Thủng dạ dày tá tràng - TS. Phạm Văn Nhân

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu "Thủng dạ dày tá tràng" được biên soạn với mục tiêu giúp các bạn sinh viên nêu đại cương các nguyên nhân, dịch tể học, thương tổn giải phẫu và sinh lý bệnh của thủng dạ dày tá tràng; Mô tả chi tiết các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của thủng dạ dày tá tràng do loét; Nêu các cách tiếp cận chẩn đoán xác định và gián biệt của thủng dạ dày tá tràng; Nêu được các phương pháp điều trị và tiên lượng của thủng dạ dày tá tràng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Thủng dạ dày tá tràng - TS. Phạm Văn Nhân

THỦNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG TS. Phạm Văn Nhân Mục tiêu học tập - Nêu đại cương các nguyên nhân, dịch tể học, thương tổn giải phẫu và sinh lý bệnh của thủng dạ dày tá tràng (DDTT). - Mô tả chi tiết các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của thủng DDTT do loét. - Nêu các cách tiếp cận chẩn đoán xác định và gián biệt của thủng DDTT. - Nêu được các phương pháp điều trị và tiên lượng của thủng DDTT. Nội dung bài giảng 1. Đại cương 1.1.Các nguyên nhân gây thủng DDTT 1.2.Dịch tể học 1.3.Đặc điểm thương tổn giải phẫu và sinh lý bệnh của thủng DDTT 2. Lâm sàng thủng DDTT 2.1.Triệu chứng cơ năng 2.2.Triệu chứng toàn thân 2.3.Triệu chứng thực thể 3. Cận lâm sàng thủng DDTT 4. Chẩn đoán 4.1.Chẩn đoán xác định 4.2.Chẩn đoán gián biệt của thủng DDTT 5. Điều trị thủng DDTT 5.1.Điều trị nội khoa 5.2.Điều trị ngoại khoa 6. Các yếu tố tiên lượng trong thủng DDTT 7. Theo dõi và tái khám bệnh nhân thủng DDTT 1. Đại cương 1.1. Các nguyên nhân gây thủng dạ dày tá tràng Thủng DDTT thường gặp nhất là biến chứng của loét DDTT, lúc này thương tổn có thể nằm ở dạ dày hay hành tá tràng. Dù vị trí thủng ở đâu thì chúng cũng có cùng căn nguyên là bệnh lý loét DDTT, có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên tắc điều trị gần giống nhau nên thường được gọi chung là thủng dạ dày do loét. Các ổ loét ở hành tá tràng có tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori cao hơn nhiều so với các ổ loét ở dạ dày. Thủng dạ dày còn do một nguyên nhân khác ít gặp hơn là ung thư dạ dày. Thường đây là thương tổn ung thư dạng loét biến chứng thủng hay loét dạ dày ung thư hóa biến chứng thủng, nó chỉ xảy ra ở dạ dày mà không có ở hành tá tràng. Các ung thư ở tá tràng ít gặp, nếu có thường khuynh hướng biến chứng xuất huyết tiêu hóa, tắc tá tràng (biểu hiện hội chứng hẹp môn vị) hay xâm lấn đường mật gây tắc mật, viêm tụy, chứ hiếm khi gây thủng. 1
Các túi thừa tá tràng thường gặp ở BN lớn tuổi, nhưng chỉ có một tỷ lệ nhỏ có thể có các biến chứng như xuất huyết hay thủng. Nếu bị thủng nó thường gây nên thủng bít sau phúc mạc. Ngược lại các túi thừa ở dạ dày ít gặp và cũng ít gây biến chứng gì quan trọng. Thủng DDTT còn do các nguyên nhân hiếm gặp hơn như: vết thương thấu bụng, chấn thương bụng kín gây vỡ DDTT, thủng DDTT do biến chứng của thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) hay nội soi dạ dày cắt hớt niêm mạc trong ung thư dạ dày giai đoạn sớm (ESD). Nếu thương tổn ở dạ dày hay đoạn đầu của tá tràng thì xử trí tương đối đơn giản, còn thương tổn ở các đoạn còn lại của tá tràng, nhất là vùng quanh bóng Vater hay dưới bóng Vater thì xử trí khá phức tạp và sẽ có một chuyên đề riêng nói về vết thương tá tràng. Trong khuôn khổ chuyên đề này, chúng tôi muốn đề cập chính đến thủng DDTT do loét (perforated peptic ulcer) là tình huống thường hay gặp nhất trong thực hành lâm sàng. 1.2. Dịch tể học Thủng DDTT do loét thường xảy ra vào mùa lạnh hơn là mùa nóng, nam nhiều hơn nữ, hay gặp