Tái tạo vú tức thì bằng vạt lưng rộng trong điều trị ung thư vú tại bệnh viện ung bướu TP.HCM - kỹ thuật và kết quả ung bướu học

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ BẰNG VẠT LƯNG RỘNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG<br /> THƯ VÚ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TPHCM - KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ<br /> UNG BƯỚU HỌC<br /> Trần Việt Thế Phương*, Trần Văn Thiệp* Trương Văn Trường*, Huỳnh Hồng Hạnh*, Lê Hoàng<br /> Chương*,<br /> Võ Thị Thu Hiền*, Bùi Đức Tùng*, Trần Thị Yến Uyên*, Nguyễn Anh Luân*,<br /> Phạm Thiên Hương*, Nguyễn Đỗ Thùy Giang*, Huỳnh Quyết Thắng**, Nguyễn Chấn Hùng†<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn ñề: Nghiên cứu phẫu thuật tái tạo tức thì bằng vạt lưng rộng mở rộng trong ñiều trị ung thư<br /> vú giai ñoạn sớm trên bệnh nhân ñược ñiều trị tại Bệnh viện Ung bướu.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Đánh giá kết quả kỹ thuật và ung bướu học của 59 bệnh nhân ung thư vú<br /> giai ñoạn 0, I, II ñược ñoạn nhũ tiết kiệm da (± nạo hạch) và tái tạo vú bằng vạt lưng rộng tại khoa Ngoại<br /> 4 Bệnh viện Ung bướu từ 5 - 2005 ñến 5 - 2010.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình là 41,9 (23 - 58). Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI) trung bình là 21,2. Kích<br /> thước trung bình của bướu là 2 cm (1 - 3,5 cm). Giai ñoạn I và II chiếm 82,86%. Đường mổ hình số 8<br /> chiếm ña số trường hợp (47,46%). Có 38 trường hợp cắt ñầu cơ (64,41%). Đa số trường hợp lấy vạt lưng<br /> rộng mở rộng (76,27%). Thể tích bệnh phẩm trung bình 183,2 ml (50 – 500 ml). Không có trường hợp nào<br /> bị biến chứng chảy máu hậu phẫu. Không có trường hợp nào bị hoại tử vạt da vú. Có một trường hợp giữ<br /> lại quầng vú núm vú bị hoại tử núm vú. Một trường hợp bị hở da vùng lưng, một trường hợp bị hở da vùng<br /> vú tái tạo, ñược xử trí bằng cách may lại và chăm sóc tại chỗ. Có 5 trường hợp (8,47%) bị tụ dịch tại vùng<br /> lưng và 1 trường hợp bị tụ dịch vùng vú tái tạo. Thời gian theo dõi trung vị là 29,2 tháng. Có một trường<br /> hợp (1,69%) tái phát tại chỗ ñược xử trí bằng cách cắt rộng tổn thương tái phát. Trường hợp này còn kết<br /> hợp với di căn phổi. Bệnh nhân ñược ñiều trị bằng hoá trị và ñã tử vong. Một trường hợp di căn xương<br /> ñược ñiều trị bằng hóa trị và nội tiết.<br /> Kết luận: Tái tạo vú tức thì bằng vạt lưng rộng là một kỹ thuật tái tạo phù hợp với bệnh nhân ung thư<br /> vú Việt nam với kết quả khả quan, tỉ lệ biến chứng thấp, kết quả ung bướu ñáng khích lệ.<br /> Từ khóa: Tái tạo vú tức thì, vạt lưng rộng.<br /> ABSTRACT<br /> <br /> IMMEDIATE RECONSTRUCTION WITH LATISSIMUS DORSAL FLAP IN<br /> BREAST CANCER TREATMENT AT HO CHI MINH CITY ONCOLOGY<br /> HOSPITAL - TECHNIQUE AND ONCOLOGICAL RESULTS<br /> Tran Viet The Phuong, Tran Van Thiep, Truong Van Truong, Huynh Hong Hanh, Le Hoang Chuong,<br /> Vo Thi Thu Hien, Bui Duc Tung, Tran Thi Yen Uyen, Nguyen Anh Luan, Pham Thien Huong,<br /> Nguyen Do Thuy Giang, Huynh Quyet Thang, Nguyen Chan Hung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 422 - 431<br /> Background: Evaluate the post-mastectomy immediate breast reconstruction technique in early stage<br /> breast cancer patients at HCMC Oncology Hospital.<br /> Method: Evaluate the technique and oncological results in 59 breast cancer patients stage 0, I, II<br /> treated with skin sparing mastectomy (± axillary dissection) and breast reconstruction with latissimus<br /> dorsal flap at Department of Surgery 4, HCMC Oncology Hospital from 5 - 2005 to 5 - 2010.<br /> Results: Mean age: 41.9 (23 - 58). Mean BMI: 21.2. Mean tumor size: 2 cm (1 - 3.5 cm). Stage I and<br /> II: 82.86%. Number 8 - shape incision (47.46%). Latissimus dorsal muscle origin dissection: 38 cases<br /> (64.41%). Extended latissimus dorsal flap: 72.67%. Mean specimen volume: 183.2 ml (50 - 500 ml). No<br /> post-operative hemorrhage. No mastectomy flap necrosis. One case with nipple and areola necrosis. Back<br /> skin dehiscence: 1 case, breast skin dehiscence: 1 case. Back seroma: 5 cases (8.47%), breast seroma: 1<br /> Bệnh viện Ung bướu TPHCM; ** Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ; † Hội Ung thư TPHCM<br /> Địa chỉ liên lạc: ThS. Trần Việt Thế Phương. Email: tvtphuong_1999@yahoo.com<br /> *<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 422<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> case. Medium follow up duration: 29.2 months. Once case with local recurrence and pulmonary metastasis<br /> (the patient was treated with chemotherapy and died afterwards). One patient with bone metastasis treated<br /> with chemotherapy and endocrine therapy.<br /> Conclusions: Post-mastectomy immediate breast reconstruction with latissimus dorsal flap is an<br /> appropriate technique for Vietnamese cancer patients with good outcome, lower rate of complications, and<br /> promising oncological results.<br /> Key words: Immediate breast reconstruction, post-mastectomy.<br /> <br /> MỞ ĐẦU<br /> Ung thư vú là ung thư phổ biến hàng ñầu ở phụ nữ Việt Nam. Trong chiến lược ñiều trị ung thư vú,<br /> việc ñáp ứng nhu cầu tái tạo lại tuyến vú cho bệnh nhân sau ñoạn nhũ là một việc làm cần thiết và ngày<br /> càng tăng. Sự mất mát tuyến vú ñể lại nhiều mặc cảm tâm lý cho bệnh nhân, cản trở sự hòa nhập trở lại với<br /> gia ñình và xã hội.<br /> Phẫu thuật tái tạo tuyến vú (nhất là tái tạo tức thì) là một giải pháp hiệu quả nhằm nâng cao chất lượng<br /> sống cho bệnh nhân mà không làm giảm hiệu quả của việc ñiều trị bệnh, góp phần ñáng kể cho thành công<br /> trong việc ñiều trị bệnh.<br /> Ở các nước Âu Mỹ, kỹ thuật tái tạo vú tức thì tự thân bằng vạt TRAM (có cuống hay vạt tự do) là kỹ<br /> thuật ñược ưu tiên sử dụng. Lý do là vì người phụ nữ phương Tây thường có tuyến vú to, lớp mỡ ở bụng<br /> dày nên thích hợp với kỹ thuật này. Nhưng ở những nước Á Đông thì phụ nữ thường có tuyến vú không<br /> quá to nên vạt lưng rộng mở rộng lại là kỹ thuật tái tạo vú thích hợp hơn.<br /> Tại Việt Nam trong những năm qua cũng ñã có những công trình báo cáo về tái tạo tuyến vú (tức thì<br /> và trì hoãn). Tuy nhiên cho ñến nay vẫn chưa có nhiều công trình nghiên cứu nào riêng về kỹ thuật tái tạo<br /> vú bằng vạt lưng rộng. Với mong muốn ñóng góp một phần nhỏ bé cho sự phát triển và hòan thiện của lĩnh<br /> vực này, chúng tôi ñã tiến hành nghiên cứu về phẫu thuật tái tạo tức thì bằng vạt lưng rộng mở rộng trong<br /> ñiều trị ung thư vú giai ñoạn sớm trên bệnh nhân ñược ñiều trị tại Bệnh viện Ung bướu.