Tán sỏi niệu quản dưới qua nội soi bằng siêu âm tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 1/2008 đến 1/2009

TÁN SỎI NIỆU QUẢN DƯỚI QUA NỘI SOI BẰNG SIÊU ÂM<br /> TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TỪ 1/2008 ĐẾN 1/2009<br /> Lê Việt Hùng*, Nguyễn Xuân Toàn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá chỉ định, kết quả điều trị cho 55 bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 giữa,<br /> dưới được tán sỏi qua nội soi niệu quản bằng siêu âm.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu : Hồi cứu 55 TH được tán sỏi niệu quản 1/3 giữa, dưới qua<br /> nội soi tại Bệnh viện Nhân dân (BVND) Gia Định Tp HCM từ tháng 1 - 2008 đến tháng 1 - 2009 với ống<br /> soi niệu quản cứng của Olympus 10,5F và máy tán siêu âm Olympus (LUS - 1), que tán rỗng nòng 4,5F.<br /> Kết quả: Trong 55TH có 22 TH nam (40%) và 33 TH nữ (60%). Tuổi trung bình 43,47 tuổi (từ 21<br /> đến 77 tuổi). Vị trí: bên P 26TH (47%), bên T 29 (53%). Vị trí sỏi đa số là: niệu quản chậu 46 TH (83,64%),<br /> sỏi niệu quản 1/3 giữa 9 TH (16,36%). Kích thước sỏi từ 1,5cm trở xuống, kích thước trung bình là 8,1mm.<br /> Thời gian tán sỏi trung bình là 33 phút. Kết quả: Thành công (sạch sỏi) 51 TH (92,73%), 2 TH sỏi chạy lên<br /> thận (3,64%), 2TH hẹp niệu quản không đưa máy soi tiếp cận được sỏi (3,64%), 1 TH nhiễm trùng sau tán<br /> sỏi (dùng kháng sinh tĩnh mạch 7 ngày).<br /> Kết luận: Sỏi niệu quản 1/3 giữa, dưới được tán sỏi bằng siêu âm qua nội soi có chỉ định thích hợp cho<br /> hiệu quả cao, an toàn. Đây là một phương pháp ít xâm lấn, đưa người bệnh về cuộc sồng nhanh chóng và<br /> hiệu quả kinh tế cao.<br /> Từ khóa: Tán sỏi siêu âm qua nội soi niệu quản, sỏi niệu đạo.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> URETEROSCOPIC ULTRASONIC LITHOTRIPSY FOR MID AND LOWER URETERAL CALCULI AT<br /> GIA DINH HOSPITAL FROM 1/2008 TO 1/2009<br /> Le Viet Hung, Nguyen Xuan Toan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 151 - 155<br /> Objective: To evaluate the indication and result of ureteroscopic ultrasonic lithotripsy (UUL)<br /> technique in treatment of mid and lower ureteral calculi.<br /> Patients and method: Between 1/2008 and 1/2009, 55 patients had mid and lower calculi was treated<br /> by UUL at Gia Đinh Hospital. We use Olympus rigid 10.5F ureteroscopy and an Olympus ultrasonic<br /> lithotripter (LUS-1) with a 4.5F hollow probe.<br /> Results: Success: 51cases (92.73%). Stone moved to the kidney: 2 cases (3.64%). Failure of<br /> ureteroscopy due to ureteral stricture: 2 cases (3.64%). Post operative infection (controlled by IV antibiotic<br /> in 7 days): 1 case.<br /> Conclusion: With right indication Ultrasonic lithotripsy (UUL) technique is safe and high effective<br /> treatment in mid and lower ureteral calculi.<br /> Keywords: Ureteroscopic ultrasonic lithotripsy, ereteral calculi.