ở người lao động chân tay, người có thu nhập thấp, thể trạng gầy, người nghiện rượu, người vô gia cư, người mắc các bệnh xương khớp hay tự miễn mãn tính cần phải dùng các thuốc kháng viêm kéo dài, những người bị stress dai dẳng. Loét DDTT không được điều trị tốt có thể dẫn đến các biến chứng như : xuất huyết tiêu hóa, thủng DDTT, hẹp môn vị hay ung thư hóa ở dạ dày. Các biến chứng này có thể đơn lẻ hay phối hợp với nhau. Biến chứng chảy máu hay gặp nhất, biến chứng thủng thường có tần suất bằng ½ biến chứng chảy máu tiêu hóa. Một BN loét DDTT nếu không được điều trị thì nguy cơ thủng trong suốt quảng đời của họ là 10%, còn nếu được điều trị tốt ngay từ đầu thì nguy cơ thủng là rất hiếm. Tần suất thủng DDTT do loét có khuynh hướng ngày càng giảm do đời sống ngày một nâng cao, các thuốc trị loét DDTT ngày càng phong phú, đặc biệt là việc sử dụng rộng rải các thuốc tiệt trừ Helicobacter pylori và các thuốc ức chế bơm proton. 1.3. Đặc điểm thương tổn giải phẫu và sinh lý bệnh trong thủng dạ dày tá tràng Thủng DDTT do loét hầu hết ở mặt trước DDTT, đôi khi có thủng dạ dày mặt sau vào hậu cung mạc nối, hầu như chỉ thủng có một lỗ, và vị trí thủng gặp nhiều nhất là mặt trước hành tá tràng. Ngược lại thủng dạ dày do vết thương thấu bụng thường thủng ở 2 vị trí, một ở thành trước và một ở thành sau dạ dày trên cùng đường đi của hung khí. Đôi khi còn có các thương tổn phối hợp của các tạng khác xung quanh trong ổ bụng, hay thủng cơ hoành kèm thương tổn phổi và màng phổi khi có vết thương thấu ngực bụng. Lỗ thủng DDTT do loét có kích thước thay đổi từ vài milimet đến hơn 3 cm, nhưng thường gặp là dưới 1cm, bờ lỗ thủng có thể mềm mại hay xơ chai, niêm mạc không bao giờ phòi ra ngoài như trong thủng DDTT do bị đâm. Lớp niêm mạc bị mất một diện rộng ngay tại đáy ổ loét trước cả khi có biến chứng thủng, mép niêm mạc tại lỗ thủng thường co lại và nằm hẳn trong lòng DDTT. Độ trầm trọng các đặc tính thương tổn giải phẫu bệnh lỗ thủng do loét không tương ứng với các dấu hiệu cơ năng trong tiền sử và bệnh sử của BN, có khi BN không biểu hiện rõ ràng triệu chứng loét DDTT hay thậm chí hoàn toàn không đau nhưng lại có biến chứng thủng do một ổ loét to có bờ xơ chai, người ta thường gọi là “loét câm“. 2
Các ổ loét ở mặt trước DDTT có khuynh hướng thủng hơn là chảy máu do sự thiếu vắng các tạng và mạch máu che đậy ở bề mặt. Có ít hơn 10% các trường hợp có chảy máu cấp tính từ ổ loét mặt sau kết hợp với thủng DDTT ở mặt trước, lúc này lỗ thủng thường có bờ xơ chai và nằm lệch gần bờ cong nhỏ hay ở bờ trên tá tràng, nơi sát với ống mật chủ, gây khó khăn cho kỹ thuật khâu lỗ thủng, đây là một dạng thương tổn phối hợp làm gia tăng các nguy cơ cho BN. Ngay sau khi DDTT bị thủng, dịch tiết của DDTT tràn vào khoang phúc mạc gây nên tình trạng viêm phúc mạc do hóa chất (acid của dạ dày, dịch mật và các enzym của tụy), biểu hiện lâm sàng với đau bụng dữ dội và bụng cứng như gỗ. Nuôi cấy sớm dịch viêm cho thấy vi khuẩn không mọc hoặc có sự mọc yếu của liên cầu hay trực khuẩn đường ruột. Thông thường viêm phúc mạc vi trùng hình thành sau 12 – 24 giờ. Nếu không được phẫu thuật cấp cứu kịp thời, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc ngày một gia tăng, liệt ruột, rối loạn nước điện giải, suy thận cấp có thể xuất hiện, rối loạn đông máu, tiền choáng hay choáng do nhiễm trùng nhiễm độc. Độ trầm trọng của bệnh và tỷ lệ tử vong liên quan trực tiếp đến độ dài thời gian từ lúc thủng đến khi được phẫu thuật. Một số ít trường hợp lỗ thủng DDTT được bít lại nhờ quá trình dính vào mặt dưới gan hay mạc nối lớn, thương tổn được tự giới hạn lại mà không cần phẫu thuật, lâm sàng biểu hiện nhẹ nhàng và không điển hình, tuy nhiên cũng có một tỷ lệ hình thành áp-xe dưới hoành hay dưới gan nếu không phẫu thuật. 