Tìm hiểu về Phác đồ điều trị ngoại nhi 2013 (Xuất bản lần thứ 1): Phần 1

Chia sẻ: Năm Tháng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:254

Thêm vào BST

Báo xấu

141
lượt xem 14
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phần 1 tài liệu Phác đồ điều trị ngoại nhi 2013 giới thiệu tới người đọc các nội dung 3 chương đầu tiên bao gồm: Đại cương, ngoại tổng hợp cấp cứu - Sơ sinh - Tiêu hóa, ngoại niệu. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tìm hiểu về Phác đồ điều trị ngoại nhi 2013 (Xuất bản lần thứ 1): Phần 1

BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGOẠI NHI 2013 (Xuất bản lần thứ 1) Chủ biên: TTƯT.TS.BS. HÀ MẠNH TUẤN TS.BS. TRƯƠNG QUANG ĐỊNH NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh 2013
Xuất bản lần thứ 1 - 2013 BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Địa chỉ: 14 Lý Tự Trọng, Phường Bến Nghé, Quận I Thành phố Hồ Chí Minh Website: www.benhviennhi.org.vn ii
LỜI NÓI ĐẦU Trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe trẻ em, các vấn đề liên quan đến ngoại khoa ngày càng được quan tâm do số lượng và tầm quan trọng của nó. Tổ chức y tế thế giới thống kê gần 15% trẻ em mắc bệnh có nhu cầu được điều trị ngoại khoa. Tại Việt Nam cũng từ 15 đến 20% bệnh nhập viện cần được điều trị phẫu thuật. Bệnh lý trẻ em cần can thiệp ngoại có thể từ đơn giản đến phức tạp nhưng nó đòi hỏi nhân viên y tế cần phải được đào tạo bài bản, cơ sở vật chất cần được trang bị đầy đủ và nhất là phải có đội ngũ phối hợp làm việc hiệu quả từ tiền phẫu, gây mê, phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu để đảm bảo chất lượng và an toàn trong chăm sóc sức khỏe ngoại khoa cho trẻ em. Nhằm đáp ứng yêu cầu trên, phác đồ điều trị ngoại Nhi là một trong những tài liệu không thể thiếu cho các bác sĩ ngoại đang tham gia công tác khám và điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 cũng như các cơ sở y tế có khám và điều trị các bệnh lý ngoại. Với mục tiêu không ngừng học tập và trao đổi kinh nghiệm trong điều trị cũng như chăm sóc bệnh nhi. Bệnh viện Nhi Đồng 2 xuất bản ấn phẩm lần 1 “Phác Đồ Điều Trị Ngoại Nhi năm 2013”. Hy vọng tập sách này sẽ là cơ sở pháp lý cho mọi hoạt động chuyên môn và là người bạn đồng hành luôn gắn bó với các bác sĩ trong công tác khám và điều trị hàng ngày. Đây là công trình trí tuệ của tập thể y bác sĩ bệnh viện Nhi Đồng 2 với sự tham gia của bộ môn Ngoại Nhi - Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh và trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Thành Phố Hồ Chí Minh. Phác đồ đã được cập nhật những kiến thức mới. Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Bộ môn Ngoại Nhi - Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh cùng các giáo sư, bác sĩ đã dành thời gian quí báu để hỗ trợ viết bài cũng như xem và góp ý để hoàn thành ấn bản này. Ấn bản lần thứ nhất này được biên soạn với nhiều nỗ lực, cập nhập hóa các kiến thức mới một cách thận trọng, nhưng chắc chắn vẫn còn một số thiếu sót. Rất mong sự góp ý của Quí đồng nghiệp, để lần ấn hành sau được hoàn thiện hơn. TP. Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 09 năm 2013 GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN TTƯT.TS.BS.HÀ MẠNH TUẤN iii
BAN BIÊN SOẠN CHỦ BIÊN TS.BS. HÀ MẠNH TUẤN TS.BS. TRƯƠNG QUANG ĐỊNH HIỆU ĐÍNH ThS.BS. ĐẶNG ĐỖ THANH CẦN ThS.BS. TRẦN VĨNH HẬU ThS.BS. TRƯƠNG ĐÌNH KHẢI PGS.TS.BS. TRƯƠNG NGUYỄN UY LINH PGS.TS.BS. LÊ TẤN SƠN ThS.BS. PHẠM NGỌC THẠCH ThS.BS. TRẦN THANH TRÍ BSCKII. TRỊNH HỮU TÙNG BS. LÊ VĂN TÙNG TRÌNH BÀY BSCKI. HỒ LỮ VIỆT ThS.BS. PHẠM NGỌC THẠCH CN. ĐẶNG MINH XUÂN iv
CỘNG TÁC VIÊN BS. NGUYỄN QUANG ANH BSCKI. VÕ QUỐC BẢO BSCKI. VƯƠNG MINH CHIỀU BSCKI. ĐẶNG NGỌC DŨNG BSCKI. NGUYỄN THÀNH ĐÔ ThS.BS. PHAN TẤN ĐỨC BSCKI. NGUYỄN QUỐC HẢI ThS.BS. CHÌU KÍN HẦU BS. LÂM THIÊN KIM BS.CKI. TRƯƠNG ANH MẬU ThS.BS. VŨ TRƯỜNG NHÂN BS. HỒ MINH NGUYỆT BS. NGUYỄN THỊ NGỌC NGÀ BS. NGÔ HỒNG PHÚC BS. NGUYỄN TRẦN VIỆT TÁNH BSCKI. BÙI HẢI TRUNG ThS.BS. THẠCH LỄ TÍN ThS.BS. LÊ PHƯỚC TÂN ThS.BS. NGUYỄN ANH TUẤN ThS.BS. NGUYỄN THANH TRÚC ThS.BS. LÊ TRÒN VUÔNG BS. TRẦN QUỐC VIỆT BS. NGÔ TẤN VINH BS. CKI ĐẶNG XUÂN VINH BS. LÊ NGUYỄN YÊN v
vi
