So sánh tỷ lệ nguy cơ cao ba tháng đầu và ba tháng giữa thai kỳ trong sàng lọc trước sinh hội chứng Down

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> SO SÁNH TỶ LỆ NGUY CƠ CAO BA THÁNG ĐẦU<br /> VÀ BA THÁNG GIỮA THAI KỲ TRONG SÀNG LỌC TRƯỚC SINH<br /> HỘI CHỨNG DOWN<br /> Lê Thị Mai Dung*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Chiến lược sàng lọc trước sinh hội chứng Down hiện nay được tầm soát trong ba tháng đầu và<br /> ba tháng giữa thai kỳ. Việc tầm soát hội chứng Down ở ba tháng đầu thai kỳ cho độ nhạy cao hơn hay không? Tỷ<br /> lệ nguy cơ cao trong hai quí của thai kỳ và các thông số ảnh hưởng đến các tỷ lệ này ra sao để có hướng xử trí và<br /> tư vấn cho thai phụ là rất cần thiết.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: So sánh tỷ lệ nguy cơ cao hội chứng Down ba tháng đầu và ba tháng giữa thai kỳ.<br /> Xác định các thông số sàng lọc ảnh hưởng đến các ca có tỷ lệ nguy cơ cao. Tư vấn sàng lọc trước sinh hội chứng<br /> Down ở thời kỳ nào tối ưu hơn, bỏ sót ít hơn. Xác định thông số hóa sinh nào bất thường nhiều nhất trong xét<br /> nghiệm sàng lọc trước sinh hội chứng Down.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Gồm 1637 phụ nữ mang thai từ 11 đến 13 tuần 6 ngày và 1295<br /> phụ nữ mang thai từ 15 tuần đến 21 tuần 6 ngày đến khám thai tại Bệnh viện cơ sở 2 Đại Học Y Dược Thành<br /> Phố Hồ Chí Minh. Nghiên cứu mô tả, cắt ngang, phân tích so sánh; Kỹ thuật xét nghiệm miễn dịch định lượng<br /> trên hệ thống Immulite 1000 và Immulite 2000, phần mềm tính nguy cơ PRISCA.<br /> Kết quả: Ba tháng đầu: tỷ lệ bất thường f-βhCG (MOM > 2,5): 20,83%; tỷ lệ bất thường PAPP-A (MOM<br /> 2,5): 4,55%;<br /> AFP (MOM 2,5<br /> Stt Tuần thai SSố ca<br /> MOM > 2,5 MOM < 0,4 MOM < 0,5 AFP MOM < 0,4, UE3 < 0,5<br /> I II III<br /> 1 15-15(6) 288 6,25 % (18) 1,04 % (3) 7,29 % (21) 0,69 % (2)<br /> 2 16-16(6) 415 3,37 % (14) 0% 2,86 % (12) 0,24 % (1)<br /> 3 17-17(6) 303 4,62 % (14) 0,33 % (1) 2,31 % (7) 0%<br /> 4 18-18(6) 43 5,59 % 17) 0,69 % (1) 4,19 % (13) 0%<br /> 5 19-19(6) 100 2 % (2) 0% 0,142 % (2) 0%<br /> 6 20-21(6) 46 6,52 % (3) 0% 0% 0%<br /> 7 15-21 1295 4,55 % (68) 0,39 % (5) 4,02 % (55) 0,23 % (3)<br /> P (1-2) P < 0,01<br /> P (1-3) P < 0,01<br /> P (1-5) P < 0,01<br /> P (1-7) P < 0,05<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1. Tỷ lệ bất thường các thông số hóa sinh trong Hình 2. Tỷ lệ bất thường thông số hóa sinh trong ba<br /> 3 tháng đầu thai kỳ tháng giữa thai kỳ<br /> <br /> <br /> 246 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Về bất thường độ mờ da gáy có MOM NT >2 nhau. Quí 2 tỷ lệ các ca có nguy cơ kết hợp cao<br /> chỉ thấy có 9 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,55% trong so với toàn bộ các ca trong thai kỳ là 5,33%, các<br /> toàn bộ quí 1 (Bảng 4). ca nguy cơ cao tương đối đồng đều ở các tuần<br /> Bảng 4. Tỷ lệ nguy cơ độ mờ da gáy cao thai (Hình 3).