Rò động mạch cảnh xoang hang do chấn thương và can thiệp nội mạch cấp cứu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG DO CHẤN THƯƠNG<br /> VÀ CAN THIỆP NỘI MẠCH CẤP CỨU<br /> Trần Chí Cường*, Trần Triệu Quốc Cường*, Võ Tấn Sơn**, Huỳnh Hồng Châu**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả việc áp dụng can thiệp nội mạch trong điều trị rò động mạch cảnh<br /> xoang hang trực tiếp sau chấn thương và trình bày những trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang cần can<br /> thiệp cấp cứu.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tổng số 80 bệnh nhân được chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang<br /> hang sau chấn thương đầu được điều trị nội mạch bít lỗ rách tại bệnh viện ĐHYD TPHCM, trong khoảng thời<br /> gian: từ tháng 10/2004 đến tháng 9/2007. Đây là nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang.<br /> Kết quả nghiên cứu: Trong số 80 ca rò trực tiếp: 97,5% sau chấn thương đầu do TNGT, 2,5% sau chấn<br /> thương do tai nạn sinh hoạt. Các triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất: ù tai, âm thổi ở mắt 96.3%, lồi mắt 87.5%,<br /> đỏ mắt, sung huyết kết mạc 85%, liệt vận nhãn 56.3%, mù mắt 12.5%, chảy máu mũi họng nặng 2,5%, xuất<br /> huyết dưới nhện 1,25%. Lỗ rò được bít hoàn toàn chiếm 97.5%.Biến chứng liệt nữa người 1.25%. Đặc biệt<br /> chúng tôi điều trị cấp cứu 10 trường hợp dò động mạch cảnh xoang hang nặng: kèm vỡ động mạch cảnh chảy<br /> máu mũi họng 2 ca, xuất huyết dưới nhện 1 ca, mù mắt tiến triển nhanh 2 ca, giả phình trong xoang bướm dọa<br /> vỡ 3 ca, giàm tri giác do trào ngược tĩnh mạch nông võ não 2 ca.<br /> Kết luận: Từ kết quả nghiên cứu trên cho thấy can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị mới, với tỷ lệ<br /> thành công cao, ít tai biến, là phương pháp nên được lựa chọn đầu tiên để điều trị rò động mạch cảnh xoang<br /> hang.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ENDOVASCULAR AND EMERGENCY TREATMENT OF TRAUMATIC<br /> CAROTID CAVERNOUS FISTULAS: REVIEW 80 CONSECUTIVE CASES<br /> Tran Chi Cuong, Tran Trieu Quoc Cuong, Vo Tan Son, Huynh Hong Chau<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 233 - 240<br /> Objectives: To evaluate the results of endovascular and emergency treatment of patients having traumatic<br /> carotid-cavernous fistulas (CCF).<br /> Methods: A prospective study, from October 2004 to October 2007 in University Medical Center of HCM<br /> city, eighty consecutive patients underwent endovascular embolization procedure treatment of traumatic carotidcavernous fistulas.<br /> Results: Among 80 traumatic CCF, 97.5% suffered from head trauma traffic accident, 2.5% resulted from<br /> others trauma. The most common symptoms were orbital bruit 96.3%, proptosis 87,5%, chemosis 85%, abducens<br /> palsy 56.3%, visual loss 12.5%, severe nose and throat bleeding 2.5%, subarachnoid hemorrhage 1.25%.<br /> The fistulas were successfully occluded in 97.5%. The neurological complication rate (hemiparesis) was<br /> 1.25%. Especially we have performed successfully 10 emergency procedures for severe tramatic CCF accompanied<br /> with: severe nose and throat bleeding causes by rupture ICA pseudoaneurysm in 2 cases, subarachnoid<br /> hemorrhage in 1 case, rapid progressive visual loss and blind in 2 cases, unrupture pseudoaneurysm ICA in<br /> sphenoid sinus in 3 cases, neurological deficit causes by cortical vein reflux and venous congestion in 2 cases.