SO SÁNH CÁC THÔNG SỐ TẦM SOÁT TRƯỚC SINH

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:21

Thêm vào BST

Báo xấu

145
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đặt vấn đề: Trong sàng lọc trước sinh hội chứng Down ở ba tháng giữa thai kỳ, nồng độ của AFP và uE3 giảm từ 25 đến 30% và hCG tăng từ 2 cho đến 2,5 lần ở huyết thanh của những thai phụ mang thai hội chứng Down so với nhóm thai phụ mang thai bình thường. Sử dụng phần mềm STATA 10.0 để so sánh các thông số thu được từ sàng lọc trước sinh triple test ở ba tháng giữa thai kỳ giữa nhóm thai phụ mang thai bình thường và nhóm thai phụ mang thai...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: SO SÁNH CÁC THÔNG SỐ TẦM SOÁT TRƯỚC SINH

SO SÁNH CÁC THÔNG SỐ TẦM SOÁT TRƯỚC SINH Ở NHÓM THAI PHỤ MANG THAI BÌNH THƯỜNG VÀ NHÓM THAI PHỤ MANG THAI HỘI CHỨNG DOWN TÓM TẮT Đặt vấn đề: Trong sàng lọc trước sinh hội chứng Down ở ba tháng giữa thai kỳ, nồng độ của AFP và uE3 giảm từ 25 đến 30% và hCG tăng từ 2 cho đến 2,5 lần ở huyết thanh của những thai phụ mang thai hội chứng Down so với nhóm thai phụ mang thai bình thường. Sử dụng phần mềm STATA 10.0 để so sánh các thông số thu được từ sàng lọc trước sinh triple test ở ba tháng giữa thai kỳ giữa nhóm thai phụ mang thai bình thường và nhóm thai phụ mang thai hội chứng Down. Mục tiêu: Xét tính phân phối Gaussian của dân số tham gia sàng lọc ba tháng giữa thai kỳ tại đơn vị sàng lọc trước sinh, Đại học Y Dược, TP HCM. Xác định giá trị phân biệt của các thông số thống kê giữa 2 nhóm thai phụ mang thai bình thường và thai phụ mang thai hội chứng Down.
Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, 01/2007 - 01/2008, dữ liệu sàng lọc trước sinh triple test (AFP, hCG và uE3) của 6169 thai phụ có thai từ 15 đến 21 tuần tuổi và dữ liệu của 36 thai phụ mang thai hội chứng Down đ ược xử lý bằng phần mềm STATA 10.0 để tìm hiểu về tính thể hiện phân phối Gaussian của các dữ liệu này và sự khác biệt của các thông số thống kê giữa hai dân số thai phụ mang thai bình thường và mang thai hội chứng Down, so sánh với một số nghiên cứu khác về sự khác biệt này. Kết quả và bàn luận: Phân phối dạng hàm log10(MOM) của các thông số sàng lọc AFP, hCG và uE3 trong dân số sàng lọc của chúng tôi là hàm phân phối Gaussian. Mô hình phân phối này giúp cho việc sàng lọc chính xác, ít bị ảnh hưởng của các giá trị ngưỡng trên, ngưỡng dưới và cỡ mẫu, đồng thời cho phép dễ dàng so sánh giữa các nghiên cứu với nhau. Các thông số thống kê giữa hai dân số thai phụ mang thai bình thường và mang thai hội chứng Down của AFP, hCG và uE3 là khác biệt có ý nghĩa thống kê với P=0,0000 (t test). Kết luận: Với sự khác biệt có ý nghĩa giữa các thông số thống kê của hai dân số mang thai bình thường và dân số mang thai hội chứng Down, bộ ba xét nghiệm sàng lọc ba tháng giữa thai kỳ có ý nghĩa trong việc phát hiện các thai phụ có nguy cơ cao mang thai hội chứng Down, đặc biệt đối với các tỉnh thành xa trung tâm ở Việt Nam.