<br /> ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng là 59 trường hợp bệnh nhân ung thư vú giai ñoạn lâm sàng 0, I, II ñược phẫu thuật ñoạn<br /> nhũ tiết kiệm da (± nạo hạch) cùng với tái tạo vú tức thì bằng vạt da cơ lưng rộng tại Khoa Ngoại 4 Bệnh<br /> viện Ung bướu trong thời gian từ 5 - 2005 ñến tháng 5-2010. Những bệnh nhân này có nhu cầu tái tạo<br /> tuyến vú sau ñoạn nhũ nạo hạch và có tuyến vú không quá to (các trường hợp có tuyến vú to hơn ñược tái<br /> tạo bằng phương pháp TRAM hay vạt lưng rộng kết hợp với túi ñộn).<br /> Trước ngày mổ, bệnh nhân sẽ ñược hẹn ñể vẽ trên da, ñánh dấu những mốc giải phẫu ñể chuẩn bị cho<br /> cuộc mổ. Bệnh nhân cũng sẽ ñược ghi nhận hình ảnh ñể nghiên cứu và so sánh sau này.<br /> Kỹ thuật tái tạo ñược sử dụng trong ña số trường hợp là bằng vạt lưng rộng mở rộng. Những trường<br /> hợp tuyến vú nhỏ (thể tích vú tương ñương 100 ml) thì ñược tái tạo bằng vạt lưng rộng cổ ñiển (không mở<br /> rộng).<br /> Bệnh nhân ñược ñoạn nhũ tiết kiệm da: Sử dụng ñường mổ nhỏ, lấy luôn phần da trên bướu cùng với<br /> quầng vú – núm vú. Trường hợp bướu nằm cách xa quầng vú (> 4 cm) thì có thể chừa lại quầng vú núm vú<br /> nhưng phải cắt lạnh mô phía sau quầng vú. Một số cấu trúc như nếp dưới vú cũng ñược bảo tồn. Hạch nách<br /> ñược nạo bằng một ñường riêng.<br /> Có 4 loại ñường mổ ñược dùng khi tái tạo:<br /> Loại I: Đường mổ quanh quầng vú có mở rộng về phía ngoài nếu cần ñể ñánh giá hốc nách.<br /> Loại II: Đường mổ quanh quầng vú và cắt sẹo mổ có khoảng da ở giữa (hình số 8).<br /> Loại III: Đường mổ quanh quầng vú và cắt vị trí sinh thiết riêng biệt và chừa lại cầu da.<br /> Loại IV: Đường mổ W theo kiểu giảm thiểu vú ñối với các bệnh nhân có vú quá to.<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 423<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Hình 1. Các dạng ñường rạch da khi tái tạo<br /> Ngoài ra, còn một số ñường mổ khác như ñường mổ hình vợt có biến ñổi (loại V). Những trường hợp<br /> chừa lại quầng vú và núm vú ñược xếp vào loại VI.<br /> Sau khi ñoạn nhũ thì bệnh nhân ñược xoay nằm nghiêng ñể lấy vạt lưng rộng. Đường mổ thường sử<br /> dụng ở lưng là ñường có hướng trên trong-dưới ngoài. Bóc tách vạt da và cơ ñể lấy cơ lưng rộng. Kỹ thuật<br /> bóc tách là lấy vạt lưng rộng mở rộng: Ngoài khối cơ thì còn lấy thêm nhiều mô mỡ ở các vùng phụ cận.<br /> Theo Delay, cụ thể, vạt sẽ ñược cung cấp thêm 5 vùng mỡ:<br /> - Vùng 1: Mô mỡ dưới ñảo da.<br /> - Vùng 2: Mô mỡ nằm trên toàn bộ bề mặt của cơ lưng rộng. Ví dụ nếu bề mặt của cơ có diện tích là<br /> 490 cm2 và ñộ dày của mỡ nằm trên cơ là 0,5 cm thì thể tích có ñược sẽ là 245 ml.<br /> - Vùng 3: Mô mỡ nằm trên bờ trên trong của cơ lưng rộng gần xương vai.<br /> - Vùng 4: Mô mỡ nằm ở bờ tự do của cơ lưng rộng.<br /> - Vùng 5: Mô mỡ vùng thắt lưng phía trên mào chậu, phía dưới của cơ lưng rộng (ñược gọi là nơi ñặt<br /> tay của tình yêu - the love handles).<br /> - Vùng 6: Mô mỡ nằm phía dưới cơ lưng rộng.