So sánh kết quả bước đầu cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng bipolar với bốc hơi tuyến tiền liệt bằng laser thulium

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> <br /> SO SÁNH KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT QUA<br /> NIỆU ĐẠO BẰNG BIPOLAR VỚI BỐC HƠI TUYẾN TIỀN LIỆT<br /> BẰNG LASER THULIUM<br /> Trương Thanh Tùng*; Nguyễn Phú Việt**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: so sánh kết quả bước đầu cắt tuyến tiền liệt (TTL) qua niệu đạo (NĐ) bằng bipolar<br /> với bốc hơi TTL sử dụng laser thulium. Đối tượng và phương pháp: 40 bệnh nhân (BN) được<br /> cắt nội soi TTL qua NĐ bằng bipolar, bốc hơi TTL bằng laser thulium điều trị tăng sinh lành tính<br /> TTL tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa từ tháng 03 - 2015 đến 03 - 2017. Chia BN ngẫu<br /> nhiên làm 2 nhóm phẫu thuật: nhóm 1 (25 BN) được điều trị cắt TTL qua NĐ bằng bipolar;<br /> nhóm 2 (15 BN) được điều trị bốc hơi TTL bằng laser thulium. Nghiên cứu theo phương pháp<br /> so sánh phân tích. Kết quả: tuổi trung bình nhóm 1 và nhóm 2 lần lượt là 71,2 ± 7,6 và 72,4 ±<br /> 7,4. Khối lượng tuyến trung bình: 52,6 - 55,8 g. Thời gian mổ nhóm 1 và nhóm 2 lần lượt là:<br /> 50,8 và 64,2 phút. Thời gian lưu sonde NĐ và thời gian nằm viện của nhóm 1 và nhóm 2 lần<br /> lượt là 4,2 và 3,0 ngày; 5,2 và 4,2 ngày. Các chỉ số IPSS, QoL, Q-mean và PVR sau 1 tháng<br /> đều cải thiện rõ hơn so với trước mổ, kết quả xấu 1 trường hợp. Kết luận: mặc dù bốc hơi TTL<br /> qua NĐ bằng laser thulium có khả năng cầm máu tốt hơn, thời gian lưu sonde NĐ và thời gian<br /> nằm viện ngắn hơn, nhưng cắt nội soi TTL bằng bipolar có thời gian mổ ngắn hơn, khả năng xử<br /> lý được những khối u có kích thước lớn hơn so với laser thulium.<br /> * Từ khóa: U phì đại lành tính tiền liệt tuyến; Cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo; Bốc hơi tuyến<br /> tiền liệt bằng laser.<br /> <br /> Comparison of Initial Results of Bipolar Transurethral Resection<br /> of the Prostate with Thulium Laser Vaporization<br /> Summary<br /> Objectives: To compare initial results of bipolar transurethral resection (BiTURP) of the<br /> prostate with thulium laser vaporization of the prostate (ThVP). Subjects and methods: 40<br /> patients underwent BiTURP of the prostate and ThVP of the prostate to treat for benign<br /> prostatic hyperplasia in Thanhhoa General Hospital from March 2015 to March 2017. Patients<br /> were randomly divided into two surgical groups: group 1 (25 patients) was treated with BiTURP;<br /> group 2 (15 patients) was treated with ThuVP. Research by analytical methods. Results: The<br /> average age of group 1 and group 2 were 71.2 ± 7.6 years and 72.4 ± 7.4 years, respectively.<br /> The average volume of tumour by abdominal ultrasound: 52.6 g - 55.8 g. The operating time of<br /> group 1 and group 2 were 50.8 minutes and 64.2 minutes, respectively. Duration of<br /> catheterization and duration of hospitalization for group 1 and group 2 were 4.2 and 3.0 days;<br /> * Bệnh viện Đa khoa Thanh Hóa<br /> ** Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Tùng (tungtngy@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 10/07/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/09/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 27/09/2017<br /> <br /> 133<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> 5.2 and 4.2 days, respectively. The IPSS, QoL, Q-mean, and PVR indexes after 1 month were<br /> significantly better than before surgery. 