TIÊN ĐOÁN HỒI PHỤC CHỨC NĂNG TRONG NHỒI MÁU ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA: KHẢO SÁT TIỀN CỨU 149 TRƯỜNG HỢP

Chia sẻ: Nguyen Linh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:30

Thêm vào BST

Báo xấu

192
lượt xem 21
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Việc tiên đoán được khả năng hồi phục chức năng của bệnh nhân nhồi máu não sẽ là cơ sở giúp ích cho điều trị và giúp chủ động lập kế hoạch phục hồi chức năng. Phương pháp: Khảo sát tiền cứu trên 149 bệnh nhân nhồi máu não vùng chi phối động mạch não giữa được chọn liên tiếp, theo dõi trung bình 75 ngày với tiêu chí đánh giá là chỉ số Barthel và thang điểm Rankin điều chỉnh. Kiểu tổn thương trên CT scan não được đánh giá theo bốn nhóm: (A) không thấy tổn thương hoặc...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: TIÊN ĐOÁN HỒI PHỤC CHỨC NĂNG TRONG NHỒI MÁU ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA: KHẢO SÁT TIỀN CỨU 149 TRƯỜNG HỢP

TIÊN ĐOÁN HỒI PHỤC CHỨC NĂNG TRONG NHỒI MÁU ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA: KHẢO SÁT TIỀN CỨU 149 TRƯỜNG HỢP
TIÊN ĐOÁN HỒI PHỤC CHỨC NĂNG TRONG NHỒI MÁU ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA: KHẢO SÁT TIỀN CỨU 149 TRƯỜNG HỢP TÓM TẮT Cơ sở: Việc tiên đoán được khả năng hồi phục chức năng của bệnh nhân nhồi máu não sẽ là cơ sở giúp ích cho điều trị và giúp chủ động lập kế hoạch phục hồi chức năng. Phương pháp: Khảo sát tiền cứu trên 149 bệnh nhân nhồi máu não vùng chi phối động mạch não giữa được chọn liên tiếp, theo dõi trung bình 75 ngày với tiêu chí đánh giá là chỉ số Barthel và thang điểm Rankin điều chỉnh. Kiểu tổn thương trên CT scan não được đánh giá theo bốn nhóm: (A) không thấy tổn thương hoặc nhồi máu trong nửa sau nhánh nông động mạch não giữa; (B) Nhồi máu não ổ nhỏ nông hoặc sâu không quan trọng; (C) Nhồi máu bằng hoặc rộng hơn nửa trước vùng chi phối nhánh nông động mạch não giữa; và (D) nhồi máu rộng (ít nhất vùng sâu và nửa trước nhánh nông) hoặc vùng sâu quan trọng (chứa toàn bộ cánh tay sau bao trong hoặc toàn bộ trung tâm bán bầu dục).
Kết Quả: Có 77/149 (51,7%) bệnh nhân có kết cục tốt (BI ³ 90, hoặc mRS £ 2) sau 75 ngày. Tuổi, điểm số NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), và kiểu tổn thương não trên CT scan là các yếu tố có giá trị tiên đoán độc lập kết cục hồi phục chức năng sau nhồi máu động mạch não giữa. Khảo sát về khả năng cải thiện chức năng so với ban đầu cho thấy kiểu tổn thương trên CT scan não cùng với giới và tiền căn đái tháo đường là các yếu tố có giá trị tiên đoán. Bàn luận:Tuổi và NIHSS là các yếu tố tiên đoán kết cục đã được y văn xác nhận. Tổn thương não trên hình ảnh học cũng là yếu tố tiên đoán tốt, nhưng thường chỉ được đánh giá bằng thể tích thương tổn, với mức độ tiên đoán chưa thống nhất giữa các nghiên cứu. Chúng tôi đề xuất yếu tố kiểu tổn thương với kết hợp kích thước và vị trí tổn thương và đã chứng tỏ được giá trị tiên đoán của nó. Nghiên cứu của chúng tôi còn đánh giá khả năng cải thiện triệu chứng so với ban đầu, và cho thấy kiểu tổn thương trên CT scan não cũng là yếu tố tiên đoán tốt, bên cạnh hai biến giới và tiền căn đái tháo đường, Kết luận: Tuổi và NIHSS có giá trị tiên đoán tốt kết cục hồi phục chức năng trong khi giới và tiền căn đái tháo đường tiên đoán khả năng cải thiện chức năng, tuy cần được kiểm chứng thêm. Riêng kiểu tổn thương não
trên CT scan có giá trị tiên đoán cả cho kết cục và diễn biến hồi phục chức năng sau nhồi máu não động mạch não giữa. SUMMARY Background: Predicting functional recovery after ischemic stroke plays a part in the management in acute phage as well as in actively planning for rehabilitation in hospital and after dicharge. Patients and method: The study included 149 consecutive patients with ischemic stroke in the midle cerebral artery (MCA) territory. Among many variables assesed, special attention was paid to NIHSS score and cerebral lesion patterns on head CT scan. Cerebral lesion on CT scan was devided in four patterns: (A) no visible lesion or infarct in the posterior half of the superficial MCA territory; (B) Small infarct in the superficial of profond (not important structure) territory of the MCA; (C) infarct in the superficial territory of the MCA that involved at least its anterior half; and (D) large infarct (involved at least the profond and anterior half of the superficial territory of the MCA) or important deep infarct (involved the whole of posterior limb of the internal capsule or semioval centre). Patients were then followed for average 75 days, with primary endpoint being good or unfavorable functional outcome assessed by Barthel index (BI # 90 for good outcome) and modified Rankin Scale (mRS # 2 for good outcome).
