Thông báo lâm sàng: Gây mê cho người sống hiến thùy phổi đầu tiên tại Việt Nam

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018<br /> <br /> THÔNG BÁO LÂM SÀNG: GÂY MÊ CHO NGƯỜI SỐNG<br /> HIẾN THUỲ PHỔI ĐẦU TIÊN TẠI VIỆT NAM<br /> Đỗ Quyết*; Nguyễn Trường Giang*; Trần Viết Tiến*; Hoàng Văn Chương*<br /> <br /> Trần Đắc Tiệp*; Võ Văn Hiển*; Tạ Bá Thắng*; Đào Thị Khánh*; Nguyễn Trung Kiên*<br /> TÓM TẮT<br /> Ngày 21 - 2 - 2017, ca ghép phổi từ người cho sống đầu tiên tại Việt Nam được thực hiện<br /> thành công tại Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y. Phổi hiến lấy từ thuỳ dưới phổi trái của<br /> bác và thuỳ dưới phổi phải của bố ghép cho bệnh nhi 7 tuổi được chẩn đoán giãn phế quản<br /> bẩm sinh lan tỏa, biến chứng suy hô hấp, tâm phế mạn, suy dinh dưỡng độ III, có chỉ định ghép<br /> phổi. Hai bệnh nhân hiến phổi được gây mê nội khí quản hai nòng, thông khí một phổi trong<br /> quá trình phẫu thuật. Hoá giải giãn cơ bằng sugammadex khi kết thúc phẫu thuật, rút ống nội<br /> khí quản tại phòng mổ. Kiểm soát đau sau mổ đường ngoài màng cứng ngực và 2 bệnh nhân<br /> đều hồi phục tốt sau mổ.<br /> * Từ khoá: Gây mê cắt thuỳ phổi từ người cho sống; Thông khí một phổi; Sugammadex;<br /> Giảm đau ngoài màng cứng ngực.<br /> <br /> Case Report: Anesthesia for the First Living Donor Lobar Lung in<br /> Vietnam<br /> Summary<br /> The first bilateral living donor lobar lung transplantation was performed successfully in<br /> 103 Military Hospital, Vietnam Military Medical University on February 21, 2017. Living donor<br /> lobar lung came from his uncle’s left lower lobar and his father’s right lower lobar in order to<br /> implant to 7 years old patient who was diagnosed diffuse congenital bronchiectasis with<br /> respiratory failure, chronic cor-pulmonal, severe malnutrition. Donors were performed general<br /> anesthesia with double lumen tracheal tube and one lung ventilation during surgery.<br /> Neuromuscular was reversed by sugammadex then extubated at the end of surgeries in<br /> operating room. Postoperative pain was managed by thoracic epidural anesthesia and both of<br /> them got well recover after surgery.<br /> * Keywords: Anesthesia for living-donor lobar lung; One lung ventilation; Sugammadex;<br /> Thoracic epidural analgesia.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ca ghép phổi đầu tiên thực hiện tại Đại<br /> học Mississipi năm 1963 cho bệnh nhân (BN)<br /> nam 58 tuổi bị ung thư phế quản gốc trái<br /> <br /> đã đánh dấu bước tiến vượt bậc của nền<br /> y học thế giới dù BN chỉ sống được 18 ngày<br /> sau ghép. Ghép thuỳ phổi từ hai người cho<br /> sống đầu tiên được thực hiện thành công<br /> tại Nhật Bản năm 1998 ở BN nữ 24 tuổi<br /> <br /> * Học viện Quân y<br /> ** Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (drkien103103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 16/05/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/06/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 25/06/2018<br /> <br /> 114<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018<br /> từ nguồn cho từ thùy dưới phổi trái của<br /> mẹ và thùy dưới phổi phải của chị gái. BN<br /> xuất viện sau ghép 61 ngày và trở lại<br /> cuộc sống bình thường, thể trạng tốt,<br /> dung tích sống đạt 1,77 lít [10]. Thành<br /> công này mở ra một hướng mới giúp tăng<br /> số lượng BN được ghép phổi từ người<br /> cho sống. Hiện nay, ghép phổi đã được<br /> chấp nhận rộng rãi, là phương pháp điều<br /> trị cho một số bệnh lý phổi giai đoạn cuối.<br /> Một trong những điều người hiến thuỳ<br /> phổi quan tâm là đau sau mổ và quá trình<br /> bình phục như thế nào. Những tiến bộ<br /> trong phẫu thuật lồng ngực cũng như gây<br /> mê hồi sức (GMHS) đã có đóng góp tích<br /> cực điều trị phát triển ghép phổi [5].<br /> Thành công từ ca ghép hai thùy phổi đầu<br /> tiên từ người cho sống ngày 21 - 2 - 2017<br /> đánh dấu sự phát triển của Y học Việt Nam.<br /> GMHS không những phải tạo điều kiện<br /> thuận lợi nhất cho phẫu thuật lấy thuỳ<br /> phổi hiến mà còn giúp người hiến thuỳ<br /> phổi nhanh bình phục về thể chất và tinh<br /> thần sau phẫu thuật. Mục tiêu bài báo:<br /> Phân tích về phương diện GMHS trong<br /> quá trình lấy phổi đảm bảo chất lượng<br /> thùy phổi hiến, cũng như tăng cường hồi<br /> phục sau mổ của người hiến thuỳ phổi.<br /> GIỚI THIỆU VỀ QUY TRÌNH HIẾN PHỔI<br /> TỪ NGƯỜI SỐNG KHỎE MẠNH VÀ<br /> KẾT QUẢ<br /> 1. Chuẩn bị BN trước hiến phổi.<br /> BN là người cho sống khỏe mạnh,<br /> được khám chuyên khoa tim mạch, hô hấp,<br /> hoàn thành các xét nghiệm thường quy,<br /> xét nghiệm miễn dịch và đo chức năng<br /> hô hấp chuẩn bị trước hiến theo quy định,<br /> có kết luận đủ tiêu chuẩn hiến thuỳ phổi.<br /> Quá trình chuẩn bị trước mổ, BN được<br /> <br /> giải thích về phẫu thuật lấy thuỳ phổi có<br /> nội soi hỗ trợ, chống đau và bình phục<br /> sau mổ. Catheter ngoài màng cứng ngực<br /> kiểm soát đau sau mổ được đặt từ chiều<br /> hôm trước mổ tại Khoa Điều trị Tích cực.<br /> * Tiến hành đặt catheter ngoài màng<br /> cứng ngực:<br /> - BN được giải thích về kỹ thuật đặt<br /> catheter ngoài màng cứng ngực.<br /> - Lắp monitoring theo dõi mạch, ECG,<br /> Sp02, huyết áp không xâm lấn mỗi 2 phút,<br /> đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi truyền<br /> dịch tinh thể.<br /> - Tiến hành kỹ thuật:<br /> + BN nằm trên giường, tư thế nghiêng<br /> trái, đầu cúi sát vào ngực, hai chân co,<br /> đùi gập sát vào bụng. Sát trùng da vùng<br /> lưng bằng betadin 10% ba lần.