Rối loạn đông máu trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 (từ 2008-2010)

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT<br /> TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I (TỪ 2008 – 2010)<br /> Lê Thanh Cẩm*, Bùi Quốc Thắng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, các biện pháp và kết quả điều trị rối loạn<br /> đông máu trên bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết tại khoa Hồi sức Chống độc, bệnh viện Nhi Đồng 1.<br /> Đối tượng – Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang phân tích trên 107 bệnh nhi điều trị tại khoa Hồi sức<br /> Chống độc bệnh viện Nhi Đồng I trong hai năm (từ 2008 – 2010) với chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết được xác<br /> định bằng cấy máu dương tính.<br /> Kết quả: xuất huyết da niêm và nội tạng biểu hiện ở 29,91% và 32,71% bệnh nhân. Tỷ lệ prothrombin<br /> giảm dưới 70% và rAPTT kéo dài cùng chiếm tỷ lệ 62,62%. Số lượng tiểu cầu giảm biểu hiện ở 57,01% bệnh<br /> nhân. Có 37,38% bệnh nhân biểu hiện DIC. Về điều trị, việc sử dụng các chế phẩm máu ở nhóm bệnh nhân có<br /> biểu hiện DIC nhiều hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân không có biểu hiện này.<br /> Kết luận: Có mối liên quan giữa xuất huyết da niêm, xuất huyết nội tạng, rAPTT kéo dài và D-dimer<br /> dương tính với sốc nhiễm khuẩn và tử vong.<br /> Từ khóa: rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn huyết<br /> <br /> ABSTRACT<br /> COAGULATION DISORDERS IN PATIENTS WITH SEPSIS AT ICU OF THE CHILDREN’S HOSPITAL<br /> 1FROM 2008 TO 2010<br /> Le Thanh Cam, Bui Quoc Thang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 54 - 59<br /> Objective: To identify ratio of clinical and laboratory features, treatment and outcomes of coagulation<br /> disorders in children with sepsis at the ICU of Children’s Hospital 1.<br /> Method: A cross-sectional study recruited 107 children with sepsis documented by positive bacterial blood<br /> culturesat ICU of Children’s Hospital 1 from 2008 to 2010.<br /> Result: Membrano-cutanuous and visceral hemorrhagies were 29,91% and 32,71%. Low prothrombine<br /> ( 2SD so với giá trị bình thường<br /> theo tuổi.<br /> - Mạch > 2SD so với giá trị bình thường theo<br /> tuổi hoặc nhịp tim chậm ở trẻ dưới 1 tuổi.<br /> - Bạch cầu (103/mm3) > 12 hoặc < 4 hoặc bạch<br /> cầu non > 10%.<br /> * Cấy máu dương tính.<br /> <br /> Tiêu chí loại trừ<br /> - Không chọn bệnh nhân phỏng<br /> - Tiền căn suy gan<br /> - Có bệnh lý rldm: bao gồm rldm nội sinh,<br /> ngoại sinh, bệnh tiểu cầu<br /> - Đang dùng thuốc chống đông hay thuốc<br /> ảnh hưởng lên quá trình đông cầm máu<br /> - Không làm xét nghiệm chức năng đông<br /> máu cùng thời điểm cấy máu<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân<br /> tích<br /> Thu thập dữ kiện: nhập tất cả các dữ kiện cần<br /> thiết vào phiếu thu thập dữ kiện.<br /> Xử lý các số liệu bằng chương trình Stata 10.0<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> MỘT SỐ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ÁP<br /> DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU<br /> Bảng 1: Thang điểm chẩn đoán DIC(1,8)<br /> Điểm<br /> Tiểu cầu (109/l)<br /> Fibrinogen (g/l)<br /> Taux de Prothrombin<br /> D-dimer<br /> <br /> 0<br /> > 100<br /> >1<br /> > 70%<br /> Âm tính<br /> <br /> 1<br /> ≥ 50<br /> ≤1<br /> 40 – 70%<br /> <br /> 2<br /> < 50<br /> < 40%<br /> Dương tính<br /> <br /> Chẩn đoán xác định DIC khi tổng điểm ≥ 5.<br /> Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc: bệnh nhân được<br /> chẩn đoán sốc khi<br /> Đã truyền tĩnh mạch ≥ 40 ml/kg/giờ dung<br /> dịch đẳng trương để duy trì huyết áp trong giới<br /> hạn bình thường, hoặc<br /> Sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp<br /> trong giới hạn bình thường (Dopamin > 5<br /> µg/kg/ph hoặc Dobutamin, Epinephrine hoặc<br /> Norepinephrine ở bất kỳ liều lượng nào), hoặc<br /> HATT < 60 mmHg ở trẻ sơ sinh<br /> HATT < 70 mmHg ở trẻ 2-< 12 tháng<br /> HATT < 70 + 2n (mmHg) (n = tuổi theo năm)<br /> ở trẻ 1 – 10 tuổi<br /> HATT < 90 mmHg ở trẻ > 10 tuổi<br /> Mạch bắt nhẹ, khó bắt hoặc không bắt được<br /> và da nổi vân tím