TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG MẢNH GHÉP BỐN DẢI GÂN CƠ THON-BÁN GÂN QUA NỘI SOI

Chia sẻ: Nguyen Linh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:21

Thêm vào BST

Báo xấu

128
lượt xem 15
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu: Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá kết quả lâm sàng của phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi bằng mảnh ghép tự thân gồm 4 dải gân cơ thon và bán gân. Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, dùng thống kê mô tả và phép kiểm Wilcoxon ( phần mềm SPSS 11.5). Kết quả: Nghiên cứu trên 115 bệnh nhân (từ 1/11/03 - 1/3/07 tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình) với thời gian theo dõi trung bình 17 tháng bị lỏng gối cũ do đứt dây chằng chéo...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG MẢNH GHÉP BỐN DẢI GÂN CƠ THON-BÁN GÂN QUA NỘI SOI

TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG MẢNH GHÉP BỐN DẢI GÂN CƠ THON-BÁN GÂN QUA NỘI SOI TÓM TẮT Mục đích nghiên cứu: Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá kết quả lâm sàng của phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi bằng mảnh ghép tự thân gồm 4 dải gân cơ thon và bán gân. Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, dùng thống kê mô tả và phép kiểm Wilcoxon ( phần mềm SPSS 11.5). Kết quả: Nghiên cứu trên 115 bệnh nhân (từ 1/11/03 - 1/3/07 tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình) với thời gian theo dõi trung bình 17 tháng bị lỏng gối cũ do đứt dây chằng chéo trước kèm rách sụn chêm do chấn thương thể thao, được điều trị bằng phương pháp tái tạo qua nội soi bằng mảnh ghép tự thân gồm 4 dải gân cơ thon và bán gân chập lại. Các dấu hiệu lâm sàng, điểm chức năng khớp gối theo Lysholm, X-quang động khớp gối đo dấu Lachman đều được ghi nhận từ trước và trong lúc theo dõi sau mổ. Chế độ phục hồi chức năng sau mổ 12 tháng được áp dụng. Kết quả
nghiên cứu hài lòng: gồm 87,9% bệnh nhân không còn triệu chứng lỏng gối ra trước; thang điểm Lysholm chức năng khớp gối cải thiện có ý nghĩa so với trước mổ; không có thay đổi thoái hoá khớp thêm trong khi theo dõi sau mổ trên X-quang. Tuy nhiên, tần suất lỏng lại do tái chấn thương là 1,9% và tỉ lệ không thuận lợi chủ quan là 12,1%. Kết luận: phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi bằng mảnh ghép tự thân gồm 4 dải gân cơ thon và bán gân phục hồi chức năng và độ vững của khớp gối. ABSTRACT Purpose: In this study, we evaluated the clinical outcomes at an average of seventeen months following arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament quadrupled semitendinosus and gracillis tendon autograft. Method: prospective, data were presented by descriptive statistics and Wilcoxon Test (SPSS 11.5 Software). Results: Studying in 115 patients (from 11/1/03 - 3/1/07 in Hospital for Traumatology -Orthopaedics) with the clinical outcomes at following an average of seventeen months an average of seventeen months who had
presented chronically with a symtomatic torn anterior cruciate ligament and meniscus injuries after sports accidents. Prior to surgery, and at the follow- up examination, physical findings and functional Lysholm scores were recorded and the knee dynamic radiographs of Lachman were analyzed. A twelve-month post operation rehabilitation regime was performed. The results were satisfied: 87.9%of patients were eliminated anterior tibial instability; functional Lysholm scores were significantly increased at the time follow-up; no evidence of progressive degenerative change was compared with appearance on the preoperative radiographs. However, the prevalence of traumatic graft rupture was 1.9% and objective unsatisfied rate was 12.1%. Conclusions: arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament with use of four-strand hamstring tendon autograft improves function and restores stability of the knee. ĐẶT VẤN ĐỀ Đứt cũ dây chằng chéo trước (DCCT) gây lỏng gối khi hoạt động làm giảm chức năng trụ vững khớp gối, dễ làm tổn thương thứ phát dây chằng khác sụn chêm, và sụn khớp làm nhanh đi quá trình hư khớp. Cần thiết phải tái tạo lại DCCT.
