intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán bệnh gan bằng sinh thiết lõi

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST
Báo xấu
19
lượt xem 1
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Sinh thiết lõi vẫn là một tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và theo dõi các bệnh lý tại gan. Việc chẩn đoán chính xác cần có sự kết hợp cả hình thái học và các yếu tố lâm sàng lẫn các xét nghiệm cận lâm sàng. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán bệnh gan dựa trên các kiểu tổn thương trên mẫu sinh thiết lõi rất có ý nghĩa trong thực hành chẩn đoán giải phẫu bệnh gan.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán bệnh gan bằng sinh thiết lõi

  1. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 6 * 2021 SƠ ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH GAN BẰNG SINH THIẾT LÕI Lê Minh Huy1, Phan Đặng Anh Thư1, Vũ Tuấn Dũng1, Lê Trọng Hiếu1 TÓM TẮT Sinh thiết lõi vẫn là một tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và theo dõi các bệnh lý tại gan. Việc chẩn đoán chính xác cần có sự kết hợp cả hình thái học và các yếu tố lâm sàng lẫn các xét nghiệm cận lâm sàng. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán bệnh gan dựa trên các kiểu tổn thương trên mẫu sinh thiết lõi rất có ý nghĩa trong thực hành chẩn đoán giải phẫu bệnh gan. Từ khoá: sinh thiết gan, thấm nhập tế bào viêm trong khoảng cửa, phản ứng tăng sản ống mật, xơ hoá ABSTRACT PRACTICAL PATTERN-BASED ALGORITHMS IN DIAGNOSIS OF LIVER DISEASES Le Minh Huy, Phan Dang Anh Thu, Vu Tuan Dung, Le Trong Hieu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 – No. 6 - 2021: 50 - 60 Liver biopsy remains the foundation of evaluation and management of liver disease although the role of the liver biopsy is changing with development of alternative methods of diagnosis and advancement of hepatic imaging techniques. An Accurate diagnosis requires a combination of both morphological and clinical factors as well as laboratory tests. An algorithm based on patterns of liver demage is very useful in the practice of pathological diagnosis. Keywords: liver biopsy, portal infiltrates, duct reaction, fibrosis ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù sinh thiết gan là một thủ thuật xâm lấn, nguy cơ xảy ra các biến chứng lớn là rất thấp Ngày nay có nhiều cách tiếp cận bệnh gan (0,22-0,75%)(2,3). Tỷ lệ tử vong do thủ thuật này không xâm lấn như chẩn đoán hình ảnh, vai trò được ước tính trong một phần nghìn ca sinh của kháng thể và các yếu tố trong huyết thanh. thiết và thường là thứ phát do chảy máu; nguy Mỗi xét nghiệm và hình ảnh học đều có giá trị cơ này thậm chí còn thấp hơn khi sinh thiết gan thực tiễn trong chẩn đoán bệnh, tuy nhiên, việc không do u(4). phân tích hình thái trên mẫu sinh thiết gan vẫn Gần đây, các phương pháp không xâm lấn có vai trò đáng kể trong y học hiện đại. Sinh thiết đã được phát triển để đánh giá mức độ xơ hóa gan cần thiết đối với việc chẩn đoán, đánh giá của gan. Trong bối cảnh này, phương pháp đo tiên lượng và diễn biến của một loạt các bệnh độ cứng của gan bằng phương pháp đo đàn hồi gan do virus, ung thư và viêm gan. Vì vậy, sinh được sử dụng rộng rãi để lựa chọn những bệnh thiết gan và đánh giá mô học của nhu mô gan nhân đủ tiêu chuẩn điều trị bằng thuốc. Tuy vẫn được xem là ‚tiêu chuẩn vàng‛ trong chẩn nhiên, sinh thiết gan vẫn là tiêu chuẩn vàng và là đoán và phân giai đoạn bệnh. Phân loại và phân phương pháp được sử dụng nhiều nhất. giai đoạn viêm gan mãn tính là điều cần thiết để đánh giá tiên lượng và quyết định bệnh nhân CÁC DẠNG TỔN THƢƠNG GAN nào nên được ưu tiên điều trị. Sinh thiết gan Cách mô tả đơn giản những gì quansát được cũng hữu ích để loại trừ các chẩn đoán khác và trên kính hiễn vi dựa trên một lát cắt mâ̂u sinh đánh giá tình trạng nhiễm mỡ và sắt(1). Tuy thiết gan mang lại như̂ng giá trị chẫn đoán rất nhiên, sinh thiết gan tự nó đã bao hàm hàng loạt giới hạn. Sự phù hợp giư̂a tỗn thương mô bệnh rủi ro và sự khó chịu cố hữu cho người bệnh. học thấy được với một kiểu tổn thương nào đó 1Bộ môn Mô phôi – Giải phẫu bệnh , Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Phan Đặng Anh Thư ĐT: 0947877908 Email: phandanganhthu@gmail.com 50 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh
  2. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 6 * 2021 Tổng Quan của gan, kết hợp với thông tin lâm sàng chính là Kiểu hình 1: Thấm nhập tế bàoviêm. chìa khóa để có được chẩn đoán . Kiểu hình 2: Phản ứng tăngsinh ống mật. Đáp ứng cũa tế bào gan với tỗn thương khá Kiểu hình 3: Biến đỗi tối thiễu hoặc hầu như giới hạn bất kễ nguyên nhân . Như̂ng thay đỗi bình thường. trong mô bệnh học có thể được tóm tắt gồm t ế Kiểu hình 4: Tỗn thương tiểu thùy gan. bào phồng (ballooning), thoái hóa mơ̂, ứ mật , Kiểu hình 5: Thoái hóa mỡ. hoại tử, apoptosis, viêm, tái tạo hay thay đổi cấu trúc có hoặc không kèm với xơ hóa. Như̂ng đặc Kiểu hình 6: Xơ hóa. điễm trên có thễ biễu hiện đơn lẽ hay cùng xuất Kiểu hình 7: Khối u. hiện tạo nên một kiểu tổn thương mô bệnh học Khi khảo sát mẫu sinh thiết, đầu tiên cần xác gan riêng biệt mà mô̂i dạng tổn thương này sẽ định có sự thay đỗi nào trong cấu trúc bình bao gồm nhiều chẫn đoán phân biệt. Việc phân thường cũa ti ểu thùy gan , sự hiệ n diện cũa tích theo lưu đồ sẽ giúp đưa ra chẩn đoán mà khoảng cửa với bộ ba cấu trúc (động mạch, tĩnh nếu kết hợp với dư̂ kiện lâm sàng sê giúp chú ng mạch và ống mật), tĩnh mạch trung tâm và sự ta có được một chẫn đoán chính xáhơn. c đồng nhất trong phân bố bè gan(Hình 1). Các dạng tổn thương gan chính thường gặp trên mẫu sinh thiết: Hình 1. Sơ đồ tiếp cận mẫu sinh thiết gan(5) Kiểu hình 1: thấm nhập tế bàoviêm nguyên phát (PSC), bệnh lý chuyễn hóa như Khoảng cửa thấm nhập tế bào viêm là một bệnh Wilson, thiếu α1 antitrypsin hay các tân trong như̂ng hình ãnh thường thấy nhất trong sinh như lymphôm, bệnh bạch cầu và hội chứng bệnh học cũa gan , có thể gặp trong rất nhiều tăng sinh lymphô sau ghép . bệnh lý khác nhau mà chũ yếu liên quan đến Sau khi xác định được tình trạng thấm nhập viêm hoại tử như viêm gan virus , viêm gan tự tế bào viêm ỡ khoảng cửa, kết hợp các yếu tố mô miê̂n và viêm gan do thuố.cNgoài ra cũng có thể bệnh học khác như loại tế bà o viêm, tình trạng thấy ỡ bệnh lý tắc mật mạn như viêm đường mật viêm chỉ giới hạn ở bè gan hay tiễu thùy gan, có nguyên phát (PBC), viêm đườ ng mật xơ hóa hoại tử hay xơ hóa không . Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 51
  3. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 6 * 2021 + Thấm nhập lympho bào ỡ khoãng cữa: Có - Hoại tử quanh khoảng cửa (Interface thễ thấy chũ yếu ỡ các bệnh lý như viêm gan B hepatitis). và C mạn , viêm gan cấp do các virus khác và - Tế bào gan xếp dạng hoahồng. thuốc(6,7). - Viêm trong tiễu thùy. Ví dụ: Hình ảnh của viêm gan siêu vi C mạn - Giọt hyaline trong tế bào Kupffer . tính đặc trưng bởi: + Thấm nhập bạch cầu ái toan ỡ khoãng cữ:a - Thấm nhập nhi ều lympho bào ỡ khoãng Bạch cầu ái toan hiện hiện trong nhiều bệnh cữa hoặc tạo thành nang lympho với trung tâm khác nhau. Ưu thế bạch cầu ái toan , ngoài các mầm. nguyên nhân liên quan đến đ ộc tính do thuốc , - Hoại tử quanh khoảng cửa (Interface còn gặp trong bệnh cảnh hệ thống với tăng bạch hepatitis). cầu ái toan máu, bệnh viêm ruột bạch cầu ái toan - Viêm trong tiễu thùy với th ấm nhập hay nhiê̂m ký sinh trùng như sán máng ỡ hệcữa lympho bào. có thể gây áp xe bạch cầu ái toan . Như̂ng chẫn - Hoại tử tế bào gan có hoặc không kèm đoán phân biệt khác có thễ kễ đến như khối u , apoptosis. hoặc giả u như bệnh mô bào Langerhans, viêm giả u, u nguyên bào sợi cơ và phãn ứng thãi ghép - Thoái hóa mỡ hạt lớn. cấp sau ghép(12,13). - Xơ hóa tùy giai đoạnbệnh. + Thấm nhập hô̂n hợp tế bào viêm (lympho + Thấm nhập tương bào ỡ khoãng cữ:aThấm bào, tương bào và bạch cầu đa nhân hoặc ái nhập khoãng cữa với ưu thế tương bào có thễ toan): Tình trạng này có thể gặp trong phản ứng xảy ra ở các bệnh lý viêm gan tự miễn , viêm thải ghép cấp , lymphôm Hodgkin, viêm gan đường mật nguyên phát , viêm đường mật xơ virus cấp và viêm gando thuốc cấp. hóa nguyên phát, bệnh IgG4, bệnh học ghép, các + Viêm dạng hạt: Tỉ l ệ vi êm dạng hạt dao bệnh lý tái phát như viêm gan tự miễn , viêm động từ 2,4%-15%, trong đó 60% là thứ phát sau đường mật, và thải ghép muộn giàu tương bào(8- 11). bệnh lý hệ thống, 1/3 nguyên phát do bệnh lý tại gan và khoãng6-10% không rô nguyên nhân(13-15). Ví dụ: Hình ảnh viêm gan tự miê̂nđặc trưng Viêm dạng hạt có thể ở khoảng cửa hoặc nhumô bởi: gan hoặc cã hai. Vị trí và đặc điểm của viêm - Khoảng cửa thấm nhập ưu thế nhi ều tương dạng hạt có thể giúp gợi ý chẫn đoán(Bảng 1). bào. Bảng 1. Đặc điểm của viêm dạng hạt ở gan Nguyên nhân Đặc điểm Vị trí Bệnh tự miễn Thường gặp quanh ống mật ở Tế bào dạng biểu mô không kèm hoại tử bã đậu, có thể Viêm gan mật nguyên phát (25-50%) khoảng cửa. Hiếm gặp trong tiểu kèm đại bào đa nhân có thể vùi trong bào tương thùy. Thường ở khoảng cửa và quanh Sarcoidosis (12-30%) U hạt lớn, xơ hóa quanh u hạt khoảng cửa Nhiễm trùng Tế bào dạng biểu mô và đại bào đa nhân, các tế bào Lao (90% lao kê) lympho bao xung quanh, trung tâm có hoại tử bã đậu. Khoảng cửa và/hoặc tiểu thùy Cấy hoặc PCR phát hiện trực khuẩn kháng axit-cồn Mycobacterium avium-nội bào (AIDS, Tích tụ các bọt bào. Xét nghiệm phát hiện trực khuẩn Khoảng cửa và/hoặc tiểu thùy 50% lan tỏa) kháng axit-cồn Tích tụ các bọt bào. Xét nghiệm phát hiện trực khuẩn Phong thể u (60%) Khoảng cửa và/hoặc tiểu thùy kháng axit-cồn 52 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh
  4. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 6 * 2021 Tổng Quan Nguyên nhân Đặc điểm Vị trí Tích tụ các bọt bào kèm đại bào đa nhân. Xét nghiệm Phong thể củ (20%) Khoảng cửa và/hoặc tiểu thùy phát hiện trực khuẩn kháng axit-cồn Đại thực bào, tế bào lympho kèm tế bào dạng biểu mô Nhiễm nấm Histoplasma ở bệnh ở trung tâm. Có thể có hoại tử bã đậu. Xét nghiệm phát Khoảng cửa và/hoặc tiểu thùy nhân suy giảm miễn dịch hiện histoplasma capsulatum Nhiễm Listeria ở trẻ sơ sinh và bệnh Vi áp xe kèm với các u hạt nhỏ Tiểu thùy, có thể ở khoảng cửa nhân suy giảm miễn dịch Viêm hạt kèm vòng sợi tơ huyết hoặc không bào mở Rickettsia hoặc sốt Q Tiểu thùy bao xung quanh Viêm hạt giàu bạch cầu đa nhân ái toan, có thể thấy xơ Sán máng Quanh khoảng cửa hóa xung quanh trứng sán HCV (1-10%) mới khởi phát hoặc sau Viêm hạt nhỏ kèm tế bào dạng biểu mô và hoại tử Vị trí bất kỳ điều trị với interferon trung tâm Thường đi kèm các tổn thương khác như tắc mật, gan Vị trí bất kỳ, thường ở khoảng Thuốc hoặc hóa chất (10%) nhiễm mỡ, viêm gan cửa kèm viêm trong tiểu thùy Bệnh lý ác tính Viêm hạt không kèm hoại tử hoặc u hoạt có vòng tơ Lymphôm, carcinôm tế bào sáng Vị trí bất kỳ huyết xung quanh Vô căn (3-37%) Viêm hạt thường nhỏ, không kèm hoại tử Vị trí bất kỳ Mô bào và đại thực bào bao quanh các không bào mỡ. Tiểu thùy, có gan nhiễm mỡ kèm U hạt mỡ Viêm hạt thường nhỏ và không kèm hoại tử theo Viêm hạt do dị vật như bột talc, Các thể vùi trong bào tương, nhìn thấy được bằng kính silicon, dầu sau phẫu thuật hoặc sau Khoảng cửa, tĩnh mạch hiển vi đối quang thủ thuật chẩn đoán hình ảnh Kiểu hình 2: phản ứng tăng sinh ống mật đường mật ngược dòng, viêm đường mật chậm, viêm gan cấp với hoại tữ rộng, và các bệnh lý tắc Trước đây, danh pháp tăng sinh ống mật mật mạn như viêm đường mật nguyên phát và được sữ dụng nhằm chỉ sự tăng sinh của những viêm đường mật xơ hóa nguyên phá.t Phản ứng ống mật nhỏ nằm ở ngoại vi của khoảng cửa , tuy tăng sinh ống mật được định nghîa là tăng sinh nhiên danh pháp này còn liên quan đến như̂ng ống mật kèm theo thấm nhập bạch cầu đanhân, thay đỗi trong mô đệm khoãng cữa , vị trí tiếp được chia thành 3 loại chính: Loại 1 liên quan giáp giữa khoảng cửa với nhu mô gan và ỡ cã đến tắc nghẽn mật; Loại 2 liên quan đến viêm trong nhu mô gan. Việc kết hợp các thành tố trên gan hoạt động, và Loại 3 liên quan đến hoại tử tế giúp xác định các bệnh lý đặc trưng bởi ưu thế bào gan lan rộng. Danh pháp này chỉ hữu dụng phản ứng tăng sinh ống mật. Quá trình tái tạo trong việc đưa ra những chẩn đoán khả thi(18-20). khi các tế bào gốc gan phãn ứng với những tổn Tắc nghẽn mật cấp thường có các hình ảnh sau thương ống mật và tế bào gan tạo nên hình ãnh chuyễn sãn mật ỡ quanh khoãng cữa. Khi phãn Tăng sinh ống mật tạo thành dạng thông nối. ứng tăng sinh ống mật nỗi bật, các nguyên nhân Phù nề mô đệm khoảng cửa. đầu tiên nên nghĩ đến là bệnh lý đường mật cấp Thấm nhập bạch cầu đa nhân. hoặc mạn tính(16,17). Ứ mật tại ống mật và tế bào gan. Phản ứng tăngsinh ống mật nổi trội Nhồi máu ống mật nếu tắc nghẽn nặng. Tắc nghên đường mật cấp hoặc mạn tính do Viêm đường mật ngược dòng sỏi, ký sinh trùng, xơ hóa hoặc khối u thường Tăng sinh biểu mô ống mật kèm theo hiện không cần đến sinh thiết gan vì lâm sàng và hình diện bạch cầu đa nhân trong lòng ống mật. ảnh học thường dê̂ dàng đưa ra chẫn đoán. Tắc nghẽn được tìm thấytrên các mâ̂u sinh thiết hậu Viêm cấp trên biểu mô ống mật. ghép hoặc trong tử thiết . Như̂ng nguyên nhân Giãn ống mật, biểu mô dẹt. khác gây phản ứng tăngsinh ống mật như viêm Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 53