2. Lâm sàng 2.1. Triệu chứng cơ năng Đau xuất hiện đột ngột, dữ dội như dao đâm vùng bụng trên lan ra khắp bụng. BN có thể có hay không đau kéo dài trước đó do bệnh loét DDTT. Hiếm khi có dấu hiệu nôn hay buồn nôn trước cơn đau do thủng, mà đặc trưng là đau khởi phát vài ba giờ sau bữa ăn cuối. Đau lan lên vai phản ảnh tình trạng kích thích cơ hoành nhưng ít xảy ra, đau lan sau lưng hiếm khi xuất hiện. Đau liên tục và gia tăng khi vận động làm BN thở nông, nằm yên không giám xoay trở. Sau đó phúc mạc có phản ứng tiết dịch làm dịu bớt các kích thích hóa học giúp BN cảm thấy bớt khó chịu một cách tạm thời trước khi viêm phúc mạc vi trùng xuất hiện. Một bác sỹ chứng kiến cơn đau của BN từ lúc đầu cho đến khi tạm lắng xuống thường không bị đánh lừa rằng BN đã được cải thiện. Đôi khi BN nhập viện với triệu chứng đau thượng vị và hạ sườn phải vừa phải, toàn thân chưa thay đổi rõ, thường là do thủng DDTT khi dạ dày trống, lỗ thủng nhỏ hay có khuynh hướng tự bít. Cần phân biệt với thủng DDTT ở người lớn tuổi, người lú lẫn, BN tiểu đường, dù dấu hiệu đau không rầm rộ nhưng toàn thân xấu nhanh và dễ đi vào sốc nếu không can thiệp ngoại khoa kịp thời. Buồn nôn và nôn không phải là dấu đặc trưng trong thủng DDTT, có thể xuất hiện khi có tình trạng kích thích phúc mạc dữ dội hay liệt ruột, nôn ra thức ăn, hiếm khi có máu do kèm theo chảy máu ổ loét, nôn ra không giảm đau. Nếu BN ăn uống vào làm đau tăng lên và có thể gây nôn ói. Bí trung đại tiện thường xuất hiện sau đó kèm với dấu chướng bụng do tình trạng liệt ruột ngày một tăng dần. Trong số ít trường hợp thủng DDTT tự bít được, BN thường không bí trung đại tiện. 3
2.2. Toàn thân Bệnh nhân thường căng thẳng lo lắng, có khi hốt hoảng trong cơn đau dữ dội, nhưng lúc này các dấu sinh hiệu còn ổn định. Khi cơn đau tạm dịu bớt, bệnh nhân tỉnh táo. Bệnh nhân trở nên li bì và tiếp xúc kém hơn khi bệnh diễn tiến đi vào sốc. Sốt không xuất hiện ngay từ đầu mà thường sau nhiều giờ, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc ngày càng rõ, mạch nhanh dần, huyết áp thấp dần, môi khô, lưỡi dơ, khát nước, tiểu ít và sậm màu, nếu BN đến trễ có thể rơi vào tình trạng tiền choáng hay choáng, kèm theo suy thận cấp và vô niệu. 2.3. Triệu chứng thực thể Bệnh nhân đến sớm có thể nhìn thấy co cứng thành bụng, nhưng nếu đến muộn thì thấy bụng chướng. Bệnh nhân thường thở nhanh nông và bụng ít di động theo nhịp thở. Sờ thấy bụng cứng như gỗ là dấu hiệu đặc trưng cho thủng DDTT, thường xuất hiện trong 6 giờ đầu sau khi thủng. Nếu BN đến trễ hay ở cơ địa già yếu, BN quá suy kiệt thì dấu này mơ hồ hay không có, mà dấu ngoại khoa thường tồn tại là cảm ứng phúc mạc. Đề kháng thành bụng và cảm ứng phúc mạc khắp bụng là các dấu thường gặp và có tính chất quyết định chẩn đoán, thường nổi trội hơn ở thượng vị và hạ sườn phải. Vùng đục trước gan mất, nhưng chỉ phát hiện trong một số trường hợp khi hơi tự do trước gan nhiều. Khi có liệt ruột thì gõ vang. Gõ đục vùng thấp khi có dịch nhiều ổ bụng là hiếm gặp. Nghe âm ruột lúc đầu chưa thay đổi nhiều, nhưng sau đó âm ruột giảm dần hoặc mất do liệt ruột tăng dần. 3. Cận lâm sàng Bạch cầu trong máu tăng nhẹ đến vừa trong những giờ đầu, và thường tăng cao sau 12-24 giờ, bạch cầu trung tính chiếm ưu thế. Amylase máu bình thường hay tăng nhẹ là do sự hấp thu dịch tá tràng có chứa nhiều amylase từ khoang phúc mạc. Xét nghiệm trực tiếp amylase trong dịch ổ bụng lấy được nhờ chọc dò thường cho chỉ số ở mức cao. Cần so sánh và phân tích mối liên quan giữa