zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Chia sẻ: ViBandar2711 ViBandar2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Báo xấu

41
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày xác định tỷ lệ RLĐCM ở các bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở TBS tại Bệnh viện Nhi Trung ương và nhận xét kết quả điều trị ban đầu các RLĐCM sau phẫu thuật tim mở TBS.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương

tạp chí nhi khoa 2018, 11, 4 RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ TIM BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Nguyễn Ngọc Huy*, Đặng Thị Hải Vân*, Nguyễn Thị Mai Hương** * Trường Đại học Y Hà Nội; **Bệnh viện Nhi Trung ương TÓM TẮT Tổng quan: Phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh (TBS) là một phẫu thuật lớn có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) được thực hiện ngày càng rộng rãi. Rối loạn đông cầm máu (RLĐCM) sau THNCT là một biến chứng thường gặp, có thể gây chảy máu nặng sau mổ và phải điều trị truyền máu. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ RLĐCM ở các bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở TBS tại Bệnh viện Nhi Trung ương và nhận xét kết quả điều trị ban đầu các RLĐCM sau phẫu thuật tim mở TBS. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang trên các bệnh nhân được phẫu thuật tim mở TBS tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Kết quả: Có 96 bệnh nhân với tuổi trung vị là 6 tháng. Nhóm bệnh TBS được phẫu thuật nhiều nhất là thông liên thất (39,6%). 100% bệnh nhân sau phẫu thuật có RLĐCM, 26,0% rối loạn mức độ nhẹ, 43,8% mức độ vừa và 30,2% mức độ nặng. Trong nghiên cứu có 64,6% bệnh nhân RLĐCM sau phẫu thuật phải truyền chế phẩm máu. RLĐCM mức độ nhẹ có 44%, rối loạn vừa có 66,7% và rối loạn nặng có 79,3% trường hợp phải truyền. Thời gian đông máu trở về bình thường trung bình là 2,8 ± 1,8 ngày và thời gian này ở nhóm phải truyền nhanh hơn nhóm không phải truyền chế phẩm máu. Kết luận: RLĐCM sau phẫu thuật tim mở TBS là một biến chứng rất thường gặp, chủ yếu là rối loạn nhẹ và vừa. Các trường hợp này thường đáp ứng tốt với điều trị truyền tiểu cầu hoặc FFP. Từ khóa: Rối loạn đông cầm máu, phẫu thuật tim mở, tim bẩm sinh. ABSTRACT Coagulation disorders in patients suffered from open-heart surgery for congenital heart diseases at Vietnam National Children’s Hospital Background: Congenital heart defects (CHD) open-heart surgery is a complicated surgery in which cardiopulmanary bypass (CPB) is commonly used. Coagulation disorders after cardiopulmonary bypass are common complication which may cause severe bleeding after surgery and require blood transfusion. Objective: To determine the portion of coagulation disorders in patients suffered from open-heart surgery for congenital heart diseases at Vietnam National Children’s Hospital (VNCH) and to assess the initial treatment effects of these disorders. Methods: Prospective and cross-sectional study was conducted in patients suffered from congenital heart defects open-heart surgery at VNCH. Results: There were 97 patients with median age was 6 months. The percentage of Ventricular Septal Defect (VSD) accounted for 40.2% and was the largest portion of the total surgeries. All the patients had coagulation disorder after sugery, 27.8% of patients had mild disorder, 49.5% of patients had medium Nhận bài: 1-8-2018; Thẩm định: 23-8-2018 Người chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Ngọc Huy Địa chỉ: Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội 42