Sự chọn lựa mô ghép tự thân thích hợp vẫn còn đang nghiên cứu. Xét về sức chịu lực tối đa Noyes(11) đo sức chịu lực của mảnh ghép 1/3 giữa gân xương bánh chè là 2900 ± 260 N gấp 168% lần sức chịu lực DCCT. Sử dụng mảnh ghép gân xương bánh chè mang tính kinh điển trong tái tạo DCCT(10). Tuy nhiên một số biến chứng hay gặp khi sử dụng gân bánh chè gồm: đau khớp chè đùi, gãy xương bánh chè, tê đau sẹo da chỗ lấy gân, chậm phục hồi tầm độ vận động khớp gối sau mổ(12,14). Để hạn chế các biến chứng này khuynh hướng mới hiện nay sử dụng mảnh ghép gân cơ thon và bán gân. Hamner, Howell(2,3) sử dụng mảnh ghép gân cơ thon và bán gân chập lại thành 4 dải có sức chịu lực tương đương hay lớn hơn mảnh ghép gân xương bánh chè (4590 ± 674 N). Các báo cáo trên thế giới gần đây dùng mảnh ghép 4 dải gân này dưới sự hổ trợ của nội soi cho kết quả khả quan phục hồi tốt lại chức năng dây chằng chéo trước(5,15). Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả lâm sàng phục hồi chức năng khớp gối sau mổ tái tạo DCCT, bằng mảnh ghép 4 dải gân cơ thon và bán gân tự thân qua nội soi, trong các trường hợp đứt cũ DCCT. SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu 115 ca đứt cũ dây chằng chéo trước có kèm tổn thương sụn chêm do chấn thương thể thao, từ 1/11/03 đến 1/3/07, thời gian theo dõi trung bình 17 tháng, tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh. Các bệnh nhân được chỉ định mổ chủ yếu dựa trên kết quả khám lâm sàng gồm lỏng gối khi hoạt động thể thao, khám thấy lỏng gối ra trước qua các dấu hiệu Lachman, ngăn kéo trước và bán trật xoay khớp gối. Dấu Lachman(6,7,9) tùy mức độ đi lệch mâm chày ra trước so với lồi cầu đùi, khám so sánh bên lành. Độ 0 di chuyển mâm chày ra trước < 3 mm so sánh giống chân lành, độ 1 di chuyển mâm chày ra trước từ 3 - 5 mm, độ 2 từ 6 đến 10mm, độ 3 trên 10mm. Chụp X quang động ngăn kéo trước và trung tính đo mức độ di chuyển mâm chày ra trước, so sánh trước và sau mổ 12 tháng. Các phương tiện hình ảnh học khác không nhất thiết thường qui như chụp X quang cắt lớp hay cộng hưởng từ bởi vì trước khi lấy ghép đều nội soi xác định chẩn đoán trước. Thời gian theo dõi trung bình là 17 tháng (theo dõi tối thiểu từ 12 tháng và lâu nhất là 36 tháng). Sự đánh giá kết quả dựa trên lâm sàng gồm phục hồi lại tầm độ khớp gối, dấu hiệu Lachman lỏng ra trước giảm đi, sự
cải thiện chức năng gối theo thang điểm Lysholm(4) tốt hơn so với trước mổ. Phương pháp phẫu thuật(5,15): (Hình 1) Phẫu thuật được tiến hành với sự hỗ trợ của nội soi. Trước tiên kiểm tra các tổn thương, xử trí sụn chêm trước sau đó tái tạo DCCT. Kháng sinh dự phòng dùng Cefuroxim 750mg, 2 lọ tiêm tĩnh mạch 30 phút trước mổ và 2 lọ tiếp sau mổ mỗi 8 giờ. Sử dụng duy nhất một đường mổ dọc từ 3- 4 cm song song mào chày, phía trước trong và cạnh u chày khoảng 1,5cm. Lấy mảnh ghép gân cơ thon và cơ bán gân bám tận cạnh u chày phía dưới cân cơ thợ may, dùng dụng cụ lấy gân tuốt dọc sợi gân về chổ nối bộ gân cơ phía trong đùi và lấy trọn bộ mảnh gân ghép. Cơ thon Cơ bn