1 case had bad results. Conclusion: Although ThuVP is<br /> hemostatic better, duration of catheterization and duration of hospitalization are shorter, but<br /> bipolar transurethral resection of the prostate has surgical shorter time and the ability to operate<br /> tumors was larger than thulium laser.<br /> * Keywords: Benign prostatic hyperplasia; Transurethral resection of the prostate; Thulium<br /> laser vaporization of the prostate.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Mặc dù cho đến nay cắt nội soi TTL<br /> qua NĐ bằng dao điện monopolar vẫn là<br /> tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh lý tăng<br /> sinh lành tính TTL. Tuy nhiên, khoảng<br /> 2 thập niên trở lại đây, tỷ lệ sử dụng cắt<br /> nội soi TTL qua NĐ trong điều trị u phì đại<br /> lành tính TTL đang có chiều hướng giảm<br /> do lợi ích của các thuốc điều trị nội khoa<br /> mới đem lại cũng như các kỹ thuật thay<br /> thế khác phát triển, trong đó phải kể đến<br /> cắt nội soi TTL bằng bipolar, và các liệu<br /> pháp điều trị bằng laser. Nghiên cứu của<br /> Yu và CS (2005) cho thấy tỷ lệ sử dụng<br /> cắt nội soi TTL qua NĐ trong điều trị u phì<br /> đại lành tính TLT khoảng 39%, trong khi<br /> tỷ lệ sử dụng cắt nội soi TTL qua NĐ<br /> bằng bipolar, laser và các liệu pháp điều<br /> trị khác chiếm 61% [6].<br /> Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho<br /> thấy sử dụng cắt nội soi TTL qua NĐ<br /> bằng bipolar hay laser trong điều trị u phì<br /> đại lành TLT có tác dụng cầm máu tốt, ít<br /> gây ảnh hưởng đến tổ chức xung quanh,<br /> an toàn, hiệu quả và ít tai biến, biến<br /> chứng [4, 5, 6]. Tại Việt Nam, đã có một<br /> số trung tâm ứng dụng cắt nội soi TTL<br /> qua NĐ bằng bipolar và laser vào điều trị<br /> u phì đại lành tính TTL. Bệnh viện Đa<br /> khoa tỉnh Thanh Hóa đã bắt đầu áp dụng<br /> kỹ thuật cắt nội soi TTL qua NĐ bằng<br /> bipolar và laser thulium bốc hơi TTL từ<br /> 134<br /> <br /> năm 2015. Qua những trường hợp đã<br /> thực hiện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br /> này nhằm: So sánh hiệu quả bước đầu<br /> của 2 kỹ thuật cắt nội soi TTL bằng<br /> bipolar và laser thulium bốc hơi TTL trong<br /> điều trị u phì đại lành tính TTL.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 40 BN được chẩn đoán tăng sinh lành<br /> tính TTL, trong đó: 25 BN được cắt TTL<br /> qua NĐ bằng bipolar; 15 BN được bốc<br /> hơi TTL bằng laser thulium tại Bệnh viện<br /> Đa khoa tỉnh Thanh Hóa từ tháng 03 2015 đến 03 - 2017. Chẩn đoán xác định<br /> tăng sinh lành tính TTL dựa vào kết quả<br /> giải phẫu bệnh.