Siêu lọc

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

90
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Những rối loạn về huyết động và thần kinh-thể dịch khi suy tim sẽ dẫn tới tình trạng ứ dịch và gây ra các triệu chứng suy tim ứ huyết. Kể từ đầu thập kỷ 60, các thuốc lợi tiểu tác dụng lên quai Henle (lợi tiểu quai như furosemide…), sau khi ra đời, đã trở thành và hiện vẫn là những công cụ quen thuộc nhưng rất hữu hiệu trong việc điều trị tình trạng ứ trệ dịch ở những bệnh nhân suy tim ứ huyết. Tuy nhiên, sử dụng thường quy các thuốc lợi tiểu thường đi...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Siêu lọc

Siêu lọc Những rối loạn về huyết động và thần kinh-thể dịch khi suy tim sẽ dẫn tới tình trạng ứ dịch và gây ra các triệu chứng suy tim ứ huyết. Kể từ đầu thập kỷ 60, các thuốc lợi tiểu tác dụng lên quai Henle (lợi tiểu quai như furosemide…), sau khi ra đời, đã trở thành và hiện vẫn là những công cụ quen thuộc nhưng rất hữu hiệu trong việc điều trị tình trạng ứ trệ dịch ở những bệnh nhân suy tim ứ huyết. Tuy nhiên, sử dụng thường quy các thuốc lợi tiểu thường đi kèm với các tác động không mong muốn như làm tăng nồng độ renin và angiotensin II trong huyết tương, cũng như có tác dụng xấu đến chức năng thận (1,2). Tuy chưa có những theo dõi lâu dài với quy mô lớn việc sử dụng lợi tiểu trên những bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính, song một số nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ sống còn giảm ở những bệnh nhân điều trị lâu dài bằng thuốc lợi tiểu, nhất là các nhóm không giữ kali (3). Gần đây, một số tác giả đã công bố các kết quả đầy triển vọng của việc sử dụng siêu lọc (ultrafiltration), một cách thức điều trị mới nhằm loại bỏ lượng dịch dư thừa, cải thiện các triệu chứng ứ huyết, ở những bệnh nhân suy tim (4,5,6). Siêu lọc là phương pháp loại bỏ nước và một số chất hoàn tan không phải protein có trọng lượng phân tử thấp-trung bình, thông qua một màng bán thấm, nhờ chênh lệch giữa áp lực thủy tĩnh (là áp lực máu trong lòng mạch hoặc do bơm) với áp lực keo. Số lượng dịch lọc ra ngoài có thể được định trước thay đổi từ 100-
500 ml mỗi giờ. Siêu lọc gần như không làm thay đổi nồng độ creatinine hay urê trong huyết thành (khác với lọc máu chạy thận). Siêu lọc làm giảm áp lực đổ đầy các buồng thất mà không làm thay đổi đáng kể chức năng thận (11). Khái niệm dùng siêu lọc bằng thiết bị chạy ngoài cơ thể nhằm loại bỏ dịch đã được nhắc tới cách đây trên 50 năm. Ngay từ giữa những thập kỷ 70, người ta đã mô tả kỹ thuật và thiết bị bơm siêu lọc ngoài cơ thể, và chẳng bao lâu sau đó, loại thiết bị này đã được dùng cho một bệnh nhân tim mạch (7). Những kết quả đầu tiên về việc ứng dụng siêu lọc điều trị cho bệnh nhân suy tim đ ã được công bố từ giữa thập kỷ 80. Tuy nhiên trong các nghiên cứu đó, người ta sử dụng một loại máy lọc máu nặng nề qua các đường tĩnh mạch trung tâm, trên một số lượng nhỏ những bệnh nhân ứ trệ tuần hoàn đáng kể có đề kháng với các thuốc lợi tiểu (8- 10). Ngược lại, trong những nghiên cứu mới được công bố về tác dụng của siêu lọc, người ta sử dụng các máy lọc thế hệ mới (System 100, CHF Solutions, Minneapolis, Minnesota) có kích thước nhỏ hơn, dễ vận chuyển, chỉ cần dùng các kim truyền cỡ nhỏ (16G-18G) đặt vào một tĩnh mạch lớn (nh ư tĩnh mạch nền-cánh tay…), không cần phải có phòng cấp cứu riêng hay thêm người riêng biệt để theo dõi (12). Thử nghiệm EUPHORIA (early ultrafiltration in patients with decompensated heart failure and observed resistance to intervention with diuretic agents) được tiến hành để kiểm tra giả thiết siêu lọc có thể bình ổn được lượng dịch trong cơ thể và giúp bệnh nhân xuất viện sớm (≤ 3 ngày) mà không có tác dụng phụ (4). 20
bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính có biểu hiện ứ dịch rõ, kèm theo suy thận hoặc đề kháng với lợi tiểu, được tiến hành siêu lọc tích cực từ sớm (ngay trong những giờ đầu mới nhập viện) và liên tục đến khi bệnh nhân cải thiện r õ rệt triệu chứng ứ huyết. Lượng dịch trung bình lọc bỏ là 8,6 ± 4,2 lít, làm cân nặng bệnh nhân giảm trung bình 6 kg lúc xuất viện. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng về ứ dịch cải thiện rõ rệt lúc xuất viện và còn kéo dài tới tận 3 tháng sau khi siêu lọc mặc dù vẫn phải dùng nhiều thuốc lợi tiểu quai khi nhập viện và trong thời gian theo dõi. Song, điểm rất quan trọng cần ghi nhận là không hề có rối loạn hay nặng lên của các thông số về chức năng thận, nồng độ kali máu hay các cơn tụt huyết áp. Thử nghiệm RAPID-CHF (relief for acutely fluid-overloaded patients with decompensated congestive heart failure trial) là thử nghiệm mở, ngẫu nhiên so sánh điều trị thông thường với điều trị thông thường kèm thêm siêu lọc ở 40 bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính có triệu chứng ứ dịch (5). Nhóm bệnh nhân si êu lọc được tiến hàng siêu lọc trong 8 giờ ngoài điều trị thông thường, tuy nhiên có ngừng lợi tiểu khi siêu lọc. Kết quả nghiên cứu cho thấy triệu chứng khó thở và suy tim ứ huyết cải thiện ở cả hai nhóm sau 24 giờ, cải thiện nhiều h ơn ở nhóm siêu lọc sau 48 giờ. Lượng dịch thải ra cao hơn hẳn ở nhóm siêu lọc sau 24 giờ (4,6 so với 2,8 lít) và sau 48 giờ (8,4 so với 5,3 lít). Dù vậy, số lượng cân nặng giảm đi (tiêu chí chính của nghiên cứu, cho thấy tác dụng lợi niệu đầy đủ) lại không khác biệt giữa hai nhóm. Một truờng hợp tử vong được ghi nhận ở nhóm siêu lọc sau 30 ngày theo dõi. Các biến chứng bao gồm nhiễm trùng kim luồn phải
điều trị kháng sinh 4 tuần và giảm hemoglobin ở nhóm siêu lọc… Trong thử nghiệm này, thời gian siêu lọc ngắn (chỉ có một đợt duy nhất 8 giờ) có thể giải thích cho việc giảm cân và thải dịch không thực sự ấn t ượng như kết quả của thử nghiệm EUPHORIA kéo dài siêu lọc tới khi bệnh nhân bình ổn hẳn trên lâm sàng. Các tác giả của thử nghiệm RAPID-CHF giải thích nguyên nhân của việc giảm nhẹ nồng độ hemoglobin có thể liên quan đến chảy máu do dùng heparin khi đặt đường truyền hoặc do lượng máu tồn dư trong máy lọc. Kết quả của hai nghiên cứu này cho thấy, siêu lọc là một biện pháp tương đối an toàn, cho phép thải bỏ muối và nước nhanh chóng, có hiệu quả, làm cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân suy tim có ứ dịch. Tác dụng và lợi ích của các thuốc lợi tiểu quai ở bệnh nhân suy tim ứ huyết đã được biết rõ từ lâu, tuy nhiên đối với một số bệnh nhân, sử dụng các thuốc lợi tiểu loại này có thể dẫn tới suy giảm chức năng thận: trong trường hợp này, đặc biệt là khi suy tim nặng, siêu lọc sẽ là một chọn lựa lý tưởng. Thuốc lợi tiểu có thể mất tác dụng ở một số bệnh nhân: có tới gần 30% bệnh nhân trơ với các lợi tiểu đường uống. Điểm đáng chú ý ở chỗ, một nhân tố chính gây đề kháng với thuốc lợi tiểu là do hoạt hoá của hệ thống renin- angiotensin-aldosterone, Mặt khác, do gây mất một lượng lớn ion kali, lợi tiểu liều cao có thể gây những tác động tiêu cực đến chức năng tim. Một tác dụng rất quan trọng khác của siêu lọc là làm giảm hoạt động của hệ thống thần kinh-thể dịch, thể hiện bởi tác dụng làm giảm nồng độ renin, norephinephrine và aldosterone, trái ngược hẳn với các tác dụng khi điều trị bằng thuốc lợi tiểu (13). Rõ ràng về lý