<br /> * Phân khoa Ngoại Thần Kinh BV ĐHYD TP HCM<br /> ** Bộ Môn Ngoại Thần Kinh ĐHYD TP HCM<br /> <br /> Ngoại<br /> Thần Kinh<br /> 232<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Conclusion: On the basis of these results, we conclude that Endovascular therapy provides a high<br /> rate of fistula obliteration with low complication rate and is the best initial procedure to treat Carotid<br /> Cavernous Fistulas.<br /> đó đổ về xoang ngang và tĩnh mạch cảnh. Ngoài<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> ra cần lưu ý là xoang hang có thể thông nối với<br /> Rò động mạch cảnh xoang hang là sự thông<br /> tĩnh mạch nông vỏ não vùng trên lều và đám rối<br /> nối bất thường từ động mạch cảnh qua xoang<br /> tĩnh mạch vùng nền sọ-chẩm liên quan dẫn lưu<br /> tĩnh mạch hang (xoang hang). Sự thông nối này<br /> tĩnh mạch hố sau.<br /> có thể là trực tiếp do rach thành động mạch cảnh<br /> Liên quan đến động mạch: động mạch cảnh<br /> trong, đoạn đi trong xoang hang hay gián tiếp<br /> trong trước khi vào sọ cấp máu cho não sẽ đi<br /> qua các nhánh động mạch màng cừng của động<br /> trong xoang đám rối tĩnh mạch hang và cho các<br /> mạch cảnh trong hoặc cảnh ngoài. Hậu quả của<br /> nhánh nhỏ trong đoạn này cấp máu cho màng<br /> sự thông nối bất thường này gây ứ trệ dẫn lưu<br /> não và tuyến yên.Liên quan về thần kinh: ngoài<br /> của xoang hang và cả các tĩnh mạch đổ về xoang<br /> động mạch cảnh trong, xoang hang còn liên<br /> hang. Rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp<br /> quan mật thiết với các dây thần kinh vận nhãn:<br /> hay gặp sau chấn thương đầu gây xé rách thành<br /> dây III, IV, VI, và hạch thần kinh sinh ba, dây V1.<br /> động mạch cảnh trong, đoạn đi trong xoang<br /> hang, hoặc do vỡ túi phình động mạch cảnh<br /> Phân loại rò động mạch cảnh xoang hang<br /> trong ở đoạn này, cũng có thể xuất hiện sau các<br /> Theo tác giả Barrow rò động mạch cảnh<br /> thủ thuật vùng sàn sọ cạnh xoang hang và động<br /> xoanag hang được phân thành 4 types: A, B, C, D.<br /> mạch cảnh. Đối với rò động mạch cảnh xoang<br /> Type A: Thông nối trực tiếp từ động mạch<br /> hang gián tiếp đa số là khởi phát tự phát, nữ mắc<br /> cảnh trong và xoang hang (hay gặp nhất)<br /> bệnh nhiều hơn nam, một số ít khởi phát sau<br /> Type B: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ<br /> mang thai và sanh con như theo ghi nhận của<br /> của động mạch cảnh trong vào xoang hang<br /> Walker và Allegre.<br /> (hiếm gặp).<br /> Đa số các trường hợp rò động mạch cảnh<br /> xoang hang ở Việt Nam là rò trực tiếp, thường<br /> khởi phát sau chấn thương đầu do TNGT, và<br /> khá thường gặp so với trên thế giới. Số lượng<br /> bệnh nhân chấn thương đầu gia tăng kéo theo số<br /> bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang cũng<br /> gia tăng đáng kể. Do đó việc chẩn đoán đúng<br /> bệnh và điều trị kịp thời là vấn đề rất quan<br /> trọng. Bởi vì ngày nay bằng can thiệp nội mạch<br /> chúng ta có thể chữa khỏi bệnh này và nếu cấp<br /> cứu kịp thời chúng ta có thể cứu sống những<br /> bệnh nhân chảy máu mũi họng nặng do rò động<br /> mạch cảnh xoang hang hay vỡ động mạch cảnh<br /> sau chấn thương.