Thay khớp háng trên bệnh nhân bị co rút khớp cũ

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

36
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khớp háng bị co rút mãn tính có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như trật khớp háng bẩm sinh, trật khớp háng cũ do chấn thương và gãy cũ cổ xương đùi. Với yêu cầu phẫu thuật thay khớp háng với tình trạng khớp co rút như thế, PTV chỉnh hình phải đối mặt với những khó khăn thử thách mới như chỏm xương đùi và ổ cối đã biến dạng, phần mềm gồm gân cơ, thần kinh bị co rút.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Thay khớp háng trên bệnh nhân bị co rút khớp cũ

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 THAY KHỚP HÁNG TRÊN BỆNH NHÂN BỊ CO RÚT KHỚP CŨ Nguyễn Vĩnh Thống TÓM TẮT 1. PHẦN MỞ ĐẦU: Khớp háng bị co rút mãn tính có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như trật khớp háng bẩm sinh, trật khớp háng cũ do chấn thương và gãy cũ cổ xương đùi. Với yêu cầu phẫu thuật thay khớp háng với tình trạng khớp co rút như thế, PTV chỉnh hình phải đối mặt với những khó khăn thử thách mới như chỏm xương đùi và ổ cối đã biến dạng, phần mềm gồm gân cơ, thần kinh bị co rút. Kỹ thuật mổ không thể áp dụng như thường quy mà buộc phải thay đổi cho phù hợp với tổn thương giải phẫu. 2. SỐ LIỆU: Tác giả trình bày 4 trường hợp lâm sàng, trong đó có 2 trường hợp trật cũ khớp háng hơn 10 năm, một trường hợp gãy cũ cổ xương đùi và một trường hợp loạn sản khớp háng. Phẫu thay khớp háng đã được tiên liệu, có kế hoạch chọn khớp nhân tạo là ổ cối và cán cho phù hợp; vì ổ cối và thân xương đùi bị teo nhỏ nên kích thước khớp nhân tạo dự kiến phải được chuẩn bị trước mổ. Dự kiến cắt xương như thế nào, sẽ cắt xương dưới mấu chuyển hay cắt xương vùng mấu chuyển? 3. KẾT QUẢ: - Phương pháp cắt xương: có 2 trường hợp cắt xương dưới mấu chuyển và 2 trường hợp cắt xương qua vùng mấu chuyển xương đùi - Hai trường hợp hợp chỏm khớp nhân tao nhỏ: ổ cối 40 và 42, cán 7 và 8 mm - Hai trường hợp kích thước khớp nhân tạo bình thường - Trong lúc mổ chủ động thao tác kỹ thuật, không bị bối rối, ách tắc do không lường trước - Kết quả sau mổ khá và tốt 4. BÀN LUẬN: - Sự co kéo cơ chủ yếu do cơ Hamstring (cơ ụ ngồi - cẳng chân) và cơ thẳng đùi hơn là do các cơ dạng đùi (khối cơ mông). - Cắt xương và làm ngắn xương đùi (shortening osteotomy) cho phép nắn lại chỏm xương vào vị trí ổ cối cũ mà không phải giải phóng nhiều mô mềm - Qua chỗ cắt xương ngay bên dưới mấu chuyển nhỏ hoặc qua vùng mấu chuyển xương đùi, rất thuận lợi để thao tác chuẩn bị phần ổ cối - Vị trí đặt cup thường được chọn ở nơi ổ cối thật, chứ không là nơi ổ cối giả. Lý do để áp lực trên khớp nhân tạo giảm - dễ kéo dài chi - lực cơ mông khỏe hơn - và có nhiều xương bảo vệ phần ổ cối 5. KẾT LUẬN: Ngoài di lệch chồng ngắn, đầu trên xương đùi còn có di lêch xoay. Cắt xương thuận lợi để nắn chỉnh di lệch xoay. Cắt ngắn xương đùi giúp giảm căng cơ khi nắn khớp nhân tạo. Tuy nhiên, cũng cần giải phóng thêm phần mềm khi cần thiết như cân mạc đùi, cơ căng mạc đùi, cơ khép đùi… 72