  5. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 6 * 2021 Ứ mật trong các vi quản mật Kiểu hình 3: biến đổi tối thiểu (hepatocanalicular cholestasis). Có khoảng 5% mẫu sinh thiết không có thay Thường gặp nhồi máu ống mật quanh đổi nào đặc biệt tuy nhiên có thể thấm nhập ít tế khoảng cửa. bào viêm ở quanh khoảng cửa hoặc tiểu thùy Viêm đường mật chậm gan. Không có bằng chứng của xơ hóa hay thay đổi cấu trúc. Trong 80% những bệnh nhân trên Viêm đường mật chậm xảy ra ở những bệnh có tình trạng tăng men gan bất thường và 20% nhân sắp diễn tiến nhiễm trùng huyết hoặc đang báng bụng không rõ nguyên nhân mà phải cần nhiễm trùng huyết, do tắc nghẽn của đường dẫn đến sinh thiết gan. mật hoặc là kết quả của nội độc tố. Được coi là một cấp cứu y khoa và đặc trưng bởi tăng sinh Có thể xác định được nguyên nhân của ống mật kèm theo ứ mật trong các ống mật giãn, khoảng một nửa số bệnh nhân nếu có đầy đủ mật lắng đọng ở khoảng cửa hoặc vùng ranh tiền sử lâm sàng và cận lâm sàng. Bao gồm giới giữa khoảng cửa và nhu mô gan, trong khi những tổn thương gan như bệnh lý tự miễn hệ hình ảnh viêm lại rất ít. thống có thể kể đến là lupus ban đỏ hệ thống và viêm khớp dạng thấp (15%), viêm gan tự miễn, Viêm gan cấp với hoại tử rộng viêm đường mật nguyên phát (10%), hội chứng Ưu thế phản ứng tăng sản ống mật do hoạt chuyển hóa (10%), tình trạng viêm mạn của động của những tế bào gốc tái tạo lại nhu mô và đường tiêu hóa (5%), thiếu máu gan (1-5%) và hồi phục lại chức năng của tế bào này: tăng áp cửa không xơ gan (1%). Những tổn Phù nề tối thiểu. thương bệnh học trên không đồng nhất và có thể Viêm nhẹ, thường hiện diện bạch cầu đa chỉ từng vùng như bệnh lý ứ mật mạn và bệnh nhân. gan thoái hóa mỡ. Một số khác có khoảng không hoạt động trong diễn tiến lâm sàng của bệnh. Đại thực bào chứa chất bắt màu với nhuộm PAS-diastase. Ở một số trường hợp, đặc biệt ở những nguyên nhân gây tăng áp cửa không xơ gan, Tắc nghẽn mạn và ứ mật mạn những thay đổi mạch máu rất tinh tế và giới hạn. Tăng sinh tế bào mật. Giãn xoang gan, giãn mạch cửa hoặc xơ hóa có Phù nề tối thiểu. thể không nổi bật và dễ dàng bỏ xót. Trong 25% Viêm nhẹ với chủ yếu lympho bào. trường hợp, chức năng gan bất thường sẽ về lại Hoại tử quanh khoảng cửa. bình thường và ở 25% trường hợp khác sẽ bất thường kéo dài nhiều năm. Bảng 2 tóm tắt những Ứ mật tại ống mật và tế bào gan. bệnh có biến đổi tối thiểu và mô tả những thay Ứ đồng quanh khoảng cửa. đổi mô bệnh học có thể tìm thấy khi mà những Xơ hóa quanh khoảng cửa. tổn thương đặc hiệu không có trên mẫu sinh thiết và mẫu sinh thiết hầu như bình thường(13). Bảng 2. Đặc điểm của dạng tổn thương III, các biến đổi tối thiểu Vị trí Tình trạng đi kèm Biến đổi kiểu hình - Viêm tối thiểu ở tiểu thùy và/hoặc khoảng cửa. Đại bào - Viêm gan giai đoạn hồi phục: Các biến đổi tùy loại ngấm sắc tố, dương tính với PAS-diastase. Các biến đổi thuốc, viêm gan virus tự giới hạn Biến đổi tái tạo với tế bào gan 2 nhân, bè gan dày. Không thấy dấu xoang tĩnh - Dãn xoang tĩnh mạch: Hội chứng tăng đông và bất hiệu mạn tính. thường dòng máu tĩnh mạch (bệnh đa hồng cầu, bệnh mạch - Thay đổi không rõ ràng, thường không kèm viêm, giãn và Waldenstrom, đa u tủy xương, thuốc, bệnh tự miễn, sung huyết chủ yếu ở các xoang tĩnh mạch ở vùng 3, xơ thiếu máu đến gan) hóa tĩnh mạch trung tâm tối thiểu. Biến đổi tế - Thiếu α1-antitrypsin - Các tế bào máu dương tính với PAS-diastase ở quanh bào gan - Bệnh gan do glycogen (bệnh nhân đái tháo đường) khoảng cửa 54 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh
  6. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 6 * 2021 Tổng Quan Vị trí Tình trạng đi kèm Biến đổi kiểu hình - Ty thể khổng lồ (đặc trưng cho NASH, bệnh tắc mật - Tăng kích thước tế bào gan, bào tương nhạt màu hơn mạn, các bất thường chuyển hóa của ty thể, rối loạn - Cấu trúc bình thường, không viêm. Thể vùi tròn, nhỏ bắt chu trình urê và các rối loạn chuyển hóa khác) màu hồng đậm trong bào tương tế bào gan (âm tính với - Biến đổi bào tương dạng kính mờ do thuốc hoặc do PAS) ức chế miễn dịch - Thể vùi trong bào tương tế bào gan - Biến đổi bào tương do tăng sản hệ lưới nội bào hoặc - Tế bào gan thay đổi màu bào tương, có thể bắt màu tím do thuốc hoặc 2 màu riêng biệt, thấy rõ khi nhuộm PAS - Tắc mật nhẹ do thuốc, tắc mật lành tính tái diễn, - Tắc mật trong các tiểu quản mật, cần đánh giá cẩn thận nhược giáp