<br /> Mạch máu cơ lưng rộng ñã ñược xác ñịnh trong khi nạo hạch phải luôn ñược chú ý và bảo vệ ñể tránh<br /> làm tổn thương. Sau khi nạo hạch nách thì một ñường hầm ñể thông nối giữa nách và lưng cũng ñược<br /> chuẩn bị sẵn ñể có thể ñưa khối da - mỡ - cơ từ lưng ra phía trước. Đầu cơ lưng rộng bám vào xương cánh<br /> tay có thể ñược giữ hay cắt tuỳ trường hợp. Thần kinh ngực lưng ñược bảo tồn.<br /> Vạt da ở lưng ñược may khép lại sau khi ñã ñược may cố ñịnh vào thành ngực ñể hạn chế khoảng<br /> trống. Một ống dẫn lưu ñược ñặt ở lưng.<br /> Sau ñó bệnh nhân ñược xoay nằm ngửa và ñặt ở tư thế ngồi 45 ñộ ñể cố ñịnh vạt vào thành ngực tạo<br /> nên tuyến vú mới.<br /> Ống dẫn lưu ở lưng ñược ñưa ra da ở nách. Bệnh nhân ñược cho thuốc kháng sinh và giảm ñau. Ống<br /> dẫn lưu ñược rút khi dịch trong 24 giờ ít hơn 20 ml.<br /> Quầng vú - núm vú sẽ ñược tái tạo bằng vạt tại chỗ và xăm 3 - 6 tháng sau khi tái tạo vú (khi vú tái<br /> tạo ñã ổn ñịnh về hình dạng) hay sau khi bệnh nhân ñã hòan tất ñiều trị hỗ trợ (hóa trị-xạ trị) nếu có.<br /> KẾT QUẢ<br /> Dịch tễ học<br /> Tuổi trung bình của 59 bệnh nhân là 41,9 (23 - 58). Trong ñó có 11 ca (18,6%) nhỏ hơn 35 tuổi và 48<br /> trường hợp (81,4%) ≥ 35 tuổi. Nghề nghiệp lao ñộng trí óc (giáo viên, văn phòng…) chiếm ña số với 33 ca<br /> (56%), lao ñộng chân tay (17 ca; 28,8%) và nội trợ (9 ca; 15,2%) chiếm phần còn lại. Đa số bệnh nhân cư<br /> ngụ tại TPHCM (35 ca; 56,5%).<br /> Bệnh nhân có chỉ số khối lượng cơ thể (BMI) trung bình là 21,2 (17,4 - 25,7). Có 9 ca (15,2%) quá<br /> cân với BMI ≥ 23.<br /> Lâm sàng<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 424<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Về lâm sàng, tất cả 59 bệnh nhân ñều có bướu vú sờ thấy ñược trên lâm sàng. Có 3 ca (5,08%) có tiết<br /> dịch núm vú cùng bên với bướu. Thời gian trung bình từ khi phát hiện bướu ñến khi nhập viện là 3 tháng (1<br /> tuần – 2 năm).<br /> Ung thư vú trái (32 ca; 54,2%) nhiều hơn vú phải (27 ca; 45,8%). Bướu ở vị trí vùng trung tâm chiếm<br /> tỉ lệ nhiều nhất (18 ca; 30,5%) (Bảng 1). Đa số trường hợp (55 ca) có 1 bướu, có 2 ca có 2 bướu và 2 ca có<br /> 3 bướu.<br /> Bảng 1. Phân bố vị trí bướu<br /> Vị trí bướu<br /> <br /> Số ca<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> ¼ trên ngoài<br /> <br /> 15<br /> <br /> 25,42<br /> <br /> ¼ trên trong<br /> <br /> 9<br /> <br /> 15,25<br /> <br /> ¼ dưới ngoài<br /> <br /> 3<br /> <br /> 5,08<br /> <br /> ¼ dưới trong<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,69<br /> <br /> Vùng trung tâm<br /> <br /> 18<br /> <br /> 30,51<br /> <br /> ½ trên<br /> <br /> 6<br /> <br /> 10,17<br /> <br /> ½ dưới<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,39<br /> <br /> ½ ngoài<br /> <br /> 3<br /> <br /> 5,08<br /> <br /> ½ trong<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,39<br /> <br /> Kích thước trung của bướu là 2 cm (1 - 3,5 cm).<br /> Đa số bệnh nhân ở giai ñoạn I và II (82,86%). Đa số trường hợp bướu là T1 (44 ca; 74,5%). Còn lại là<br /> T2 (14 ca; 23,73%).<br /> Bảng 2. Giai ñoạn bệnh<br /> Giai ñoạn<br /> <br /> Số ca<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,69<br /> <br /> I<br /> <br /> 21<br /> <br /> 35,59<br /> <br /> IIa<br /> <br /> 28<br /> <br /> 47,46<br /> <br /> IIb<br /> <br /> 9<br /> <br /> 15,25<br /> <br /> Cận lâm sàng<br /> Nhũ ảnh<br /> Có 45 bệnh nhân ñược chụp nhũ ảnh (76,2%) với ña số có kết quả là BIRADS IV hay V (32 ca;<br /> 71,13%) (Bảng 3).