MỤC LỤC Chương 1: ĐẠI CƯƠNG 1. Chăm sóc bệnh nhi ngoại khoa .......................................................... 3 2. Một số vấn đề trong ung bướu nhi ..................................................... 9 3. Ghép tạng ở trẻ em........................................................................... 16 4. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật ............................................ 23 5. Phẫu thuật nội soi ở trẻ em .............................................................. 26 6. Đại cương tắc đường tiêu hóa bẩm sinh .......................................... 29 7. Chẩn đoán và tư vấn tiền sản ........................................................... 32 Chương 2: NGOẠI TỔNG HỢP CẤP CỨU-SƠ SINH-TIÊU HÓA 8. Lồng ruột ......................................................................................... 43 9. Chấn thương và vết thương ngực ..................................................... 46 10. Chấn thương và vết thương bụng................................................... 51 11. Thủng dạ dày ................................................................................. 56 12. Đau bụng cấp ................................................................................. 59 13. Viêm ruột thừa ............................................................................... 63 14. Dị dạng hậu môn trực tràng ........................................................... 67 15. Thoát vị hoành bẩm sinh ................................................................ 72 16. Teo ruột non................................................................................... 76 17. Thoát vị rốn và hở thành bụng ....................................................... 79 18. Tắc tá tràng .................................................................................... 82 19. Tắc ruột phân su, viêm phúc mạc phân su, hội chứng nút phân su.85 20. Teo thực quản bẩm sinh ................................................................. 89 21. Bệnh Hirschsprung ........................................................................ 94 22. Teo đường mật ............................................................................... 98 23. Rò cạnh hậu môn ......................................................................... 102 24. Dãn đường mật chính bẩm sinh ................................................... 104 25. Ruột xoay bất toàn ....................................................................... 108 26. Hẹp môn vị phì đại ...................................................................... 110 vii
27. Hẹp eo động mạch chủ................................................................. 113 28. Thông liên nhĩ .............................................................................. 117 29. Thông liên thất ............................................................................. 120 30. Tứ chứng Fallot ........................................................................... 124 31. Ống tầng sinh môn ....................................................................... 129 32. Một số vấn đề trong ung bướu nhi ............................................... 131 33. Bướu nguyên bào gan ở trẻ em .................................................... 137 34. Bướu ác thận trẻ em ..................................................................... 142 35. Bướu trung thất ............................................................................ 149 36. Khí phế thũng .............................................................................. 153 37. Nang phế quản bẩm sinh .............................................................. 155 38. Bướu nguyên bào thần kinh ......................................................... 158 39. Dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi .......................................... 164 40. Bướu tế bào mầm ở trẻ em........................................................... 167 Chương 3: NGOẠI NIỆU 41. Bàng quang thần kinh .................................................................. 175 42. Chấn thương thận......................................................................... 177 43. Vết thương thận ........................................................................... 181 44. Vỡ bàng quang ............................................................................. 182 45. Vỡ niệu đạo.................................................................................. 184 46. Chấn thương và vết thương cơ quan sinh dục ngoài .................... 186 47. Hội chứng bìu cấp ........................................................................ 188 48. Tật lỗ tiểu thấp ............................................................................. 193 49. Phì đại âm vật .............................................................................. 197 50. Phình niệu quản ........................................................................... 199 51. Hẹp da quy đầu ............................................................................ 201 52. Van niệu đạo sau .......................................................................... 203 53. Sỏi niệu ........................................................................................ 208 54. Tinh hoàn ẩn ................................................................................ 211 viii
