo chương trình, do đặc điểm của với dữ liệu chuỗi thời gian(7) như đã nói ở phần mô hình bệnh tật. Theo dõi chỉ số hài lòng người trên nên cần thiết phải lưu ý những yêu cầu này bệnh, bộ phận quản lý nhận thấy chưa đạt mục để giảm thiểu sai lệch trong ước lượng và dự báo. tiêu quản trị và quyết định thay đổi thông qua Thiết kế này thích hợp với những can thiệp có một số chương trình cải tiến về kỹ năng giao tiếp, thời gian kéo dài, hay có hiệu ứng tác động trễ. ứng xử và hoạt động thông tin, tư vấn làm tăng sự Thiết kế thêm vào lần lượt cần lưu ý lấy đủ số tương tác của nhân viên với người bệnh, trên cơ điểm dữ liệu đánh giá khuynh hướng cho mỗi sở làm chi tiết và lồng ghép các nội dung này vào giai đoạn thêm vào một can thiệp. Mức tối thiểu quy trình chuyên môn hằng ngày của bác sỹ và để có thể xác định khuynh hướng là 3 điểm dữ điều dưỡng để làm cơ sở từng bước định hình một liệu, nhưng thực tế thường cần ít nhất 5 - 6 điểm nét mới về văn hóa tổ chức. Do nội dung can dữ liệu hoặc nhiều hơn. Điều này tùy thuộc vào thiệp thuộc về yếu tố văn hóa tổ chức nên để thấy mức độ khác biệt trước và sau can thiệp của đại được hiệu quả cần thời gian kéo dài. Nhóm đã lượng đo lường. Cần lưu ý sự mất cân đối quá lớn thực hiện hoạt động giám sát và phản hồi điều về số điểm dữ liệu giữa 2 giai đoạn trước và sau chỉnh trong thời gian 6 tháng đầu, sau đó chuyển can thiệp quá lớn có thể làm sai lệch kết quả phân sang giai đoạn duy trì trong 18 tháng. Tình tích trong hầu hết các mô hình chuỗi thời gian. huống này nhóm có thể sử dụng biểu đồ khuynh Kỹ thuật phân tích hồi quy từng phần có hoặc hướng để phân tích số liệu, nhưng cũng rất phù không có biến giả 0 - 1 (dummy) nhằm đánh giá hợp với thiết kế ITS. sự thay đổi khuynh hướng qua các giai đoạn có Mô hình chuỗi thời gian đơn giản trong thể sử dụng cho cả 2 loại thiết kế này. Nguyên tắc trường hợp chỉ có 1 biến can thiệp Xt, có xem xét xác định biến giả cần nhớ là số biến giả bằng số tương tác biến độc lập - thời gian và không có đặc tính muốn gán biến giả (k) trừ 1 (theo hiệu ứng trễ là: Yt = o + 1T + 2Xt + 3TXt + t (T: Nguyễn 2013, trang 539 - 541)(10). thời gian, o: hệ số chặn, 1: khuynh hướng trước Minh họa tình huống ITS: Bệnh viện A đã can thiệp, 2: hiệu quả can thiệp, 3: thay đổi thiết lập hệ thống đo lường hài lòng chung của khuynh hướng, t: sai số). Mô hình đơn giản này người bệnh điều trị nội trú qua bộ câu hỏi CSQ8- có thể phân tích trên các ứng dụng thống kê m (Client Satisfaction Questionnaires-8 thường dùng trong NC và ngay cả trên Microsoft modified) với 8 thành phần, theo thang đo Excel. Những mô hình phân tích và dự báo phức 6
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 Tổng Quan tạp hơn như ARIMA (AutoRegressive Integrated 2. Best M, Neuhauser D (2006). Walter A Shewhart, 1924, and the Hawthorne factory, Qual Saf Health Care; 15:142–143. Moving Average) có thể cần đến đối với một số 3. Gaurav S and DeoRaj P (2018). Control chart application in trường hợp nhưng nó đòi hỏi số lượng điểm dữ healthcare: a literature review. Int. J. Metrol. Qual. Eng. DOI: https://doi.org/10.1051/ijmqe/2018003. liệu lớn hơn rất nhiều (khuyến cáo ít nhất 20 - 25 4. Handley MA, Lyles CR, McCulluch C and Cattamanchi A điểm trước và 20 - 25 điểm sau can thiệp). (2018). Selecting and Improving Quasi-Experimental Designs in Effectiveness and Implementation Research. Annnual Review of KẾT LUẬN Public Health, 39: 5-25. 