<br /> 11-11(6) 12-12(6) 13-13(6) 11-13 (6)<br /> Tuần thai<br /> n = 737 n = 756 n = 144 n= 1637<br /> MOM NT >2 0,67 % (5) 0,53% (4) 0% 0,55% (9)<br /> Bảng 5. So sánh tỷ lệ nguy cơ cao 3 tháng đầu và 3<br /> tháng giữa thai kỳ<br /> Tỷ lệ nguy cơ kết hợp Nguy cơ<br /> Stt Quí n<br /> sinh hóa- tuổi > 1/250 kết hợp<br /> 1 1 1637 17,89% (293) 7,57% (124)<br /> 2 2 1295 5,33% (69) 5,33% (69)<br /> p(1-2) P< 0,01 P 1/250<br /> hợp < 1/250 Nguy cơ<br /> n = 124<br /> n = 1511 Nguy cơ tuổi >1/250<br /> Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ tuổi Nguy cơ tuổi Nguy cơ hóa Nguy cơ tuổi >1/250 Nguy cơ<br /> Stt Tuần thai n kết hợp > tuổi >1/250 1/250 tuổi 1/250<br /> Nguy cơ hóa Nguy cơ hóa >1/250 >1/250 MOM NT<br /> sinh kết hợp sinh kết hợp >2<br /> tuổi 1/250<br /> 1 11-11(6) 737 7,87 % 41,38 % 1,72 % 43,10% 17,24 % 10,31 % 3,12 % (23) 0,27 % (2)<br /> (58) (24) (1) (25) (10) (70/679)<br /> 2 12-12(6) 756 7,28 % 47,27 % 1,81 % 43,64 % 10,91 % 14,28% 3,31 % (25) 0%<br /> (55) (26) (1) (24) (6) (100/700)<br /> 3 13-13(6) 144 7,64 % 27,27 % 0% 72,72 % 0% 10,53 % 2,08 % (3) 0%<br /> (11) (3) (8) (14/133)<br /> 4 11-13(6) 1637 7,57 % 42,74% 1,62 % 45,97 % 12,9 % 12,17 % 3,11 % (51) 0,12 % (2)<br /> (124) (53) (2) (57) (16) (184/1511)<br /> Bảng 7: Tỷ lệ nguy cơ cao ba tháng giữa thai kỳ<br /> Nguy cơ kết hợp<br /> Nguy cơ kết hợp >1/250, n= 69<br /> Stt Tuần thai n 1/250 Nguy cơ tuổi >1/250 Nguy cơ tuổi < 1/250 Nguy cơ tuổi > 1/250<br /> 1 15-15(6) 288 8,33% (24) 62,5% (15) 37,5% (9) 6,51% (17/261)<br /> 2 16-16(6) 415 4,38% (18) 83,33% (15) 16,66% (3) 6,29% (25/397)<br /> 3 17-17(6) 303 5,28% (16) 75% (12) 25% (4) 7,31% (21/287)<br /> 4 18-18(6) 43 4,89% (7) 42,86% (3) 57,14% (4) 4,41% (6/136)<br /> 5 19-19(6) 100 2 % (2) 50% (1) 50% (1) 7,14% (7/98)<br /> 6 20-21 46 4,35 % (2) 50% (1) 50% (1) 11,36% (5/44)<br /> 7 15-21 1295 5,33 % (69) 68,12% (47) 31,88% (22) 6,22% (81/1223)<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 247<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019<br /> <br /> <br /> BÀN LUẬN giảm nồng độ uE3, AFP sẽ làm tăng nguy cơ<br /> mang thai hội chứng Down. AFP có nồng độ<br /> hCG tăng cao từ tuần thứ 8 đến tuần thứ 10<br /> tăng dần từ tuần thứ 7 đến tuần thứ 32, nồng độ<br /> thai kỳ rồi giảm dần đến tuần 30 hằng định,<br /> uE3 tăng dần theo tuổi thai. Trong nghiên cứu<br /> nồng độ PAAP-A tăng nhanh trong 3 tháng đầu<br /> này tỷ lệ bất thường hCG là 4,55% (MOM >2,5);<br /> thai kỳ(4,5,8). Tỷ lệ những ca nồng độ f-β hCG có<br /> AFP là 0,39% (MOM 2,5 trong toàn bộ quí 1 là 20,83%. Tỷ lệ lọc quí 2. Tỷ lệ các ca bất thường về hCG và AFP<br /> bất thường cao rơi vào tuần thai 12 và 13. Các ca giữa các tuần thai là tương đương nhau. Tỷ lệ<br /> có nồng độ PAPP-A MOM < 0,4 chỉ chiếm tỷ lệ bất thường uE3 trên toàn quí là 4,02% (MOM<br /> là 3,85% và được chia đều ở tất cả các tuần. Theo 35, tất cả đều có nguy các ca có nguy cơ sinh hóa kết hợp tuổi 1/250 khi tích hợp với NT cho<br /> Trong quí 2 thai kỳ các dấu ấn hóa sinh bao nguy cơ kết hợp thấp là 11.24%. Như vậy khi kết<br /> gồm: hCG, AFP, uE3.Tăng nồng độ hCG hay hợp với độ mờ da gáy thấp thường làm giảm tỷ<br /> <br /> <br /> <br /> 248 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> lệ số ca nguy cơ cao xuống khá nhiều, tương tự chẩn đoán hơn.<br /> như nghiên cứu(5). So sánh giữa quí 1 và quí 2<br /> Tỷ lệ các ca có nguy cơ tuổi, nguy cơ hóa Xét về nguy cơ hóa sinh và tuổi<br /> sinh và nguy cơ kết hợp đều cao (>1/250) là<br /> Tỷ lệ số ca có nguy cơ >1/250 ở quí 1 là<br /> 3,11%; các ca có cả 3 thông số tuổi mẹ, hóa sinh<br /> 17,89%, quí 2 là 5,33%. Thông số hóa sinh quí 1<br /> và độ mờ da gáy cao là 0,12% so với toàn bộ các<br /> được tính xác suất trên hai thông số là f-βhCG và<br /> ca sàng lọc quí 1. Trường hợp bất thường cả 3<br /> PAPP-A trong khi quí 2 là ba thông số AFP, uE3<br /> thông số hiếm gặp.<br /> và hCG. Khi tỷ lệ nguy cơ cao về tuổi mẹ ở quí 1<br /> Độ mờ da gáy (NT) là thông số được tích và quí 2 như nhau thì nguy cơ hóa sinh sẽ quyết<br /> hợp để tính nguy cơ hội chứng Down trong quí định tỷ lệ số ca nguy cơ cao. Do đó nếu chỉ xét<br /> 1. Khi độ mờ da gáy càng cao (MOM NT >2) thì đến hai thông số tuổi mẹ và hóa sinh thì quí 1 tỷ<br /> nguy cơ kết hợp càng cao. Xét các trường hợp lệ các ca nguy cơ cao với ngưỡng cắt 1/250 sẽ cao<br /> MOM NT >2 chỉ thấy có 9 trường hợp chiếm tỷ hơn rất nhiều so với quí 2.<br /> lệ 0,55 % trong toàn bộ quí 1 và tỷ lệ ở tuần 11 và<br /> Xét về nguy cơ kết hợp<br /> 12 như nhau, tuần 13 không có trường hợp nào.<br /> Quí 1 ngoài nguy cơ hóa sinh, nguy cơ tuổi<br /> Trong 9 trường hợp này có 3 ca nguy cơ kết hợp<br /> ra còn tích hợp thêm nguy cơ độ mờ da gáy. Khi<br /> cao (>1/250), 5 ca có MOM F-βhCG >2,5; 1 ca có<br /> tích hợp cả 3 thông số này lại sẽ làm giảm tỷ lệ<br /> MOM PAPP-A 1/250) là 68,12%, các ca có nguy cơ tuổi<br /> phát hiện nguy cơ cao ở quí 1 cũng cao hơn(6,7,10).