55. Thận và niệu quản đôi.................................................................. 215 56. Thận ứ nước do hẹp khúc nối bể thận- niệu quản ........................ 219 57. Vùi dương vật .............................................................................. 222 58. Trào ngược bàng quang ............................................................... 224 59. Chẩn đoán trước sinh dị tật hệ niệu ............................................. 229 60. Phẫu thuật điều trị bệnh lý ống bẹn ............................................. 236 Chương 4: NGOẠI CHỈNH TRỰC 61. Cấp cứu phòng trẻ em .................................................................. 245 62. Điều trị bướu máu ........................................................................ 249 63. Viêm xương – tủy xương cấp ...................................................... 254 64. Vẹo cổ do u cơ ức đòn chũm ....................................................... 256 65. Vẹo cột sống bẩm sinh ................................................................. 258 66. Gãy xương đòn ............................................................................ 260 67. Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay............................................... 261 68. Gãy thân xương cánh tay ............................................................. 263 69. Gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay ............................................ 264 70. Gãy chỏm quay ............................................................................ 267 71. Gãy Monteggia ............................................................................ 272 72. Gãy hai xương cẳng tay ............................................................... 274 73. Gãy lồi cầu ngoài xương cánh tay ............................................... 276 74. Gãy xương bàn tay ....................................................................... 279 75. Ngón tay cò súng ......................................................................... 282 76. Trật khớp háng bẩm sinh ............................................................. 284 77. Gãy thân xương đùi ..................................................................... 286 78. Gãy hai xương cẳng chân ............................................................ 288 79. Chân khoèo bẩm sinh................................................................... 290 Chương 5: NGOẠI THẦN KINH 80. Cấp cứu chấn thương sọ não trẻ em ............................................. 295 81. Điều trị ngoại khoa chấn thương sọ não trẻ em ........................... 298 ix
82. Chấn thương cột sống và tủy sống ở trẻ em ................................. 302 83. Hội chứng tăng áp lực nội sọ ....................................................... 305 84. Đầu nước trẻ em .......................................................................... 308 85. U não trẻ em ................................................................................ 313 86. U Tủy ........................................................................................... 316 87. Xuất huyết não vùng mầm ........................................................... 320 88. Dị dạng mạch máu não ................................................................ 323 89. Dị tật dính khớp sọ sớm ............................................................... 328 90. Dị tật cột sống chẻ đôi ................................................................. 333 91. Điều trị ngoại khoa nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương .......... 338 92. Tụ mủ dưới màng cứng................................................................ 341 Chương 6: RĂNG HÀM MẶT-MẮT-TAI MŨI HỌNG 93. Áp xe quanh chóp chân răng cấp ................................................. 