gn Hình 1: Mảnh ghép 4 dải gân cơ thon và bán gân Chuẩn bị mảnh ghép(2,15): gập đôi cả 2 sợi gân tạo mảnh gép 4 dải gân chập lại chiều dài mảnh ghép tối thiểu 9cm. Sau đó dùng dụng cụ căng tự chế căng trước mảnh ghép một lực căng khoảng 50N - 60N trong 15 phút,
khâu bện 2 đầu mảnh ghép 1 đoạn khoảng 2,5 cm để làm chắc thêm khi cố định vít trong đường hầm. Sau khi căng 15 phút mảnh ghép sẽ dãn ra thêm 1 đoạn 2-3 mm, đây là chiều dài đã căng dãn thích hợp của mảnh ghép dưới lực căng tối thiểu 50N. Qua nội soi dọn sạch mỏm cụt của DCCT, làm rộng hố ròng rọc lồi cầu ngoài (Notchplasty) để cố gắng thấy rõ vị trí giải phẫu nơi bám đùi và chày của DCCT. Khoan đường hầm chày và đùi tùy theo đường kính của mảnh ghép. Cố định trước 1 đầu mảnh ghép từ trong lồi cầu đùi bằng vít chêm (interference screw) có răng mịn, đường kính vít bằng đường kính đường hầm, chiều dài 2.5 cm. Đầu còn lại mảnh ghép mâm chày được căng một lực trung bình 60N, kiểm tra mảnh ghép đang căng liên tục qua nội soi trong khi gấp duỗi gối không bị cấn, không bị sút ra và dấu Lachman không còn lỏng ra trước nữa là tốt. Vẫn giữ lực căng 60N, gối gập 20 độ cố định vit chêm mâm chày từ ngoài vào, đường kính vit thường lớn hơn đường hầm 1mm, chiều dài 2,5cm. Kiểm tra lại độ vững lâm sàng khớp gối dấu Lachman ra trước và ngăn kéo trước không còn lỏng nữa. Săn sóc sau mổ Bệnh nhân được đặt dẫn lưu khớp gối qua lỗ nội soi. Dẫn lưu rút và có thể xuất viện ngày hôm sau.
Cách tập(3): Tập gồng cơ liền ngay sau mổ và duy trì đều đặn, bắt đầu tập co duỗi khớp gối chủ động có trợ giúp, sau 1 tuần tập chủ động cố gắng phục hồi hết tầm độ gối từ 0 - 120 độ sau 10 ngày. Tập đi 2 nạng có mang nẹp chức năng duỗi thẳng gối khi đi, chịu sức năng tăng dần và bỏ dần nạng sau 6 tuần. Sau 8 tuần tập đạp xe tăng dần trọng lượng, tránh quá tải. Sau 3 tháng tập dần các động tác thăng bằng cơ thể có tải lực. Sau 9 tháng tập từ từ lại môn thể thao, kèm tập thể lực và thăng bằng. Phương pháp thống kê Dùng phần mềm thống kê SPSS (11.5). Tính ước lượng các chỉ số trung bình thống kê về chiều dài đường hầm, chiều dài gân, chiều dài mảnh ghép, đường kính mảnh ghép (p< 0,05). Phân tích các yếu tố liên quan kết quả điều trị phép kiểm chi bình phương (Chisquare analysis) (p< 0,05). So sánh kết quả thống kê phép kiểm Wilcoxon lỏng gối, phục hồi cơ năng, khả năng tham gia thể thao trước và sau mổ (p < 0,05). KẾT QUẢ Dịch tễ học
Trong 115 ca có 105 nam (91,3%) và 10 nữ (8,7%). Chân trái chiếm 73 ca (63,5%), bên phải 42 (36,5%). Lứa tuổi từ 16 đến 49, tuổi trung bình 29 Thương tổn kèm theo Rách sụn chêm 115 ca (100%): chêm ngoài 73 (63,5%), chêm trong 41 (36,7%), cả hai 1 (0,9%). Rách hình quai xách 37 ca (32,2), mảnh hình lá 37 (32,2%), nhiều mảnh 41 (35,7%), thoái hoá 2 (17%). Phẫu thuật khâu sụn chêm 3 ca: rách dọc vùng bao khớp có mạch nuôi Tất cả các rách còn lại đều được cắt tỉa phần rách sao cho hết kẹt khớp và tránh tổn thương thêm. Các chỉ số đo đạc được trong lúc mổ: Dùng phương pháp thống kê ước lượng tính các trị số trung bình đo được khi mổ ( p< 0,05). Chiều dài gân cơ thon: 21,9 ± 1,57(cm) (chỉ số trung bình 21,9 cm, độ lệch chuẩn 1,57).