hoặc cường giáp, tắc mật trong gan do để phát hiện thai kỳ. Kiểu hình 4: tổn thƣơng tiểu thùy gan bệnh bạch cầu, ngộ độc vitamin A và khi sắc tố Khi cấu trúc tiểu thùy gan bình thường và như lipofuscin, đồng hay sắt được tìm thấy(21-25). khoảng cửa dãn rộng thì cần tìm hình ảnh tổn Thường viêm gan cấp sẽ không cần đến sinh thương tiểu thùy gan hoặc thoái hóa mỡ (Hình 2). thiết gan trừ những trường hợp hiếm như khi có Khi quan sát tiểu thùy gan ở vật kính nhỏ mà nghi ngờ hay có vấn đề trong chẩn đoán lâm ranh giới tiểu thùy không rõ ràng, có thể do sàng, hoặc dù đã có chẩn đoán thì bác sĩ lâm thấm nhập nhiều tế bào viêm hoặc do hoại tử, thì sàng vẫn cần thêm thông tin về giai đoạn bệnh, có thể đó là hình ảnh tổn thương hoặc phá hủy mức độ nặng, và theo dõi sau ghép. Viêm gan tiểu thùy gan. Vì thế cần phải quan sát ở vật kính cấp trung bình đến nặng có hình ảnh ưu thế lớn nhằm tìm thêm những mấu chốt giúp đưa ra viêm ở tiểu thùy gan, thấm nhập ít lympho bào ở chẩn đoán khi kết hợp với lâm sàng. khoảng cửa, tế bào thoái hóa phồng (ballooning), hoại tử hoặc apoptosis rải rác trong tiểu thùy, thể Vài ví dụ của tổn thương này là viêm gan acidophilic, tập trung nhiều đại thực bào chứa cấp; viêm gan bán cấp; viêm gan virus không chất dương tính với PAS-diastate và ứ mật ở vi hướng gan như CMV, Herpes, Adenovirus, quản mật. Epstein-Barr và viêm gan E; những tổn thương do bệnh lý hệ thống như bệnh Celiac, lymphôm, Hình 2. Sơ đồ đánh giá mẫu sinh thiết với cấu trúc tiểu thùy bình thường với khoảng cửa giãn rộng kèm tổn thương tiểu thùy gan và gan nhiễm mỡ(5) Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 55
  7. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 6 * 2021 Các trường hợp viêm gan do virus khác không mỡ và tăng sản tái tạo nốt. phải virus viêm gan thường có những đặc điểm Viêm gan do Epstein-Barr: Viêm gan do đặc trưng riêng của từng loại virus Epstein-Barr thường gặp nhất ở bệnh nhân suy Cytomegalovirus (CMV) giảm miễn dịch, tuy nhiên vẫn có thể gặp ở bệnh nhân trẻ khỏe mạnh(25,26). Đặc điểm bởi thấm CMV xảy ra ở những bệnh nhân suy giảm nhập nhiều tế bào viêm dạng lympho ở xoang miễn dịch và có hình ảnh thấm nhập lympho gan tương tự như hội chứng tăng sinh ưu thế tế bào ở khoảng cửa và tiểu thùy gan, bạch cầu đa bào mono ở tiểu thùy, u hạt tế bào dạng biểu mô nhân tạo thành vi áp xe ở tiểu thùy gan, và thể nhỏ với vòng xơ sợi, rất ít hoặc không có vùi virus CMV phân bố không theo vùng. apoptosis, thấm nhập nhẹ lympho bào ở khoảng Herpes Simplex cửa và dương tính với phép lại EBV tại chỗ. Viêm gan thứ phát do virus Herpes tương tư Lymphôm và bệnh bạch cầu: Đa số các ca như viêm gan do CMV, hiếm và cũng thấy ở viêm gan do lymphôm và bệnh bạch cầu là thứ bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Hình ảnh viêm, phát. Các tế bào bất thường dạng lympho thấm hoại tử rải rác trong tiểu thùy, thể vùi trong nhân nhập ở khoảng cửa và xoang gan. Hóa mô miễn với vòng sáng xung quanh. dịch và/hoặc miễn dịch tế bào (flow cytometry) Adenovirus cần thiết để thiết lập chẩn đoán. Nhiễm Adenivirus hiếm, gặp ở bệnh nhân Tạo máu ngoài tủy: Tạo máu ngoài tủy là cơ suy giảm miễn dịch và thường tử vong. Virus chế bù trừ mà các tế bào máu được sản xuất bên tương tự như Herpes, hoại tử một vùng lớn nhu ngoài tủy khi mà tủy không đủ khả năng sản mô gan mà không phân bố theo vùng, thấm xuất đáp ứng nhu cầu của cơ thể. Tạo máu ngoài nhập lympho bào ở ngoại biên của vùng hoại tử tủy có thể thấy trong nhiều rối loạn huyết học và hiện diện nhiều thể vùi adenovirus. như bệnh tăng sinh tủy, thiếu máu mạn ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ với hồng cầu khổng lồ và Tăng sinh tế bào xoang gan những bệnh lý khác(27,28). Có thể tìm thấy hình Tăng số lượng tế bào ở xoang gan có thể rất ảnh mẫu tiểu cầu khổng lồ, các tế bào blast bình tinh tế và đòi hỏi phải quan sát ở vật kính lớn. thường, hiện diện của tế bào dòng tủy, dòng Khi mật độ tế bào ở xoang gan trở nên dễ nhận hồng cầu ở xoang gan. thấy, cần phải nghĩ đến các nguyên nhân nhiễm trùng nặng hoặc các tân sinh. Ngộ độc vitamin A hoặc ứ lipid ở tế bào sao: Ở gan bình thường, vitamin A được trữ ở tế bào Bệnh Celiac, viêm gan do Epstein-Barr, sao mà chúng hoạt động và có phenotype tương lymphôm, bệnh bạch cầu, tạo máu ngoài tủy, tự như nguyên bào sợi cơ, sản xuất ra chất nền ngộ độc vitamin A và ứ lipid ở tế bào sao là ngoại bào. Ngộ độc