Thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu: Những biểu hiện khác nhau của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013<br /> <br /> THUYÊN TẮC PHỔI VÀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU:  <br /> NHỮNG BIỂU HIỆN KHÁC NHAU  <br /> CỦA THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH <br /> HuỳnhVăn Ân* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng của thuyên tắc phổi. <br /> Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, đoàn hệ, mô tả. 28 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh <br /> viện Nhân Dân Gia Định, TPHCM từ tháng 7/2011 đến tháng 6/2013 được xác định thuyên tắc phổi (TTP) <br /> bằng chụp cắt lớp điện toán lồng ngực có cản quang. <br /> Kết quả: Điểm Wells trung bình 4,8 ± 1,4. Đa số bệnh nhân 89,3% (25/28 BN) thuộc nhóm nguy cơ trung <br /> bình theo thang điểm Wells đối với TTP. Bệnh cảnh lâm sàng nổi trội của TTP là khó thở 71,4% (20/28 BN) và <br /> ngất 28,6% (8/28 BN). Tụt HA gặp trong 42,9% (12/28 BN). SpO2 30mmHg) gặp <br /> trong 56% (14/25 BN). Tỷ lệ tử vong 17,9% (5/28 BN), xuất nặng 6/28 BN (21,4%). <br /> Kết luận: TTP có biểu hiện lâm sàng đa dạng, có thể nhầm lẫn với các bệnh lý khác, dễ bị bỏ sót chẩn đoán. <br /> Tử vong cao, thường là do không chẩn đoán kịp thời nên không điều trị. Để hạn chế nguy cơ từ TTP, chúng ta <br /> nên bắt đầu bằng phòng ngừa HKTMS. <br /> Từ khóa: Thuyên tắc phổi, Huyết khối tĩnh mạch sâu. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> PULMONARY EMBOLISM (PE) AND DEEP VENOUS THROMBOSIS (DVT):  <br /> DIFFERENT ASPECTS OF VENOUS THROMBOEMBOLISM (VTE) <br /> Huynh Van An * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 121 ‐ 127 <br /> Purpose: Research the clinical characteristics of Pulmonary Embolism (PE). <br /> Materials  and  method:  Descriptive, prospective and cohort study. Since July, 2011 to June, 2013, there <br /> were 28 patients treated in Nhan Dan Gia Dinh Hospital, HCMC were diagnosed as Pulmonary Embolism by <br /> using contrasted chest CT‐Scan. <br /> Results: The average Wells’ score was 4.8 ± 1.4. The majority of patients 89.3% (25/28 patients) belonged to <br /> the group with medium risks of PE by the Wells’ score. The prominent symptoms of PE were Dyspnea 71.4% <br /> (20/28  patients)  and  Syncope  28.6%  (8/28  patients).  Hypotension  was  detected  in  42.9%  (12/28  patients). <br /> SpO230mmHg) was found in 56% (14/25 patients). The <br /> mortality was 17.9% (5/28 patients). <br /> Conclusion:  PE has various clinical symptoms which may lead to incorrect diagnosis or may lead to the <br /> missing of diagnosis for this disease. The high mortality is usually by the inappropriate diagnosis which results in <br /> no treatment of PE. We should start the preventable treatment of DVT in order to avoid harmful consequences <br /> from PE. <br /> Key words: Pulmonary embolism, Deep venous thrombosis <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> <br /> Huyết  khối  tĩnh  mạch  sâu  (HKTMS)  và <br /> <br /> Khoa Hồi sức tích cực ‐ Chống độc BV. NhânDânGiaĐịnh. <br /> Tác giả liênlạc: ThS.BS. HuỳnhVănÂn.  