Tần suất và các yếu tố nguy cơ của polyp đại trực tràng ở bệnh nhân hội chứng ruột kích thích

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> <br /> TẦN SUẤT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG<br /> Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH<br /> Nguyễn Anh Thư*, Quách Trọng Đức**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Hội chứng ruột kích thích (HCRKT) là một rối loạn chức năng đường tiêu hóa phổ biến, với tiêu<br /> chuẩn chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng. Tuy nhiên, bệnh nhân bị HCRKT có thể đồng thời bị polyp đại trực<br /> tràng, vốn là một tổn thương tiền ung thư quan trọng, có khả năng tiến triển thành ung thư.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành nhằm xác định tần suất và các yếu tố nguy cơ của polyp<br /> đại trực tràng ở bệnh nhân HCRKT.<br /> Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích được thực hiện trên bệnh<br /> nhân ngoại trú đến khám tại Bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh được chẩn đoán HCRKT theo tiêu<br /> chuẩn ROME III và được nội soi đại tràng.<br /> Kết quả: Có 404 bệnh nhân trong nghiên cứu với tuổi trung bình là 48,8 ± 11,2. Thời gian trung vị bị<br /> HCRKT là 2 năm. Thể HCRKT tiêu chảy và hỗn hợp thường gặp nhất với tỉ lệ lần lượt là 50% và 42,6%. Tỉ lệ<br /> polyp, polyp tân sinh, polyp tân sinh nguy cơ cao, và ung thư đại trực tràng ở BN HCRKT lần lượt là 13,6%,<br /> 6,7%, 4,7% và 2,2%. Tuổi trên 50, triệu chứng mới khởi phát dưới 1 năm ở người trên 40 tuổi và thiếu máu là<br /> những yếu tố nguy cơ độc lập của polyp đại trực tràng.<br /> Kết luận: Polyp đại trực tràng không hiếm gặp ở bệnh nhân HCRKT. Nghiên cứu này cho thấy có một số<br /> yếu tố nguy cơ trên lâm sàng có thể giúp xác định những đối tượng nên được ưu tiên nội soi đại trực tràng để<br /> chẩn đoán và xử trí.<br /> Từ khóa: polyp đại trực tràng, ung thư đại trực tràng, hội chứng ruột kích thích, nội soi đại tràng, triệu<br /> chứng báo động<br /> ABSTRACT<br /> PREVALENCE AND RISK FACTORS OF COLORECTAL POLYPS IN PATIENTS WITH IRRITABLE<br /> BOWEL SYNDROME<br /> Nguyen Anh Thu, Quach Trong Duc<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 21 - No 3 - 2017: 84 - 89<br /> <br /> Background: Irritable Bowel Syndrome (IBS) is a common functional gastrointestinal disorder, which is<br /> mostly diagnosed based on clinical grounds. However, a patient with IBS may also have colorectal polyps, the<br /> important precancerous lesions which may progress to colorectal cancer.<br /> Objectives: To evaluate the prevalence and to determine the risk factors of colorectal polyps in IBS patients.<br /> Methods: A cross-sectional study was conducted on out-patients at the University Medical Center Ho Chi<br /> Minh City, who were diagnosed with IBS based on the ROME III diagnosis criteria and undergone colonoscopy.