ABSTRACT STATICSTIC PARAMETERS OF TRIPLE TEST BETWEEN UNEFFECTED PREGNANCIES AND EFFECTED PREGNANCIES WITH DOWN SYNDROME Do Thi Thanh Thuy, Nguyen Thi Thanh Minh, Nguyen Thi Hoang Phuong, Phung Nhu Toan, Pham Viet Thanh, Truong Dinh Kiet, Tran Thi Trung Chien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 204 - 210 Background: In second-trimester martenal serum prenatal screening for Down syndrome, many articles have conclusion that concentrations of AFP (α-fetoprotein), uE3 (unconjugated estriol) are 25 to 30% lower and hCG (human chorionic gonadotropin) 2 to 2,5 time higher in Down syndrome pregnancies compared with unaffected pregnancies. We use STATA 10.0 to compare staticstic parameters between uneffected pregnancies and effected pregnancies with Down syndrome in our prenatal screening unit, at UMP, HCMC. Objectives :Assesment of multivariate Gaussian distribution of our prenatal screening population at UMP, HCM. Differentiate values of staticstic
parameters between uneffected pregnancies and effected pregnancies with Down syndrome in our prenatal screening unit. Method: Retrospective study, data derived from 6169 singleton pregnancies at 15 to 21 gestational age from 01/2007 to 01/2008 and 36 affected Down syndrome pregnancies are processed by STATA 10.0 software to see multivariate Gaussian distribution of our prenatal screening population at UMP, HCMC and the differentiation values of staticstic parameters between uneffected pregnancies and effected pregnancies with Down syndrome. Result: log10(MOM) distribution of our prenatal screening parameters is multivariate Gaussion distribution. This model is less influenced by outliers, the sample size and help the screening performance be accurate. Staticstic parameters between uneffected pregnancies and effected pregnancies with Down syndrome in our unit are significant different with p=0.0000 (t test) Conclusion: With staticstic parameters between uneffected and effected pregnancies for Down syndrome are significant different, p=0.0000 (t test), we belived that second-trimester maternal serum triple test prenatal screening is useful in detection of high-risk pregnancies with Down syndrome, esp with provinces far from cities in Vietnam.
ĐẶT VẤN ĐỀ Trong xét nghiệm sàng lọc trước sinh hội chứng Down (T21) ở ba tháng giữa thai kỳ, theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, nồng độ của AFP (α- fetoprotein) và uE3 (unconjugated estriol) giảm từ 25 đến 30% và hCG (human chorionic gonadotropin) tăng từ 2 cho đến 2,5 lần ở huyết thanh của những thai phụ mang thai hội chứng Down so với nhóm thai phụ mang thai bình thường. Để có thể thực hiện sàng lọc, nguy cơ mang thai hội chứng Down của từng thai phụ phải được tính dựa vào nguy cơ của tuổi, các thông số hóa sinh và các yếu tố ảnh hưởng như cân nặng, chủng tộc, tiền căn sinh con dị tật…, nhiều phần mềm tính nguy cơ đang được áp dụng ở nhiều nước khác nhau. Hiệu quả của mỗi chương trình sàng lọc được đánh giá qua tỉ lệ phát hiện, tỉ lệ dương tính giả và giá trị tiên đoán bệnh. Đánh giá chương trình sàng lọc một cách lý tưởng là thực hiện trên một dân số thai phụ mang thai bình thường và một dân số mang thai hội chứng Down có số lượng lớn, nhưng điều này là phi thực tế vì tần suất sinh con hội chứng Down là 1:700 cho đến 1:800 trẻ sinh ra, vì vậy người ta phải dùng phương thức thống kê, và cho đến nay thì chỉ có mô hình phân phối Gaussian đa biến là được chấp nhận. Mô hình này phụ thuộc vào các thông số thống kê bao gồm các giá trị trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn, và mối tương quan của các thông số (thí dụ như triple test AFP, hCG và uE3 dùng trong sàng lọc ba tháng giữa thai