<br /> thấp nhưng nguy cơ hóa sinh cao (>1/250) là<br /> 31,88%. Tỷ lệ các ca có nguy cơ hóa sinh >1/250 KẾT LUẬN<br /> thấp hơn so với quí 1 (45,96%), do quí 2 tích hợp Khảo sát tỷ lệ nguy cơ mang thai hội<br /> 3 thông số hóa sinh trong khi quí 1 chỉ tích hợp 2 chứng Down trên 2932 thai phụ với các xét<br /> thông số. Trong 1223 trường hợp có nguy cơ kết nghiệm hóa sinh miễn dịch trên hệ thống máy<br /> hợp thấp thì có 81 ca có nguy cơ tuổi cao chiếm Immulite, tính tỷ lệ nguy cơ bằng phần mềm<br /> tỷ lệ 6,22% cho thấy nếu chỉ sàng lọc theo tuổi PRISCA với ngưỡng cắt 1/250 chúng tôi rút ra<br /> mẹ thì tỷ lệ số ca nguy cơ cao sẽ tăng lên, nhiều kết luận như sau:<br /> thai phụ phải can thiệp thủ thuật xâm lấn để Tỷ lệ các ca nguy cơ cao hội chứng Down<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 249<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019<br /> <br /> trong ba tháng đầu thai kỳ là 7,57% cao hơn ba 2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)<br /> (2005). Your Pregnancy and Birth, 4th Edition. ACOG,<br /> tháng giữa thai kỳ (5,33%). Washington, DC.<br /> Thông số hóa sinh bất thường cao nhất ở quí 3. Canini S1, Prefumo F, Famularo L, Venturini PL, Palazzese V,<br /> De Biasio P (2002). Comparison of first trimester, second<br /> 1 là f-βhCG chiếm tỷ lệ 20,83%, quí 2 thông số trimester and integrated Down's syndrome screening results in<br /> hóa sinh bất thường cao nhất là hCG (4,5%), ảnh unaffected pregnancies. Clin Chem Lab Med, 40(6):600-3<br /> 4. Đỗ Thị Thanh Thủy, Phạm Viết Xuân, Phùng Như Toàn, Phạm<br /> hưởng của hCG đến nguy cơ là cao nhất.<br /> Viết Thanh, Trương Đình Kiệt, Trần Thị Trung Chiến (2009).<br /> Quí 1 khi tích hợp thêm thông số siêu âm độ Tầm soát trước sinh hội chứng Down ba tháng giữa thai kỳ<br /> mờ da gáy sẽ làm giảm tỷ lệ số ca nguy cơ cao bằng hệ thống máy tự động IMMULITE 2000 và phần mềm<br /> Prisca. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 13(1):198-203.<br /> xuống so với khi sử dụng hai thông số hóa sinh 5. Đỗ Thị Thanh Thủy, Bùi Thị Hồng Nga, Hà Tố Nguyên, Phùng<br /> và tuổi mẹ nhưng làm tăng tỷ lệ phát hiện khi Như Tòan, Trương Đình Kiệt (2009). Nghiên cứu ứng dụng test<br /> phối hợp (combined test) trong tầm sóat trước sinh ba tháng<br /> xác định nguy cơ kết hợp trong các trường hợp<br /> đầu thai kỳ. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 13(1):190-197.<br /> NT có giá trị lớn. 6. Lam YH1, Lee CP, Sin SY, Tang R, Wong HS, Wong SF, Fong<br /> Sàng lọc hội chứng Down ở ba tháng đầu DY, Tang MH, Woo HH (2002). Comparison and integration of<br /> first trimester fetal nuchal translucency and second trimester<br /> thai kỳ có độ nhạy cao hơn và tỷ lệ bỏ sót ít hơn maternal serum screening for fetal Down syndrome. Author<br /> so với 3 tháng giữa thai kỳ. Đồng thời việc sàng information Prenat Diagn, 22(8):730-5.