<br /> Results: The mean age of patients was 48.8 years (SD ± 11.2 years). The median of time with IBS symptoms<br /> was 2 years (interquartile range, 2–5 years). Diarrhea-predominant and mixed IBS were the most common<br /> subtypes which accounted for 50.0% and 42.6% of the rate, respectively. The prevalence of colorectal polyps,<br /> <br /> * * Khoa Tiêu hóa, BV Trưng Vương ** Bộ môn Nội tống quát - Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh<br /> TTác giả liên lạc: TS Quách Trọng Đức ĐT: 0918080225 Email: drquachtd@ump.edu.vn<br /> <br /> <br /> 84<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> neoplastic polyp, advanced neoplastic polyp, and colorectal cancer in IBS patients were 13.6%, 6.7%, 4.7% and<br /> 2.2%, respectively. There were significant associations between the presence of colorectal polyps and patient’s age<br /> > 50, anemia, and recent-onset (i.e. < 1 year) symptoms in patients < 40 years of age.<br /> Conclusions: Colorectal polyps are not uncommon among IBS patients. This study shows some clinical risk<br /> factors which could help to identify high-risk patients for colonoscopy priority.<br /> Keywords: colorectal polyp, colorectal cancer, irritable bowel syndrome, colonoscopy, ‘alarm’ symptoms<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ thuốc lá, uống rượu bia thường xuyên có liên<br /> quan đến polyp đại trực tràng nói riêng và các<br /> Hội chứng ruột kích thích (HCRKT) là một khối u đại trực tràng nói chung(Error! Reference source not<br /> rối loạn chức năng đường tiêu hóa mạn tính, found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!<br /> xuất hiện từng đợt với biểu hiện đau bụng hoặc Reference source not found.,21). Vậy có mối liên quan nào<br /> khó chịu vùng bụng kèm theo thay đổi thói quen giữa các yếu tố nguy cơ này với polyp đại trực<br /> đi tiêu và tính chất phân(Error! Reference source tràng ở người Việt Nam không? Dựa vào yếu tố<br /> not found.). Tần suất HCRKT trên thế giới nhìn<br /> nguy cơ nào để tầm soát nguy cơ polyp và ung<br /> chung khá cao, thay đổi tùy theo mỗi quốc gia và thư đại trực tràng trên bệnh nhân HCRKT khi<br /> đang có xu hướng gia tăng(Error! Reference nội soi không phải là chỉ định cần thiết ở tất cả<br /> source not found.). Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa<br /> BN HCRKT? Nghiên cứu này được tiến hành<br /> trên các triệu chứng lâm sàng(Error! Reference source not nhằm xác định tần suất và các yếu tố nguy cơ<br /> found.,Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, một người<br /> của polyp đại trực tràng ở BN HCRKT.<br /> bị HCRKT có thể đồng thời mắc một bệnh khác<br /> như ung thư đại trực tràng (UTĐTT), polyp đại ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> trực tràng…mà không có một triệu chứng nào Đối tượng nghiên cứu<br /> nổi trội để gợi ý. Thêm vào đó, đây lại là một rối<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> loạn ở người trẻ, hầu hết các trường hợp mới<br /> BN ngoại trú đến khám tại Bệnh viện Đại<br /> mắc đều dưới 45 tuổi(Error! Reference source not found.,17) nên<br /> Học Y Dược TPHCM từ tháng 01/2015 đến tháng<br /> nhiều khi bệnh nhân không được làm các xét<br /> 06/2015 được chẩn đoán HCRKT theo tiêu chuẩn<br /> nghiệm hay thăm dò chuyên sâu để tầm soát<br /> ROME III và được nội soi đại tràng, đồng ý tham<br /> bệnh thực thể đi kèm. Đặc biệt, polyp đại trực<br /> gia nghiên cứu.