<br /> <br /> Type C: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ<br /> của động mạch cảnh ngoài vào xoang hang (rò<br /> màng cứng: dural fistula).<br /> <br /> Sơ lược giải phẫu vùng xoang hang<br /> <br /> Nghiên cứu 80 bệnh nhân được chẩn đoán<br /> lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang sau<br /> chấn thưong đầu được chụp mạch máu não xóa<br /> nền DSA và được điều trị nội mạch tại BV ĐHYD<br /> TP. HCM từ tháng 10/2004 đến tháng 9/2007.<br /> <br /> Xoang hang mỗi bên nằm ở vùng thân<br /> xương bướm, nhận máu chủ yếu từ tĩnh mạch<br /> mắt trên, và tĩnh mạch mắt dưới. máu từ xoang<br /> hang sẽ đồ về tĩnh mạch đá trên và đá dưới sau<br /> <br /> Ngoại Thần Kinh<br /> <br /> Type D: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ<br /> của động mạch cảnh trong và động mạch cảnh<br /> ngoài vào xoang hang.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Đánh giá việc áp dụng can thiệp nội mạch<br /> trong điều trị rò động mạch cảnh- xoang hang.<br /> <br /> Đối tượng<br /> <br /> 233<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Đây là nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang.<br /> <br /> Phương pháp điều trị phương tiện<br /> Phương pháp điều trị: chúng tôi thực hiện<br /> can thiệp nội mạch sử dụng máy chụp mạch<br /> máu xóa nền DSA để đưa bóng hoặc coils<br /> (những cuộn xoắn bằng platinum) qua những<br /> ống thông trong lòng mạch máu đến nơi mạch<br /> máu bị rách và bít tắc lỗ rách. Việc sử dụng bóng<br /> hay coils là tùy thuộc vào kích thước lỗ rách sau<br /> chụp DSA. Kết quả bít lổ rách được chụp kiểm<br /> tra ngay sau đặt và theo dõi các triệu chứng lâm<br /> sàng, tái khám lại sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.<br /> Chỉ định điều trị cấp cứu khi<br /> - Thị lực diễn tiến xấu nhanh (sẽ dẫn đến<br /> mù mắt).<br /> - Chảy máu mũi họng nặng trên bệnh nhân<br /> dò mạch cảnh xoang hang.<br /> - Túi giả phình động mạch cảnh trong xoang<br /> bướm, (nếu vỡ dễ gây tử vong).<br /> - Bệnh nhân dò mạch cảnh xoang hang tri<br /> giác xấu dần.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Triệu chứng<br /> <br /> Tỉ lệ<br /> <br /> Đỏ mắt phù nề sung huyết kết mạc.<br /> <br /> 93,7%<br /> <br /> Lồi mắt<br /> <br /> 96,3%<br /> <br /> Nghe trên mắt có âm thổi<br /> <br /> 96,3%<br /> <br /> Giảm thị lực: Sáng tối (+), 3/10-7/10.<br /> <br /> 30%<br /> <br /> Sáng tối (-)<br /> <br /> 12,5%<br /> <br /> Liệt vận nhãn các dây III, IV, VI.<br /> <br /> 56,3%<br /> <br /> Tăng nhãn áp.<br /> <br /> 12,5%<br /> <br /> Chảy máu mũi xoang do vỡ giả phình<br /> <br /> 2,5%<br /> <br /> trong xoang bướm.<br /> Xuất huyết dưới nhện hôn mê sâu<br /> <br /> 1,25%.<br /> <br /> Cận lâm sàng<br /> Siêu âm Doppler động mạch cảnh-tĩnh mạch mắt<br /> - Có 45 trường hợp siêu âm doppler thấy dãn<br /> tĩnh mạch mắt sau đó những bệnh nhân này<br /> được chụp DSA và xác định chính xác là rò động<br /> mạch cảnh xoang hang trực tiếp.