<br /> + Tê tại chỗ vùng chọc kim T6 - T7 bằng<br /> lidocain 2%.<br /> + Chọc kim Touhy qua da, tổ chức<br /> dưới da, dây chằng vàng, xác định kim<br /> Touhy đã vào khoang ngoài màng cứng<br /> bằng nghiệm pháp “mất sức cản”.<br /> + Luồn catheter vào khoang ngoài màng<br /> cứng và cố định ở vạch 5 cm.<br /> + Thử test 3 ml lidocain 1,5% + adrenalin<br /> 1/200.000 để khẳng định đầu catheter<br /> không nằm trong mạch máu hoặc trong<br /> khoang dưới nhện. Cố định catheter bằng<br /> opsite. Chuyển BN về tư thế nằm ngửa.<br /> 2. Gây mê.<br /> * Chuẩn bị trước khi khởi mê:<br /> BN ở tư thế nằm ngửa trên bàn mổ,<br /> cho thở oxy 100% 4 l/phút. Theo dõi điện tim,<br /> huyết áp không xâm nhập, SpO2, EtCO2<br /> qua monitor Nihon Kohden, theo dõi độ<br /> mê BIS qua điện cực trán, đo độ giãn cơ<br /> 115<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018<br /> TOF-watch tay cùng bên với thùy phổi<br /> hiến, đo thân nhiệt ngoại vi. Làm ấm bằng<br /> máy thổi hơi ấm, bao chân phòng chống<br /> huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Đặt<br /> tĩnh mạch ngoại vi tay đối diện thùy phổi<br /> hiến bằng kim 18G truyền dung dịch natri<br /> clorua 0,9%.<br /> * Khởi mê:<br /> - Khởi mê bằng propofol nồng độ đích<br /> tại não (Ce) 4,0 mcg/ml, fentanyl 4 mcg/kg,<br /> rocuronium 1 mg/kg. Khi đạt hiệu quả giãn<br /> cơ tối đa (TOF bằng 0), đặt ống nội khí<br /> quản (NKQ) 2 nòng Robert shaw nhánh<br /> (T) cỡ 37F. Tay phải dùng ngón trỏ và<br /> ngón cái mở miệng BN, tay trái đưa đèn<br /> NKQ nhẹ nhàng vào khoang miệng, tiến<br /> về phía trước gạt lưỡi sang bên trái.<br /> Nâng lưỡi đèn theo hướng chếch 45º,<br /> điều chỉnh lưỡi đèn để quan sát rõ lỗ<br /> thanh môn.<br /> - Tay phải cầm ống NKQ 2 nòng nhẹ<br /> nhàng đưa ống qua lỗ thanh môn vào khí<br /> quản từ vị trí 3 giờ. Khi đầu ống đi qua hai<br /> dây thanh âm thì xoay ống NKQ ngược<br /> chiều kim đồng hồ một góc 90o về vị trí<br /> 12 giờ.<br /> - Rút nòng kim loại, đẩy ống NKQ vào<br /> sâu trong phế quản đến khi thấy lực cản<br /> nhẹ thì dừng lại.<br /> - Bơm hai bóng chèn, nối 2 nòng ống<br /> NKQ với máy thở qua chạc ba chữ Y,<br /> quan sát thán đồ và áp lực đường thở,<br /> nghe phổi kiểm tra thông khí.<br /> - Kiểm tra vị trí của ống NKQ 2 nòng<br /> bằng ống nội soi phế quản sợi mềm. Cố<br /> định ống NKQ bằng băng dính, lắp đầu<br /> nối ống NKQ với dây thở. Thông khí hai<br /> phổi qua máy thở Datex Omeha Advance<br /> chế độ kiểm soát thể tích với Vt = 10 ml/kg;<br /> tần số thở 12 chu kỳ/phút; tỷ lệ I:E = 1:2.<br /> 116<br /> <br /> - Đặt catheter động mạch quay ở tay<br /> đối diện với bên lấy thùy phổi, theo dõi<br /> huyết áp động mạch xâm nhập. Đặt thêm<br /> đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.