Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
TỈ LỆ TỬ VONG CỦA VIÊM PHÚC MẠC THỨ PHÁT VÀ GIÁ TRỊ <br />
TIÊN LƯỢNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA CHỈ SỐ MANNHEIM <br />
Nguyễn Văn Hải*, Trần Quốc Hưng* <br />
<br />
TÓM TẮT <br />
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ tử vong của viêm phúc mạc thứ phát (VPMTP) và giá trị của chỉ số Mannheim <br />
(Mannheim Peritonitis Index‐ MPI) trong tiên lượng kết quả điều trị. <br />
Phương pháp: Hồi cứu tất cả bệnh nhân (BN) được điều trị VPMTP tại bệnh viện Nhân dân Gia định từ <br />
1/2010 đến 7/2012. Nguyên nhân của VPMTP được phân thành 4 nhóm và dữ liệu từ hồ sơ bệnh án được thu <br />
thập để tính điểm MPI của từng bệnh nhân. Kết cuộc điều trị của bệnh nhân được đối chiếu với điểm MPI của <br />
họ. <br />
Kết quả: Có 445 BN trong nghiên cứu với tuổi trung bình là 51 tuổi (10 – 104 tuổi). Xuất độ VPM do <br />
thủng dạ dày‐tá tràng (DDTT), viêm ruột thừa (VRT), bệnh đại tràng và nguyên nhân khác lần lượt là 47,2%, <br />
42,7%, 6,1% và 4,0%. Tỷ lệ tử vong chung là 9%. Tỷ lệ tử vong của VPM do bệnh đại tràng, do thủng DDTT, <br />
do VRT và do các nguyên nhân khác lần lượt là 44,4%, 9,5%, 1,6% và 27,8%. Tỉ lệ tử vong khác biệt có ý nghĩa <br />
thống kê theo điểm MPI 29. Bệnh nhân bị VPMTP có điểm MPI > 29 thì tỉ lệ tử vong là <br />
41,5%. Bệnh nhân VPM do bệnh đại tràng hay do thủng DDTT có điểm MPI > 29 thì tử vong rất cao (75% và <br />
53,3%). <br />
Kết luận: Chỉ số MPI đơn giản và nên được áp dụng trên lâm sàng để tiên lượng kết quả điều trị VPMTP. <br />
Từ khóa: Viêm phúc mạc, Viêm phúc mạc thứ phát, Chỉ số Mannheim. <br />
<br />
ABSTRACT <br />
MORTALITY RATE OF SECONDARY PERITONITIS AND THE VALUE OF MANNHEIM <br />
PERITONITIS INDEX (MPI) IN PREDICTING THE OUTCOME OF MANAGEMENT <br />
Nguyen Van Hai, Tran Van Hung <br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 362 ‐ 368 <br />
Aims: To identify mortality rate of secondary peritonitis (SP) and the value of Mannheim Peritonitis Index <br />
(MPI) in predicting the outcome of management. <br />
Methods: This is retropective study including all patients (pts) who were treated for SP at Giadinh people’s <br />
hospital from 1/2010 to 7/2012. The causes of SP were stratified into 4 groups and data from charts were collected <br />
to evaluate MPI score for each patient. The outcome of management for each patient was collated with his/her <br />
MPI score. <br />
Results: There were 445 pts with the mean age of 51 years (range 10 – 104 years). Incidence of SP due to <br />
colonic diseases, perforated peptic ulcer, appendicitis and other causes were respectively 47.2%, 42.7%, 6.1% and <br />
4.0%. Overall mortality rate of SP was 9%. Mortality rate of SP due to colonic disease, perforated peptic ulcer, <br />