ĐT: 0918674258 Email: anhuynh124@yahoo.com.vn <br /> <br /> 122<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> thuyên tắc phổi (TTP) là những dạng biểu hiện <br /> khác  nhau  nhưng  có  liên  quan  của  cùng  1  quá <br /> trình bệnh lý là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch <br /> (TTHKTM). Bệnh có thể xảy ra ở mọi chủng tộc <br /> và sắc tộc, mọi nhóm tuổi, và cả hai giới(2). <br /> Tắc các động mạch phổi gây ra các hậu quả <br /> về sinh lý bệnh và lâm sàng thay đổi và thoáng <br /> qua, gây những tác động về phản xạ và cả về cơ <br /> học của tắc mạch gây thiếu tưới máu cũng như <br /> giải phóng các hóa chất trung gian vận mạch và <br /> gây viêm khác. <br /> TTP  là  nguyên  nhân  chính  gây  tử  vong  ở <br /> bệnh nhân nằm viện tại Mỹ. Tỷ lệ tử vong cao là <br /> đặc  thù  của  bệnh  này  và  của  bệnh  thường  đi <br /> trước  nó,  HKTMS(4).  TTP  cấp  là  tình  trạng  cấp <br /> cứu đòi hỏi được chẩn đoán và điều trị kịp thời <br /> vì bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao nếu không <br /> được điều trị thích hợp. <br /> Tần suất thấp của chẩn đoán TTP có thể là <br /> do không nghĩ đến ở hầu hết bệnh nhân, do đó <br /> không  được  xác  định  chẩn  đoán.Ngày  nay, <br /> chụp cắt lớp điện toán lồng ngực có bơm thuốc <br /> cản  quang  trở  thành  phương  pháp  chẩn  đoán <br /> hình ảnh chính trong chẩn đoán TTP. Với chụp <br /> cắt  lớp  điện  toán  có  thể  cho  thấy  thuyên  tắc <br /> mức độ phân thùy đủ chứng minh TTP ở hầu <br /> hết bệnh nhân. <br /> Các  yếu  tố  nguy  cơ  kết  hợp  với  TTP  và <br /> HKTMS,  đặc  biệt  là  bất  động  kéo  dài  và  phẫu <br /> thuật  liên  quan  đến  bụng  hoặc  chi  dưới,  cũng <br /> như  các  yếu  tố  bệnh  nguyên  đặc  biệt  là  những <br /> nguyên  nhân  bao  gồm  trong  tam  giác  của <br /> Virchow(4). <br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu: <br /> Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của Thuyên <br /> tắc phổi. <br /> <br /> ĐỐI  TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Nghiên cứu tiến cứu, đoàn hệ, mô tả. <br /> 28  bệnh  nhân  điều  trị  nội  trú  tại  Bệnh  viện <br /> Nhân  Dân  Gia  Định,  TPHCM  từ  tháng  7/2011 <br /> đến tháng 6/2013 được xác định TTP bằng chụp <br /> cắt lớp điện toán lồng ngực có cản quang. <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Kết  quả  chụp  cắt  lớp  điện  toán  lồng  ngực <br /> được  đọc  bởi  bác  sĩ  chẩn  đoán  hình  ảnh.  Chẩn <br /> đoán  xác  định  TTP  dựa  vào  hình  ảnh  khuyết <br /> thuốc  cản  quang  ở  các  động  mạch  phổi  gốc, <br /> phải,  trái,  thùy  hoặc  phân  thùy.  Khi  phân  tích <br /> mức độ lan rộng nghẽn tắc, nếu tổn thương xảy <br /> ra  ở  nhiều  mạch  máu,  mức  nghẽn  tắc  sẽ  được <br /> báo cáo ứng với các động mạch phổi gần trung <br /> tâm hơn. <br /> Có  nhiều  tiêu  chuẩn  để  lượng  giá  nguy  cơ <br /> lâm sàng đối với TTP như tiêu chuẩn chấm điểm <br /> theo Wells, theo Geneva. Trong nghiên cứu này, <br /> các bệnh nhân được lượng giá nguy cơ lâm sàng <br /> theo Wells ở thời điểm nghi ngờ TTP. <br /> Bảng 1:Điểm Wells hiệu chỉnh và phân nhóm nguy <br /> cơ lâm sàng theo Wells(20). <br /> Triệu chứng lâm sàng của Huyết<br /> khối tĩnh mạch sâu<br /> Chẩn đoán khác ít khả năng hơn<br /> thuyên tắc phổi<br /> Nhịptim > 100/ph<br /> Bất động hơn 3 ngày hoặc Phẫu<br /> thuật trong vòng 4 tuần trước<br /> Tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu<br /> / Thuyên tắc phổi<br /> Ho ra máu<br /> Ung thư<br /> Xácsuất/Nguycơ<br /> Cao<br /> Trung bình<br /> Thấp<br /> <br /> 3<br /> 3<br /> 1,5<br /> 1,5<br /> 1,5<br /> 1<br /> 1<br /> Điểm<br /> >6<br /> 2-6<br /> 100/ph<br /> HA thấp<br /> SpO2< 90%<br /> <br /> 25 (89,3%)<br /> 12 (42,9%)<br /> 14 (50%)<br /> <br /> S1Q3T3 trên ECG<br /> Tăng áp động mạch phổi<br /> (PAPs >30mmHg)<br /> HKTMS phát hiện bằng siêu<br /> âm Doppler TM<br /> <br /> 9 (32,1%)<br /> 14/25BN (56%)<br /> 8/22BN (36,4%)<br /> <br /> Đặc  điểm  về  hình  thái  của  huyết  khối  động <br /> mạch phổi: <br /> Bảng 5: Đặc điểm về hình thái huyết khối động mạch <br /> phổi. <br /> Thuyêntắcphổi<br /> <br /> Số bệnh nhân (n = 28)<br /> <br /> Cấp tính<br /> Mạn tính<br /> <br /> 27 (96,4%)<br /> 1 (3,6%)<br /> <br /> Bên phải<br /> Bên trái<br /> <br /> 24 (85,7%)<br /> 19 (67,9%)<br /> <br /> (TTP = thuyên tắc phổi, HKTMS =<br /> huyết khốitĩnh mạch sâu)<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> (n = 28)<br /> <br /> 1 Bên<br /> 2 Bên<br /> <br /> 13 (46,4%)<br /> 15 (53,6%)<br /> <br /> Triệu chứng của HKTMS<br /> Chẩn đoán khác<br /> Nhịptim > 100/ph<br /> Bất động > 3 ngày hoặc phẫu thuật<br /> trong vòng 4 tuần trước<br /> Tiền căn HKTMS /TTP<br /> Ho ramáu<br /> Ungthư<br /> <br /> 1 (3,6%)<br /> 22 (78,6%)<br /> 25 (89,3%)<br /> 13 (46,4%)<br /> <br /> ĐM phổi gốc<br /> ĐM phổi nhánh<br /> ĐM phổi thùy<br /> ĐM phân thùy<br /> <br /> 0<br /> 14 (50%)<br /> 11 (39,3%)<br /> 3 (10,7%)<br /> <br /> Nguy cơ cao (> 6)<br /> Nguy cơ trung bình (2-6)<br /> Nguy cơ thấp (< 2)<br /> <br /> 2 (7,1%)<br /> 25 (89,3%)<br /> 1 (3,6%)<br /> <br /> 0<br /> 4 (14,3%)<br /> 2 (7,1%)<br /> <br /> Mạch <br /> Trung bình 116 (116 ± 19). <br /> <br /> Yếu tố nguy cơ liên quan phẫu thuật <br /> Bảng 6: Yếu tố nguy cơ liên quan phẫu thuật <br /> Gãy cổ xương đùi<br /> Gãy xương bánh chè<br /> Phẫu thuật bụng<br /> Phẫu thuật thoát bị đĩa đệm<br /> Tổng<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> (n = 28)<br /> 4 (14,3%)<br /> 1 (3,6%)<br /> 1 (3,6%)<br /> 1 (3,6%)<br /> 7 (25%)<br /> <br /> NT ProBNP   <br /> <br /> Điều trị <br /> <br />        Trung bình 2831 pg/mL. <br /> <br /> 27/28  bệnh  nhân  (96,4%)  được  điều  trị  với <br /> heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin). <br /> Chỉ 1 bệnh nhân (3,6%) được điều trị bằng tiêu <br /> sợi  huyết  (streptokinase)  và  trường  hợp  này  tử <br /> vong trong khi đang truyền streptokinase. <br /> <br /> D‐dimer <br /> Trung bình là9428 ng/mL. <br /> <br /> INR <br /> Trung bình là 1,2 (1,2 ± 0,2). <br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng <br /> Bảng 4: Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng <br /> <br /> 124<br /> <br /> Kết cục lâm sàng <br /> Bảng 7: Kết cục lâm sàng <br /> Số bệnh nhân (n = 28)<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 <br /> Ổn<br /> Xuất nặng<br /> Tử vong<br /> <br /> 17 (60,7%)<br /> 6 (21,4%)<br /> 5 (17,9%)<br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Đặc điểm dân số học <br /> Các bệnh nhân có tuổi từ 21 đến 90, với tuổi <br /> trung bình 63 (62,8 ± 17,7). 78,6% trên 50 tuổi. <br /> Tỷ  lệ  HKTMS  và  TTP  là  cao  hơn  rõ  rệt  ở <br /> bệnh  nhân  già  so  với  bệnh  nhân  trẻ  (p