<br /> - Chuyển tư thế BN nghiêng phải 900<br /> (đối với BN hiến thùy phổi trái) và nghiêng<br /> trái 900 (đối với BN hiến thùy dưới phổi<br /> phải). Kiểm tra lại vị trí của ống NKQ<br /> bằng ống nội soi mềm trước khi rạch da<br /> phẫu thuật.<br /> * Duy trì mê:<br /> - Duy trì mê bằng propofol qua máy<br /> truyền kiểm soát nồng độ đích tại não<br /> (Ce) điều chỉnh 3 - 5 mcg/ml để duy trì<br /> độ mê BIS từ 50 - 70; truyền liên tục<br /> tĩnh mạch qua bơm tiêm điện fentanyl<br /> 2 mcg/kg/giờ; rocuronium nhắc lại 0,5 mg/kg<br /> khi TOF ≥ 2 twitch.<br /> - Tiêm liều đầu khoang ngoài màng<br /> cứng 5 ml ropivacain 0,2%, sau đó truyền<br /> liên tục 4 ml/giờ qua catheter ngoài màng<br /> cứng đã được đặt hôm trước mổ.<br /> - Duy trì thở máy mode A/C khi thông<br /> khí hai phổi.<br /> - Giai đoạn thông khí một phổi: kẹp<br /> nhánh trái của ống NKQ để ngừng thông<br /> khí phổi trái (đối với BN lấy thùy dưới<br /> phổi trái) hoặc nhánh chung để ngừng<br /> thông khí phổi phải (đối với BN lấy thùy<br /> dưới phổi phải), làm xẹp phổi khi đưa<br /> trocar vào khoang màng phổi. Tăng tần<br /> số thở lên 16 lần/phút, giảm Vt xuống<br /> 7 ml/kg, điều chỉnh thông khí dựa vào<br /> giá trị EtCO2 và kết quả xét nghiệm khí<br /> máu động mạch: EtCO2 trong phạm vi<br /> 35 - 40 mmHg, PaCO2 từ 40 - 45 mmHg.<br /> - Lấy thùy phổi ghép:<br /> + Tiêm tĩnh mạch solumedron 500 mg;<br /> heparin 6.000 UI trước khi kẹp cắt động<br /> mạch phổi, kiểm tra ACT đạt giá trị trên<br /> 200 giây.<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018<br /> + Phẫu thuật viên tiến hành giải phóng<br /> và khống chế động mạch, tĩnh mạch phổi,<br /> khí quản và tiến hành cắt thùy phổi. Thuỳ<br /> phổi được lấy ra đặt trên bàn rửa phổi<br /> (backtable), vận chuyển sang phòng mổ<br /> ghép để rửa phổi theo quy trình trước khi<br /> ghép vào người nhận.<br /> + Tiếp tục cầm máu các vết khâu, đặt<br /> dẫn lưu dịch màng phổi.<br /> + Trung hòa heparin bằng protamin<br /> 6.000 UI (tỷ lệ 1:1). Kiểm tra giá trị ACT<br /> sau khi trung hòa 110 giây.<br /> - Giai đoạn thông khí hai phổi trở lại:<br /> hút sạch dịch tiết, dịch máu trong phế<br /> quản trước khi bóp bóng thông khí làm<br /> nở phổi trở lại. Bóp bóng từ từ để làm nở<br /> phổi, kiểm tra có rò khí ở mỏm phế quản<br /> không. Sau khi khẳng định không có rò khí,<br /> đặt dẫn lưu khoang màng phổi, chuyển<br /> sang thông khí qua máy chế độ A/C, đóng<br /> vết mổ, băng vô khuẩn, chuyển BN về tư<br /> thế nằm ngửa. Ngừng thuốc mê và thuốc<br /> giảm đau đường tĩnh mạch.<br /> * Kết thúc phẫu thuật, chuyển BN về<br /> Khoa Hồi sức Tích cực:<br /> - Chụp C-arm lồng ngực thấy phổi hai<br /> bên nở tốt, các dẫn lưu đúng vị trí.