amylase máu và amylase dịch ổ bụng trong biện luận chẩn đoán thủng DDTT hay chẩn đoán gián biệt với viêm tụy cấp. BN đến muộn có biểu hiện rối loạn ion đồ, ure và creatinin máu có thể tăng do suy thận. Chụp bụng đứng không sữa soạn phát hiện liềm hơi dưới hoành khoảng 80-85% các trường hợp thủng DDTT. Nếu BN không đứng được, chụp ở tư thế nằm nghiêng trái cũng có giá trị phát hiện hơi tự do trong ổ bụng. Nếu kết quả chụp lần đầu không rõ ràng, nên chụp lại sau khi đã bơm 400ml hơi vào dạ dày qua sonde mũi- dạ dày. X-quang bụng đứng còn có thể cho thấy dấu bụng mờ do có dịch, viêm phúc mạc và liệt ruột với các mức hơi nước của ruột. Nếu vẫn không phát hiện hơi tự do ổ bụng mà lâm sàng vẫn nghĩ đến có thủng DDTT, có thể chụp cản quang đường tiêu hóa trên và có thể phát hiện thuốc cản quang thoát ra ngoài ống tiêu hóa khi không phải là thủng bít. Quan niệm trước đây cho rằng thuốc barium làm gia tăng nhiễm trùng và khó làm sạch khi lan vào ổ bụng, nhưng ngày nay barium vẫn có thể được lựa chọn vì được chứng minh không làm tăng các yếu tố nguy cơ. 4
Nếu chụp X-quang không phát hiện được thủng tạng rỗng thì CTscan sẽ rất có ích vì khả năng phát hiện hơi bất thường ngoài ống tiêu hóa và dịch ổ bụng của nó có độ nhạy rất cao. CTscan không chỉ phát hiện được hơi tự do mà còn phát hiện được các bóng hơi khu trú ngoài ống tiêu hóa gần vị trí thủng hay dưới gan, trong mạc nối lớn. CTscan có thể phát hiện được các bóng hơi nhỏ hay không tự do và không đủ thành liềm hơi mà với chụp X-quang thông thường thì không phát hiện được. CTscan còn phát hiện được hình ảnh viêm phúc mạc, liệt ruột, các khối u, các bệnh kèm.., và đặc biệt giúp phân biệt với các bệnh lý dễ dẫn đến nhầm lẫn trên lâm sàng như viêm tụy cấp, viêm phúc mạc do viêm ruột thừa… Siêu âm bụng cũng có thể phát hiện hơi tự do ổ bụng, rất có giá trị trong phát hiện dịch ổ bụng bất thường và giúp gián biệt với các bệnh khác. Siêu âm cần thiết cho hướng dẫn chọc dò khi có chỉ định. 4. Chẩn đoán 4.1. Chẩn đoán xác định Đa số các trường hợp chẩn đoán xác định dễ dàng nhờ có các dấu hiệu điển hình như : tiền sử bệnh loét dạ dày, đau bụng đột ngột dữ dội từ thượng vị lan ra khắp bụng, bụng gồng cứng hay đề kháng lan tỏa, cảm ứng phúc mạc toàn bộ, X-quang có liềm hơi dưới hoành, siêu âm bụng chỉ phát hiện ít dịch dưới gan hay ở túi cùng Douglas. Tuy nhiên có khoảng 1/3 các trường hợp là không điển hình. Đó là các tình huống như : không có tiền sử gợi ý loét DDTT, bệnh nhân đến nhập viện đã qua giai đoạn đau bụng dữ dội, bệnh nhân lớn tuổi, lú lẫn, suy kiệt, tiểu đường, dấu đề kháng hay cảm ứng phúc mạc không điển hình, không có liềm hơi dưới hoành trên X-quang bụng đứng. Cần chú ý những BN đã nhập viện vì một số bệnh khác sau đó bị thủng DDTT, khi đó dấu hiệu đau bụng đã không được đánh giá đúng mức. Có thể nên chụp X-quang bụng đứng không sữa soạn thường qui ở những BN xuất hiện cơn đau bụng mới để tránh bỏ sót. Trong những trường hợp gặp khó khăn trong chẩn đoán xác định, có thể phải chụp lại X-quang bụng sau khi đã bơm hơi qua sonde dạ dày, hay chụp dạ dày tá tràng cản quang. Nếu chẩn đoán vẫn chưa xác định thì mở rộng khảo sát như chụp CTscan bụng hay chọc dò dịch ổ bụng dưới hướng dẫn siêu âm làm xét nghiệm. Rất hiếm khi cần nội soi ổ bụng chẩn đoán khi vẫn nghĩ đến bụng ngoại khoa mà chưa tìm thấy bằng chứng xác thực. Một số ít trường hợp biểu hiện tình trạng bệnh ít trầm trọng với các dấu hiệu ở bụng nhẹ nhàng hơn nếu lỗ thủng nhỏ hay sớm được bịt kín lại. Bên cạnh chẩn đoán bệnh chính là thủng dạ dày, cần chẩn đoán các bệnh kèm và biến chứng nếu có. Các biến chứng hầu hết là do thủng DDTT phát hiện