<br /> * Khoa Ngoại niệu bệnh viện Nhân dân Gia Định<br /> Địa chỉ liên lạc: BS Lê Việt Hùng ĐT: 0903.913.332 Email: toanxn@gmail.com<br /> <br /> 151<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Sỏi đường tiết niệu là một bệnh chiếm gần 50% bệnh lý của tiết niệu. Sỏi niệu quản<br /> (SNQ) cũng có một vị trí đáng kể từ 30%-40% trong sỏi niệu tùy theo tác giả và sỏi niệu<br /> quản 1/3 giữa, dưới chiếm đến 80%-85%. Sỏi niệu quản thường gây ra bế tắc đường tiểu và<br /> thương tổn cho thận phía trên. Phẫu thuật mở lấy SNQ 1/3 dưới gặp nhiều khĩ khăn hơn so<br /> với sỏi ở các vị trí khác nhất là đối với bệnh nhân nữ và bệnh nhân thể trạng mập do đặc<br /> điểm giải phẫu niệu quản nằm sâu trong hốc chậu có nhiều mạch máu, thần kinh bao<br /> quanh. Nội soi niệu quản tán sỏi là phương pháp điều trị ít xâm lấn được ưu tiên lựa chọn<br /> trong điều trị SNQ đoạn 1/3 giữa và dưới. Ngày nay, điều trị sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới<br /> bằng phương tiện ít xâm lấn như nội soi tán sỏi, tán sỏi qua da đã và đang được phát triển<br /> rộng rãi tại nước ta. Trong thời gian từ tháng 1-2008 đến tháng 1-2009 tại Bệnh viện Nhân<br /> dân Gia Định Tp HCM, chúng tôi đã thực hiện 55 TH tán sỏi niệu quản 1/3 giữa, dưới với<br /> mục tiêu.<br /> Đánh giá kết quả sớm điều trị sỏi niệu quản 1/3 giữa và dưới bằng phương pháp nội soi<br /> ngược dòng.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu<br /> Hồi cứu mô tả cắt ngang.<br /> <br /> Đối tượng<br /> Trong thời gian từ tháng 1-2008 đến tháng 1-2009 tại bệnh viện ND Gia Định TPHCM,<br /> chúng tôi có 55 trường hợp sỏi niệu quản 1/3 giữa, dưới được tán sỏi.<br /> <br /> Phương tiện sử dụng<br /> Máy nội soi niệu quản cứng Olympus 10.5F<br /> Máy tán sỏi: Olympus ultrasonic lithotripter (LUS-1) que tán rỗng 4.5F<br /> Dây dẫn, rọ bắt sỏi, thông JJ.<br /> <br /> Đánh giá kết quả<br /> Thành công<br /> Tán được sỏi, lấy được sỏi, còn vài mảnh nhỏ, không thủng niệu quản, có chảy máu ít.<br /> Thất bại<br /> Không tán được sỏi, thủng niệu quản, sỏi chạy.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Một số đặc điểm lâm sàng chính<br /> Bảng 1: Phái tính<br /> Nam<br /> 22 TH (40%)<br /> <br /> Nữ<br /> 33 TH (60%)<br /> <br /> Bảng 2: Tuổi<br /> Trung bình 43,47 tuổi (từ 21 đến 77 tuổi)<br /> 21-30<br /> <br /> 31-40<br /> <br /> 41-50<br /> <br /> 51-60<br /> <br /> 61-70<br /> <br /> >70<br /> <br /> 152<br /> <br /> 9<br /> <br /> 14<br /> <br /> 20<br /> <br /> 6<br /> <br /> 3<br /> <br /> 3<br /> <br /> Lâm sàng<br /> Bảng 3: Thăm khám bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng sau<br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> Tỉ lệ<br /> <br /> Đau hông lưng âm ỉ<br /> Đau quặn thận<br /> Tiểu máu<br /> Tiểu ñục<br /> Tiểu buốt gắt<br /> Sốt<br /> <br /> 39<br /> 9<br /> 6<br /> 8<br /> 18<br /> 3<br /> <br /> 70,91%<br /> 16,36%<br /> 10,91%<br /> 14,55%<br /> 32,73%<br /> 5,45%<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau hông lưng âm ỉ (70,91%)<br /> Chẩn đoán sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa, dưới chủ yếu dựa vào kết quả của siêu âm,<br /> KUB và IVP.