Chiều dài gân cơ bán gân: 26,2 ± 1,4 (cm). Đường kính mảnh ghép: 7mm (20,9%); 7,5mm (48,7%), 8mm (27,8%). Đường kính trung bình 7,56 ± 0,38 (p
Dấu hiệu lỏng gối Dấu Lachman trung bình trước mổ đo trên X quang động 10,7 ± 0,94 (p
Số Tỉ lệ Tỉ lê Tỉ lệ ca % %/ n=115 % chung Rất
Dấu bán trật xoay lỏng ra trước sau mổ có giảm đi một cách có ý nghĩa thống kê theo chi bình phương (p< 0,05). Có 71 ca (61,7%) ca không còn bán trật xoay, còn 42 ca (36,%) bị nhẹ có dấu bán trật xoay ra trước (+). 0 20 40 60 80 soá BN 0+ 1+ 2+ 3+ Daáu Pivot Dấu pivot trước và sau mổ
pivot trước moå pivot sau moå Điểm số chức năng khớp gối theo Lysholm: có thang điểm từ 15 đến 100: kết quả xấu, < 65: từ 84 – 100: tốt, từ 65 đến 83: đạt. Dùng phương pháp thống kê ước lượng tính điểm số Lysholm trung bình trước mổ và sau mổ 12 tháng. Thống kê mô tả
Std Minim Maxim Me N , um um an Deviation trư 1 59, 4,1 Đi 44 71 ớc mổ 13 52 64 ểm Lysholm sa 1 91, 5,5 71 96 u mổ 13 68 13 1 Số ca 13 So sánh thống kê theo chi bình phương có sự cải thiên rõ rệt điểm chức năng khớp gối tốt hơn sau khi mổ. Tỉ lệ đạt tốt sau mổ chiếm 89,6% (103 ca). Tỉ lệ trung bình 7,8% (9 ca). Tỉ lệ xấu 0,9 % (1 ca). Kết quả theo dõi diễn tiến X quang thường qui khớp gối trước và sau mổ với thời gian theo dõi trung bình 12 tháng, chưa thấy có dấu hiệu thoái
hoá nào xuất hiện. Theo dõi đường hầm thấy tỉ lệ rộng đường hầm đến 36,7%, tuy nhiên không liên quan đến kết quả điều trị. Biến chứng sau mổ Có 5 (4,5%) ca bị viêm nông vết thương do dị ứng chỉ may dưới da chổ lấy mảnh ghép gân cơ thon và bán gân. Sau đó ổn định vết thương. Không có trường hợp nào nhiễm trùng khớp. Biến chứng đứt lại mảnh ghép Có 2 trường hợp nam (1,9%) bị đứt lại mảnh ghép sau mổ 12 tuần do chấn thương trượt té lại. Chỉ có 1 ca được mổ lại tái tạo bằng gân bánh chè thấy bị tuột khỏi nơi bám lồi cầu đùi, 1 ca còn lại không đồng ý mổ lại. Biến chứng dị cảm tê sẹo mổ thường giảm đi sau 3 tháng, giảm cảm giác trước u chày và 1/3 dưới trong cẳng chân thường không gây khó chịu nhiều. Đau trước bánh chè chỉ có 11 ca (9,6%) không đau nhiều, cải thiện sau 8 tháng với chế độ tập tránh quá tải. BÀN LUẬN
Kết quả sớm bước đầu sau tái tạo DCCT bằng mảnh ghép 4 dải gân cơ thon và bán gân với tỉ lệ thàng công tốt làm giảm đi dấu hiệu lỏng gối 87,9%, sự cải thiện tốt về chức năng theo điểm Lysholm tốt đến 89,6% So sánh với phương pháp mảnh ghép gân xương bánh chè được phẫu thuật qua nội soi trước đây tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình(13,14) tỉ lệ tốt là 89%. Sự khác nhau không ý nghĩa thống kê (phép kiểm chi bình phương p