vitamin có thể nặng và thậm những nguyên nhân thường gặp gây nên tình chí dẫn đến xơ gan(29,30). Ngộ độc vitamin A được trạng tăng mật độ tế bào ở xoang gan. đặc trưng bởi ưu thế tế bào sao ở xoang gan ở Bệnh Celiac: Lên tới 30% bệnh nhân tại thời khoảng Disse, các tế bào này có nhân tối dạng điểm chẩn đoán bệnh Celiac có tổn thương gan lưỡi liềm tạo hình ảnh bầu trời sao do xuất hiện đi kèm. Những hình ảnh tìm thấy có thể từ bình nhiều không bào lipid, tăng sinh nguyên bào sợi thường đến viêm gan tiểu thùy, những thay đổi cơ và xơ hóa dưới xoang gan. gợi ý bệnh lý tự miễn như viêm gan tự miễn, xơ + Sắc tố nội bào: gan mật và viêm đường mật xơ hóa nguyên phát có kèm hoặc không xơ hóa(24). Tế bào viêm dạng Sắc tố nội bào thường thấy nhất ở bào tương lympho ở xoang gan, rải tác tế bào apoptotic, tế bào gan. Chúng là những hạt thô hay mịn tụ viêm nhẹ khoảng cửa với lympho bào, thoái hóa thành đám, bắt màu khác nhau và có thể cần tới 56 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh
  8. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 6 * 2021 Tổng Quan hóa mô để xác định bản chất. Những sắc tố phổ truyền máu hoặc do chế độ ăn uống thì sắt lắng biến nhất có thể kể đến là lắng đọng lipofuscin, đọng chủ yếu ở những tế bào Kupffer. Có thể sắt, đồng hoặc mật. làm nổi bật sắt bằng phép nhuộm với Prussian Lipofuscin: Lipofuscin là thành phần bình blue. thường ở gan người trưởng thành, đặc biệt ở Đồng và/hoặc protein huyết thanh gắn tuổi 50-60. Chúng có thể lắng đọng trong bệnh đồng: Lắng đọng đồng và/hoặc protein huyết cảnh gan mạn như HCV và xơ gan mật nguyên thành gắn đồng có thể do rối loạn trong quá phát(13). Đa số là các hạt có màu vàng và nâu lắng trình bài tiết ở bệnh lý ứ mật mạn hoặc do đọng ở quanh tĩnh mạch trung tâm vùng 2 và 3 khiếm khuyết khả năng bài tiết trong bệnh lý hoặc ở vị trí ranh giới giữa các vùng. di truyền như bệnh Wilson(13,32). Chúng là các Siderosis (Lắng đọng sắt): Siderosis có thể hạt sắc tố màu xám ở trong bào tương, bắt thấy ở các bệnh lý nguyên phát như ứ sắt liên màu vàng gạch trong phép nhuộm rhodamine, quan di truyền hay không di truyền, ngoài ra orcein và Victoria blue, hoặc trong PAS- cũng có thể gặp ở bệnh nhân truyền máu, chạy diastase. Ngoài ra cũng có thể quan sát gián thận nhân tạo, và chế độ ăn có lượng sắt quá tiếp thông qua lắng đọng protein cố định trên nhiều. Bệnh lý của gan như viêm gan thoái hóa phép nhuộm fuscin aldehyde. Trong bệnh ứ mỡ do rượu hay không do rượu và viêm gan C mật mạn, các hạt lắng đọng ở vùng ranh giới cũng có thể gây nên siderosis(13,31). Tình trạng này nhu mô quanh khoảng cửa. đặc trưng bởi những hạt sắc tố vụn màu nâu Kiểu hình 5: thoái hóa mỡ hoặc vàng lắng đọng quanh khoảng cửa. Ở bệnh Thoái hóa mỡ là hình ảnh mỡ tích tụ trong tế nhân ứ sắt di truyền thì các hạt này có ở khắp bào gan và là hình ảnh thường thấy trên mẫu tiểu thùy gan. Ngoài hiện diện ở các vi quản mật, sinh thiết. Các chi tiết khác hỗ trợ chẩn đoán là lượng sắt dư thừa còn lắng đọng ở tế bào có kèm theo hình ảnh tế bào phồng, thể Mallory- Kupffer, tế bào nội mô, tế bào mô đệm và biểu Denk hay không(33) (Hình 3). mô ống mật. Trường hợp siderosis ở bệnh nhân Hình 3. Sơ đồ phân tích kiểu hình gan nhiễm mỡ(5) Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 57
  9. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 6 * 2021 Kiểu hình 6: xơ hóa kích thước của khoảng cửa và có tỉ lệ tương quan Xơ hóa là tiến triển cuối cùng trong đa số các trực tiếp với kích thước cấu trúc bộ ba. Ngoài ra, bệnh lý gan và không phải là hình ảnh chỉ điểm nếu mẫu sinh thiết dọc theo trục dài khoảng cửa, tổn thương còn sớm. Đánh giá giai đoạn, mức độ có thể tạo nên hình ảnh lớp xơ dày hoặc hình và loại xơ hóa là thành tố không thể thiếu trong ảnh xơ hóa bắc cầu giả. phân tích mẫu sinh thiết. Nên lượng giá tình Lắng đọng collagen non (màu xanh nhạt trên trạng xơ hóa bằng phép nhuộm phổ biến như phép nhuộm Masson’s trichrome) khá phổ biến Masson’s trichrome, hoặc ít phổ biến hơn như ở viêm gan cấp kèm hoại tử nhu mô gan, làm dễ Sirius red. Tổn thương xơ hóa cung cấp mấu chẩn đoán sai thành xơ hóa thực sự, kết hợp với chốt trong chẩn đoán và phân loại, giúp đánh giá nhuộm reticulin cho hình ảnh sụp đổ cấu trúc mức độ nặng của bệnh và sự tương quan với lưới gan giúp phân biệt bản chất thực sự của tổn tình trạng tăng áp cửa(13,34) (Hình 4). thương. Để xác định chính xác