<br /> - Hoá giải giãn cơ bằng sugammadex<br /> 4 mg/kg tiêm tĩnh mạch. Sau khi ngừng<br /> thuốc mê và trung hòa giãn cơ bằng<br /> sugammadex, BN tỉnh táo, tự thở thỏa<br /> đáng qua ống NKQ Vt > 5 ml/kg, kiểm tra<br /> sức cơ bằng cách yêu cầu BN nắm tay chặt,<br /> đáp ứng tốt: TOF > 90%. Hút sạch dịch<br /> tiết trong ống NKQ và miệng BN trước khi<br /> rút ống NKQ.<br /> - 2 BN hiến thuỳ phổi đều được rút<br /> ống NKQ sau gây mê thuận lợi. Sau rút<br /> ống NKQ, BN tỉnh táo, đáp ứng tốt theo<br /> <br /> mệnh lệnh, tự thở thỏa đáng tần số thở<br /> 16 - 18 lần/phút, thở O2 100% 4 l/phút<br /> qua mũi, SpO2 99 - 100%.<br /> - Trong quá trình phẫu thuật, huyết<br /> động và thông khí được duy trì ổn định;<br /> các thông số mạch, ECG, huyết áp, SpO2<br /> duy trì trong giới hạn bình thường, không<br /> có diễn biến bất thường nào trong quá<br /> trình gây mê phẫu thuật.<br /> - Chuyển BN về Khoa Hồi sức Tích<br /> cực tiếp tục theo dõi, duy trì giảm đau sau<br /> mổ bằng truyền liên tục ngoài màng cứng<br /> ngực ropivacain 0,2% + fentanyl 2 mcg/ml<br /> tốc độ 3 - 5 ml/giờ, kết hợp perfalgan<br /> truyền tĩnh mạch sáng 1 g, chiều 1 g.<br /> Mức độ đau được đánh giá theo thang<br /> điểm VAS trong phạm vi 0 - 2 trong 72 giờ<br /> sau phẫu thuật. Rút catheter ngoài màng<br /> cứng sau mổ 72 giờ.<br /> BÀN LUẬN<br /> Phẫu thuật lấy thuỳ phổi ở người hiến<br /> thực chất là phẫu thuật cắt thuỳ phổi ở<br /> người khoẻ mạnh. Để có kết quả tốt,<br /> ngoài yếu tố động viên giải thích kỹ cho<br /> người hiến từ trước mổ, cần đặt biệt<br /> lưu tâm về thông khí một phổi, hoá giải<br /> giãn cơ, cũng như kiểm soát đau sau mổ.<br /> Đây là các nội dung vừa đảm bảo an toàn<br /> trong gây mê phẫu thuật lấy thuỳ phổi,<br /> vừa giúp tăng cường hồi phục nhanh sau<br /> mổ hiến thuỳ phổi.<br /> 1. Kiểm soát huyết động và hô hấp<br /> trong thông khí một phổi.<br /> Phẫu thuật cắt thùy phổi là một trong<br /> những phẫu thuật có nguy cơ cao do can<br /> thiệp liên quan trực tiếp đến hai chức năng<br /> sống quan trọng là hô hấp và tuần hoàn.<br /> 117<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018<br /> Trong phẫu thuật cắt thuỳ phổi, BN ở tư<br /> thế nằm nghiêng sang bên để tạo thuận<br /> lợi cho phẫu thuật. Phổi ở dưới (phổi phụ<br /> thuộc) được tưới máu nhiều hơn do trọng<br /> lực và phổi ở trên (phổi không phụ thuộc)<br /> có độ đàn hồi hơn và dễ thông khí hơn<br /> gây ra shunt phổi. Cơ chế co mạch phổi<br /> do thiếu oxy vẫn chưa được hiểu biết đầy<br /> đủ, có thể là đáp ứng trực tiếp với hạ oxy<br /> máu tĩnh mạch trộn và phế nang, hoặc<br /> giải phóng ra các chất có hoạt tính co<br /> mạch trong khi thiếu oxy gây ra co mạch<br /> máu phổi.