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu theo phương pháp so<br /> sánh phân tích. Thu thập số liệu theo mẫu<br /> bệnh án nghiên cứu chung. Lựa chọn và<br /> chuẩn bị BN theo một quy trình thống<br /> nhất. BN vô cảm bằng gây tê tủy sống và<br /> chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm phẫu<br /> thuật:<br /> - Nhóm 1 (25 BN): điều trị cắt nội soi<br /> TTL qua NĐ bằng bipolar bằng hệ thống<br /> máy cắt bipolar TURis 24 ch (Hãng<br /> Olympus với mức năng lượng duy trì<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> 75 - 270 W, dung dịch rửa là nước muối<br /> sinh lý 90/00.<br /> - Nhóm 2 (15 BN): điều trị bốc hơi TTL<br /> bằng laser bằng máy laser thulium (Hãng<br /> LISA) mức năng lượng 120 W, bộ cắt<br /> TTL bằng laser 26 ch, dung dịch rửa là<br /> nước muối sinh lý 90/00.<br /> <br /> kết quả điều trị dựa theo các tiêu chuẩn<br /> sau: tốt (đái đêm 1 - 2 lần, đái dễ dàng, tự<br /> chủ, Q-mean > 15 - 20 ml/giây); trung<br /> bình (đái đêm 2 - 3 lần, đái không khó, tự<br /> chủ, Q-mean 10 - 15 ml/giây); xấu (đái<br /> đêm 3 - 4 lần, đái khó, đái rỉ, Q-mean<br /> < 10 ml/giây).<br /> <br /> Theo dõi các chỉ số của 2 nhóm: IPSS;<br /> điểm QoL; Q-mean; nước tiểu tồn dư<br /> (PVR); huyết sắc tố; điện giải; khối lượng<br /> tuyến; thời gian mổ; thời gian lưu sonde<br /> NĐ; thời gian nằm viện; các tai biến, biến<br /> chứng trong và sau phẫu thuật. Đánh giá<br /> <br /> * Xử lý số liệu: theo phương pháp<br /> thống kê y học. So sánh các tỷ lệ bằng<br /> test chi bình phương, khi số liệu nhỏ sử<br /> dụng test chính xác của Fisher. So sánh<br /> các chỉ số trung bình bằng test t-student.<br /> Giá trị có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Một số đặc điểm của BN.<br /> Bảng 1: Đặc điểm BN.<br /> Các chỉ số<br /> Tuổi trung bình<br /> Vào viện do bí đái<br /> <br /> Nhóm 1<br /> <br /> Nhóm 2<br /> <br /> p<br /> <br /> 71,2 ± 7,6 năm<br /> <br /> 72,4 ± 7,4 năm<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 36,4%<br /> <br /> 35,6%<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 30%<br /> <br /> 29,4%<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 55,8 ± 13,2 g<br /> <br /> 52,6 ± 12,4 g<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Bệnh lý tim mạch kết hợp<br /> Khối lượng tuyến* trung bình<br /> <br /> (*: Khối lượng TTL đo bằng siêu âm qua đường bụng. Không có sự khác biệt có ý<br /> nghĩa thống kê về các chỉ số giữa 2 nhóm)<br /> BN chọn vào 2 nhóm có các đặc điểm<br /> bệnh lý tương tự nhau. Tuổi trung bình<br /> lần lượt 71,2 ± 7,6 và 72,4 ± 7,4, trong đó<br /> lứa tuổi > 70 chiếm chủ yếu. Kết quả này<br /> phù hợp với nghiên cứu về u phì đại lành<br /> tính TTL của Trần Đức Hòe: tuổi trung<br /> bình 72 ± 8,27 và tuổi > 70 chiếm 60% [2].<br /> Các BN vào viện với biểu hiện chủ yếu<br /> là hội chứng tắc nghẽn, trong đó tỷ lệ có<br /> bí đái gặp tương đối cao (35,6 - 36,4%),<br /> có BN bí đái nhiều lần xen lẫn những đợt<br /> nhiễm trùng niệu. Kết quả này khác biệt<br /> đáng kể so với nghiên cứu của Nguyễn<br /> <br /> Phú Việt về u phì đại lành tính TTL: đái khó<br /> 36,83%; bí đái 61,88% [3], có lẽ do cơ<br /> cấu bệnh tật ở từng bệnh viện khác nhau.