phần nghiên cứu disorder and 22.7% of patients had severe disorder. 66% of cases after sugery required blood transfusion. 44.4% of mild cases, 72.9% of medium cases and 77.3% of severe cases required blood transfusion. Coagulation statement became normal after mean time of 2.5±1.9 days, there weren’t differences between required and not required groups. Conclusions: Coagulation disorders after congenital heart defects open-heart surgery were very common complications, most of them were mild and medium. These cases usually responded properly to FFP or PLT transfusion. Key words: Coagulation disorder, open-heart surgery, congenital heart defect. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ 2.1. Đối tượng nghiên cứu: là các bệnh nhân Tim bẩm sinh là một dị tật thường gặp, tỷ lệ được phẫu thuật tim mở TBS tại Bệnh viện Nhi khoảng từ 4 đến 10/1000 trẻ sinh ra sống [1]. Phẫu Trung ương từ tháng 10 đến tháng 12 năm 2017. thuật tim mở với tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) Nghiên cứu này loại trừ tất cả các bệnh nhân có là một trong những biện pháp chính điều trị TBS. RLĐCM trước phẫu thuật. Tuy nhiên sử dụng THNCT cũng có thể gây nguy 2.2. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt cơ rối loạn đông cầm máu (RLĐCM) sau phẫu ngang, tiến cứu. Tiến hành phân tích số liệu và đưa thuật làm gia tăng nguy cơ chảy máu. Tỷ lệ bệnh ra tỷ lệ RLĐCM sau phẫu thuật ở các mức độ khác nhân có RLĐCM sau phẫu thuật là khá cao theo nhau và nhận xét kết quả điều trị ban đầu RLĐCM. các nghiên cứu, 57-100% bệnh nhân có giảm tiểu * Các xét nghiệm đông cầm máu được lấy ở các cầu, 84 - 92,5% có prothrombin time (PT) kéo dài, 9% giảm fibrinogen và 27% APTT (Activated thời điểm như sau: partial thromboplastin time) kéo dài [2],[3]. Việc - T1: thời điểm ngay sau ngừng THNCT trong đánh giá mức độ RLĐCM, nguy cơ chảy máu sau phòng mổ. Thời điểm này chỉ lấy xét nghiệm tiểu cầu. phẫu thuật là rất cần thiết, giúp nâng cao chất - T2: ngay sau khi bệnh nhân được đưa về lượng hồi sức sau phẫu thuật tim mở. Vì những lý phòng hồi sức sau mổ do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với - T3: khi xét nghiệm đông cầm máu về bình mục tiêu: Xác định tỷ lệ RLĐCM ở các mức độ và nhận thường hoặc xét nghiệm cuối trước khi ra viện. xét ban đầu điều trị các RLĐCM này. * Chảy máu nhiều khi lượng dẫn lưu trung thất 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU trong 6 giờ đầu từ 1,5ml/kg/h trở lên [4]. * Tiêu chuẩn đánh giá mức độ rối loạn đông cầm máu: Chỉ số Mức độ nhẹ Mức độ vừa Mức độ nặng PT (INR) 1,21 - 1,5 1,51 - 2 >2 APTT (APTT ratio) 1,21 - 1,5 1,51 - 2 >2 Fibrinogen (g/l) 0,75 - 0,99 0,5 - 0,74 < 0,5 Số lượng tiểu cầu /mm 3 50 - 99 20 - 49 < 20 Bệnh nhân được đánh giá có RLĐCM mức độ nặng khi có ít nhất 1 trong 4 thành phần trên rối loạn ở mức độ nặng. 43
tạp chí nhi khoa 2018, 11, 4 Mức độ RLĐCM vừa khi có ít nhất 1 trong 4 thành Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 97 bệnh phần trên rối loạn ở mức độ vừa. nhi mắc bệnh TBS được phẫu thuật tim mở dưới Mức độ RLĐCM nhẹ khi có ít nhất 1 trong 4 thành sự hỗ trợ của THNCT. phần trên rối loạn ở mức độ nhẹ. - Tuổi trung bình là 16,1 tháng và tuổi trung 2.3. Xử lý số liệu: Số liệu được nhập và phân vị là 6 tháng (từ tuổi sơ sinh đến 14 tuổi), có 50% tích bằng phần mềm SPSS 20.0, sử dụng các bệnh nhi dưới 6 tháng tuổi. thuật toán mô tả, phân tích, kiểm định Khi bình - Tỷ lệ bệnh nhân nam là 55,7%. phương, Phi and Cramer, Mann - Whitney U. - Cân nặng trung bình là 7,5 ± 4,9 kg, thấp nhất là 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 2,9kg và có 50% bệnh nhân dưới 6kg. Bảng 1. Tỷ lệ các nhóm bệnh tim bẩm sinh Nhóm bệnh tim bẩm sinh Số bệnh nhân Tỷ lệ % Thông liên thất 39 40,2 Thông liên nhĩ 6 6,2 Thất phải hai đường ra 9 9,3 Tứ chứng Fallot 16 16,5 Chuyển gốc động mạch 5 5,2 Hẹp phổi/ Teo phổi 4 4,1 Bất thường tĩnh mạch phổi 4 4,1 Tim bẩm sinh khác 14 14,4 Tổng 96 100,0 Nhận xét: Thông liên thất là loại TBS được phẫu thuật nhiều nhất, chiếm 40,2%, đứng thứ 2 là tứ chứng Fallot với tỷ lệ 16,5%. Bảng 2. Mức độ giảm của từng yếu tố đông, cầm máu sau phẫu thuật (thời điểm T1, T2) Mức độ giảm các yếu tố Nhẹ Vừa Nặng Tổng Thời điểm đông cầm máu Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % T1 Số lượng tiểu cầu 32 9,2 0 41,2 INR 57,7 38,1 1,1 96,9 APTT ratio 34 37,1 22,7 93,8 T2 Fibrinogen 4,1 0 0 4,1 Số lượng tiểu cầu 8,2 0 0 8,2 Nhận xét: Tại thời điểm T1 chủ yếu là giảm tiểu cầu mức độ nhẹ. Tình trạng RLĐCM ở thời điểm T2 chủ yếu là do PT kéo dài (96,9%) và tỷ số APTT ratio tăng (93,8%). Tỷ lệ giảm tiểu cầu chung trong cả 2 thời điểm là 42,3%. Bảng 3. Tỷ lệ RLĐCM chung (thời điểm T1, T2) Mức độ RLĐCM chung Số bệnh nhân Tỷ lệ % RLĐCM mức độ nhẹ 27 27,8 RLĐCM mức độ vừa 48 49,5 RLĐCM mức độ nặng 22 22,7 Tổng 97 100,0 Nhận xét: - Tính tổng cả 2 thời điểm, sau phẫu thuật có 100% bệnh nhân rối loạn đông cầm máu - Trong nghiên cứu không có bệnh nhân nào chỉ có giảm tiểu cầu đơn thuần, 51 bệnh nhân chỉ rối loạn 2 trong 3 yếu tố đông máu và 1 bệnh nhân chỉ rối loạn 3 yếu tố đông máu. 44
phần nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân chảy máu nhiều sau phẫu thuật của nhóm nghiên cứu là 8,2%. Tỷ lệ này ở nhóm RLĐCM nặng là 13,6% cao hơn 2 nhóm RLĐCM vừa (4,2%) và RLĐCM nhẹ (11,1%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,334 > 0,05. Bảng 4. Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền chế phẩm máu sau phẫu thuật Thời điểm Chỉ truyền TC (%) Chỉ truyền FFP (%) Truyền cả TC, FFP (%) T1 45,4 1 4,1 T2 4,1 35,1 11,3 Cả 2 thời điểm 16,5 9,3 40,2 Nhận xét: Ngay sau phẫu thuật (thời điểm T1) chỉ có 5,1% bệnh nhân phải truyền FFP. Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền tiểu cầu giảm xuống khi ra khoa hồi sức ngoại. Tính chung sau phẫu thuật có 66% bệnh nhân phải xử trí (truyền TC hoặc FFP hoặc cả hai). Bảng 5. Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền tiểu cầu hoặc FFP theo các mức độ RLĐCM Xử trí Các nhóm rối loạn p Không truyền (%) Truyền (%) Rối loạn nhẹ 55,6 44,4 Rối loạn vừa 27,1 72,9 0,02 Rối loạn nặng 22,7 77,3 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền tiểu cầu hoặc FFP ở nhóm có RLĐCM mức độ nặng cao hơn 2 nhóm còn lại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,02 < 0,05. Trong số 89 bệnh nhân không giảm tiểu cầu sau phải truyền tiểu cầu và không phải truyền tiểu cầu mổ, có 12 bệnh nhân vẫn phải truyền khối tiểu cầu. lần lượt là 1,46 và 0,76 ml/kg/giờ. Sự khác biệt không Lượng dẫn lưu trung thất trung bình trong 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p = 0, 069 > 0,05. Bảng 6. Thời gian đông máu về bình thường giữa các nhóm Nhóm RLĐCM Truyền (ngày) Không truyền (ngày) p Nhẹ 2,9 ± 1,9 2,4 ± 1,2 0,544 Vừa 2,6 ± 1,9 2,5 ± 1,6 0,976 Nặng 2,1 ± 1,6 3,8 ± 1,3 0,142 Chung 2,4 ± 2,9 2,8 ± 1,6 0,564 Nhận xét: Thời gian đông máu trở về bình thường trung bình 2,5 ± 1,9 ngày, nhanh nhất là ngay trong ngày đầu sau phẫu thuật và chậm nhất là 12 ngày. Thời gian này ở nhóm không truyền kéo dài hơn nhóm truyền. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,564 < 0,05. 