kỳ) có được từ một dân số thai phụ mang thai bình thường và một dân số mang thai hội chứng Down. Vì dân số thai phụ mang thai hội chứng Down rất ít ở một trung tâm nên người ta thường phối hợp nghiên cứu đa trung tâm (meta-analysis) để có số liệu đáng tin cậy. Nếu phân phối của các thông số này trong dân số là Gaussian, thì mô hình được chọn lựa giúp cho việc sàng lọc chính xác, ít bị ảnh hưởng của các giá trị ngưỡng trên, ngưỡng dưới và cỡ mẫu, đồng thời cho phép dễ dàng so sánh giữa các nghiên cứu với nhau(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Mục tiêu nghiên cứu Xét tính phân phối Gaussian của dân số tham gia sàng lọc ba tháng giữa thai kỳ tại đơn vị sàng lọc trước sinh, Đại học Y Dược, TP. HCM. Giá trị phân biệt của các thông số thống kê giữa 2 nhóm thai phụ mang thai bình thường và thai phụ mang thai có hội chứng Down. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu, trong thời gian từ 01/2007 cho tới 01/2008, khảo sát thông qua các dữ liệu của 6169 thai phụ được sàng lọc trước sinh bằng bộ ba xét nghiệm hóa sinh (AFP, hCG và uE3) trên hệ thống miễn dịch tự động Immulite 2000 theo cơ chế hóa phát quang và phần mềm PRISCA tính nguy cơ mang thai hội chứng Down cho từng thai phụ. Sử dụng phần mềm
STATA 10.0 để tìm hiểu về các thông số thống kê của dữ liệu và tính thể hiện phân phối Gaussian của các dữ liệu này. Trong kho dữ liệu, với 36 mẫu bệnh phẩm huyết thanh của các thai phụ mang thai hội chứng Down thu được khi thai nhi ở tuần tuổi thứ 15 cho đến 21 tuần và lưu trữ ở -30oC. Dữ liệu về các thông số sàng lọc AFP, hCG và uE3 cũng được đo lường trên hệ thống miễn dịch tự động Immulite 2000 theo cơ chế hóa phát quang và phần mềm PRISCA tính nguy cơ mang thai hội chứng Down cho từng thai phụ giống như các thai phụ tham gia sàng lọc khác. Sử dụng phần mềm STATA 10.0 để tìm hiểu về sự khác biệt của các thông số thống kê giữa hai dân số thai phụ mang thai bình thường và mang thai hội chứng Down, so sánh với một số nghiên cứu khác về sự khác biệt này. KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN Xét tính phân phối Gaussian của dân số tham gia sàng lọc ba tháng giữa thai kỳ tại đơn vị sàng lọc, Đại học Y Dược, TP. HCM. Trong sàng lọc trước sinh, nguy cơ thai bị hội chứng Down không chỉ dựa vào nguy cơ theo tuổi mẹ mà còn dựa vào các thông số hóa sinh trong máu mẹ, siêu âm đo độ mờ da gáy.., chính toán học đã giúp cho việc tính nguy cơ thai phụ mang thai hội chứng Down trở nên đơn giản hơn mặc dù rất phức tạp.
Hình 1: Phân phối của AFP theo AFP MoM có hiệu chỉnh với cân nặng (a) và log10 AFP MoM có hiệu chỉnh với cân nặng (b) Hình 2: Phân phối của hCG theo hCG MoM có hiệu chỉnh với cân nặng (a) và log10 hCG MoM có hiệu chỉnh với cân nặng (b) Hình 3: Phân phối của uE3 theo uE3 MoM có hiệu chỉnh với cân nặng (a) và log10 uE3 MoM có hiệu chỉnh với cân nặng Có 2 phương pháp thường được sử dụng trong các phòng xét nghiệm sàng lọc là tính tỉ số hợp lý (likelihood ratio) Palomaki và Haddow (1987) và sử dụng hàm biệt thức tuyến tính (linear discriminant function) Norgaard-Pedersen,