The secondary endpoint was functional improvement which was defined as increment of at least 10 points of BI or 1 point of mRS. Results: 77 of 149 (51,7%) patients got good functional outcome at the end of follow up period. Age, NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) score, and cerebral lesion pattern on CT scan were three factors that could independently predict functional outcome after middle cerebral artery infarction. As for the secondary endpoint, sex, history of diabetes, and lesion pattern were variables that brought about best predicting value. Dicussion: Age and NIHSS were both proposed by previous studies to be statistical important in predicting functional outcome after ischemic stroke. Cerebral lesion on imaging was also a well-documented predicting factor, though not totally reproduced by some studies. We proposed lesion pattern, which took into consideration both size and site of cerebral infarct, to be a potential outcome predicting factor. In our study, this variable had been proven to be valuable in predicting not only functional outcome but functional improvement as well. Conclusion: Age and NIHSS were reconfirmed to have predicting value for functional outcome in our study. Besides, we found sex and history of diabetes being predictable of function improvement. Newly proposed
factor – lesion pattern on CT scan – was found to act very well in predicting both functional out come and functional dynamic improvement after middle cerebral artery infarct. MỞ ĐẦU Đột quỵ là bệnh phổ biến, là nguyên nhân gây tử vong cao đứng hàng thứ ba ở hầu hết các quốc gia. Bên cạnh đó, nó còn đứng đầu trong số các nguyên nhân gây tàn phế nặng nề cho người bệnh. Chính vì vậy, việc tiên đoán khả năng hồi phục chức năng của bệnh nhân sẽ là cơ sở giúp ích cho các quyết định điều trị, là cơ sở tin cậy để cung cấp thông tin cho bệnh nhân và thân nhân, và đồng thời giúp cả thầy thuốc lẫn thân nhân và bệnh nhân chủ động lập kế hoạch phục hồi chức năng. Tuy nhiên, các mô hình hiện có cả trong và ngoài nước đã không được thiết lập một cách hoàn toàn phù hợp, hoặc dân số không đại diện, hoặc không phân tích đa biến, hoặc không sử dụng những tiêu chí đánh giá thống nhất; một số nghiên cứu lại chỉ theo dõi ngắn hạn tới khi ra viện. Do đó, chúng tôi muốn thực hiện nghiên cứu tìm các yếu tố tiên đoán khả năng phục hồi chức năng sau nhồi máu não ở bệnh nhân Việt Nam. Chúng tôi tập trung khảo sát nhóm bệnh nhân nhồi máu não thuộc vùng tưới máu động mạch não giữa, là nhóm chiếm đại đa số trong nhồi máu não nói chung.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mục tiêu của nghiên cứu là xác định được các yếu tố có giá trị dự đoán khả năng hồi phục của bệnh nhân, trong đó có tiên đoán mức chức năng đạt được (kết cục) sau thời gian theo dõi, và tiên đoán sự cải thiện chức năng theo thời gian. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu, với yếu tố tiếp xúc là các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong thời gian đầu sau khởi phát, yếu tố đánh giá là tiêu chí hồi phục chức năng sau 75 ngày. Tiêu chuẩn chọn bệnh Chọn liên tiếp các bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cấp thuộc vùng chi phối động mạch não giữa, thoả tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ của Tổ chức Y tế Thế giới, nhập viện trong vòng 72 giờ sau khởi phát, và có chụp CT scan não ít nhất 1 lần lúc nhập viện, và lần thứ hai sau 24 giờ khởi phát nếu lần đầu không thấy tổn thương. Tiêu chuẩn loại trừ Loại trừ các trường hợp có chẩn đoán là cơn thoáng thiếu máu não, bệnh nhân hôn mê với điểm Glasgow < 8, hoặc nhồi máu hoàn toàn trên toàn bộ vùng tưới máu của động mạch não giữa, động mạch cảnh trong;