Về sinh cơ học, sử dụng cán nhân tạo với offset lớn thì tốt hơn offset nhỏ sao cho tỷ lệ b/a=1. Đối với trường hợp loạn sản khớp háng, cần bộ khớp nhân tạo kích thước nhỏ, có khi phải đặt hàng nơi nhà sản xuất - Nếu đáy ổ cối mỏng khi ấy cần phải ghép xương lấy từ chỏm - Nên dùng cup có chân để cố định vào ổ cối. TOTAL HIP ARTHROPLASTY IN OLD RETRACTED OF THE HIP Nguyen Vinh Thong ABSTRACT 1. Introduction: The old retracted of the hip related to various sources of morbidity such as developmental dysplasia of the hip, old unreduced hip dislocation, old femoral neck fracture...With the demand of total hip arthroplasty in condition of retracted soft tissue like that, the orthopaedic surgeon will encounters many difficulties. That composes the deformities of femoral head and acetabulum; soft tissue contraction likes tendons, sciatic nerve. The surgical techniques and procedures are not similiar to surgical convention, but need to be modified in order to be suitable for pathlogical changes as well. 2. Materials: The author presents 4 clinical cases which are 2 old unreduced hip dislocations, 1 case of developmental dysplasia of the hip and 1 case of old unreduced femoral neck fracture. The total hip arthroplasty was anticipated, likes choosing the suitable sizes of stem and acetabular cup. Foresee the method of shortening femoral bone cut, is it a greater trochanteric or sub-trochanteric? 3. Results: Methods of shortening bone cut: greater trochanteric bone cut: 2 cases, sub- trochanteric bone cut: 2 cases Two cases of small sizes of acetabular components: 40 and 42 mm; and two femoral components: 7-8 mm During operative procedure, no obstruction due to out of anticipating The final outcomes are good, no complications 4. Discussion: The most limiting tissue for distal translation are often the hamstrings and rectus femoris rather than the abductors. In such cases, a femoral shortening osteotomy allows reduction of the femoral head into the true acetabulum without extensive soft tissue release The level of the femoral osteotomy provides excellent exposure and reaming of the acetabulum. Most authors recommend placement of the acetabular component within the true acetabulum, rather than leaving the center of rotation in a superiorly displaced position with the cup in a false acetabulum Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp 73
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 5. Conclusion: The technique of osteotomy allows correction of excessive femoral anteversion along with the posterior displacement of the greater trochanter A shortening osteotomy helps to decrease the tension of soft tissue, but in some instances the release is not enough; the adductors and parts of iliotibial tract were split, if necessary, the iliopsoas was released Abduction is improved when a stem with greater offset is used and there is less tendency for impingement For developmental dysplasia of the hip, a prosthesis with small sizes need to be reserved; sometimes a custom-made is required. 1. PHẦN MỞ ĐẦU: thường nên khi chuẩn bị lòng tuỷ sẽ gặp khó khăn. Trật khớp háng đến muộn, có nhiều trường hợp đến o Ổ cối hình bầu dục và vòm ổ cối bị xói mòn. Khi muộn hơn 10 năm. Khi có yêu cầu và có chỉ định mổ chỏm đùi bị trật và di chuyển lên trên sẽ cấn vào thay khớp háng toàn phần, PTV chỉnh hình sẽ đối mặt với thành xương cánh chậu và kích thích tạo nên ổ cối khó khăn và thách thức chính là sự co rút của mô mềm. giả; tuy nhiên nó không đủ sâu và không đủ rộng để Nếu không được chuẩn bị trước về kiến thức cũng như chứa được chén của ổ cối nhân tạo (cup). Chỗ xương các phương tiện dùng cho phẫu thuật thì cuộc mổ sẽ gặp dày nhất để có thể tiếp nhận chén này là ở vị trí ổ cối nhiều trắc trở thậm chí dễ bị những biến chứng thảm hại. thật, và “chén” nên được