appendicitis and other causes were respectively 44.4%, 9.5%, 1.6% and 27.8%. Mortality rate was significantly <br />
different depending on MPI score 29. Patients who had SP with MPI score > 29 were associated <br />
with mortality of 41.5%. Patients who had SP due to colonic disease or perforated peptic ulcer with MPI score > <br />
29 had very high mortality (75% anh 53.3%). <br />
Conclusion: MPI is simple and should be used in clinical practice to predicting the outcome of management <br />
of SP. <br />
* Đại học Y Dược TPHCM <br />
<br />
Ngoại Tổng Quát Văn Hải <br />
Tác giả liên lạc: Nguyễn<br />
<br />
ĐT: 0903602989<br />
<br />
Email: bsvanhai@yahoo.com <br />
<br />
363<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br />
<br />
Keywords: Peritonitis, Secondary peritonitis, Mannheim Peritonitis Index. <br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ <br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br />
<br />
Viêm phúc mạc thứ phát (VPMTP) là một <br />
cấp cứu ngoại khoa thường gặp, nếu không <br />
được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ dẫn <br />
đến tử vong. Trước thập niên 1960, tỉ lệ tử vong <br />
do VPMTP có thể đến 90%(15), hiện nay giảm còn <br />
khoảng 10‐20%(2,15,17). Xác định mức độ nghiêm <br />
trọng của VPMTP là một trong những việc cần <br />
thiết khi tiếp nhận bệnh nhân để thiết lập kế <br />
hoạch điều trị thích hợp và giải thích tiên lượng <br />
cho người nhà bệnh nhân. Nhiều hệ thống tính <br />
điểm đã được áp dụng để đánh giá bệnh nhân <br />
như APACHE (Acute Physiology And Chronic <br />
Health Evaluation), MPM‐0 (Mortality <br />
Prediction Models‐Admission), MPM‐24, MPM‐<br />
48, SAPS I (Simplified Acute Physiology Score), <br />
SAPS II, SAPS III, SOFA (Sequential Organ <br />
Failure Assessment), MPI (Mannheim Peritonitis <br />
Index)... Trong các thang điểm trên, không <br />
thang điểm nào thật sự đặc hiệu cho viêm phúc <br />
mạc (VPM), ngoại trừ MPI. Tại thành phố <br />
Mannheim, nước Đức, từ tháng 6/1982 đến <br />
tháng 5/1984, Wacha và Linder(17) đã phát triển <br />
thang điểm này dựa trên phân tích 17 yếu tố <br />
trên 256 bệnh nhân VPM vi trùng đã trải qua <br />
phẫu thuật và nhận thấy chỉ có 8 yếu tố là thật <br />
sự có giá trị tiên lượng, đó là: 1) tuổi, 2) giới tính, <br />
3) suy tạng cùng tồn tại, 4) bệnh ác tính, 5) thời <br />
gian VPM trước phẫu thuật, 6) nguồn gốc nhiễm <br />
trùng không từ đại tràng, 7) độ rộng của VPM <br />
và 8) bản chất của dịch ổ bụng. Sự đơn giản của <br />
MPI đã giúp ích rất nhiều cho các bệnh viện <br />
thiếu hụt nhân viên và trang thiết bị. Ở Việt <br />
Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu nào về MPI <br />
trong điều trị và tiên lượng VPM. Vì vậy, chúng <br />
tôi thực hiện đề tài này nhằm: 1) Xác định tỉ lệ tử <br />
vong ở bệnh nhân VPMTP theo từng nhóm <br />
nguyên nhân, 2) Xác định sự liên quan giữa tỉ lệ <br />