trễ, cơ địa người già, suy kiệt và có các bệnh kèm quan trọng. Các biến chứng có thể gặp như là : suy tuần hoàn, suy hô hấp, choáng nhiễm trùng nhiễm độc, suy thận cấp, rối loạn đông máu, hạ đường huyết, nhiễm trùng huyết, suy đa cơ quan… 4.2. Chẩn đoán gián biệt Viêm tụy cấp là chẩn đoán phân biệt thường gặp nhất, với đặc tính khởi phát cơn đau không quá đột ngột như thủng DDTT và có sự hiện diện nồng độ amylase trong máu cao. Tuy nhiên nhiều trường hợp BN nhập viện vì đau bụng cấp mà chúng ta không chứng kiến khởi phát cơn đau ngay từ đầu, hay những thể viêm tụy cấp mà men tụy không tăng cao. 5
Ngược lại cũng có những tình huống thủng DDTT mà X-quang bụng không phát hiện được hơi tự do…Tất cả làm cho việc chẩn đoán xác định gặp nhiều khó khăn. Lúc này chúng ta cần phải làm thêm các cận lâm sàng khác như chụp CTscan bụng hay chọc dò dịch ổ bụng xét nghiệm. Trong viêm tụy cấp nồng độ amylase máu và amylase dịch ổ bụng có quan hệ tuyến tính với nhau. Ngược lại trong thủng dạ dày, amylase máu không cao hay chỉ tăng nhẹ nhưng amylase dịch ổ bụng sẽ cao. Viêm túi mật cấp có hoại tử túi mật dễ nhầm lẫn với thủng DDTT. Tuy nhiên khám lâm sàng thấy đau tập trung và nổi bật ở hạ sườn phải và thượng vị, dấu Murphy (+) sớm, X - quang hay CTscan bụng không có hơi tự do ổ bụng hay hơi bất thường ngoài ống tiêu hóa. Siêu âm thấy túi mật sưng to, thường có sỏi, vách dày không đều và dịch quanh túi mật. Nếu xét nghiệm dịch ổ bụng thì hiện diện bilirubin thay cho amylase như trong thủng DDTT. Chụp CTscan giúp phân biệt dễ dàng. Tắc ruột có sự khởi phát từ từ hơn, đau ít dữ dội như thủng DDTT, đau thành cơn và đi kèm theo là buồn nôn và nôn nhiều, nôn xong giảm đau, không có co cứng thành bụng, đề kháng và cảm ứng phúc mạc xuất hiện ở giai đoạn muộn, không có hơi tự do ổ bụng khi chưa có vỡ ruột, dịch ổ bụng xuất hiện muộn. Chụp CTscan trong những trường hợp quá khó giúp xác định chẩn đoán. Những trường hợp viêm phúc mạc kèm có hơi tự do ổ bụng không do chấn thương mà không phải do thủng DDTT thường gặp như: thủng đại tràng, nhất là thủng đại tràng do viêm túi thừa hay khối u ung thư vỡ ; thủng ruột non do lao, bệnh Crohn, thương hàn, viêm ruột không đặc hiệu hay dị vật ; hiếm gặp hơn là do hoại tử ruột thừa. Việc chẩn đoán phân biệt gặp nhiều khó khăn, phải dựa vào nhiều yếu tố như: tiền sử, bệnh sử, toàn trạng, tính chất khởi phát cơn đau, rối loạn đại tiện, và các dấu hiệu đi kèm khác. Vị trí khởi phát cơn đau và vùng đề kháng nổi trội hơn thường gợi ý vùng có cơ quan thương tổn. Siêu âm và CTscan bụng góp phần hướng đến chẩn đoán xác định trước khi phẫu thuật. Tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp thương tổn chỉ được xác định chính xác trong phẫu thuật. Phuật thuật nội soi chẩn đoán giúp xác định chính xác thương tổn, và có thể kết hợp phẫu thuật nội soi điều trị. Ngay trong trường hợp cần mở bụng vì thương tổn phức tạp, không an toàn khi tiếp tục mổ nội soi, thì chính nội soi thám sát đã giúp hướng dẫn cho việc chọn đường mở bụng tối ưu nhất. Một lỗ thủng nhỏ ở hành tá tràng với một lượng ít dịch chảy xuống rãnh đại tràng phải làm đau và đề kháng xuất hiện ở hố chậu phải, dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa cấp. Việc hỏi bệnh và khám lâm sàng tỷ mỷ kết hợp với siêu âm và chụp X- quang bụng có thể giúp phân biệt được. 5. Điều trị 5.1. Điều trị nội khoa Bất cứ khi nào nghĩ đến chẩn đoán thủng DDTT công việc đầu tiên là đặt sonde mũi – dạ dày để giảm bớt nguy cơ nhiễm trùng khoang bụng. Khẩn trương xét nghiệm tiền phẫu, tầm soát các bệnh kèm, lấy đường truyền bù dịch và điện giải, dùng kháng sinh qua đường tĩnh mạch. Kháng sinh nhắm vào vi khuẩn liên cầu và trực khuẩn gram âm đường ruột, thường dùng nhóm ß-lactam, có thể phối hợp thêm nhóm aminoglycosid (nếu không có suy thận) hay quinolon. 6