đặt ở nơi đấy nếu có thể. o Khối cơ mông thì kém phát triển và các thớ cơ nằm hơi ngang chứ không hướng lên trên như bình 2. NHỮNG THAY ĐỔI BỆNH LÝ Ở CÁC thường (hình 1 và 2). Các cơ khép, cơ thắt lưng chậu, TRẬT KHỚP HÁNG CŨ: cơ hamstring và cơ thẳng đùi thường bị ngắn lại. Bao o Chỏm xương đùi nhỏ và biến dạng; cổ xương đùi khớp thì ngược lại bị dãn ra và dư thừa. Như thế cần thì hẹp, ngắn và ngả trước nhiều hơn bình thường phải cắt nhiều bao khớp, cắt một số gân cơ như gân (anteversion). Mấu chuyển lớn nhỏ lại và nằm ở phía cơ thắt lưng chậu, gân cơ thẳng đùi vá các cơ khép sau; Dunn và Hess thấy rằng bên dưới mấu chuyển thì mới có thể sửa được biến dạng. Còn thần kinh toạ nhỏ 1,5 cm thì lòng tuỷ rộng khoảng 2cm, do lòng cũng bị co rút nên dễ bị tổn thương do kéo dãn khi tuỷ hẹp và độ cong về phía trước nhiều hơn bình nắn chỉnh xương và mô mềm Hình 1: Các thớ cơ mông hướng lên 74
ổ cối phía trên và ra ngoài. Vả lại khi đặt ổ cối thật bên dưới thì có khả năng kéo dài chi thêm, cải thiện chức năng của khối cơ mông, và không kém phần quan trọng là bộ phận ổ cối của khớp nhân tạo có đủ khối lượng xương bảo vệ. Nhiều khảo sát dài hạn cho thấy khi đặt ổ cối ở vị trí cao thì tần suất bị lỏng khớp tăng gấp 2-3 lần so với khi đặt khớp nơi ổ cối thật. Khi chỏm xương đùi bị trật lên cao, tìm ổ cối thật cũng không phải đơn giản. Thường tìm gờ xương của ổ cối thật là nơi phân biệt với ổ cối giả; khi ấy mới bộc lộ xuống dưới và tìm dây chằng ngang của ổ cối thật, đây chính là vị trí thật của ổ cối, có thể thấy một ít mô mở còn sót lại của hố ổ cối; kế đó là dùng dụng cụ kéo mô mềm xuống để nhìn thấy lỗ bịt ngay bên dưới, khi ấy mới chắc chắn là bộc lộ đủ ở bên dưới và tiến hành chuẩn bị cho phần xương ổ cối. Độ sâu hố ổ cối khó xác định vì thường có mô xương mọc che phủ bên trên, Nhiều khi phải khoan một lỗ để Hình 2: Khi trật khớp, thớ cơ mông nằm ngang hơn đo chiều dầy của xương cần phải lấy khi chuẩn bị ổ cối. Thành trước ổ cối thường mỏng, dễ bị thủng khi doa 3. CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ: ổ cối; thành sau thì xương dày hơn. Do đó, khi doa để Trước mổ cần phải chụp Xquang khung chậu thẳng làm rộng ổ cối thì chú ý lấy xương từ vách trước ra sau, và xương đùi thẳng nghiêng để xác định vị trí sẽ đặt cup. nghĩa là phần xương vách sau được lấy nhiều hơn ở Phần xương đùi khi chuẩn bị lòng tuỷ có cần cắt xương vách trước. Khi doa thì cẩn thận không làm tổn thương sửa trục không nếu độ cong về phía trước của thân bờ ổ cối và chú ý không làm thủng vách trong. Xương ổ xương quá nhiều và chuẩn bị phần cán có kích thước cối khá xốp nên khi doa số cuối cùng thì nên dùng búa nhỏ phù hợp. Trong khi mổ có thể điều chỉnh cho phần để ép xương chặc lại hơn là khoan để lấy bớt xương. Vì chi phẫu thuật được dài ra thêm để giảm bớt mức độ so vách ổ cối xương không đủ cứng nên ổ cối nhân tạo cần le chi trước đó. Tuy nhiên nên có kế hoạch kéo dài thêm phải cố định bằng vít hơn là press-fit, ổ cối có nẹp ngang khoảng 3-4 cm vì kéo dài nhiều hơn có nguy cơ như tổn ở cánh chậu để nâng đở ổ cối thì tốt hơn. thương thần kinh. • Kỹ thuật cắt xương và làm ngắn đùi: Phần xương ổ cối nông nên cần chọn cup nhỏ, Khi ổ cối được đặt ở vị trí thật bên dưới thì bộ phận thường ≤40, nhiều khi phải đặt hàng trước mới có. cán nhân tạo phải di chuyển về phía xa vài cm để chỏm Chỏm con thường nên chọn 22mm thì phù hợp với cup nhân tạo vào đúng vị trí ổ cối. Phần mềm ngăn cản di nhỏ. Charnley