<br /> - Dấu hiệu điển hình trên siêu âm doppler<br /> là: Tĩnh mạch mắt dãn to, có hiện tượng thông<br /> nối động tĩnh mạch, tĩnh mạch mắt bị động<br /> <br /> Đặc điểm chung<br /> <br /> mạch hóa.<br /> <br /> Tuổi, giới<br /> Tỉ lệ<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> CT scan sọ não có cản quang<br /> Nam<br /> 82,5%<br /> <br /> Nữ<br /> 17,5%<br /> <br /> - Được thực hiện trong 30 ca tất cả những ca<br /> <br /> Tuổi nhỏ nhất là 17 tuổi lớn nhất 75 tuổi tuổi<br /> trung bình: 33,8 tuổi.<br /> <br /> này đều thấy được các dấu hiệu:<br /> <br /> Nguyên nhân<br /> <br /> thuốc cản quang sớm.<br /> <br /> Nguyên nhân:<br /> Chấn thương đầu do TNGT<br /> Chấn thương thể thao<br /> Bị đánh<br /> <br /> Tỉ lệ<br /> 97,5%<br /> 1,25%<br /> 1,25%<br /> <br /> - Xoang hang và tĩnh mạch mắt dãn to, bắt<br /> - Mắt lồi.<br /> <br /> DSA (Digital Subtraction Angiography)<br /> - Thấy được luồng thông từ động mạch cảnh<br /> <br /> Lâm sàng<br /> <br /> - xoang hang-tĩnh mạch mắt ngay thì động mạch<br /> <br /> Cơ năng<br /> - Nghe tiếng kêu ù ù trong tai gặp trong 95%<br /> các trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang<br /> trực tiếp sau chấn thương.<br /> <br /> là tiêu chuẩn và để xác định chẩn đoán và phân<br /> <br /> Thực thể<br /> <br /> Ngoại<br /> Thần Kinh<br /> 234<br /> <br /> loại lỗ rò.<br /> <br /> Hình minh hoạt rò động mạch cảnh xoang hang:<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Kỹ thuật đặt bóng bít lỗ rách<br /> <br /> Siêu âm Doppler<br /> <br /> CT scan có cản quang<br /> <br /> Hình DSA trước và sau đặt bóng.<br /> <br /> Triệu chứng ở mắt trước đặt bóng<br /> DSA mạch máu não<br /> <br /> Kết quả điều trị<br /> Cách điều trị<br /> Cách điều trị<br /> Đặt bóng<br /> Đặt coil<br /> <br /> Tỉ lệ<br /> 87,5%<br /> 12,5%<br /> <br /> Cùng bệnh nhân, sau đặt bóng 48h<br /> <br /> Hình minh họa điều trị rò động mạch cảnh<br /> xoang bằng bóng.<br /> <br /> Ngoại Thần Kinh<br /> <br /> 235<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Kết quả điều trị<br /> Lỗ rò được bít hoàn toàn 78/80 trường hợp<br /> chiếm 97,5%.<br /> Kết quả<br /> Bít được hoàn toàn lỗ rách<br /> Chưa bít được hoàn toàn<br /> <br /> Tỉ lệ<br /> 97,5%<br /> 2,5%<br /> <br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi có 11 ca rò<br /> động mạch cảnh xoang hang tái phát bao gồm: 3<br /> ca tái phát sau mổ cột động mạch cảnh trong, 6<br /> ca tái phát sau mổ cột động mạch cảnh chung, 2<br /> ca tái phát sau thả cơ qua lỗ mở động mạch cảnh<br /> ở cổ (chưa cột động mạch cảnh).Việc điều trị cho<br /> những bệnh nhân đã cột động mạch cảnh gặp<br /> rất nhiều khó khăn. Chúng tôi phải chọn dò trực<br /> tiếp động mạch cảnh trong ở cổ và đặt bóng<br /> thành công 4 ca, 3 ca phải đi bằng đường động<br /> mạch thông sau, 1 ca cần phải phối hợp ngoại<br /> khoa bộc lộ động mạch cảnh trong phía trên nơi<br /> cột sau đó luồn ống thông trực tiếp vào động<br /> mạch cảnh để thả bóng kết quả là bít được hoàn<br /> toàn lỗ thông.