(1990). Nhưng hiện nay, hầu hết các trung tâm sàng lọc ở Anh quốc đều sử dụng phương pháp tính tỉ số hợp lý. Nguyên tắc chính là sử dụng phân phối Gaussian cho 2 loại dân số thai phụ mang thai bình thường và dân số thai phụ mang thai bị hội chứng Down. Với mỗi thông số cần phân tích, tính hợp lý giữa nhóm dân số “bình thường” và dân số “bất thường” được tính toán, và tỉ số hợp lý giữa 2 nhóm này được sử dụng kết hợp với nguy cơ theo tuổi của thai phụ để cho ra nguy cơ mang thai hội chứng Down cho mỗi thai phụ. Từ dữ liệu của 6169 thai phụ được xử lý bằng phần mềm PRISCA, nồng độ của AFP, hCG và uE3 được biểu thị dưới dạng bội số trung vị (multiple of median=MOM) có hiệu chỉnh với cân nặng, vì cân nặng ảnh hưởng tới tính nguy cơ của từng thai phụ, nếu cân nặng không được hiệu chỉnh, những thai phụ có cân nặng lớn, nồng độ của các thành phần trong máu bị pha loãng thì MOM của các dấu ấn huyết thanh sẽ bị giảm đi, do đó số trường hợp nguy cơ cao sẽ tăng lên đáng kể(Error! Reference source not found.). Hình 1 (a), 2(a) và 3(a) cho thấy phân phối dữ liệu của AFP MOM , hCG MOM và uE3 MOM chưa phải là phân phối Gaussian, nhưng sau khi nồng độ của mỗi thông số sàng lọc trong dân số chuyển thành dạng log10(MOM), hình 1(b), 2(b) và 3(b) cho thấy phân phối log10AFP MOM, log10hCG MOM và log10uE3 MOM từ dữ liệu của chúng tôi đã trở thành hàm phân phối Gaussian đa biến. Mô hình phân phối này giúp cho việc sàng lọc chính xác, ít bị ảnh hưởng của các giá
trị ngưỡng trên, ngưỡng dưới và cỡ mẫu, đồng thời cho phép dễ dàng so sánh giữa các nghiên cứu với nhau. Giá trị phân biệt của các thông số thống kê giữa 2 nhóm thai phụ mang thai bình thường và thai phụ mang thai hội chứng Down tại đơn vị sàng lọc, Đại học Y Dược, TP. HCM. Trong 36 trường hợp thai nhi hội chứng Down, trường hợp số 3, thai phụ 26 tuổi, tuy AFP và uE3 giảm khoảng 25%, nhưng hCG lại tăng không đáng kể nên bị bỏ sót, thai phụ được phát hiện là do siêu âm có dấu hiệu nghi ngờ và thai phụ đồng ý làm chẩn đoán. Điều này cho thấy triple test có thể bỏ sót các trường hợp thai phụ đặc biệt là trẻ tuổi và giá trị của các thông số hóa sinh thay đổi không rõ nét(Error! Reference source not found.) . Chính vì vậy, nhiều chiến lược sàng lọc khác với nhiều biến số tham gia giúp làm tăng tỉ lệ phát hiện nhưng đồng thời lại làm giảm tỉ lệ dưong tính giả đã được triển khai ở nhiều nước phát triển, chúng tôi mong muốn trong một ngày gần đây, có thể triển khai các chiến lược hữu hiệu trên ở Việt nam. Bảng 1: Dữ liệu sàng lọc trước sinh của các thai phụ mang thai bị hội chứng Down
Stt Tuổi AFP hCG uE3 Nguy MOM MOM MOM cơ T21 1 24 0,57 2,3 0,66 1/124 2 24 0,72 3,2 0,59 1/77 3 26 0,73 1,3 0,74 1/966 4 27 1,01 2,8 0,52 1/138 5 27 0,31 1,9 0,21 1/50 6 28 0,49 2,0 0,86 1/200 7 30 0,69 3,3 0,60 1/50 8 31 1,23 2,3 0,44 1/127 9 32 1,12 2,9 0,67 1/203 10 32 0,82 3,8 0,90 1/86 11 32 0,41 2,1 0,41 1/50 12 34 0,94 3,0 1,08 1/189
Stt Tuổi AFP hCG uE3 Nguy MOM MOM MOM cơ T21 13 34 0,61 1,9 0,12 1/50 14 34 1,17 4,0 0,83 1/104 15 35 0,62 1,7 0,73 1/112 16 36 0,48 1,5 0,94 1/111 17 36 0,65 2,2 0,27 1/150 18 37 0,65 0,8 0,48 1/157 19 38 1,65 3,9 1,25 1/114 20 38 0,82 1,7 1,11 1/184 21 38 0,95 2,2 0,81 1/117 22 38 0,35 2,2 0,25 1/50 23 38 0,32 1,4 0,13 1/50 24 38 0,48 2,1 0,48 1/50
Stt Tuổi AFP hCG uE3 Nguy MOM MOM MOM cơ T21 25 39 0,54 2,1 0,5 1/50 26 39 0,54 3,0 0,58 1/50 27 40 0,45 1,3 0,53 1/50 28 40 1,29 3,2 0,95 1/63 29 42 0,85 3,3 0,97 1/50 30 42 0,60 2,1 0,34 1/50 31 42 0,91 1,1 1,06 1/186 32 42 0,60 0,90 0,29 1/50 33 44 0,58 0,80 0,35 1/50 34 45 0,95 6,8 0,49 1/50 35 45 0,69 2,5 0,24 1/50 36 46 1,25 2,8 0,62 1/50 Bảng 2: Tuổi của nhóm thai phụ mang thai hội chứng Down
Tuổi n Tỉ lệ < 35 14 39% ≥35 22 61% Theo y văn, tỉ lệ sinh con bị hội chứng Down có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào và tăng theo tuổi mẹ, trong nghiên cứu này, nghiên cứu cho thấy có 39% thai phụ mang thai hội chứng Down