<br /> 7. Lam YH, et al (2002). Comparision and integration of fist<br /> lọc ở quí 1 cũng làm giảm số ca dương tính giả<br /> trimester fetal nuchal traslucency and second trimester maternal<br /> khi có thêm thông số độ mờ da gáy. Việc phát serum screening for fetal Down syndrome. Prenat Diagn,<br /> hiện dị tật thai sớm cũng giúp hướng xử lý tốt 22(8):730-735.<br /> 8. Lê Thị Mai Dung, Phạm Thị Mai, Lê Thị Mỹ Ngọc (2012). Khảo<br /> hơn cho thai phụ. sát nồng độ PAPP-A, free-βhCG ở phụ nữ có thai từ 11 đến 13<br /> Nghiên cứu cũng còn một số hạn chế: do tuần 6 ngày - ứng dụng sàng lọc trước sinh hội chứng Down. Y<br /> học Thành phố Hồ Chí Minh, 16(4):<br /> nghiên cứu cắt ngang, không theo dõi được kết 9. Malone FD, Canick JA, Ball RH, et al (2005). First-trimester or<br /> quả làm sàng lọc ở quí 2 khi nguy cơ quí 1 cao. second –trimester screening, or both for Down syndrome. N<br /> Tuy nhiên việc theo dõi này hiện nay rất khó vì Engl Med, 353:2001 -2011.<br /> 10. Pwu M, Villier L, McBride AD Cameron. (2012). Ultrasound in<br /> các ca có nguy cơ ở quí 1 đều đã được tư vấn Obstetric Gynecology, 40(1):171-310<br /> làm xét nghiệm chẩn đoán ngay khi có tỷ lệ 11. Ryynanen M, et al (2009). False negative results combined first<br /> trimester Down screening. 5th Asia Pacific Congress in<br /> nguy cơ cao. Nghiên cứu cũng chưa theo dõi<br /> Maternal fetal medicine Congress Programme Abstract Book<br /> được các trường hợp nguy cơ cao đến ngày sinh (P63):51.<br /> vì vậy chưa xác định được tỷ lệ dương giả, độ 12. Tager-Flusberg H, et al (1999). Nadel, L Down syndrome in<br /> cognitive neuroscience perspective. Neurodevelopmental<br /> nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm giữa hai disorders: Contributions to a new framework from the cognitive<br /> quí. Chưa đạt tiêu chuẩn 100% mẫu được tách neurosciences, , pp.197-222. MIT Press, Cambridge, MA.<br /> huyết thanh ngay nên có thể ảnh hưởng đến 13. Văn Hy Triết (2014). Nghiên cứu ảnh hưởng thời gian và nhiệt<br /> độ bảo quản huyết thanh trên xét nghiệm định lượng PAPP-A<br /> nồng độ f- βhCG và hCG. Do đó cần đảm bảo và free-βhCG huyết thanh trong sàng lọc trước sinh hội chứng<br /> chất lượng mẫu trong giai đoạn lấy và bảo quản Down. Luận văn Thạc sĩ.<br /> để tránh làm tăng tỷ lệ nguy cơ do thông số hóa<br /> sinh bất thường. Ngày nhận bài báo: 30/07/2019<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/08/2019<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/10/2019<br /> 1. ACOG Committee on practice Bulletins, ACOG practice<br /> Bullectin (2007). Screening for fetal chromosomal abnormalities.<br /> Obstet Gynecol, 109:217-227.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 250 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học<br />