hoặc CRT > 3 giây<br /> Bảng 2: Dấu hiệu sinh tồn theo tuổi (giới hạn dưới<br /> của nhịp tim ở mức 5th percentile và giới hạn trên của<br /> nhịp tim, nhịp thở ở mức 95th percentile)(4)<br /> Nhóm tuổi<br /> <br /> Nhịp tim nhanh<br /> (nhịp/ph)<br /> <br /> 0 ngày-1 tuần<br /> 1 tuần-1 tháng<br /> 1 tháng-1 tuổi<br /> 2-5 tuổi<br /> 6-12 tuổi<br /> >12 tuổi<br /> <br /> > 180<br /> > 180<br /> > 180<br /> > 140<br /> > 130<br /> > 110<br /> <br /> Nhịp tim<br /> chậm<br /> (nhịp/ph)<br /> < 100<br /> < 100<br /> < 90<br /> <br /> Nhịp thở<br /> nhanh<br /> (nhịp/ph)<br /> > 50<br /> > 40<br /> > 34<br /> > 22<br /> > 18<br /> > 14<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Biểu hiện lâm sàng<br /> Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng<br /> Đặc điểm<br /> XH da niêm<br /> XH nội tạng<br /> XH da niêm và nội tạng<br /> <br /> Tần số<br /> 32<br /> 35<br /> 20<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 29,91<br /> 32,71<br /> 18,69<br /> <br /> Phân tích các số liệu và đưa ra nhận xét.<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> 55<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Chế phẩm máu<br /> <br /> Đặc điểm cận lâm sàng<br /> Bảng 4:Đặc điểm cận lâm sàng<br /> Tần số<br /> 67<br /> 67<br /> 61<br /> 51<br /> <br /> Đặc điểm<br /> Tỷ lệ Prothrombin ≤ 70%<br /> rAPTT > 1,15<br /> TC < 150.109/l<br /> D-dimer (+)<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 62,62<br /> 62,62<br /> 57,01<br /> 47,66<br /> <br /> Kết quả xét nghiệm cho thấy đa số bệnh nhân<br /> có biểu hiện rldm biểu hiện qua tỷ lệ<br /> prothrombin giảm, rAPTT kéo dài và biểu hiện<br /> DIC cùng gặp trong 62,62% bệnh nhân; tiểu cầu<br /> giảm xuất hiện ở 57,01% trường hợp và có gần<br /> 50% trường hợp có xét nghiệm D-dimer (+).<br /> Biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm RLĐM theo<br /> độ nặng của bệnh<br /> Bảng 5: Mối liên quan giữa rldm với SNK<br /> Biến số<br /> XHDN<br /> XHNT<br /> Tỷ lệ Prothrombin<br /> rAPTT<br /> Fibrinogen<br /> D-dimer<br /> <br /> NCTĐ<br /> 3,53<br /> 7,28<br /> 0,73<br /> 6,79<br /> 0,18<br /> 5,6<br /> <br /> KTC 95%<br /> 1,36 – 9,21<br /> 2,71 – 19,82<br /> 0,19 – 2,63<br /> 2,22 – 24,52<br /> 0,06 – 0,53<br /> 2,15 – 15,04<br /> <br /> P<br /> 0,003<br /> < 0,001<br /> < 0,001<br /> < 0,001<br /> < 0,001<br /> < 0,001<br /> <br /> Nhóm bệnh nhân có SNK thì rối loạn đông<br /> máu biểu hiện qua xuất huyết da niêm và nội<br /> tạng, rAPTT kéo dài, D-dimer dương tính tăng<br /> gấp 4 – 7 lần so với nhóm bệnh nhân không<br /> SNK.<br /> Bảng 6:. Mối liên quan giữa rldm và tử vong<br /> Biến số<br /> XHDN<br /> XHNT<br /> Tỷ lệ Prothrombin<br /> rAPTT<br /> D-dimer<br /> <br /> NCTĐ<br /> 2,15<br /> 2,82<br /> 0,35<br /> 4,2<br /> 3,57<br /> <br /> KTC 95%<br /> 0,86 – 5,46<br /> 1,13 – 7,07<br /> 0,13 – 0,86<br /> 1,64 – 11,63<br /> 1,48 – 8,66<br /> <br /> P<br /> 0,04<br /> 0,01<br /> 0,01<br /> < 0,001<br /> 0,002<br /> <br /> Ở nhóm bệnh nhân tử vong, biểu hiện xuất<br /> huyết da niêm và nội tạng; các xét nghiệm<br /> rAPTT kéo dài, D-dimer dương tính tăng gấp 2 –<br /> 4 lần so với nhóm bệnh nhân không tử vong.<br /> Các biện pháp điều trị RLĐM trên bệnh nhân<br /> NKH có DIC<br /> Bảng 7: Biện pháp điều trị rldm trên bệnh nhân<br /> NKH có DIC<br /> Chế phẩm máu<br /> HT tươi (n,%)<br /> <br /> 56<br /> <br /> Không DIC<br /> DIC<br /> n = 67<br /> n = 40<br /> 9 (13,43) 26 (65,00)<br /> <br /> P<br /> <br /> KTL (n,%)<br /> Khối TC (n,%)<br /> <br /> Không DIC<br /> DIC<br /> n = 67<br /> n = 40<br /> 2 (2,99)<br /> 14 (35,00)<br /> 7 (10,45) 18 (45,00)<br /> <br /> P<br /> < 0,001<br /> < 0,001<br /> <br /> Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các chế phẩm máu<br /> trong nhóm NKH có DIC cao hơn đáng kể so với<br /> nhóm bệnh nhân không DIC.<br /> Chúng tôi cũng tiến hành khảo sát việc sử<br /> dụng đơn thuần hay phối hợp các chế phẩm máu<br /> trong quá trình điều trị ở hai nhóm bệnh nhân<br /> DIC và không DIC, ghi nhận việc sử dụng phối<br /> hợp các chế phẩm máu trên nhóm bệnh nhân<br /> DIC cao hơn hẳn so với nhóm không DIC, sự<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê với p