tử vong với từng nhóm điểm MPI, 3) Xác định <br />
sự liên quan giữa tỉ lệ tử vong của từng nhóm <br />
nguyên nhân với từng nhóm điểm MPI. <br />
<br />
Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca gồm tất cả <br />
bệnh nhân được chẩn đoán VPMTP tại Bệnh <br />
viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 01/2010 đến <br />
tháng 7/2012. <br />
<br />
Đối tượng <br />
Tiêu chuẩn chọn bệnh <br />
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là VPM <br />
và được phẫu thuật tìm thấy nguyên nhân từ <br />
các tạng trong ổ bụng. <br />
Tiêu chuẩn loại trừ <br />
‐ VPMTP mổ lại. <br />
‐ VPM do nguyên nhân sản phụ khoa, <br />
đường tiết niệu, chấn thương, vết thương bụng. <br />
‐ VPM là biến chứng của lần mổ trước (xì, rò <br />
miệng nối, mỏm cắt, chỗ khâu…). <br />
‐ Hồ sơ thu thập thiếu dữ kiện cần thiết <br />
(mạch, huyết áp, ure, creatinin …). <br />
Bảng 1. Chỉ số viêm phúc mạc Mannheim <br />
Yếu tố nguy cơ<br />
Tuổi >50 tuổi<br />
Giới nữ<br />
Suy tạng*<br />
Bệnh ác tính<br />
Thời gian viêm phúc mạc trước phẫu thuật ≥ 24 h<br />
Nguồn gốc nhiễm trùng không từ đại tràng<br />
Viêm phúc mạc toàn thể<br />
Dịch bụng<br />
<br />
điểm<br />
5<br />
5<br />
7<br />
4<br />
4<br />
4<br />
6<br />
<br />
Trong<br />
Mủ, đục<br />
Phân<br />
<br />
0<br />
6<br />
12<br />
<br />
*Định nghĩa của suy tạng: <br />
Thận: <br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Phổi: <br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Tuần hoàn: <br />
<br />
Tắc ruột (hoàn toàn): <br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Creatinine >177 μmol/L <br />
Ure >167 μmol/L <br />
Nước tiểu 24 h <br />
Tắc ruột cơ học hoàn toàn <br />
<br />
Xử lý số liệu <br />
Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án, từ đó tính <br />
<br />
364<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br />
điểm MPI theo bảng 1. Đối chiếu từng nhóm <br />
điểm MPI với kết cuộc của bệnh nhân (tử vong <br />
hay không) ghi nhận trong hồ sơ. <br />
Nhập liệu bằng phần mềm SPSS 16. Hoàn <br />
tất nhập liệu, xem xét, chỉnh sửa ngay những sai <br />
sót trong quá trình nhập liệu. <br />
Thiết lập các bảng phân phối tần suất, tỷ lệ <br />
các biến số. Số liệu được thống kê, phân tích <br />
bằng phần mềm SPSS 16. Dùng phép kiểm χ2 và <br />
Fisher để kiểm định tỷ lệ tử vong giữa các nhóm <br />
điểm MPI và tỷ lệ tử vong của từng nhóm <br />
nguyên nhân theo từng nhóm điểm MPI. <br />
Dùng phần mềm Medcalc v.12 để tìm độ <br />
nhạy, độ đặc hiệu của MPI. <br />
<br />
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN <br />
Đặc điểm dân số mẫu <br />
Từ tháng 1/2010 đến tháng 7/2012, tại Bệnh <br />
viện Nhân Dân Gia Định, chúng tôi hồi cứu <br />
được 445 hồ sơ bệnh án VPMTP thỏa tiêu chuẩn <br />
chọn bện <br />
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 51,4 ± 19,1 <br />