<br /> tràng là một tổn thương tiền ung thư quan trọng<br /> thường gặp, có khả năng thoái hóa UTĐTT. Tiêu chuẩn ROME III:<br /> Càng nhiều polyp thì càng dễ ung thư Đau bụng hoặc khó chịu vùng bụng, tái phát<br /> hóa(3,Error! Reference source not found.). Các ít nhất 3 ngày trong 1 tháng, trong 3 tháng gần<br /> nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy trên 95% đây với ít nhất 2 triệu chứng sau đây:<br /> UTĐTT bắt nguồn từ các polyp. Ở Mỹ, trong Giảm triệu chứng đau sau khi đi tiêu<br /> năm 2008 có 148.810 bệnh nhân mới mắc và<br /> Thay đổi số lần đi tiêu khi khởi phát bệnh<br /> 49.960 BN tử vong vì UTĐTT(Error! Reference source not<br /> found.). Đến năm 2014 số BN này lần lượt là 136.830 Thay đổi hình dạng phân khi khởi phát bệnh<br /> và 50.310, cho thấy đang có khuynh hướng giảm Tiêu chuẩn này được thỏa mãn trong 3 tháng<br /> dần ở cả nam và nữ trong thời gian gần đây nhờ gần đây, với triệu chứng khởi phát ít nhất 6<br /> việc phát hiện và cắt bỏ các tổn thương tiền ung tháng trước khi chẩn đoán.<br /> thư sớm qua tầm soát UTĐTT(Error! Reference Tiêu chuẩn loại trừ<br /> source not found.). Các nghiên cứu ở nước ngoài BN có chống chỉ định nội soi đại tràng.<br /> cho thấy các yếu tố dịch tễ học như tuổi, giới,<br /> Có tiền sử phẫu thuật đại tràng/ cắt polyp<br /> tiền căn gia đình có người UTĐTT… và việc hút<br /> đại trực tràng.<br /> <br /> <br /> 85<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> BN có bệnh tâm thần hoặc không có khả dụng tỉ lệ phần trăm để mô tả các biến số định<br /> năng trả lời câu hỏi. tính hoặc giá trị trung bình, giá trị cao nhất và<br /> Đại tràng bẩn, có khả năng sót tổn thương. thấp nhất để mô tả biến số định lượng. Sử dụng<br /> phép kiểm 2 hoặc phép kiểm Fisher để phân tích<br /> Không soi được tới manh tràng.<br /> thống kê. Tính tỉ số chênh OR và khoảng tin cậy<br /> Làm mất mẫu mô bệnh học.<br /> 95% để đánh giá độ mạnh của mối liên quan<br /> Thiết kế nghiên cứu giữa các biến số.<br /> Nghiên cứu cắt ngang mô tả. KẾT QUẢ<br /> Phương pháp tiến hành Từ tháng 01/2015 đến tháng 06/2015, chúng<br /> Bệnh nhân ngoại trú đến khám tại Bệnh viện tôi đã phỏng vấn 1212 trường hợp được nội soi<br /> Đại Học Y Dược được nội soi đại tràng được<br /> đại tràng và có 436 BN được chẩn đoán HCRKT<br /> phỏng vấn theo bộ câu hỏi soạn sẵn để chẩn<br /> theo tiêu chuẩn ROME III. Trong đó có 11 trường<br /> đoán HCRKT theo tiêu chuẩn ROME III.<br /> hợp đại tràng bẩn và 21 trường hợp soi ko tới<br /> Chọn BN thỏa mãn tiêu chuẩn ROME III<br /> manh tràng. Như vậy, còn lại 404 trường hợp<br /> Phỏng vấn các BN này theo bảng câu hỏi về<br /> được chuẩn bị đại tràng sạch và soi tới manh<br /> yếu tố nguy cơ của polyp đại trực tràng<br /> tràng (chiếm > 90%) được đưa vào phân tích.<br /> BN được nội soi đại tràng để đánh giá<br /> tổn thương. Bảng 1: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu.<br /> Đặc điểm n (%)<br /> Khi nội soi, nếu thấy có polyp đại trực tràng, Nhóm tuổi < 50 227 (56,2)<br /> nhận xét các đặc điểm về vị trí, số lượng, bề ≥ 50 177 (43,8)<br /> mặt… của polyp theo tiêu chí được quy ước. Giới tính Nam 211 (52,2)<br /> Nữ 193 (47,8)<br /> Tiến hành sinh thiết hay cắt polyp qua nội<br /> BMI < 25 343 (84,9)<br /> soi. Về kết quả giải phẫu bệnh, các mẫu sinh ≥ 25 61 (15,1)<br /> thiết được cố định bằng dung dịch formalin 10%, Dạng HCRKT Tiêu chảy 202 (50,0)<br /> nhuộm HE, PAS và đọc kết quả tại khoa Giải Táo bón 26 (6,4)<br /> phẫu bệnh, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. Hỗn hợp 172(42,6)<br /> Không xác định 4 (1,0)<br /> Ghi nhận kết quả. Trong trường hợp nhiều Gia đình có người Có 14 (3,5)<br /> polyp được sinh thiết sẽ ghi nhận kết quả giải thân UTĐTT Không 390 (96,5)<br /> phẫu bệnh của polyp có nguy cơ ung thư Triệu chứng báo Có 119 (29,5)<br /> động Không 285 (70,5)<br /> cao nhất.