và Feagin cảnh báo là cup không được chuyển chỏm về phía xa là các gân cơ hamstring và cơ trồi vào tiểu khung quá 5mm. Tốt nhất nếu cup hoàn thẳng đùi, chứ không phải là khối cơ mông như nhiều toàn nằm bên trong xương ổ cối, khi ấy vách trong ổ người vẫn nghĩ. Trường hợp như thế thì cắt ngắn xương cối còn nguyên, chưa bị thủng. Ý tưởng làm thủng vách ( femoral shortening osteotomy ) cho phép nắn chỏm trong ổ cối để cho đủ xương che phủ bên ngoài cup được xương đùi vào vị trí thật của ổ cối mà không cần phải đề xuất, tuy nhiên chưa được nhiều người chấp nhận. giải phóng nhiều mô mềm. 1. Cắt xương pp. Dunn và Hess: 4. KỸ THUẬT MỔ: Cắt xương vùng mấu chuyển lớn, và cắt ngắn phía • Bộc lộ ổ cối: gần của hành xương 2-3 cm là đủ cho phép nắn lại Nhiều tác giả cho rằng nên đặt ổ cối ở vị trí xương ổ khớp mà không gây lực căng quá mức trên thần kinh cối thật hơn là nơi ổ cối giả. Vị trí ổ cối bên dưới và vào toạ, hoặc nguy cơ làm gãy thân xương đùi. Khi cắt trong sẽ làm giảm áp lực lên khớp háng so với khi đặt ngắn xương thì nên cắt mỗi lần 0,5 cm sau đó dùng Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp 75
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 khớp thử sao cho vừa đủ nắn được khớp mà không gây 2. Cắt xương pp. Sponseller và MacBeath: căng quá mức mô mềm. Vì đường kính lòng tuỷ nhỏ và Sponseller và MacBeath mô tả kỹ thuật cắt xương vì phải cắt bớt phần loe rộng của hành xương nên cán dưới mấu chuyển và làm ngắn thân xương đùi. Phương phải được chọn có kích thước nhỏ và thẳng thì mới phù pháp nầy cho phép chỉnh sửa độ ngã trước quá mức hợp với lòng tuỷ và có một ít không gian đủ cho lớp xi của cổ xương đùi cùng với sự di chuyển ra sau của mấu măng bao quanh cán chuyển lớn. Cấu trúc của hành xương được bảo tồn, tuy nhiên vị trí của mấu chuyển lớn cũng như các cơ dạng háng (khối cơ mông), được chỉnh sửa lại đúng hướng sao cho phù hợp với cơ năng khớp háng, ngăn ngừa mất vững khớp. Ngoài ra việc cắt xương dưới mấu chuyển tạo khoảng không gian rộng rãi để thao tác chuẩn bị xương ổ cối. Xương đùi được khoan rộng lòng tuỷ và làm rộng phần trên của hành xương để sẳn sàng tiếp nhận cán nhân tạo, trước khi cắt và làm ngắn thân xương. Becker và Gustilo gợi ý là cắt xương hình chữ V để chống xoay; cắt xương chéo ngắn hoặc cắt hình bậc thang và sau đó buộc vòng chỉ thép thì cũng vững và chống di lệch xoay so với đường cắt ngang Hình 3: Cắt xương theo pp Dunn và Hess Hình 4: Cắt xương pp. Sponseller và MacBeath; A: Cắt cổ xương và cắt dưới mấu chuyển. B: Thao tác chuẩn bị ổ cối. C: Cắt ngắn xương đoạn xa. D: Chỉnh sửa di lệch xoay 76
Nhiều trường hợp thay khớp háng toàn phần không Đối với các trường hợp trật khớp cũ mà chỏm di lệch có cắt mấu chuyển lớn, nhưng khi đặt dụng cụ thử vào lên quá cao thì dáng đi Trendelenburg do yếu khối cơ lần cuối, thấy mấu chuyển lớn cấn vào xương chậu khi mông và một số giới hạn khác về vận động có thể bị. dạng khớp háng thì cần cắt mấu chuyển lớn và di chuyển Biến chứng có thể gặp là trật khớp nhân tạo và liệt xuống phía xa. Động tác dạng háng sẽ tốt hơn khi chọn thần kinh toạ cán có offset lớn và ít bị cấn vào xương chậu Hình 5: Cán có offset nhỏ (dễ bị cấn) Hình 7: Dấu hiệu trendelenburg 5. KẾT QUẢ: Chúng tôi thực hiện phẫu thuật 4 trường hợp; trong đó có 1 trường hợp loạn sản khớp háng tiến triển và 3 trường hợp trật cũ khớp háng do chấn thương. - Trường hợp 1: BN Nguyễn Thị H. sinh năm 1980, trật khớp háng bẩm sinh cả 2 bên, nghề nghiệp thợ uốn tóc. Mổ thay khớp háng P với kỹ thuật cắt qua mấu chuyển lớn Hình 6: Cán có offset lớn Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp 77