<br /> Siêu âm cho chúng ta biết được tình trạng ứ nước của thận và niệu quản trên sỏi giãn.<br /> Bảng 4: tình trạng ứ nước của thận và niệu quản<br /> Thận Ứ nước ñộ 1<br /> 25 (45,45%)<br /> <br /> Ứ nước ñộ 2<br /> 27 (49,09%)<br /> <br /> Ứ nước ñộ 3<br /> 3 (5,45%)<br /> <br /> Bảng 5: KUB phát hiện có sỏi niệu quản 1/3 giữa, dưới, bên có sỏi<br /> Sỏi niệu quản 1/3 dưới<br /> 46 TH (83,64%)<br /> <br /> Sỏi niệu quản 1/3 giữa<br /> 9 TH (16,36%)<br /> <br /> Bảng 6: vị trí sỏi<br /> bên P<br /> 26TH (47%)<br /> <br /> bên T<br /> 29 (53%)<br /> <br /> Kích thước sỏi < 15mm, trung bình 8,01mm (5-15mm).<br /> <br /> IVP<br /> Cho biết chức năng thận bên có sỏi như thế nào, đồng thời đánh giá được mức độ giãn<br /> trên thận. IVP còn cho phép nhận thấy được hình dạng niệu quản dưới sỏi.<br /> Chức năng thận có sỏi bình thường ghi nhận ứ nước thận độ 1: 24 (43,63%).<br /> Chức năng thận chậm phân tiết, ghi nhận thận ứ nước độ 2: 28 (50,91%).<br /> Chức năng thận kém, giãn lớn các đài bể thận, thận ứ nước độ 3: 3 (5,46%).<br /> Thấy được thuốc cản quang qua sỏi niệu quản: 31TH (56,36%).<br /> <br /> Phương pháp tán sỏi<br /> Tất cả bệnh nhân được gây tê tủy sống, nằm thế sản phụ khoa. Tất cả 55 TH đều<br /> được tán sỏi bằng siêu âm. Thời gian tán sỏi trung bình là 37 phút.<br /> Đặt máy soi vào bàng quang rồi đưa máy soi lên niệu quản theo dây dẫn (guidewire) để<br /> tiếp cận sỏi. Tiến hành tán vỡ vụn sỏi và gắp các mảnh sỏi vụn ra ngoài. Đánh giá tình<br /> trạng niệu quản khi kết thúc tán sỏi để quyết định đặt nòng niệu quản dẫn lưu (bằng thông<br /> JJ hoặc ống sonde niệu quản 6Fr) nếu niệu quản có xây xước, phù nề hoặc vẫn còn một ít<br /> mảnh sỏi vụn chưa lấy ra hết. Nếu tình trạng niệu quản tốt sẽ không cần đặt nòng niệu<br /> quản lưu.<br /> <br /> 153<br /> <br /> Hậu phẫu, bệnh nhân được sử dụng kháng sinh, kháng viêm, giảm đau, và thường<br /> rút thông niệu quản (nếu có), xuất viện sau 2-4 ngày<br /> Trong lúc thực hiện thao tác tán sỏi niệu quản có 7TH sỏi niệu quản bám chặt vào niêm<br /> mạc niệu quản, làm mất đi tính liên tục của niêm mạc, phía dưới sỏi rất nhiều polyp chiếm<br /> tỉ lệ 12,73%. Thời gian trung bình để tán sỏi bám chặt vào niêm mạc niệu quản là 60 phút.<br /> Có 3 TH (5,45%) đặt thông niệu quản được rút sau 2 ngày, 12 TH (21,82%) đặt thông JJ,<br /> thời gian lưu thông là 14 ngày.<br /> Có 1TH kèm theo thoát vị bẹn được phẫu thuật tái tạo thành bẹn cùng 1 lúc.<br /> Thời gian bệnh nhân nằm viện trung bình là 3 ngày.<br /> 1 trường hợp tán sỏi thành công nhưng hậu phẫu ngày thứ 2 bệnh nhân sốt cao lạnh<br /> run, điều trị với kháng sinh trong 7 ngày thì ổn.<br /> <br /> Kết quả<br /> Thành công: 51TH (92,73%). Thất bại: 4TH (7,27%), gồm có 2TH sỏi chạy lên thận không<br /> tán được, 2TH niệu quản đoạn dưới sỏi hẹp, không tiếp cận được sỏi.