xơ hóa tương ứng Đánh giá xơ hóa thường dễ quá tay khi sinh với collagen trưởng thành, cần xác định có mất thiết ở vùng dưới vỏ bao. Vỏ bao gan có thể dày cấu trúc lưới gan kèm theo tăng sinh ống mật ở lên đến 5 mm và khoảng cửa cũng như tĩnh vùng hoại tử. mạch trung tâm vùng này có mô đệm dày xơ sợi hơn. Thêm vào đó, lượng mô sợi phụ thuộc vào Hình 4. Sơ đồ phân tích thay đổi cấu trúc tiểu thuỳ gan do xơ hóa hoặc nốt tân sinh(5) Xơ hóa quanh tế bào gan hoặc dưới xoang máu, giảm galactose máu; và trong bệnh nhiễm gan có thể quan sát được ở vùng 3 ở những bệnh trùng như nhiễm leshmania, giang mai bẩm nhân viêm gan thoái hóa mỡ do rượu hoặc sinh. Xơ hóa quanh khoảng cửa có thể xảy ra ở không do rượu. Ở giai đoạn trễ, xơ hóa có thể bất kỳ bệnh gan mạn nào, tuy nhiên đặc biệt ở tiến triển làm tắc tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy. viêm gan virus B, C, và viêm gan tự miễn. Ngoài ra xơ hóa cũng xảy ra ở những bệnh lý Thường xơ hóa sẽ bắt đầu ở khoảng cửa, lan gây nghẽn tĩnh mạch mạn như bệnh tắc tĩnh lộng ra xung quanh, trễ hơn sẽ tạo cầu nối xơ mạch xoang; hội chứng Budd Chiari; bệnh hóa giữa khoảng cửa với nhau cũng như khoảng chuyển hóa như bệnh Wilson, giảm tyrosine cửa với tĩnh mạch trung tâm và cuối cùng tạo các 58 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh
  10. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 6 * 2021 Tổng Quan nốt gan. Danh pháp ‚xơ gan sớm‛ được sử dụng (Hình 5). Hóa mô và hóa mô miễn dịch có thể khi nốt gan chưa được xơ hóa hoàn toàn(34). cung cấp thêm thông tin bản chất tế bào u. Ngoài Kiểu hình 7: khối u ra kết hợp với lâm sàng và hình ảnh học là yếu tố thiết yếu xác định khối u nguyên phát hay thứ Lưu đồ được sử dụng để xác định khối u ở phát(35). gan là dạng nang hay dạng đặc nhằm xác định loại biểu mô lót hay nguồn gốc tế bào u tăng sinh Hình 5. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán nốt tân sinh ở gan(5) 4. Rockey DC, Caldwell SH, Goodman ZD, Nelson RC, Smith KẾT LUẬN AD (2009). Liver biopsy. Hepatology, 49(3):1017-44. 5. Panqueva L, Pilar Rd, et al (2016). Useful Algorithms for Bệnh gan rất đa dạng và phức tạp. Khi đã Histopathological Diagnosis of Liver Disease Based on Patterns tìm ra hình ảnh mô bệnh học quan trọng trên of Liver Damage. mẫu sinh thiết, việc sử dụng một lưu đồ sẽ giúp 6. Chalasani NP, Hayashi PH, Bonkovsky HL, Navarro VJ, Lee WM, Fontana RJ (2014). ACG Clinical Guideline: the diagnosis tiếp cận chẩn đoán một cách đơn giản hơn. Tuy and management of idiosyncratic drug-induced liver injury. nhiên, chỉ khi có mối tương quan giữa mô bệnh American Journal of Gastroenterology, 109(7):950-66. 7. Villar LM, Cruz HM, Barbosa JR, Bezerra CS, Portilho MM, học và lâm sàng chúng ta mới có được chẩn Scalioni Lde P (2015). Update on hepatitis B and C virus đoán tốt nhất và chính xác nhất. diagnosis. World Journal of Virology, 4(4):323-42. 8. Beuers U, Gershwin ME, Gish RG, Invernizzi P, Jones DE, TÀI LIỆU THAM KHẢO Lindor K, et al (2015). Changing nomenclature for PBC: from 1. Kleiner DE (2005). The liver biopsy in chronic hepatitis C: a ‘cirrhosis’ to ‘cholangitis’. Clin Res Hepatol Gastroenterol, view from the other side of the microscope. Seminars in Liver 62(5):1620-2. Disease, 25(1):52-64. 9. de Boer YS, van Nieuwkerk CM, Witte BI, Mulder CJ, Bouma 2. Huang JF, Hsieh MY, Dai CY, Hou NJ, Lee LP, Lin ZY, et al G, Bloemena EJH (2015). Assessment of the histopathological (2007). The incidence and risks of liver biopsy in non-cirrhotic key features in autoimmune hepatitis. Histopathology, 66(3):351- patients: An evaluation of 3806 biopsies. Gut, 56(5):736-7. 62. 3. Szymczak A, Simon K, Inglot M, Gladysz A 2012 (). Safety and 10. Manns MP, Lohse AW, Vergani DJJ (2015). Autoimmune effectiveness of blind percutaneous liver biopsy: analysis of hepatitis–update 2015. J Hepatol, 62(1):S100-S11. 1412 procedures. Hepatitis Monthly, 12(1):32-7. Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 59