Thuốc kháng tiết đường tiêm cho loét dạ dày cũng nên thực hiện sớm trước khi bắt đầu gây mê phẫu thuật. Khi đã xác định chẩn đoán, mạnh dạn dùng thuốc giảm đau theo đường tiêm chích (như paracethamol) nếu bệnh nhân còn đau nhiều để giảm stress và giúp bệnh nhân dễ thở hơn. Cân nhắc cho bệnh nhân thở oxy khi có nguy cơ ảnh hưởng hô hấp. Nếu toàn trạng của BN không an toàn do đến muộn, cần bắt đầu hồi sức và bù dịch trước khi xác định chẩn đoán, vừa hồi sức vừa khẩn trương làm chẩn đoán, đánh giá các biến chứng, di chuyển bệnh nhân đi chụp X-quang và làm các cận lâm sàng khác càng sớm càng tốt khi lâm sàng cho phép. Điều trị hậu phẫu bao gồm tiếp tục dùng kháng sinh, kháng tiết, giảm đau, bù nước và điện giải, nuôi dưỡng tĩnh mạch tạm thời cho đến khi nuôi ăn đường tiêu hóa phục hồi trở lại, chăm sóc vết thương, hướng dẫn vận động. Cần điều trị tích cực các bệnh kèm nếu có, nhất là các bệnh nhân lớn tuổi. Có khi chính những bệnh kèm làm hậu phẫu diễn tiến phức tạp và ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả phẫu thuật. Điều trị loét DDTT bằng các thuốc uống cần tiếp tục và tích cực sau phẫu thuật cho đến khi loét lành hoàn toàn, cần nội soi kiểm tra đánh giá tình trạng viêm loét, mức độ tiệt trừ H. pylori, biến chứng hẹp môn vị hay nguy cơ ung thư ở dạ dày, nhất là các ổ loét ở dọc bờ cong nhỏ. Cũng có các trường hợp hiếm gặp khi BN được chẩn đoán thủng DDTT với sự hiện diện của liềm hơi dưới hoành hay vài bóng hơi dưới gan cạnh chỗ thủng nhưng lâm sàng hoàn toàn ổn định, không sốt, BN hết đau hay đau rất ít vùng thượng vị hạ sườn phải, trung tiện được, bụng mềm không chướng, ấn đau nhẹ đến vừa phải ở hạ sườn phải. Ở tình huống này có thể đặt vấn đề điều trị nội khoa bảo tồn không phẫu thuật và theo dõi với đặt sonde dạ dày hút liên tục, kháng sinh, kháng tiết và nuôi dưỡng tĩnh mạch tạm thời. Tuy nhiên phương pháp điều trị thủng ổ loét DDTT không phẫu thuật cũng có một tỷ lệ dẫn đến áp-xe dưới hoành hay dưới gan, và kết quả không mong muốn này phiền phức hơn một cuộc mổ khâu lỗ thủng qua nội soi. 5.2. Điều trị ngoại khoa Điều trị ngoại khoa thủng DDTT là một phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt. Đối với những trường hợp đến muộn hay chẩn đoán chậm trễ có biến chứng sốc cần hồi sức tích cực trước và khẩn trương trong vài giờ rồi sau đó vừa hồi sức vừa mổ. Phẫu thuật cấp cứu bằng mổ nội soi hay mổ hở với mục đích chính thường là đóng lại lỗ thủng và rửa sạch khoang bụng, kèm theo nên đắp mạc nối gia cố lên bề mặt lỗ thủng vừa khâu. Mạc nối được khâu vào ngay vị trí lỗ thủng tốt hơn là khâu vào 2 bờ đường khâu. Nên đặt dẫn lưu hạ sườn phải, còn dẫn lưu ở túi cùng Douglas đặt hay không là tùy thuộc vào đánh giá chứ không luôn luôn bắt buộc. Lỗ thủng được khâu bằng chỉ tan chậm hay không tan. Những lỗ thủng nhỏ bờ mềm mại có thể khâu bằng một mũi chữ X, nhưng đa số trường hợp nên khâu bằng các mũi rời chữ O, đường khâu ngang ống tiêu hóa và không khâu dính vào thành sau để tránh gây hẹp môn vị do khâu. Đối với các lỗ thủng có kích thước quá lớn (> 3cm) mà nằm ở vị trí hành tá tràng hay gần môn vị thì việc khâu lỗ thủng có thể gặp khó khăn. Bờ lỗ thủng thường xơ chai, cần cắt lọc bờ lỗ thủng, khâu tỉ mỉ, đắp mạc nối và tránh hẹp môn vị. Trong một số ít trường hợp nếu 7