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Lịch sử soi niệu quản bằng ống cứng bắt đầu từ Hugh Hampton Young năm 1929 khi<br /> soi niệu quản bằng ống soi bàng quang. Mc Govern và Walzak soi niệu quản bằng ống soi<br /> mềm 9F và thấy được sỏi niệu quản (1964). Cuối thập niên 1970 Goodman và Lyon đã phát<br /> triển mạnh về nội soi niệu quản. 1980 Perez và Castro báo cáo thành công soi tới bề thận<br /> bằng ống soi cứng dài 40 cm và 1981 Das báo cáo thành công lấy sỏi niệu quản có camera.<br /> Soi niệu quản để điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới trở nên thông dụng từ năm 1988(1).<br /> Tại nước ta phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi cũng đã được áp dụng tại<br /> nhiều bệnh viện và có kết quả khả quan nhưng thường là sử dụng máy tán thủy điện<br /> lực hoặc laser, chỉ định rộng rải cho sỏi niệu quản 1/3 dưới. Riêng tại BVND Gia Định<br /> chúng tôi tán sỏi bằng máy siêu âm và chỉ định với cả sỏi niệu quản 1/3 giữa.<br /> Tỷ lệ thành công so với tán sỏi niệu quản 1/3 dưới rất cao và cũng thay đổi từng tác giả<br /> 66% - 100%(8), 90%(3), 85% - 89%(2) và 90%(7). Đối với chúng tôi tỷ lệ thành công cho sỏi 1/3<br /> dưới niệu quản là 92,73%.<br /> Đối với 2 trường hợp thất bại vì niệu quản đoạn dưới sỏi hẹp, không đưa máy soi lên<br /> được chúng tôi đánh giá rút kinh nghiệm lại sau mổ thấy trên phim IVP sỏi không lớn (1<br /> TH là 0,7cm, 1 TH là 0,5cm), thuốc cản quang không qua được sỏi và thận giãn độ II-III. Khi<br /> soi niệu quản thấy miệng niệu quản hẹp và hẹp đoạn nội thành, mặc dù đã nong niệu quản<br /> bằng ống thông mạch máu có bóng nhưng vẫn không tiếp cận được sỏi. 2 TH này được đặt<br /> sonde niệu quản và điều trị nội khoa sau đó bệnh nhân tiểu ra được sỏi. Với những TH sỏi<br /> không lớn (0,5-0,7cm) nhưng thận ứ nước và IVP thuốc không qua được nên nghĩ đến<br /> nguyên nhân do hẹp niệu quản đoạn dưới sỏi.<br /> Đối với 2 TH sỏi chạy lên thận, sỏi trơn láng, kích thước 0,7cm, nằm ở 1/3 giữa, trên<br /> phim IVP thận ứ nước độ II-III, niệu quản trên sỏi giãn. 1 TH sỏi chạy lên khi đang tán, 1 TH<br /> soi lên cao nhưng không thấy sỏi. Sỏi trơn láng không bám vào niêm mạc niệu quản nên rất<br /> dễ di chuyển trong quá trình bơm nước, tán sỏi.<br /> <br /> 154<br /> <br /> Ngược lại, sỏi bám chặt vào niêm mạc, có nhiều polyp phù nề làm khó khăn trong thao<br /> tác (đưa guidewire qua sỏi, đầu que tán siêu âm tiếp cận sỏi), kéo dài thời gian tán sỏi, sau<br /> tán sỏi niêm mạc bị trầy xước nhiều, dễ chảy máu, trong trường hợp này chúng tôi đặt<br /> sonde JJ (rút sau 2 tuần) hoặc sonde niệu quản 6Fr (rút sau 2 ngày).<br /> Chỉ định tán sỏi qua nội soi ở 1/3 dưới căn cứ vào phim KUB xác định hình dạng sỏi<br /> tròn nhẵn hay xù xì gợi ý cho chúng ta sỏi bám chặt vào niêm mạc niệu quản hay chưa. Trên<br /> phim IVP, hình ảnh thận ứ nước độ 3 và thuốc không xuống niệu quản dưới sỏi cũng gợi ý<br /> sỏi đã bám chặt vào niêm mạc.