<br /> Bảng 3. Kết quả nhũ ảnh<br /> Kết quả nhũ ảnh<br /> <br /> Số ca<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> BIRADS I<br /> <br /> 4<br /> <br /> 8,88<br /> <br /> BIRADS II<br /> <br /> 2<br /> <br /> 4,44<br /> <br /> BIRADS III<br /> <br /> 7<br /> <br /> 15,55<br /> <br /> BIRADS IV<br /> <br /> 14<br /> <br /> 31,11<br /> <br /> BIRADS V<br /> <br /> 18<br /> <br /> 40,02<br /> <br /> 45<br /> <br /> 100<br /> <br /> TỔNG<br /> Siêu âm<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 425<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Năm mươi trường hợp ñược làm siêu âm với 44 ca (88%) ñược chẩn ñoán là ác tính hoặc nghi ngờ<br /> (Bảng 4).<br /> Bảng 4. Kết quả siêu âm<br /> Kết quả siêu âm<br /> <br /> Số ca<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> Ac tính<br /> <br /> 30<br /> <br /> 60<br /> <br /> Nghi ngờ<br /> <br /> 14<br /> <br /> 28<br /> <br /> Lành<br /> <br /> 5<br /> <br /> 10<br /> <br /> Không rõ bản chất<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> TỔNG<br /> <br /> 50<br /> <br /> 100<br /> <br /> FNA<br /> Có 40 bệnh nhân ñược làm FNA và 2 trường hợp ñược sinh thiết lõi kim trước mổ. Trong 40 trường<br /> hợp làm FNA thì 33 ca (92,5%) có kết quả là carcinôm (Bảng 5).<br /> Bảng 5. Kết quả FNA<br /> Kết quả FNA<br /> <br /> Số ca<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> Ác tính<br /> <br /> 33<br /> <br /> 82,5<br /> <br /> Nghi ngờ<br /> <br /> 4<br /> <br /> 10<br /> <br /> Lành<br /> <br /> 3<br /> <br /> 7,5<br /> <br /> 40<br /> <br /> 100<br /> <br /> TỔNG<br /> <br /> Giải phẫu bệnh<br /> Về giải phẫu bệnh, chỉ có một trường hợp là carcinôm ống tuyến vú tại chỗ, còn lại là carcinôm xâm<br /> lấn, trong ñó carcinôm OTV xâm lấn dạng NOS chiếm ña số (91,5%).<br /> Bảng 6. Mô tả phân bố các dạng giải phẫu bệnh.<br /> Dạng GPB<br /> <br /> Số ca<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> Carcinôm OTV tại chỗ<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,7<br /> <br /> Carcinôm tiểu thùy xâm lấn<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,7<br /> <br /> Carcinôm OTV xâm lấn dạng nhầy<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3,4<br /> <br /> Carcinôm OTV xâm lấn dạng bã khô<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,7<br /> <br /> Carcinôm OTV xâm lấn dạng NOS<br /> <br /> 54<br /> <br /> 91,5<br /> <br /> 59<br /> <br /> 100<br /> <br /> TỔNG<br /> Đa số các trường hợp có grad mô học ñộ 2.<br /> Bảng 7. Grad mô học<br /> Grad mô học<br /> <br /> Số ca<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> I<br /> <br /> 6<br /> <br /> 10,3<br /> <br /> II<br /> <br /> 49<br /> <br /> 84,6<br /> <br /> III<br /> <br /> 3<br /> <br /> 5,1<br /> <br /> 58<br /> <br /> 100<br /> <br /> TỔNG<br /> <br /> Tất cả các trường hợp ñều ñược thử thụ thể nội tiết, có 40 trường hợp có thụ thể nội tiết dương tính.<br /> Có 46 ca ñược thử HER2, trong ñó 28 ca (60,87%) âm tính (0 hay 1+) (Bảng 8).<br /> Bảng 8. Kết quả HER2<br /> <br /> Chuyên ñề Ung Bướu<br /> <br /> 426<br /> <br />