5. Jacob A (2015). Diagnostic Value of Run Chart Analysis: Using Thiết kế và đo lường khái niệm NC không Likelihood Ratios to Compare Run Chart Rules on Simulated bao giờ được xem nhẹ và đơn giản quá mức đối Data Series. PLOS ONE, 10 (3): e0121349 - DOI: với các nhà NC trong mọi trường hợp. Đánh giá 10.1371/journal.pone.0121349. 6. James LB et al (2017). Interrupted time series regression for the tác động của giải pháp trong NC không sử dụng evaluation of public health intervention: a tutorial. International nhóm chứng cần tập trung phân tích sự thay đổi Journal of Epidermiology, 46 (1): 348-55. khuynh hướng của khái niệm được đo lường theo 7. Kathi B (2002). In: Experimental and Quasi-Experimental Designs for Generalized Causal Inference. Houghton Mifflin chuỗi thời gian ở cả 2 giai đoạn trước và sau can Company. Chapter 6. Quasi-Experiments: Interrupted Time-Series thiệp, nhằm hạn chế sai lầm do hiệu ứng Design, pp: 171-206. 8. Mark AR (2017). Using multi-item psychological scales for Hawthorne. Những công cụ phân tích đơn giản research and practice in human resource management, Human như biểu đồ con chạy, biểu đồ kiểm soát cổ điển Resource Management – Wiley Periodicals, Inc, 57: 739-750. và các biến thể có thể sử dụng thay thế cho các 9. Michat R (2012). Some notes om multivariate statistical process control. Management and Production Engineering Review, 3 (4): 80- mô hình phân tích và dự báo phức tạp. Nếu thời 86. DOI: 10.2478/v10270-012-0036-7. điểm can thiệp xác định rõ và không có hiệu ứng 10. Nguyễn Đình Thọ (2013). Phương pháp định tính (chương 3) và trễ, phương pháp phân tích hồi quy từng phần Đo lường khái niệm nghiên cứu (chương 8) trong: Giáo trình Phương pháp nghiên cứu khoa học trong kinh doanh. Ấn bản với biến giả đối với dữ liệu chuỗi thời gian có thể lần thứ 2. NXB Tài Chính. Chương 3 (trang 91-132) và Chương 8 sử dụng để đánh giá hiệu quả các can thiệp trong (trang 277-306). 11. Rossiter JR (2011). In: Measurement for The Social Sciences: The CTCL dịch vụ y tế. C-OAR-SE Method and Why It Must Replace Psychometrics. Thay cho lời kết, quản trị cũng tương tự như Springer Science + Business Media, LLC. Chapter 1. Rationale of C-AOR-SE; pp: 1-12. các lĩnh vực khác, nhà quản trị thường phải liên 12. Trương Đình Thái (2017). Chương 3 – Phân tích nhân tố khám tục tìm kiếm đường đi phù hợp nhất với bối cảnh phá, Chương 5 – Phân tích nhân tố khẳng định, Chương 6 – Mô và nguồn lực hiện có. Nhưng chân lý luôn là thứ hình cấu trúc tuyến tính trong: Mô hình cấu trúc tuyến tính: Lý thuyết và ứng dụng. Nhà xuất bản Đại học Quốc gia TP. Hồ Chí ánh sáng nằm ở cuối đường hầm, nó chỉ có thể Minh, trang 105-178, trang 272-337, trang 393-467. được tìm thấy bằng sự nỗ lực, với lòng quyết tâm cao độ và cả sự đam mê. Ngày nhận bài báo: 14/08/2018 TÀI LIỆU THAM KHẢO: Ngày bài báo được đăng: 10/10/2018 1. Avedis D (2003). Chapter 4: Selecting Approaches to Assessing Performance. In: An introduction of quality assurance in healthcare. Oxford University Press, pp 46-57. 7
Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 6 * 2018 CẬP NHẬT CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM THIỂU NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ LẤY THAI Bùi Chí Thương* ĐẠI CƯƠNG vào ngày hậu phẫu thứ 4 - 7, nếu khởi phát sớm trong vòng 48 giờ đầu thì thường do tác nhân là Mổ lấy thai là loại phẫu thuật thường gặp vi khuẩn Streptococcus tán huyết nhóm A hoặc B. nhất trong thực hành sản phụ khoa trên toàn thế Một số tác nhân phổ biến khác gây nhiễm trùng giới. Tại Hoa Kỳ, theo thống kê năm 2014, có 1.3 là Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus triệu ca mổ lấy thai, chiếm 32% tổng số trường epidermidis, Enterococcus facialis, Staphylococcus hợp sinh. Cũng như các phẫu thuật ngoại khoa aureus, Escherichia coli và Proteus mirabilis. khác, mổ lấy thai có nguy cơ dẫn đến biến chứng Viêm cân hoại tử nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật (Surgical site Viêm cân hoại tử là loại nhiễm trùng nặng infection – SSI), cụ thể là nhiễm trùng vết mổ và hiếm gặp, đặc trưng bởi sự hoại tử diễn tiến viêm nội mạc tử cung. Tình trạng này không chỉ nhanh chóng của lớp cân và mô mỡ dưới da. làm tăng bệnh suất và tử suất trong thời điểm Biểu hiện lâm sàng gợi ý là đau dữ dội, tiếng lép hiện tại mà còn ảnh hưởng lên sức khỏe sinh sản bép dưới da, phồng rộp da, hoại tử da hoặc vết tương lai của người phụ nữ, tạo nên gánh nặng bầm da, tăng nồng độ creatine kinase huyết lớn cho hệ thống chăm sóc sức khỏe. Việt Nam là thanh. Hình ảnh cận lâm sàng hỗ trợ như CT một trong những quốc gia có tỷ lệ mổ lấy thai scan hay MRI cho thấy phù lan tỏa dọc theo lớp khá cao, vì vậy việc cập nhật các phương pháp cân. Chẩn đoán xác định khi mổ lại nếu thấy lớp dự phòng và điều trị SSI là cần thiết và liên tục. mạc cân phồng căng màu xám đục, hoại tử, dễ dàng tách lớp da khỏi cân, hoặc có hơi trong mô PHÂN LOẠI NHIỄM TRÙNG TẠI VỊ TRÍ mềm. Viêm cân hoại tử type 1 do nhiều vi khuẩn PHẪU THUẬT - SSIS gây bệnh, ái khí lẫn kị khí. Viêm cân hoại tử type Biến chứng tại vết mổ 2 do nhiễm tác nhân Streptococcus nhóm A. Theo Tụ máu vết mổ, tụ dịch vết mổ, hở vết mổ. nghiên cứu năm 1997, loại nhiễm trùng này gặp Khối máu tụ có thể hình thành do quá trình khoảng 0,18% sau mổ lấy thai thường khởi phát cầm máu ban đầu thất bại hoặc do chảy máu nội từ ngày 5 - 17 hậu phẫu, tỷ lệ tử vong rất cao tạng (sử dụng thuốc kháng đông). Tình trạng ho (22%)(5). mạnh hay huyết áp tăng cao ngay sau mổ có thể Viêm nội mạc tử cung gây chảy máu thứ phát. Tụ máu vết mổ, tụ dịch Viêm nội mạc tử cung sau sanh thường do vết mổ chiếm khoảng 2 - 5% và hở vết mổ gặp nhiễm nhiều chủng vi khuẩn từ màng rụng, biểu trong khoảng 2 - 7% nhiễm trùng vết mổ sau mổ hiện lâm sàng qua các triệu chứng sốt ≥ 380C, tử lấy thai(8). cung mềm nhão, sản dịch lẫn mủ. Mổ lấy thai có Nhiễm trùng vết mổ nguy cơ viêm nội mạc tử cung cao hơn sanh ngả Biểu hiện của nhiễm trùng vết mổ là đỏ da, âm đạo, gặp trong khoảng 2 - 16% sau mổ. Mổ tiết dịch, chai cứng vùng vết mổ, gặp ở 2 - 7% lấy thai trong chuyển dạ có tỷ lệ viêm nội mạc tử trường hợp. Biến chứng này thường xuất hiện cung cao hơn mổ chủ động (3 - 11% vs 0.5 - 5%), * Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: TS.BS. Bùi Chí Thương ĐT: 0913124604 Email: buichithuong@yahoo.com 8

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.