<br /> Biến chứng của tán sỏi niệu quản qua nội soi từ 5%-30%(8), 1,6%(3) và 28%(7) bao gồm<br /> thủng niệu quản, chảu máu, choáng nhiễm trùng, hẹp niệu quản hay thất bại khi sỏi chạy<br /> lên trên thận cũng thay đổi tùy các tác giả ở nước ngoài. Chúng tôi có 1 TH bệnh nhân có<br /> triệu chứng nhiễm trùng nặng trong ngày hậu phẫu thứ 2 (sốt cao, 39 độ, lạnh run, đau<br /> hông lưng, bạch cầu tăng), được điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch (Cephalosporin thế<br /> hệ III) trong 7 ngày, bệnh nhân hết sốt sau 48 giờ sử dụng kháng sinh. Không có biến chứng<br /> thủng, rách niệu quản, chảy máu nặng trong mổ. Biến chứng hẹp niệu quản về lâu dài chưa<br /> đánh giá được, cần phải theo dõi bệnh nhân thời gian nhiều năm sau, hiện tại chưa có<br /> trường hợp nào có sỏi niệu quản tái phát sau tán sỏi.<br /> Chúng tôi chỉ tán bằng siêu âm, nếu tán sỏi bằng laser, với máy nội soi mềm hoặc bán<br /> cứng và kích thước nhỏ hơn khả năng tiếp cận sỏi tốt hơn kết quả có lẽ khả quan hơn. Trong<br /> trường hợp tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể ở đoạn 1/3 dưới cũng có kết quả tốt tương<br /> đương(2), nhưng phải tán lại nhiều lần tùy theo kích thước sỏi.<br /> Tóm lại chỉ định để tán sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới cần có nhận xét rõ ràng về phía<br /> phẫu thuật viên. Sỏi có kích thước từ 1,5 cm trở xuống, ít hoặc không bám chặt vào niêm<br /> mạc niệu quản. Toàn thân bệnh nhân phải được chuẩn bị chống nhiễm trùng nếu có trước<br /> khi tiến hành tán sỏi. Ngày nay với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, chỉ riêng đối với tán<br /> sỏi niệu quản 1/3 dưới qua ngã nội soi cho phép chúng ta rút ngắn thời gian phẫu thuật, rất<br /> tiện lợi trên những bệnh nhân có phẫu thuật vùng chậu trước. Thời gian nằm viện cũng<br /> ngắn ngày (trung bình 3 ngày). Bệnh nhân ít đau hơn mổ hở, tâm lý nhẹ nhàng hơn, ít tốn<br /> kém về mặt kinh tế và đưa người bệnh về cuộc sống đời thường nhanh hơn.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Phương pháp tán sỏi nội soi cho niệu quản 1/3 dưới là một phương pháp điều trị rất<br /> hiệu quả cho bệnh nhân.<br /> Chỉ định điều trị phải cân nhắc kỹ tùy vào kích thước sỏi, đánh giá được tình trạng sỏi<br /> bám vào niệu quản như thế nào qua IVP, KUB. Nên điều trị nhiễm trùng nếu có trước khi<br /> tán sỏi kết quả sẽ tốt hơn. Mổ hở vẫn còn có một vị trí trong sỏi niệu quản 1/3 dưới nếu sỏi<br /> quá lớn.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> Bagley, DH. Indication for ureteropyeloscopy in Ureteroscopy. Huffman JL. Bageley DH. Lyon ES. WB Sahndders<br /> accompany 1988, p 77-30.<br /> Lingerman JE, Lifshitz DA, Evan AP. Surgical management of urinary lithiasis in Campell’s Urology 8th ed, vol 4, p 33783384.<br /> Morse RM, Resnick MI. Ureteral calculi: Natural history and treatment in an era of advanced technology. J Uro, 1991 Feb:<br /> 145 (2) p 263-265.<br /> <br /> 155<br /> <br />