<br /> Tổng hợp và phân tích số liệu. Bảng 2: Tỉ lệ polyp và ung thư đại trực tràng<br /> Phân loại n (%)<br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi định Polyp 55 (13,6)<br /> nghĩa polyp tân sinh nguy cơ cao bao gồm các Polyp tân sinh 27 (6,7)<br /> trường hợp thỏa mãn 1 trong 3 tiêu chí gồm Polyp tân sinh nguy cơ cao 19 (4,7)<br /> (1) polyp u tuyến ≥ 10mm; (2) polyp có thành U tân sinh nguy cơ cao 28 (6,9)<br /> Ung thư đại trực tràng 9 (2,2)<br /> phần tuyến nhánh; (3) polyp u tuyến loạn sản<br /> độ vừa-nặng trên giải phẫu bệnh; và u tân Bảng 3: Liên quan giữa polyp và nhóm tuổi.<br /> sinh nguy cơ cao bao gồm polyp tân sinh nguy Tuổi < 50 ≥ 50 OR p<br /> Polyp<br /> cơ cao hoặc ung thư.<br /> Polyp 18 (7,9) 37 (20,9) 3,07 0,000<br /> Xử lí và phân tích số liệu Polyp tân sinh 5 (2,2) 22 (12,4) 6,30 0,000<br /> Các số liệu được mã hóa, lưu trữ và phân Polyp tân sinh 5 (2,2) 14 (7,9) 3,81 0,007<br /> nguy cơ cao<br /> tích bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. Sử<br /> <br /> <br /> 86<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> U tân sinh nguy 8 (3,5) 20 (11,3) 3,49 0,002<br /> cơ cao<br /> Bảng 4: Liên quan giữa polyp và từng triệu chứng báo động.<br /> TC báo động Polyp Polyp tân sinh Polyp tân sinh U tân sinh<br /> nguy cơ cao nguy cơ cao<br /> % p % p % p % p<br /> Tiêu ra máu Có 8,9 0,327 4,4 0,754 4,4 1,000 8,9 0,536<br /> Không 14,2 7,0 4,7 6,7<br /> Sụt cân Có 12,5 1,000 4,2 1,000 0 0,617 12,5 0,226<br /> Không 13,7 6,8 5,0 6,6<br /> Thiếu máu Có 20 0,521 0 1,000 0 1,000 40 0,041<br /> Không 13,5 6,8 4,8 6,5<br /> Khởi phát 40 tuổi Không 12,2 6,1 4,4 6,4<br /> 40 tuổi,<br /> khuyến cáo của Hội Ung Thư Hoa Kỳ (American<br /> hiện tại < 10 tuổi so với tuổi của người thân lúc bị<br /> Cancer Society), đối với những trường hợp có (1)<br /> UTĐTT) đều có tỉ lệ polyp, polyp tân sinh, polyp<br /> tiền căn gia đình liên hệ cấp một có ≥ 2 người<br /> tân sinh nguy cơ cao và u tân sinh nguy cơ cao<br /> UTĐTT hay polyp u tuyến hoặc (2) khởi bệnh<br /> cao hơn nhóm không có triệu chứng báo động,<br /> trước 60 tuổi cần được nội soi đại trực tràng ở<br /> tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa<br /> tuổi 40 hoặc < 10 tuổi so với tuổi của người thân<br /> thống kê. Nhưng nếu xét riêng từng triệu chứng<br /> lúc mắc bệnh và lặp lại mỗi 5 năm. Nguy cơ thấp<br /> báo động, chúng tôi nhận thấy có yếu tố mới<br /> hơn đối với những người có (1) tiền căn gia đình<br /> khởi phát < 1 năm ở người > 40 tuổi là có liên<br /> liên hệ cấp 1 khởi bệnh sau 60 tuổi hoặc (2) ít<br /> quan với polyp đại trực tràng (p = 0,049). Nhóm<br /> nhất 2 người trong gia đình có liên hệ cấp 2 mắc<br /> có triệu chứng báo động này có nguy cơ có polyp<br /> UTĐTT hoặc polyp u tuyến, cũng cần nội soi đại<br /> chung cao hơn khoảng 2 lần so với nhóm không<br /> trực tràng ở tuổi 40 nhưng lặp lại mỗi 10 năm(2).