việc khâu lổ thủng là không an toàn thì có thể xem xét chỉ định cắt hang vị và nối vị - tràng theo kiểu Billroth II. Nếu thủng do ổ loét dạ dày type I (ổ loét ở góc bờ cong nhỏ, nồng độ acid ở dạ dày từ thấp đến trung bình) ở bệnh nhân toàn trạng ổn định thì cân nhắc chỉ định cắt bán phần xa dạ dày do nguy cơ ung thư ở ổ loét này cao. Nếu điều kiện không an toàn cho cắt dạ dày thì khâu lỗ thủng và bắt buộc sinh thiết mép niêm mạc tại lỗ thủng. Nếu sinh thiết cho kết quả ác tính, cần mổ lại chương trình cắt dạ dày. Còn kết quả sinh thiết là lành tính thì vẫn phải theo dõi chặt chẽ và nội soi kiểm tra sinh thiết lại. Ngày nay hầu hết thủng DDTT do loét đều được xử trí bằng phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên có một số tình huống cần cân nhắc lựa chọn mổ hở như : BN đến muộn khi đã có dấu hiệu choáng hay tiền choáng, bệnh kèm tim phổi nặng cản trở việc bơm khí CO2, tình trạng bụng chướng nhiều do liệt ruột làm khó khăn và tốn quá nhiều thời gian cho việc rửa sạch khoang bụng qua nội soi, bụng có vết mổ cũ phức tạp, thủng DDTT kèm theo có hẹp môn vị, cần cắt dạ dày cấp cứu vì thủng trên nền ung thư, lỗ thủng có bờ xơ chai nằm ở mặt sau dạ dày hay vùng khó di động như ở bờ trên hành tá tràng hay ở bờ cong nhỏ làm khó khăn trong thao tác cắt lọc, di động và khâu lỗ thủng qua nội soi. Nếu BN có kèm theo hẹp môn vị, ngoài việc khâu lỗ thủng còn phải tạo hình môn vị hay nối vị tràng. Nếu thương tổn thủng trên nền ung thư dạ dày cần cân nhắc lựa chọn một trong các giải pháp sau: cắt dạ dày cấp cứu, khâu lỗ thủng có đắp mạc nối, hay dẫn lưu lỗ thủng ra ngoài có cuốn mạc nối xung quanh. Cắt lọc và sinh thiết bờ lỗ thủng không chỉ giúp xác định thương tổn có ung thư hay không mà còn giúp xác định có sự hiện diện của Helicobacter pylori hay không trong nguyên nhân gây loét. Điều này làm cơ sở để điều trị triệt căn H.pylori trong quá trình điều trị nội khoa loét DDTT sau phẫu thuật. Trước đây, trong lúc mổ khâu lỗ thủng DDTT do loét, các phẫu thuật viên còn cân nhắc thực hiện thêm việc cắt dây X , cắt hang vị hay cắt 2/3 dạ dày để điều trị tiệt căn bệnh loét. Ngày nay các công việc này gần như không còn thực hiện nữa mà thay vào đó là điều trị tích cực H. pylori và điều trị nội khoa bệnh loét DDTT sau phẫu thuật khâu lỗ thủng. Riêng những ổ loét ở miệng nối vị tràng biến chứng thủng nếu chỉ khâu lỗ thủng đơn thuần thì kết quả lâu dài không tốt, cần cân nhắc việc cắt dây X hay cắt bán phần dạ dày để đề phòng loét thủng tái phát. Biến chứng chảy máu do loét đi cùng với biến chứng thủng DDTT hầu hết do có đồng thời 2 ổ loét trên một BN. Ổ loét mặt trước gây biến chứng thủng, còn ổ loét mặt sau gây biến chứng chảy máu. Cần tích cực điều trị nội khoa chảy máu do loét từ trước mổ cho đến hậu phẫu. Nếu nội soi dạ dày trước đó đánh giá chảy máu ổ loét có nguy cơ tiến triển nặng hay trong lúc mổ thủng dạ dày thám sát thấy máu còn chảy thì phải khâu cầm máu ổ loét kết hợp. Sonde mũi – dạ dày đã được đặt từ trước phẫu thuật, sonde này giúp giảm áp dạ dày tá tràng sau mổ và nên duy trì cho đến khi có nhu động ruột. Nếu trong lúc mổ đánh giá thương tổn ở tá tràng là phức tạp và có nguy cơ xì rò thì nên dẫn lưu tá tràng qua đường mở dạ dày ra da. Trong những trường hợp cần theo dõi nguy cơ bục xì đường khâu lỗ thủng, dẫn lưu hạ sườn phải nên giữ cho đến khi bệnh nhân ăn uống được, đánh giá số lượng và tính chất 8