<br /> Đối tượng nghiên cứu đều là BN cao<br /> tuổi nên tỷ lệ mắc các bệnh lý tim mạch<br /> kết hợp chiếm chủ yếu (29,4 - 30%), bao<br /> gồm tăng huyết áp; đột quỵ não cũ; hay<br /> đái tháo đường, đây có thể là nguyên<br /> nhân làm tăng đáng kể tỷ lệ biến chứng<br /> sau mổ. Nghiên cứu của Nguyễn Phú Việt<br /> cho thấy tỷ lệ các bệnh lý tim mạch kết<br /> hợp trong trường hợp u phì đại lành tính<br /> TTL khoảng 21% [3].<br /> 135<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> Khối lượng TTL được xác định một<br /> cách tương đối bằng siêu âm qua đường<br /> bụng trên xương mu, phương pháp này<br /> chỉ thực sự chính xác khi dung tích nước<br /> tiểu trong bàng quang từ 100 - 200 ml.<br /> Khối lượng tuyến trung bình của BN trong<br /> nghiên cứu là 52,6 - 55,8 g, lớn nhất 80 g<br /> và nhỏ nhất 40 g. Kết quả này có khác<br /> biệt so với một số nghiên cứu trong nước<br /> về cắt nội soi TTL qua NĐ gần đây. Theo<br /> Trần Văn Hinh: khối lượng tuyến 40 - 60 g<br /> chiếm 50%; của Trương Thanh Tùng,<br /> khối lượng tuyến < 60 g chiếm 66,7%;<br /> Nguyễn Phú Việt: khối lượng tuyến trung<br /> bình 41,56 g [1, 2, 3]. Nghiên cứu Engeler<br /> D.S và Rassweiler J cho thấy cắt nội soi<br /> TTL qua NĐ bằng bipolar có ưu điểm cầm<br /> máu tốt và có thể xử lý được các trường<br /> hợp u phì đại lành tính TTL có kích thước<br /> lớn [4, 8]. Pariser J.J; Gupta N.P qua<br /> nghiên cứu cũng cho thấy laser thulium<br /> bốc hơi TTL (có thể điều trị u phì đại lành<br /> tính TLT với bất kể kích thước khối u<br /> khác nhau [6, 7, 9], tuy nhiên Yana<br /> Barbalat trong một bài báo tổng quan<br /> <br /> khuyên với những khối u có kích thước<br /> > 100 g, chỉ nên dùng laser thulium cắt<br /> nhân (enucleation, ThuLEP) [5, 7,10].<br /> 2. Một số kết quả.<br /> Đối với cắt nội soi u TTL qua NĐ bằng<br /> dao điện monopolar, 2 chỉ số huyết sắc tố<br /> và Na+ sau mổ thường thay đổi so với<br /> trước mổ, thậm chí những thay đổi này là<br /> biểu hiện của hội chứng ngộ độc nước<br /> hay hội chứng cắt nội soi. Trong nghiên<br /> cứu này, các chỉ số huyết sắc tố và Na+<br /> biến đổi trước và sau mổ ở cả 2 nhóm cắt<br /> nội soi TTL qua NĐ bằng bipolar và laser<br /> thulium bốc hơi TTL tương đương nhau<br /> và không có khác biệt đáng kể. Huyết sắc<br /> tố sau mổ ở cả 2 nhóm giảm có ý nghĩa<br /> thống kê so với trước mổ, trong khi Na+<br /> lại giảm không đáng kể so với trước mổ.<br /> Nghiên cứu trước đây về cắt TTL qua NĐ<br /> của Nguyễn Phú Việt cho thấy tất cả các<br /> chỉ số: hồng cầu; huyết sắc tố và Na+ đều<br /> giảm trong 3 ngày đầu sau mổ so với<br /> trước mổ có ý nghĩa thống kê [3].<br /> <br /> Bảng 2: Thay đổi huyết sắc tố, Na+ trước và sau mổ (X ± SD).<br /> Huyết sắc tố (g/l)<br /> <br /> Na+ (mmol/l)<br /> <br /> Nhóm 1<br /> <br /> Nhóm 2<br /> <br /> Nhóm 1<br /> <br /> Nhóm 2<br /> <br /> Trước mổ<br /> <br /> 136,4 ± 12,8<br /> <br /> 135,8 ± 12,2<br /> <br /> 138,2 ± 4,4<br /> <br /> 137,4 ± 4,2<br /> <br /> Sau mổ < 1 ngày<br /> <br /> 124,6 ± 11,4<br /> <br /> 125,4 ± 11,6<br /> <br /> 137,4 ± 4,6<br /> <br /> 137,2 ± 4,4<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> p<br /> <br /> (Chỉ số huyết sắc tố sau mổ 1 ngày so với trước mổ giảm có ý nghĩa thống kê ở cả 2<br /> nhóm. Trong khi chỉ số Na+ không thấy thay đổi đáng kể ở cả 2 nhóm)<br /> Rassweiler