mang thai hội chứng Down. Với AFP, giá trị AFP MOM ở nhóm thai bình thường median là 0,99 có hiệu chỉnh với cân nặng (SD: 0,39), thì ở nhóm bệnh lý median là 0,75 (SD: 0,30), như vậy nhóm bệnh lý có AFP MOM thấp hơn nhóm thai bình thường là 0,24 và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với P=0,0000 (t test). Tương tự với uE3 MOM, ở nhóm thai bình thường median là 1,00 có hiệu chỉnh với cân nặng (SD: 0,54), trong khi đó trong nhóm bệnh lý median là 0,61(SD: 0,29), như vậy nhóm bệnh lý có uE3 MOM thấp hơn nhóm thai bình thường là 0,39, và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với P=0,0000 (t test). Riêng đối với hCG, sự khác biệt giữa nhóm thai phụ mang thai bình thường và nhóm thai phụ mang thai bệnh lý rất lớn -1,2 (p=0,0000; t test). Như vậy hCG trong huyết thanh thai phụ mang thai hội chứng Down có nồng độ cao gấp 2,2 lần so với nồng độ hCG trong huyết thanh thai phụ mang thai b ình thường khi thai từ 15 đến 21 tuần tuổi, ngược lại nồng độ AFP và uE3 giảm có ý nghĩa trong huyết thanh thai phụ mang thai hội chứng Down so với nhóm phụ mang thai bình thường 25 cho đến 30%. Sự khác biệt có ý nghĩa này phù hợp với các nghiên cứu trước đây được trình bày trong bảng 4. Trong các hình 4, 5, 6, ở dân số thai phụ mang thai bình thường, log10AFPMOM, log10uE3 MOM, và log10hCG MOM = 1 tức là log10 1= 0, còn log10AFP của nhóm thai phụ mang thai bệnh lý sẽ là log100.75 = -0,12,
tương tự log10uE3 = log100,61 = -0,21, nên giá trị trung vị của AFP và uE3 ở nhóm thai phụ mang thai hội chứng Down lệch về bên trái so với giá trị trung vị của AFP và uE3 của nhóm thai phụ mang thai bình thường; và log10hCG = log102.2 = 0,34, nên giá trị trung vị của hCG ở nhóm thai phụ mang thai hội chứng Down lệch về bên phải so với giá trị trung vị của hCG của nhóm thai phụ mang thai bình thường. Tuy các phân phối giữa 2 dân số của các thông số sàng lọc có sự trùng lặp nhưng vẫn có giá trị phân biệt. Bảng 3: Các thông số thống kê của nhóm thai phụ mang thai bình thường và nhóm thai phụ mang thai hội chứng Down Dân số Dân số thai phụ thai phụ mang thai mang bình thai HC Down thường (N= 6171) (N=36) Median AFP 0,99 0,75 MOM (đã HCG 1,0 2,20 được hiệu UE3 1,0 0,61 chỉnh với
cân nặng) AFP 0,39 0,30 Độ lệch chuẩn Sd HCG 0,50 1,14 (log10) UE3 0,43 0,29 0,98 – 0,64 – AFP 1,00 0,85 0,99 – 2,01 – 95% CI HCG 1,01 2,78 0,99 – 0,51 – UE3 1,01 0,71 AFP, 0,17* 0,49* HCG AFP, Correlation 0,11* 0,56* UE3 HCG, -0,04 0,24* UE3
Trong nghiên cứu này, nếu sử dụng bộ ba xét nghiệm sàng lọc (triple test), số trường hợp thai hội chứng Down được phát hiện là 35/36, nhưng nếu chỉ sử dụng bộ hai xét nghiệm sàng lọc (double test) thì chỉ có 31 trường hợp dược phát hiện, bỏ sót 4 trường hợp thai phụ
uE3 AFP hCG MOM MOM MOM NA T21 NA T21 NA T21 ĐHYD 0,39 0,30 0,50 1,14 0,43 0,29 St Dev Wald et 0,19 0,20 0,24 0,26 0,14 0,13 SD al (log Spencer 10) al 0,19 0,20 0,24 0,28 0,14 0,21 at 1992 Bảng 4 so sánh các thông số thống kê (trung bình, độ lệch chuẩn) của AFP, hCG và uE3 giữa các nhóm nghiên cứu của Nicolai Wald và Spencer, chúng tôi thấy nghiên cứu của chúng tôi cũng thể hiện sự khác biệt giữa 2 dân số thai phụ mang thai bình thường và mang thai bệnh lý tương ứng so với họ. Chứng tỏ các thông số sàng lọc thực sự có ý nghĩa, giúp phân biệt và phát hiện các thai phụ có nguy cơ cao mang thai hội chứng Down, nhưng độ lệch chuẩn của chúng tôi còn dao động khá lớn, có thể do dân số nhóm nghiên cứu chưa đủ lớn và nồng độ của các thông số sàng lọc trải rộng với biên độ lớn(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên với xét nghiệm sàng lọc, độ nhạy