<br /> có (OR = 1,989, KTC 95% = 0,99 – 3,98). Ngoài ra,<br /> Ngoài ra, Cha và cs (2015)(Error! Reference<br /> thiếu máu cũng làm tăng nguy cơ u tân sinh<br /> source not found.) so sánh nhóm có triệu chứng<br /> nguy cơ cao hơn nhóm không thiếu máu 9,6 lần<br /> được nội soi chẩn đoán từ 18-49 tuổi và nhóm<br /> với p=0,041, dù số BN thiếu máu chỉ là 5 trường<br /> không triệu chứng được nội soi tầm soát từ 50-54<br /> hợp chưa đủ thuyết phục để kết luận chính xác<br /> tuổi thấy rằng mặc dù nhóm tuổi khác nhau<br /> (bảng 4). Hạn chế của chúng tôi là chỉ ghi nhận<br /> nhưng ở nhóm có triệu chứng tiêu ra máu thì tần<br /> thiếu máu lâm sàng chứ chưa có điều kiện dựa<br /> suất u tân sinh nguy cơ cao không khác biệt so<br /> trên xét nghiệm của BN để xác định và phân loại<br /> với nhóm không triệu chứng (5,9% và 6,9%,<br /> thiếu máu.<br /> <br /> <br /> 88<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> p=0,459). Hơn nữa, trong những lí do chính colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint<br /> guideline from the American Cancer Society, the US Multi-<br /> khiến BN đi khám bệnh có sụt cân cũng có rất ít Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American<br /> nguy cơ gây các u tân sinh. College of Radiology”. Gastroenterology, 134, pp. 1570-1595.<br /> 11. Locke GR III (2008), "Irritable Bowel Syndrome", in:<br /> KẾT LUẬN Stephen C. Hauser, Darrell S. Pardi, John J. Poterucha,<br /> Editors, Gastroenterology and Hepatology Board Review,<br /> Tỉ lệ polyp đại trực tràng, polyp tân sinh, Mayo Clinic Scientific Press, pp. 251-256.<br /> polyp tân sinh nguy cơ cao, u tân sinh nguy cơ 12. Mayer RJ (2015), "Lower Gastrointestinal Cancers", in:<br /> Dennis L. Kasper, et al, Editors, Harrison's Principles of<br /> cao và ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân<br /> Internal Medicine 19th, The McGraw-Hill Companies, pp.<br /> HCRKT lần lượt là 13,6%, 6,7%, 4,7%, 6,9% và 537-544.<br /> 2,2%. Xem xét chỉ định nội soi đại tràng ở những 13. Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ (2008), "Bệnh đại<br /> tràng chức năng hay hội chứng ruột kích thích, trong: Bài giảng<br /> đối tượng bệnh nhân HCRKT (1) từ 50 tuổi trở bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, pp. 242-245.<br /> lên; (2) trên 40 tuổi có triệu chứng mới khởi phát 14. Owyang C (2015), "Irritable Bowel Syndrome", in: Dennis<br /> < 1 năm; (3) thiếu máu không rõ nguyên nhân. L. Kasper et al, Editors, Harrison's Principles of Internal<br /> Medicine 19th, The McGraw-Hill Companies, pp. 1965-<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 1971.<br /> 15. Owyang C (2009), "Irritable Bowel Syndrome", in:<br /> 1. Adelstein BA, Macaskill P, Chan SF, et al (2011), “Most<br /> Tadataka Yamada, Editor, Textbook of Gastroenterology,<br /> bowel cancer symptoms do not indicate colorectal cancer<br /> Wiley-Blackwell, pp. 1536-1573.<br /> and polyps: a systematic review”. BMC Gastroenterol, 11,<br /> 16. Quách Trọng Đức (2013), “Giá trị của thang điểm APCS<br /> pp. 65-74.<br /> (ASIA-PACIFIC COLORECTAL SCREENING) trong phân<br /> 2. American Cancer Society recommendations for colorectal<br /> tầng nguy cơ u đại trực tràng tiến triển xa ở bệnh nhân có<br /> cancer early detection<br /> triệu chứng đường tiêu hóa dưới”. Y học TP.Hồ Chí Minh,<br /> http://www.cancer.org/cancer/colonandrectumcancer/more<br /> 17, pp. 335-339.