<br /> Thay đổi thông khí khi thông khí một<br /> phổi ở tư thế nằm nghiêng góp phần gây<br /> ra các vấn đề về đảm bảo oxy. Giãn nở<br /> phổi bị hạn chế do trọng lực của trung thất,<br /> cơ hoành hạn chế di chuyển, một bên<br /> thành ngực không di động. Điều này dẫn<br /> tới xẹp phổi bên phổi phụ thuộc, giảm bề<br /> mặt phổi được thông khí. Kết quả là co<br /> mạch phổi do thiếu oxy, tăng sức cản<br /> mạch máu ở phổi phụ thuộc và dòng máu<br /> tới phổi không phụ thuộc nhiều hơn. Hơn<br /> nữa, tăng áp lực thông khí và thể tích của<br /> phổi phụ thuộc cản trở tưới máu, dẫn tới<br /> tăng tưới máu phổi không phụ thuộc và<br /> tăng shunt tĩnh mạch. Cuối cùng, thông<br /> khí kém sẽ dẫn tới tổn thương phổi.<br /> Thông khí giảm, tưới máu tăng ở phổi<br /> phụ thuộc, lưu lượng dòng máu phổi<br /> chiếm 80%. Ngược lại, phổi không phụ<br /> thuộc thông khí tăng, tưới máu giảm,<br /> chiếm 20% lưu lượng máu phổi [8].<br /> Trong 2 BN phẫu thuật lấy thuỳ phổi<br /> hiến trên, chúng tôi sử dụng chế độ thông<br /> khí kiểm soát thể tích, thể tích khí lưu<br /> thông tương đối thấp (7 ml/kg khi thông<br /> khí một phổi) để hạn chế tổn thương áp<br /> lực. Đồng thời xét nghiệm khí máu động<br /> 118<br /> <br /> mạch 15 phút/lần tại phòng mổ để xác<br /> định PaCO2, pH nhằm điều chỉnh kịp thời<br /> ngay trong mổ. Cả 2 BN đều tự dung nạp<br /> tốt trong quá trình thông khí một phổi,<br /> SpO2 luôn duy trì ở mức 100%, EtCO2<br /> dao động trong khoảng 30 - 40 mmHg,<br /> các chỉ số khí máu động mạch trong giới<br /> hạn bình thường trong suốt cuộc mổ.<br /> 2. Hoá giải giãn cơ bằng sugammadex<br /> khi kết thúc cuộc mổ.<br /> Sử dụng thuốc giãn cơ nhằm tạo điều<br /> kiện thuận lợi cho phẫu thuật. Hoá giải<br /> giãn cơ không tốt có nguy cơ tái giãn cơ<br /> sau mổ, BN thông khí tự chủ chưa thoả<br /> đáng, dễ xẹp phổi và gây ra các biến<br /> chứng hô hấp sau mổ phổi. Rocuronium<br /> là thuốc giãn cơ không khử cực nhóm<br /> aminosteroid có tác dụng phong bế thần<br /> kinh cơ tốt, hiệu quả tác dụng nhanh,<br /> được đưa vào thực hành lâm sàng từ<br /> những năm 90 của thế kỷ XX [4]. Có thể<br /> sử dụng neostigmin hoá giải giãn cơ nhờ<br /> ức chế acetylcholinesterase làm tăng<br /> nồng độ acetylcholin tại bản vận động.<br /> Nghiên cứu quan sát tiến cứu trên 3.000 BN<br /> hóa giải với neostigmin tại Bệnh viện Đa<br /> khoa Massachusetts (Mỹ) cho thấy liều<br /> cao của neostigmin làm kéo dài thời gian<br /> ra khỏi phòng hồi tỉnh và kéo dài thời gian<br /> nằm viện sau mổ. Ngoài ra, việc sử dụng<br /> neostigmin mà không theo dõi độ giãn cơ<br /> là một yếu tố nguy cơ độc lập của phù<br /> phổi và phải đặt lại ống NKQ [9].<br /> Hiện nay, sugammadex là thuốc hoá<br /> giải giãn cơ hiệu quả của rocuronium.<br /> Đây là một cyclodextrin gama biến đổi có<br /> tác dụng gắn kết chọn lọc với phân tử<br /> thuốc giãn cơ (rocuronium, veccuronium)<br /> trong huyết tương để tạo thành một<br /> phức hợp rất chặt chẽ ở tỷ lệ 1:1 [3, 6].<br /> <br />