tuổi, nhỏ nhất là 10 tuổi, lớn nhất là 104 tuổi. <br />
Tuổi trung bình ở nhóm sống sót là 49,4 ± 18,4 <br />
tuổi và nhóm tử vong là 71,8 ± 13,5 tuổi, khác <br />
biệt có ý nghĩa thống kê (p <br />
0,05). Rodolfo cũng ghi nhận tử vong của nam là <br />
5,6%, tử vong của nữ là 7,1% trong số các trường <br />
hợp VPMTP(14). <br />
Nguyên nhân VPM và tỷ lệ tử vong theo từng <br />
nhóm nguyên nhân. <br />
<br />
Nguyên nhân VPM <br />
Biểu đồ 2 cho thấy nguyên nhân VPM <br />
đứng đầu là thủng dạ dày tá tràng (47,2%) kế <br />
đến là viêm ruột thừa (42,7%), bệnh đại tràng <br />
(6,1%), 4,0% do nguyên nhân khác từ gan mật, <br />
ruột non, tụy, hạch bụng. Tỉ lệ VPMTP do <br />
thủng dạ dày‐ tá tràng (DDTT) và viêm ruột <br />
thừa (VRT) của chúng tôi tương đồng với số <br />
liệu của Wittmann(18). Trong nghiên cứu của Lê <br />
Ngọc Quỳnh, nguyên nhân VPM đứng đầu là <br />
VRT (59,5%), sau đó là thủng DDTT (7,9%)(7). <br />
Trong nghiên cứu của Mã Thanh Tùng, VPM <br />
do VRT chiếm 56,7%, thủng DDTT chiếm <br />
11,8%(9). Riêng kết quả nghiên cứu của Trịnh <br />
Hồng Sơn cho thấy VPM do VRT chiếm tỷ lệ <br />
rất cao (79,8%)(16). Một số tác giả nước ngoài <br />
như Rodolfo ghi nhận VPM do VRT chiếm <br />
48,3%, do thủng DDTT chiếm 2,9%(14); Pacelli <br />
ghi nhận VPM do VRT chiếm 35,2%, do thủng <br />
DDTT chiếm 20,1%(12). Khác biệt về tỉ lệ <br />
nguyên nhân VPM giữa nghiên cứu của chúng <br />
tôi và các tác giả khác có thể do sự khác nhau ở <br />
thời gian và địa điểm thu thập số liệu. <br />
<br />
<br />
Biểu đồ 1. Phân bố theo giới tính <br />
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 268 nam <br />
(60,2%) và 177 nữ (40,8%). Mã Thanh Tùng <br />
(2006) tại Bệnh viện Bình Dân có 54% nam và <br />
<br />
Ngoại Tổng Quát <br />
<br />
<br />
Biểu đồ 2. Nguyên nhân viêm phúc mạc <br />
*Thủng đại tràng do hoại tử đại tràng, do u <br />
đại tràng gây tắc, do ung thư đại tràng vỡ, do <br />
<br />
365<br />
<br />
Nghiên cứu Y học <br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br />
<br />
viêm túi thừa đại tràng. <br />
<br />
trường hợp), 2,5 % VPM do nguyên nhân khác. <br />
<br />
** VPM do sỏi ống mật chủ, viêm túi mật <br />
hoại tử, viêm tụy, thủng ruột non, vỡ hạch viêm. <br />
<br />
Liên quan giữa tỷ lệ tử vong với từng <br />
nhóm điểm MPI <br />
<br />
Tỷ lệ tử vong của từng nhóm nguyên <br />
nhân VPM <br />
<br />
Cách chia nhóm điểm MPI <br />
Theo tác giả Wacha(17) và Pacelli(12), thang <br />
điểm MPI từ 0 đến 47 điểm được chia thành hai <br />
nhóm: ≤ 26 và > 26 điểm. Tuy nhiên, nhiều tác <br />
giả trên thế giới chọn cách chia điểm MPI thành <br />
ba nhóm: 29 điểm(1,2,3). Chỉ riêng <br />
hai tác giả Malik(8) và Panhofer(13) chia thành ba <br />
nhóm: 25 điểm. Chúng tôi chọn <br />
cách chia điểm MPI thành ba nhóm: 29 điểm, vì theo kết quả nghiên cứu của <br />