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 A B C Hình 8:->A: trước mổ. B và C: sau mổ - Trường hợp thứ 2: BN nữ, sinh năm 1951, trật khớp sau đó 2 tuần mổ thay khớp háng T với kỹ thuật cắt háng T đã 20 năm, hiện tại có thoái hoá chỏm xương xương dưới mấu chuyển và buộc vòng chỉ thép đùi P. Bệnh nhân được mổ thay khớp háng P trước, A B Hình 9: A: trước mổ. B: sau mổ - Trường hợp thứ 3: Bn nam 84 tuổi, 4 năm trước thay khớp Bi-polar. Gần đây, Bn bị té gãy dưới mấu bị gãy cổ xương đùi T, điều trị bảo tồn, không phẫu chuyển đùi T và được tiến hành mổ thay khớp háng thuật. Ba năm sau bị gãy cổ xương đùi P, lần này mổ T, cắt ngắn xương nơi ổ gãy cũ dưới mấu chuyển A B Hình 10: A trước mổ. B: sau mổ 78
- Trường hợp thứ 4: Bn nữ 23 tuổi, nghề nghiệp: háng toàn phần không xi măng, cắt xướng qua mấu giáo viên, trật khớp háng P đã 10 năm, mổ thay khớp chuyển lớn A B Hình 11: A: trước mổ. B: sau mổ 6. PHẦN BÀN LUẬN cm xuống còn 1,4 cm>, có 10/15 khớp háng có dấu 6.1. Chareancholvanich K (1999) báo cáo có 15 Trendelenburg dương tính xuống âm tính 8 trường hợp trật khớp háng bẩm sinh trên 11 BN, mổ thay khớp háng 6.2. Daniel Neumann (2011) báo cáo 13 trường toàn phần bằng pp cắt xương dưới mấu chuyển và cắt hợp, tất cả đều có dấu Trendelenburg, sau mổ 7 trường xương hình chữ V để chống xoay, tuổi trung bình là 51 hợp vẫn còn dương tính. Chân so le trước mổ trung và thời gian theo dõi là 5,5 năm kết quả rất tốt là 5 và bình 3 cm, sau mổ ngắn
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Hình 14: Cắt ngắn xương ở 1/3 dưới xương đùi, sau đó kết hợp xương nẹp vít 6.4. Trường hợp không cắt ngắn xương: Nếu không cắt ngắn xương thì cần phải dùng cán có cổ ngắn (short neck stem ) trường hợp chồng ngắn ít, hoặc phải đóng cán xuống sâu hơn bình thường. Khi ấy sẽ phải đối diện với những khó khăn mới: - Mấu chuyển lớn bị cấn vào ổ cối khi dạng háng - Do mấu chuyển lớn nằm trên cao, khối cơ mông bị chùng, đối trọng của khối cơ mông so với trọng lượng cơ thể sẽ bị giảm - Biến dạng ngả trước của cổ xương đùi và di lệnh về phía sau của mấu chuyển lớn không được sửa chữa. Điều này là điểm khác biệt với cắt xương, vì nhờ có cắt xương các di lệnh kể trên sẽ dễ dàng được nắn chỉnh. Hình 15: Cán được đóng sâu xuống lòng tuỷ 7. KẾT LUẬN: Bệnh nhân bị co rút khớp háng mãn tính do nhiều bệnh lý khác nhau như loạn sản tiến triển khớp háng, trật khớp háng đến muộn và gãy cũ cổ xương đùi, khi quyết định điều trị bằng phẫu thuật thay khớp háng toàn phần thì phải chú ý áp dụng kỹ thuật cắt ngắn xương, đồng thời chuẩn bị khớp có kích thước phù hợp. Tài liệu tham khảo 1. James W. Harkess; John R. Crockarell (2012); 3. Chareancholvanich K., Becker DA (1999); Treatment Developmental dysplasia of the hip, Campbell’s Operative of congenital dislocated hip by arthroplasty with femoral Orthopaedics, edition 12, p: 211-217 shortening; Cin Orthop Relat Res. 1999 Mar; (360): 127-35 2. Daniel Neumann (2011), Femoral shortening and 4. Chan-Yong Guo, Bo-Wei Liang (2015); Cementless cementless arthroplasty in Crowe type 4 congenital arthroplasty with a distal femoral shortening for the treatment dislocation of the hip, Published online 2011 Jun 11 of Crowe type IV developmental hip dysplasia; Indian J Orthop. 2015 Jul-Aug; 49(4): 442–446 80