Một điều đáng mừng ở phương pháp dùng gân cơ thon và bán gân này hạ thấp tỉ lệ đau chè đùi so với gân bánh chè và có sự phục hồi chức năng khớp gối nhanh hơn. Vấn đề khó khăn trong thực hiện phương pháp này còn phụ thuộc vào: - Sự lấy gân và chuẩn bị mảnh ghép: Bóc tách mảnh ghép nên tránh làm tổn thương dây chằng bên trong, và cẩn thận tách gân ra hết các trẻ cân bám vào cơ bán màng, nếu không tách khi lấy sẽ thất bại. Đa phần các tác giả nhấn mạnh đây là giai đoạn thử thách cho các phẫu thuật viên thích chọn phương pháp này. O’Brien(12) nhận thấy đặc tính cơ sinh học của gân mang tính đàn hồi, cho nên cần thiết phải căng dãn gân từ từ với lực vừa phải khoảng 40 - 50N trong 10 phút thì gân sẽ dãn đều đúng chiều dài thích hợp. Khi đặt vào cũng vẫn duy trì lực căng liên tục và co duỗi gối đánh giá độ căng dâ y chằng qua nội soi thì sẽ tránh được mảnh ghép bị chùn đi. - Cố định vít vào đường hầm đủ chắc nhưng không bị cấn đứt gân : Cần chuẩn bị bện chắc hai đầu gân tương ứng nơi vị trí cố định vít. Chuẩn bị đường hầm sau khi khoan số nhỏ như số 6 rồi dùng dụng cụ nong lên số 7 cho tròn láng đều ít bị cấn ở lồi cầu đùi.
- Cố định vít vào đường hầm gân thật chắc để tập sớm, cố gắng sử dụng vít (interference srew) có đường kính lớn hơn đường hầm một số. - Chế độ tập luyện thích hợp sau mổ và gìn giữ không bị tái chấn thương gây đứt lại mảnh ghép. Điều này hết sức quan trọng vì trong nghiên cứu này điều đáng quan tâm là tỉ lệ bị lỏng lại sau 8- 10 tuần dễ bị chấn thương. Để giảm bớt điều này cần giải thích cho người bệnh trước mổ thời gian lành mảnh ghép lâu dài phải giữ không chấn thương, cần chuẩn bị tập trước mổ sức cơ tứ đầu không bị teo, tiếp tục tập sớm tiếp sau mổ tránh quá tải. Hướng dẫn tập các động tác thăng bằng sớm sau 10 tuần. - Vấn đề cần theo dõi lâu dài hơn là phản ứng vít đặt trong đường hầm, cần theo dõi X quang định kỳ mỗi 3 tháng. KẾT LUẬN Tái tạo DCCT bị đứt cũ bằng mảnh ghép 4 dải gân cơ thon và bán gân qua nội soi sau 17 tháng theo dõi có kết quả tốt cải thiên dấu Lachman 87,9%, làm giảm rõ rệt triệu chứng lỏng gối ra trước và cải thiện chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm tốt đến 89,6%, tránh đi các biến chứng so với lấy mảnh ghép gân xương bánh chè như đau trước gối, đau chè đùi.