bệnh nhân có phế tật trước khi khởi phát đột quỵ; hoặc bệnh nhân có các bệnh nặng giai đoạn cuối ảnh hưởng đến hồi phục của đột quỵ. Phương pháp nghiên cứu Một số định nghĩa biến - Nguyên nhân: đánh giá theo phân loại TOAST(1), gồm 5 nhóm: xơ vữa động mạch lớn, bệnh lý mạch máu nhỏ, lấp mạch từ tim, các nguyên nhân xác định khác, và không rõ nguyên nhân. - Phân loại nhồi máu theo OCSP (Bamford)(5): gồm 4 nhóm dựa hoàn toàn trên lâm sàng là LACS (hội chứng lỗ khuyết), TACS (hội chứng tuần hoàn trước toàn bộ), PACS (hội chứng tuần hoàn trước một phần) và POCS (hội chứng tuần hoàn sau). Nếu xác định là nhồi máu thì thay chữ S (syndrome) bằng chữ I (infarction). Hình ảnh minh hoạ các kiểu tổn thương trên CT scan được trình bày trong hình 1. H 1: Kiểu thương D-2 CT s D-1 D-2 D-2
não: D nhồi não d A-4 rộng; D C-3 C-3 C-3
Nhồi não toàn (trái) B-5 gần toàn B-5 B-5 B-5 (phải) trung bán dục, h hết c tay sau trong; C nhồi não b hoặc hơ trước v tưới nhánh n động m não g A-4: n máu nửa
- Kiểu tổn thương trên CT scan: Đây là biến được định nghĩa dựa trên các sang thương quan sát được trong mẫu nghiên cứu, có tính đến phân bố tưới máu của các nhánh của động mạch não giữa, chức năng của các vùng não, và tham khảo cách phân chia trong nghiên cứu của Bang và cộng sự(6). Sau khi phân tích hình ảnh CT của mẫu nghiên cứu, chúng tôi phân chia kiểu tổn thương não trên CT thành 4 nhóm, như sau: Không có tổn thương hoặc nửa sau vùng nông Tổn thương nhỏ vùng nông hoặc sâu Nhồi máu bằng hoặc hơn nửa trước vùng tưới máu nhánh nông động mạch não giữa. Nhồi máu diện rộng động mạch não giữa hoặc nhồi máu vùng sâu quan trọng. Tiêu chí đánh giá - Tình trạng chức năng sau 2-2,5 tháng đánh giá bằng thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) và Chỉ số Barthel (BI)
- Kết cục tốt khi mRS là 0-2, hoặc BI từ 90-100; ngược lại là kết cục không tốt (mRS 3-6, BI 0, hoặc chênh lệch BI >10 giữa thời điểm cuối và đầu nghiên cứu. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu - Khám lâm sàng tất cả các bệnh nhân trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện, ghi nhận các thông tin tiền sử, bệnh sử, lâm sàng, làm các cận lâm sàng cần thiết và xác định nguyên nhân theo TOAST, đánh giá điểm số Rankin và BI lúc xuất viện. - Đánh giá lại bằng thang điểm Rankin đã điểu chỉnh (mRS) và chỉ số Barthel sau 2 tháng đến 2,5 tháng, phỏng vấn qua điện thoại trực tiếp với bệnh nhân và/hoặc với thân nhân. Các số liệu thu thập được sẽ được xử lý trên phần mềm SPSS 13.0 - Bước đầu là phân tích đơn biến, dùng phép kiểm Chi-bình phương (c2), hoặc Fisher Exact Test.cho biến định tính, và phép kiểm t – Student cho các biến định lượng. - Bước thứ hai là phân tích đa biến, dùng phân tích hồi quy logistic để tìm các biến có giá trị tiên lượng sau khi đã điều chỉnh theo các biến khác,