  11. Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 6 * 2021 11. Putra J, Toor A, Suriawinata AAJP (2016). The utility of repeat 25. Wang WH, Wang HLJ, et al (2003). Fulminant adenovirus liver biopsy in autoimmune hepatitis: a series of 20 consecutive hepatitis following bone marrow transplantation: a case report cases. Pathology, 48(5):449-53. and brief review of the literature. Arch Pathol Lab Med, 12. Kleiner DE, Chalasani NP, Lee WM, Fontana RJ, Bonkovsky 127(5):e246-e8. HL, Watkins PB, et al (2014). Hepatic histological findings in 26. Kinch A, Baecklund E, Backlin C, Ekman T, Molin D, Tufveson suspected drug‐induced liver injury: systematic evaluation and G, et al (2014). A population-based study of 135 lymphomas clinical associations. Hepatology, 59(2):661-70. after solid organ transplantation: the role of Epstein-Barr virus, 13. Scheuer PJ, Lefkowitch JH (2010.). Scheuer's liver biopsy hepatitis C and diffuse large B-cell lymphoma subtype in interpretation. Elsevier Saunders. clinical presentation and survival. Acta Oncologica, 53(5):669-79. 14. Coash M, Forouhar F, Wu CH, Wu GY (2012). Granulomatous 27. Mohyuddin GR, Yacoub AJ, et al (2016). Primary myelofibrosis liver diseases: a review. Journal of the Formosan Medical presenting as extramedullary hematopoiesis in a transplanted Association = Taiwan Yi Zhi, 111(1):3-13. liver graft: case report and review of the literature. URL: 15. Turhan N, Kurt M, Ozderin YO, Kurt OK, et al (2011). Hepatic https://doi.org/10.1155/2016/9515404. granulomas: a clinicopathologic analysis of 86 cases. Pathol Res 28. O'Malley DPJ, et al (2007). Benign extramedullary myeloid Pract, 207(6):359-65. proliferations. Mod Pathol, 20(4):405-15. 16. Gouw AS, Clouston AD, Theise NDJH (2011). Ductular 29. Levine PH, Delgado Y, Theise ND, West ABJ, et al (2003). reactions in human liver: diversity at the interface, 54(5):1853- Stellate-cell lipidosis in liver biopsy specimens: Recognition 63. and significance. Am J Clin Pathol, 119(2):254-8. 17. Suzuki Y, Katagiri H, Wang T, Kakisaka K, Kume K, Nishizuka 30. Nollevaux MC, Guiot Y, Horsmans Y, Leclercq I, Rahier J, SS, et al (2016). Ductular reactions in the liver regeneration Geubel A, et al (2006). Hypervitaminosis A‐induced liver process with local inflammation after physical partial fibrosis: stellate cell activation and daily dose consumption. hepatectomy. Laboratory Investigation, 96(11):1211-22. Liver Int, 26(2):182-6. 18. Kirsch R, Yap J, Roberts EA, Cutz EJ (2009). Clinicopathologic 31. Alwahaibi NY, Alkhatri AS, Kumar JSJIJoA, Research BM spectrum of massive and submassive hepatic necrosis in infants (2015). Hematoxylin and eosin stain shows a high sensitivity and children. Hum Pathol, 40(4):516-26. but sub-optimal specificity in demonstrating iron pigment in 19. Lefkowitch JHJ (1982). Bile ductular cholestasis: an ominous liver biopsies. Int J Appl Basic Med Res, 5(3):169. histopathologic sign related to sepsis and ‚cholangitis lenta‛. 32. Karadag N, Tolan K, Samdanci E, Selimoglu A, Akpolat N, Hum Pathol, 13(1):19-24. Yilmaz SJE, et al (2016). Effect of Copper Staining in Wilson 20. Li H, Xia Q, Zeng B, Li ST, Liu H, Li Q, et al (2015). Submassive Disease: A Liver Explant Study. Experimental and Clinical hepatic necrosis distinguishes HBV-associated acute on chronic Transplantation, 15(5):542-6. liver failure from cirrhotic patients with acute decompensation. 33. Panqueva RdPLJRCdG (2014). Enfermedad hepática grasa. J Hepatol, 63(1):50-9. Aspectos Patológicos, 29(1):82-8. 21. Adams DH, Hubscher SGJ, et al (2006). Systemic viral 34. Kim MY, Cho MY, Baik SK, Park HJ, Jeon HK, Im CK, et al infections and collateral damage in the liver. Am J Pathol, (2011). Histological subclassification of cirrhosis using the 168(4):1057. Laennec fibrosis scoring system correlates with clinical stage 22. Buyse S, Roque-Afonso AM, Vaghefi P, Gigou M, Dussaix E, and grade of portal hypertension. Journal of Hepatology, Duclos-Vallée JC, et al (2013). Acute hepatitis with periportal 55(5):1004-9. confluent necrosis associated with human herpesvirus 6 35. Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND (2010). World infection in liver transplant patients. Am J Clin Pathol, Health Organization classification of tumours of the digestive 140(3):403-9. system. Lyon: IARC press. 23. Khoo AJJ, et al (2016). Acute cholestatic hepatitis induced by Epstein–Barr virus infection in an adult: a case report. J Med Ngày nhận bài báo: 10/10/2021 Case Rep, 10(1):1-3. 24. Marciano F, Savoia M, Vajro PJD, et al (2016). Celiac disease- Ngày bài báo được đăng: 08/12/2021 related hepatic injury: Insights into associated conditions and underlying pathomechanisms. Dig Liver Dis, 48(2):112-9. 60 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2