chúng tôi, trung bình điểm MPI của các trường <br />
hợp tử vong là 30,3 điểm, các trường hợp sống <br />
sót là 20,6 gần với cách chia ba nhóm điểm 29 điểm. Hơn nữa, đây cũng là cách chia <br />
được nhiều tác giả đồng thuận nhất. <br />
<br />
Tỷ lệ tử vong chung của VPMTP trong <br />
nghiên cứu của chúng tôi là 9% (40/445 trường <br />
hợp). Nhóm nguyên nhân có tỷ lệ tử vong cao <br />
nhất là VPM do nguyên nhân từ đại tràng <br />
(44,4%), kế đến là do thủng DDTT (9,5%), do <br />
VRT (1,6%). Như vậy, VPM do bệnh đại tràng <br />
dù tần suất thấp hơn VPM do thủng DD‐TT và <br />
VRT nhưng lại có tử vong cao nhất. Nghiên cứu <br />
của Lê Ngọc Quỳnh ghi nhận tỷ lệ tử vong của <br />
VPM nguyên nhân từ đại tràng là 15,2%, cao <br />
hơn do thủng DDTT và do VRT(7). Kết quả <br />
nghiên cứu của Rodolfo(14) cũng tương tự như <br />
kết quả của Lê Ngọc Quỳnh. Chỉ có nghiên cứu <br />
của Pacelli thì ghi nhận tỷ lệ tử vong của VPM <br />
do nguyên nhân từ đại tràng là 26,2%, thấp hơn <br />
đôi chút so với VPM do thủng DDTT (28%)(12). <br />
Nhóm VPM do nguyên nhân khác các nhóm <br />
vừa kể trên trong nghiên cứu của chúng tôi có tử <br />
vong đến 27,8%. Thật ra, nhóm này bao gồm các <br />
nguyên nhân nặng như viêm đường mật do sỏi, <br />
viêm túi mật hoại tử, viêm tụy, thủng ruột <br />
non… nhưng vì tần số thấp nên chúng tôi xếp <br />
thành một nhóm. <br />
Theo Lê Ngọc Quỳnh(7), trong 26 trường hợp <br />
VPM bị tử vong thì có 8 trường hợp VPM mật, <br />
chiếm tỷ lệ 30,8%; kế đến là VPM do thủng ruột <br />
5 trường hợp, chiếm 19,2%; VPM do viêm tụy <br />
cấp 4 trường hợp, chiếm 15,4%, VPM do VRT 3 <br />
trường hợp, chiếm 11,5%; VPM do thủng DDTT <br />
2 trường hợp, chiếm 7,7%; 4 trường hợp VPM do <br />
nguyên nhân khác. Kết quả nghiên cứu của <br />
chúng tôi cho thấy trong 40 trường hợp tử vong, <br />
VPM do thủng DDTT chiếm hàng đầu (50% <br />
trường hợp), kế đến là VPM do nguyên nhân từ <br />
đại tràng (30% trường hợp), VPM do bệnh gan <br />
mật (10% trường hợp), VPM do VRT (7,5% <br />
<br />
366<br />
<br />
Liên quan giữa tỷ lệ tử vong với từng <br />
nhóm điểm MPI <br />
Tỉ lệ tử vong theo từng nhóm điểm MPI <br />
trong nghiên cứu của chúng tôi như trên bảng 2. <br />
Theo đó, nếu trên 29 điểm thì tử vong hơn 40%. <br />
Bảng 2. Tỷ lệ tử vong theo từng nhóm điểm MPI <br />
Nhóm điểm<br />
<br />
29 điểm<br />
<br />
p<br />
<br />
41,5%<br />
<br />
29 điểm. <br />
Nguyên nhân VPM do bệnh đại tràng <br />
Chúng tôi thu thập được 12 trường hợp tử <br />
vong vì VPM do bệnh đại tràng, chiếm 44,4%. <br />
Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu <br />
của So Sopheaktra (46%)(15). Phân tích của chúng <br />
tôi cho thấy: ở nhóm điểm MPI 29, tỷ lệ này là 75%. Sự khác <br />
biệt về tỷ lệ tử vong của VPM do bệnh đại tràng <br />
<br />
367<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