<br /> Có 1 trường hợp không đến được lỗ rách:<br /> bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang trực<br /> tiếp tái phát sau mổ cột động mạch cảnh trong<br /> trên bệnh nhân tuần hoàn thông nối qua đa giác<br /> Willis không tốt (bệnh nhân bị liệt nửa người sau<br /> cột động mạch cảnh trong), nên không thể đi<br /> đến lỗ rách.<br /> Trong nghiên cứu có 10 trường hợp dò động<br /> mạch cảnh xoang hang nặng chúng tôi bít được<br /> lỗ rách hoàn toàn trong 10 trường hợp, kết quả<br /> sau can thiệp:<br /> Tình trạng cấp cứu<br /> Số ca<br /> Kết quả<br /> Chảy máu mũi họng nặng 2 ca Cứu sống bệnh nhân<br /> Giả phình trong xoang bướm 3 ca Bít được hoàn toàn<br /> dọa vỡ<br /> túi phình<br /> Giàm tri giác do trào ngược 2 ca Phục hồi hoàn toàn<br /> tĩnh mạch nông võ não<br /> Mù mắt tiến triển nhanh<br /> 2 ca Có phục hồi thị lực<br /> Xuất huyết dưới nhện bệnh 1 ca<br /> Không cải thiện<br /> nhân hôn mê sâu<br /> <br /> Đánh giá các triệu chứng sau thủ thuật<br /> Sau thủ thuật nếu thấy lỗ rách đã được bít<br /> hoàn toàn trên hình chụp DSA kiểm tra thì<br /> <br /> Ngoại<br /> Thần Kinh<br /> 236<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> triệu chứng âm thổi ở mắt sẽ mất ngay sau làm<br /> thủ thuật.<br /> Các triệu chứng lồi mắt, đỏ mắt sẽ cải thiện<br /> rõ sau 24h và trở về bình thường sau vài ngày<br /> hoặc vài tuần tùy theo mức độ nặng nhẹ trước<br /> điều trị, trung bình là 1 tuần.<br /> Đối với các triệu chứng liệt vận nhãn sự<br /> phục hồi sẽ chậm hơn, trong nghiên cứu này có<br /> 45 ca có liệt vận nhãn chiếm 56,3% tất cả các<br /> trường hợp liệt vận nhãn đều phục hồi hoàn<br /> toàn trong thời gian trung bình khoảng 3 tháng.<br /> Đối với các trường hợp giảm thị lực kể cả sáng<br /> tối (+) khoảng 70% bệnh nhân có cải thiện sau<br /> thủ thuật trong thời gian trung bình 3-4 tháng.<br /> Riêng các trường hợp những bệnh nhân mù mắt<br /> ngay sau chấn thương do thương tổn thần kinh<br /> thị không phân biệt được sáng tối thì khả năng<br /> phục hồi rất kém. Trường hợp theo dõi lâu nhất<br /> đã được 18 tháng vẫn chưa có dấu hiệu cải thiện.<br /> Đối với bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện hôn<br /> mê mặc dù đã can thiệp bít lỗ rách và túi phình<br /> được hoàn toàn nhưng bệnh nhân vẫn không cải<br /> thiện do tình trạng co thắt mạch máu nặng xảy<br /> ra sau xuất huyết.<br /> <br /> Tai biến và biến chứng<br /> Trong mẫu nghiên cứu này chúng tôi có 1<br /> trường hợp bị liệt nửa người chiếm 1,25%. Triệu<br /> chứng xuất sau làm thủ thuật 12h sau đó phục hồi<br /> gần hoàn toàn (bệnh nhân có thể tự đi lại được sau<br /> 4 tháng). Bệnh nhân này lớn tuổi (55T) tăng huyết<br /> áp nhiều năm, hẹp động mạch não giữa cùng bên<br /> động mạch cảnh bị rách, lỗ rách lớn không bảo tồn<br /> được động mạch cảnh đoạn rách.<br /> Các tai biến khác: tụ máu nơi chọc kim:<br /> vùng bẹn: 3 ca, ở cổ 1 ca, chiếm 5%. Tai biến<br /> này trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thì<br /> nhẹ và tự khỏi.<br /> Theo dõi sau thủ thuật<br /> Tất cả các bệnh nhân đều được tái khám<br /> đánh giá lại về triệu chứng lâm sàng sau 1 tuần,<br /> 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm. Tất cả những<br /> trường hợp bít được lỗ rách hoàn toàn, thấy trên<br /> hình DSA kiểm tra sau thủ thuật, theo dõi đến<br /> <br />