đánh giá tỉ số chênh OR của chúng. Sau đó dùng phương pháp đưa vào dần có điều kiện (forward conditional) để tìm ra các biến có giá trị nhất để lập thành mô hình tiên lượng, cũng đánh giá mức ý nghĩa và tỉ số chênh của các biến này. KẾT QUẢ Tổng số có 159 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được chọn vào nghiên cứu trong thời gian từ tháng 04/2005 đến tháng 01/2006. Trong số đó, có 10 trường hợp bị loại do mất số liệu vì bệnh nhân không quay lại tái khám đồng thời số điện thoại họ cung cấp cũng không liên lạc được. Như vậy chúng tôi chỉ phân tích tiên lượng của nhồi máu động mạch não giữa trên 149 bệnh nhân được theo dõi đầy đủ đến cuối nghiên cứu. Tiêu chí đánh giá chức năng được sử dụng trong nghiên cứu này là chỉ số Barthel (BI) và thang điểm Rankin điều chỉnh (mRS). Trước tiên chúng tôi so sánh kết cục của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đánh giá bằng hai tiêu chí này với nhau. Chúng tôi nhận thấy hai tiêu chí này rất tương đồng (p
Kết cục theo BI Tổng Không Tốt tốt (2 mRS Tốt: 6 70 76 0-2 Tổng 78 71 149 (2 =122,892; độ tự do = 1; p < 0,0005) Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 61,62 năm, trẻ nhất 26 tuổi, và già nhất 103 tuổi, độ lệch chuẩn 14,68 năm, tỉ lệ nam, nữ lần lượt là 45,6% và 81 nam, chiếm 54,4%. Bảng 2: Kết quả phân tích đơn biến cho các biến định tính: Kết cục theo mRS p Không tốt Tốt ((2 / Fisher) N=73 N=76
Giới nữ 41 27 0,011 TC tăng huyết áp 51 43 0,093 TC đái tháo đường 8 6 0,522 TC cơn thoáng TMN 5 5 0,947 Tăng huyết áp 47 39 0,106 Bệnh tim 22 11 0,021 OCSP PACI/LACI/TACI 28/32/13 21/50/5 0,015 Nguyên Không rõ/ MMlớn/ MMnhỏ/ Tim/ nhân 26/12/19/9/7 41/0/29/3/3
Các biến này gồm giới, tuổi, bệnh tim, NIHSS, GCS, LDL, nguyên nhân, phân loại lâm sàng theo OCSP, điểm ASPECTS, và kiểu tổn thương trên CT não (CT-3). Trong số các biến này, ba biến ASPECTS, CT-3, và OCSP được coi như các cách đánh giá khác nhau của cùng một yếu tố là tổn thương nhồi máu trên não bộ. Do đó không nên phân tích gộp chung các biến này trong một mô hình, và chúng tôi thực hiện phân tích lần lượt từng biến này trong mối tương quan với bảy biến còn lại. Bảng 3: Kết quả phân tích đơn biến cho các biến định lượng P (tiên đoán P (tiên cải Biến đoán kết cục) thiện) Tuổi
P (tiên đoán P (tiên cải Biến đoán kết cục) thiện) GCSnv < 0,123 0,0005 HATT 0,776 0,660 HATTr 0,920 0,632 ĐHNV 0,272 0,029 BUN 0,087 0,619 Cre 0,543 0,984 Chol 0,826 0,935 HDL 0,366 0,474 LDL 0,007 0,491
P (tiên đoán P (tiên cải Biến đoán kết cục) thiện) TG 0,079 0,060 ASPECTS < 0,118 0,0005 Về phân tích tiên đoán tiêu chí cải thiện chức năng theo, các biến giới, tuổi, tiền căn đái tháo đường, đường huyết nhập viện, NIHSS, và CT-3 là được xác định có liên quan có ý nghĩa thống kê với sự cải thiện chức năng, và được đưa vào phân tích đa biến để tìm mô hình dự báo cải thiện chức năng, như trong bảng 7. PHÂN TÍCH ĐA BIẾN Chúng tôi tiến hành phân tích bằng phương pháp hồi quy đa biến logistic trên một tổ hợp gồm một trong ba biến phản ánh tổn thương não nói trên và bảy biến còn lại, kết quả tìm được bốn mô hình dự báo kết cục phục hồi chức năng sau nhối máu não như trình bày trong bảng 4.
Bảng 4: Các mô hình dự đoán kết cục hồi phục chức năng: Mô hình 1 Mô hình 2 Hệ Mức ý OR Hệ Mức ý OR số B nghĩa p = Exp(B) số B nghĩa p Exp(B) Tuổi - -
CT-3 -B -C -D Hằng số 6,909