4. BÀN LUẬN trong đó nhóm RLĐCM mức độ vừa có tỷ lệ cao Trong nghiên cứu của chúng tôi có 97 bệnh nhân nhất (49,5%). Tỷ lệ giảm tiểu cầu (tính cả 2 thời với độ tuổi trung bình là 16,1 tháng, cân nặng trung điểm) là 42,3% thấp hơn so với nghiên cứu của bình 7,5 ± 4,9kg và tỷ lệ nhóm TBS được phẫu thuật Moriau (100%) [2] và Bùi Đoàn Xuân Linh (57%) nhiều nhất là thông liên thất, tương tự với nghiên [3], điều này có thể do tiêu chuẩn đánh giá giảm cứu của Ranucci [5]. Tỷ lệ trẻ nam và nữ không có sự tiểu cầu của chúng tôi chặt chẽ hơn. Như vậy mặc khác biệt nhiều, kết quả này tương tự nghiên cứu dù THNCT đem lại lợi ích to lớn trong phẫu thuật của Cavalcante [6]. tim mở nhưng cũng là một trong những nguyên Ngay sau THNCT ở thời điểm T1, tỷ lệ giảm tiểu nhân gây rối loạn đông cầm máu đòi hỏi phải xử cầu khá cao (41,2%). Tỷ lệ RLĐCM sau mổ là 100%, trí kịp thời. 45
tạp chí nhi khoa 2018, 11, 4 Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8,2% bệnh 5. KẾT LUẬN nhân có chảy máu nhiều sau mổ, kết quả này tương tự như nghiên cứu của Bùi Đoàn Xuân Linh RLĐCM thường xuyên gặp sau phẫu thuật tim [3], nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Colson mở, nhiều nhất là RLĐCM mức độ vừa. Khoảng [4]. Tỷ lệ chảy máu nhiều ở nhóm có RLĐCM nặng 2/3 các trường hợp phải điều trị truyền tiểu cầu cao hơn 2 nhóm còn lại nhưng sự khác biệt này hoặc FFP hoặc cả hai. RLĐCM sau phẫu thuật tim không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Chảy máu mở tim bẩm sinh đáp ứng tốt với điều trị truyền các sau phẫu thuật được đánh giá chủ yếu dựa vào lượng máu dẫn lưu trung thất. Khi bệnh nhân có chế phẩm máu. RLĐCM nặng thì càng có nguy cơ chảy máu nhiều, TÀI LIỆU THAM KHẢO và ngược lại nếu bệnh nhân có chảy máu nhiều mà không được xử trí kịp thời thì lại gây rối loạn đông 1. V. L. Roger, A. S. Go, D. M. Lloyd-Jones et all máu nặng nề hơn. Đây là vòng xoắn bệnh lý cần (2012). Heart disease and stroke statistics-2012 được phát hiện và xử trí sớm. Trong nghiên cứu, khoảng 2/3 trường hợp RLĐCM phải xử trí bằng update. Circulation, 125 (1), e2-e220. truyền tiểu cầu hoặc FFP, tỷ lệ này cao hơn so với 2. M. Moriau, R. Masure, A. Hurlet et all (1977). nghiên cứu của Ranucci [5]. Mức độ rối loạn càng Haemostasis disorders in open heart surgery nặng thì tỷ lệ bệnh nhân phải truyền tiểu cầu hoặc with extracorporeal circulation. Importance of FFP càng nhiều: 77,3% ở nhóm RLĐCM nặng so với 44,4% ở nhóm RLĐCM nhẹ, sự khác biệt có ý nghĩa the platelet function and the heparin neutralization. thống kê với p < 0,05. Vox Sang, 32 (1), 41-51. Trong 89 bệnh nhân không có giảm tiểu cầu 3. Bùi Đoàn Xuân Linh (2013). Khảo sát các đặc sau mổ, 12 bệnh nhân vẫn phải truyền khối tiểu điểm rối loạn đông máu ở bệnh nhân tim bẩm cầu. Số lượng tiểu cầu của 12 bệnh nhân này sinh mổ tim hở tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Tạp chí tuy không giảm theo tiêu chuẩn của nghiên cứu ( 0,05. Như vậy việc its relationship with postoperative bleeding in quyết định truyền chế phẩm máu cho bệnh nhân không những dựa vào kết quả xét nghiệm đông pediatric cardiac surgery. Minerva anestesiologica, cầm máu mà còn dựa vào thực tế lâm sàng mức 78 (5), 556-563. độ chảy máu sau phẫu thuật như thế nào. 6. C. T. d. M. B. Cavalcante, N. M. G. d. Souza, V. Thời gian đông máu trở về bình thường trung C. Pinto Júnior (2016). Analysis of surgical mortality bình là 2,5 ngày, thời gian này của nhóm có truyền for congenital heart defects using RACHS-1 risk chế phẩm máu ngắn hơn nhóm không truyền, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với score in a Brazilian single center. Brazilian journal p> 0,05. of cardiovascular surgery, 31 (3), 219-225. 46

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.