dịch dẫn lưu để xác định xem có bị bục xì không. Nếu không có bục xì, dẫn lưu được rút. Nếu có bục xì gây rò tiêu hóa, ống dẫn lưu có thể giúp ích trong điều trị nội khoa bảo tồn. Cần theo dõi các biến chứng ngoại khoa sau mổ có thể có. Nhiễm trùng vết mổ chủ yếu sau mổ hở. Áp-xe tồn lưu thường do rửa bụng trong mổ chưa sạch. Bục đường khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng do kỹ thuật khâu hay do cơ địa có quá nhiều yếu tố nguy cơ, và biểu hiện lâm sàng bằng viêm phúc mạc hay rò tiêu hóa. Bung thành bụng có thể xảy ra ở các bệnh nhân mổ hở, cơ địa suy kiệt và phải thở máy kéo dài sau mổ. Chảy máu ổ loét DDTT tái diễn… 6. Tiên lượng Thủng DDTT phần lớn có tiên lượng tốt. Nếu bệnh nhân được chẩn đoán sớm trước 6 - 12 giờ, tuổi không quá lớn, không có bệnh kèm trầm trọng và thủng không do ung thư thì hầu hết phẫu thuật khá đơn giản và có kết quả tốt. Các yếu tố tiên lượng nặng của BN thủng DDTT là bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh kèm phối hợp, chậm trễ trong chẩn đoán và xử trí ngoại khoa, giới nữ và thủng ở dạ dày. Khoảng 5% các bệnh nhân thủng DDTT gặp khó khăn trong chẩn đoán, do đó chẩn đoán thường bị bỏ sót hay chậm trễ, và phần lớn các bệnh nhân trong nhóm này có tiên lượng xấu. Việc chậm trễ trong chẩn đoán và phẫu thuật, nhất là thủng quá 48 giờ, có bệnh kèm phức tạp, có biến chứng suy tuần hoàn, suy hoàn hô hấp, suy thận cấp, và đặc biệt trầm trọng khi có choáng trước mổ là những yếu tố tiên lượng xấu ở BN thủng DDTT và làm gia tăng tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật. Thủng DDTT có kèm xuất huyết tiêu hóa, hẹp môn vị hay thủng do ung thư là những yếu tố tiên lượng nặng sau phẫu thuật. Đối với thủng ổ loét hành tá tràng, sự hiện diện của H. pylori ít nhất là 80%. Do đó, nếu chỉ có phẫu thuật khâu lỗ thủng do loét ở tá tràng mà không có điều trị H. pylori sau mổ thì ít nhất 80% có loét tái phát và 10% trong số đó có thủng hành tá tràng tái phát. Tỷ lệ hiện diện H. pylori ở các ổ loét dạ dày thấp hơn các ổ loét hành tá tràng, chiếm khoảng 50% các trường hợp. Điều trị nội khoa ổ loét sau mổ dù có nhiễm H. pylori hay không là bắt buộc cho mọi trường hợp. Nếu không có điều trị nội khoa tích cực bệnh loét DDTT sau phẫu thuật thì loét tiếp tục tiến triển và sinh các biến chứng, trong đó có biến chứng thủng DDTT tái phát. 7. Theo dõi và tái khám Tất cả các bệnh nhân sau mổ thủng DDTT đều phải tái khám định kỳ. Lần tái khám đầu tiên thường sau mổ 1 tuần cần chú ý các biến chứng ngoại khoa, các nhiễm trùng hậu phẫu, khả năng hồi phục của bệnh nhân, tình trạng ăn uống, trở lại điều trị các bệnh kèm. Cần xem lại kết quả sinh thiết trong mổ vừa rồi có ác tính không, có nhiễm H. pylori không. Tùy kết quả mà có chỉ định điều trị nội khoa bệnh loét DDTT tích cực phù hợp. Ít nhất là phải có tái khám tiếp theo sau khi kết thúc điều trị nội khoa bệnh loét. Bệnh nhận được chỉ định nội soi dạ dày kiểm tra xem đã lành viêm loét chưa, có còn nhiễm H. pylori không, có nguy cơ ung thư hay hẹp môn vị không. Những bệnh nhân chưa ổn định nội khoa cần tiếp tục điều trị ngoại trú và tái khám. Tái khám và chỉ định nội soi dạ dày lặp lại ở những đối tượng lần nội soi gần nhất còn thương tổn, lâm sàng chưa ổn định hoàn toàn, các ổ loét ở góc bờ cong nhỏ… 9
Cần hướng dẫn bệnh nhân chế độ ăn uống hợp lý, bỏ rượu bia thuốc lá, sinh hoạt và làm việc phù hợp với bệnh loét DDTT, ngăn ngừa và loại bỏ stress, tránh tái nhiễm H.pylori… Đối với các trường hợp có nguy cơ yếu tố gia đình, cần khuyến cáo các thành viên còn lại trong gia đình nên đi khám bệnh tầm soát. TỪ KHÓA : thủng, dạ dày, tá tràng, thủng DDTT. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. David M. Mahvi, Seth B. Krantz; (2012); Stomach; Sabiston Textbook of Surgery 2012, pp. 1196 - 1201. 2. Gerard M. Doherty, Lawrence W. Way; ( 2010); Stomach and Duodenum; Current Diagnosis and Treatment Surgery; 13th Edition, pp. 498 - 499. 3. Lan S. Soriano , Daniel T. Dempsey; ( 2013); Benign Gastric Disorders; Maingot’s Abdominal Operations 2013, pp. 452 - 453. 10