J và Yana Barbalat nghiên cứu về cắt nội soi TTL qua NĐ bằng bipolar<br /> và laser thulium bốc hơi TTL cho thấy mặc dù chỉ số huyết sắc tố giảm ở cả 2 nhóm<br /> (nhóm laser thulium bốc hơi TTL giảm huyết sắc tố nhiều hơn so với nhóm cắt nội soi<br /> 136<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017<br /> TTL qua NĐ bằng bipolar), nhưng chỉ số Na+ không thay đổi hoặc có thể tăng nhẹ so<br /> với trước mổ, do cả 2 nhóm đều có sử dụng nước muối sinh lý làm dịch rửa [8, 10].<br /> Bảng 3: Thời gian mổ, lưu sonde và nằm viện.<br /> Thời gian mổ (phút)<br /> <br /> Thời gian lưu sonde NĐ<br /> (ngày)<br /> <br /> Thời gian nằm viện<br /> (ngày)<br /> <br /> Nhóm 1<br /> <br /> 50,8 ± 22,6<br /> <br /> 4,2 ± 2,2<br /> <br /> 5,2 ± 2,4<br /> <br /> Nhóm 2<br /> <br /> 64,2 ± 23,4<br /> <br /> 3,0 ± 1,6<br /> <br /> 4,2 ± 1,8<br /> <br /> p<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> (Thời gian mổ, thời gian lưu sonde NĐ, thời gian nằm viện khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê giữa 2 nhóm)<br /> Thời gian mổ của nhóm dùng cắt nội<br /> soi TTL qua NĐ bằng bipolar ngắn hơn so<br /> với nhóm laser thulium bốc hơi TTL<br /> (50,8 phút so với 64,2 phút), trong khi thời<br /> gian lưu sonde NĐ và thời gian nằm viện<br /> lại ngắn hơn có ý nghĩa thống kê (3,0 so<br /> với 4,2 ngày; 4,2 so với 5,2 ngày). Sử<br /> dụng laser thulium bốc hơi TTL mới phát<br /> triển rộng trong một thập niên gần đây,<br /> ưu điểm chính của phương pháp này là<br /> khả năng cầm máu tốt, rút ngắn được<br /> thời gian lưu sonde NĐ và thời gian nằm<br /> viện cho BN, tuy nhiên thời gian mổ vẫn<br /> chưa cải thiện được so với cắt nội soi<br /> TTL qua NĐ bằng bipolar [6, 9]. Pariser<br /> và CS báo cáo kết quả gần của laser<br /> thulium bốc hơi TTL cho thấy khả năng<br /> cầm máu tốt, đặc biệt đối với cả BN đang<br /> sử dụng thuốc chống đông (47% đang<br /> dùng aspirin, clopidogrel, warfadin hàng<br /> ngày), đa số BN (78%) đều xuất viện<br /> ngay trong ngày phẫu thuật [7].<br /> * Kết quả điều trị:<br /> <br /> Nhóm 1: tốt 72%, trung bình 24%, xấu<br /> 4%. Nhóm 2: tốt 73,3%, trung bình 26,7%,<br /> xấu 0%. Cả hai nhóm đều có cải thiện rõ<br /> ràng, so sánh giữa hai nhóm không thấy<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nhóm sử<br /> dụng cắt nội soi TTL qua NĐ bằng bipolar<br /> có 1 trường hợp kết quả xấu, đây là<br /> trường hợp nhiễm khuẩn niệu sau mổ, BN<br /> đi tiểu buốt, tiểu nhiều lần phải điều trị<br /> kháng sinh phổ rộng, sau đợt điều trị BN<br /> ổn định. Không gặp trường hợp nào có<br /> biến chứng tiểu không tự chủ hay chảy<br /> máu lớn phải truyền máu trong cả 2 nhóm.<br /> Sau mổ 1 tháng, kiểm tra thấy các triệu<br /> chứng khách quan cải thiện rõ. Sivarajan<br /> cho rằng cải thiện các triệu chứng khách<br /> quan sau cắt nội soi TTL qua NĐ bằng<br /> bipolar tương đương với cắt nội soi TTL<br /> qua niệu đạo, đặc biệt trong theo dõi xa,<br /> sự cải thiện này càng rõ hơn [9].<br /> Herrmann qua Hướng dẫn của EAU<br /> (2012) cho thấy sau laser thulium bốc hơi<br /> TTL, triệu chứng cải thiện chiếm 79,7% và<br /> 88,9% giảm lượng nước tiểu tồn dư [5].<br /> 137<br /> <br />