<br /> information/colonandrectumcancerearlydetection/colorecta<br /> 17. Quách Trọng Đức, Oanh Nguyễn Thúy (2007), Nghiên cứu<br /> l-cancer-early-detection-acs-recommendations<br /> phân bố polyp tuyến đại-trực tràng theo vị trí và kích thước<br /> 3. Bùi Nhuận Quý (2012), "Khảo sát mối liên quan giữa lâm<br /> của polyp. Y học TP.Hồ Chí Minh, 11 (4), pp. 242-247.<br /> sàng, nội soi và giải phẫu bệnh của polyp đại trực tràng", Luận<br /> 18. Quigley E (2009), “Irritable bowel syndrome: a global<br /> văn thạc sĩ, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí<br /> perspective”, World Gastroenterology Organisation Global<br /> Minh.<br /> Guideline.<br /> 4. Burnett-Hartman AN, Passarelli MN, Adams SV et al<br /> http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-<br /> (2013), “Differences in Epidemiologic Risk Factors for<br /> guidelines/irritable-bowel-syndrome-ibs/irritable-bowel-<br /> Colorectal Adenomas and Serrated Polyps by Lesion<br /> syndrome-ibs-english<br /> Severity and Anatomical Site”. Am. J. Epidemiol, 177 (7), pp.<br /> 19. Tống Văn Lược (2002), "Kết quả cắt polyp đại trực tràng bằng<br /> 625-637.<br /> thòng lọng điện theo hình ảnh nội soi mềm và xét nghiệm mô<br /> 5. Cha JM, Kozarek RA, La Selva D (2015), “Findings of<br /> bệnh học", Luận án tiến sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội.<br /> diagnostic colonoscopy in young adults versus findings of<br /> 20. Wang FW, Hsu PI, Chuang HY et al (2014), “Prevalence<br /> screening colonoscopy in patients aged 50 to 54 years: a<br /> and risk factors of asymptomatic colorectal polyps in<br /> comparative study stratified by symptom category”.<br /> Taiwan”. Gastroenterol Res Pract, 2014, pp. 1-8.<br /> Gastrointest Endosc, 82 (1), pp. 138-145.<br /> 21. Wilkins T, Pepitone C, Alex B et al (2012), “Diagnosis and<br /> 6. Chang H-C, Yen A M-F, Fann JC-Y et al (2015), “Irritable<br /> Management of IBS in Adults”. Am Fam Physician, 86 (5),<br /> bowel syndrome and the incidence of colorectal neoplasia:<br /> pp. 419-426.<br /> a prospective cohort study with community-based<br /> 22. Yousef B, Khoshbaten M, Eftekhar Sadat AT, Farhang S<br /> screened population in Taiwan”. Br J Cancer, 112, pp. 171-<br /> (2008), “Clinical predictors of colorectal polyps and<br /> 176.<br /> carcinoma in a low prevalence region: Results of a<br /> 7. Khder SA, Trifan A, Danciu M et al (2008), “Colorectal<br /> colonoscopy based study”. World J Gastroenterol, 14 (10), pp.<br /> polyps: clinical, endoscopic, and histopathologic features”.<br /> 1534-1538.<br /> Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi, 112 (1), pp. 59-65.<br /> 8. Lê Minh Tuấn (2009), "Nhận xét hình ảnh nội soi, mô bệnh học<br /> của polyp đại trực tràng và kết quả cắt polyp bằng máy Ngày nhận bài báo: 29/11/2016<br /> Endoplasma", Luận văn thạc sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội.<br /> 9. Lee OY (2010), “Prevalence and Risk Factors of Irritable Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2016<br /> Bowel Syndrome in Asia”. Neurogastroenterol Motil, 16 (1), Ngày bài báo được đăng: 15/05/2017<br /> pp 5-7<br /> 10. Levin B, Lieberman DA, McFarland B et al (2008),<br /> “Screening and surveillance for the early detection of<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 89<br />