thuyết, siêu lọc có ưu thể hơn hẳn thuốc lợi tiểu. So sánh với điều trị bằng thuốc lợi tiểu, siêu lọc có thể thải loại tới 450 gam muối và nước mỗi giờ trong khi tránh được các tác động lên chức năng thận, nhịp tim, huyết áp và cân bằng điện giải. Nhưng đặc điểm của màng bán thấm không cho phép loại bỏ các chất thải, nên siêu lọc không phải là biện pháp thay thế cho lọc máu chạy thận (dialysis) ở những bệnh nhân có suy thận, có rối loạn chuyển hoá nh ư toan máu, urê máu cao… đ ề kháng với lợi tiểu. Tuy nhiên với quy mô nhỏ và thiết kế nghiên cứu chưa mang tính chất mù-ngẫu nhiên nên vẫn còn nhiều điểm cần phải trả lời như: nhóm bệnh nhân nào dùng siêu lọc là có lợi nhất ? còn những biến chứng gì ngoài việc hạ hemoglobin và nguy cơ nhiễm trùng đường tĩnh mạch ? những lợi ích về lâm sàng và thể dịch có thực sự kéo dài hay không …? Thử nghiệm UNLOAD (ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure) là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiến cứu đầu tiên chứng tỏ ưu thế của điều trị siêu lọc so với điều trị lợi tiểu tiêm tĩnh mạch kinh điển ở những bệnh nhân suy tim quá ứ dịch phải nhập viện (6). Các bệnh nhân suy tim mất bù cấp (phải có ít nhất 2 dấu hiệu quá tải dịch), có huyết động ổn định, không sử dụng các thuốc vận mạch, được phân ngẫu nhiên thành hai nhóm (mỗi nhóm 100 bệnh nhân) áp dụng siêu lọc hoặc tiêm lợi tiểu trong vòng 24 giờ đầu khi mới nhập viện. Kết quả của thử nghiệm cho thấy nhóm siêu lọc làm giảm cân nặng nhiều hơn hẳn so với nhóm tiêm thuốc lợi tiểu (5kg so với 3,1kg), lượng dịch thải ra ở nhóm siêu lọc cũng nhiều hơn hẳn (4,6 so với 3,3
lít). Hơn nữa, hiệu quả lâm sàng của nhóm siêu lọc vẫn được duy trì tới tận 90 ngày, làm cải thiện rõ rệt chất lượng sống cho người bệnh và gia đình của họ. Điều trị bằng siêu lọc làm giảm 48% tỷ lệ phải tái nhập viện vì suy tim, làm giảm 52% số lần tái nhập viện, giảm 62% thời gian nằm viện, giảm 53% số lần phải đi viện cấp cứu. Mặt khác, bệnh nhân siêu lọc dung nạp tốt, nếu so sánh các tác dụng phụ thì không hề có khác biệt về nồng độ creatinine huyết thanh ở 2 nhóm sau 48 giờ, cũng không khác biệt về số lượng giai đoạn tụt áp ở hai nhóm trong khi (dĩ nhiên) tỷ lệ xuất hiện hạ kali ở nhóm siêu lọc thấp hơn hẳn so với ở nhóm dùng lợi tiểu (1 so với 9, p=0,018). Do lợi ích lâm sàng của siêu lọc duy trì trong suốt 3 tháng nên trên tổng thể điều trị bằng siêu lọc làm giảm đáng kể chi phí điều trị do giảm số lần tái nhập viện và giảm thời gian nằm viện cho dù chi phí của bản thân phương pháp này cao. Kết quả này đã phần nào ủng hộ và cung cấp thêm câu trả lời cho những vần đề còn đọng lại của hai thử nghiệm EUPHORIA và RAPID-CHF. Tuy vậy, vẫn cần có thêm nhiều nghiên cứu nữa để đánh giá về hiệu quả và mức độ an toàn của siêu lọc ở những nhóm bệnh nhân khác (ví dụ như bệnh nhân có hội chứng tim-thận). Ths.Phan Đức Sanh