345 94. Áp xe thành sau họng .................................................................. 347 95. Chấn thương hàm mặt .................................................................. 350 96. Chấn thương mắt ......................................................................... 356 97. Dị tật bẩm sinh ở mắt ................................................................... 360 98. Dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt ..................................................... 366 99. Dị vật đường thở .......................................................................... 378 100. Rò trước tai ................................................................................ 381 101. Bệnh chảy máu vùng hàm mặt ................................................... 383 102. Bệnh chảy máu mũi ................................................................... 385 103. Tặc lệ đạo ở trẻ em .................................................................... 387 Chương 7: VẬT LÝ TRỊ LIỆU 104. Vật lý trị liệu gãy xương chi dưới .............................................. 391 105. Vật lý trị liệu gãy xương chi trên ............................................... 394 106. Vật lý trị liệu bỏng ..................................................................... 396 107. Vật lý trị liệu tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ................ 399 108. Vật lý trị liệu trật khớp háng bẩm sinh ...................................... 401 x
109. Vật lý trị liệu vẹo cổ .................................................................. 405 110. Vật lý trị liệu chân khoèo ........................................................... 409 111. Vật lý trị liệu liệt mặt ................................................................. 415 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................... 417 xi
xii
Chương 1 ĐẠI CƯƠNG 1
2
CHĂM SÓC BỆNH NHI NGOẠI KHOA I. QUẢN LÝ BỆNH NHI TRƯỚC KHI MỔ - Giải thích kỹ càng cho thân nhân bệnh nhi hay bệnh nhân lớn hiểu được vấn đề cần điều trị. - Đánh giá lâm sàng cẩn thận: chú ý dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu mất máu, thiếu dịch, shock hay tiền shock; phân loại bệnh để tiên lượng cuộc phẫu thuật: thoát vị rốn, hở thành bụng, teo thực quản, đa chấn thương… - Làm bilan tiền phẫu và một số xét nghiệm cần thiết: huyết đồ, CRP, chức năng gan, chức năng thận, Ion đồ, đông máu toàn bộ, XQ phổi, XQ bụng hay siêu âm, chụp CT scan nếu cần… - Đánh giá tình trạng đau. - Cung cấp đầy đủ nước, điện giải, kháng sinh phòng ngừa hay kháng sinh điều trị. - Đăng ký máu, chế phẩm máu nếu cần. - Hội chẩn khoa Hồi sức nếu tình trạng bệnh nhân nặng hay không ổn định. - Khám lâm sàng cẩn thận: đánh giá sinh hiệu, tình trạng đau, dấu hiệu mất máu, thiếu dịch. - Thiết lập các đường truyền tĩnh mạch, nếu có đường truyền tĩnh mạch trung tâm (catheter rốn ở trẻ sơ sinh) hay catheter động mạch xâm lấn càng tốt. Kiểm tra catheter cảnh trong với X-quang phổi để phát hiện có tai biến tràn khí hay tràn dịch màng phổi. II. SAU PHẪU THUẬT 1. Những bước ban đầu - Thời gian hậu phẫu tính từ sau khi đóng vết mổ. - Lau sạch vùng da xung quanh vết mổ, sau đó băng vết mổ. - Bệnh nhi được theo dõi đến khi rút nội khí quản hoặc chuyển đến đơn vị hậu mê hoặc hồi sức. Một bác sĩ trong nhóm phẫu thuật cần có mặt vào thời điểm rút nội khí quản và hỗ trợ khi chuyển bệnh nhi. - Nếu sau rút nội khí quản bệnh nhi thở chậm hoặc không đủ sâu để trao đổi khí thì cần tiếp tục theo dõi trong phòng mổ đến khi hô hấp cải thiện. 3
- Chú ý thân nhiệt và tránh hạ thân nhiệt bằng cách chiếu đèn hồng ngoại, dùng máy sưởi, quấn trẻ trong chăn hoặc tăng nhiệt độ phòng. - Biên bản phẫu thuật gồm chẩn đoán, phương pháp mổ, tường trình cuộc mổ, những bác sĩ tham gia mổ và biên bản theo dõi các dấu sinh hiệu, thuốc, dịch truyền dùng trong mổ. 2. Tiếp nhận - Bệnh nhi cần được đánh giá trước khi chuyển và tại thời điểm tiếp nhận ở đơn vị chăm sóc sau mổ. - Các đánh giá gồm: sinh hiệu, cân nặng lúc nhập, tri giác, khám các cơ quan. - Bác sĩ tiếp nhận sau đó cần viết ra kế hoạch chăm sóc cụ thể cho bệnh nhi bao gồm: tư thế, các hỗ trợ hô hấp, dịch truyền, thuốc, cách chăm sóc và theo dõi. 3. Tư thế - Trong phần lớn các trường hợp hậu phẫu, bệnh nhi nên được cho nằm ngửa ở tư thế đầu cao 30o - 45o - Các chỉ định khác tùy vào loại phẫu thuật và có thể xem xét ý kiến của phẫu thuật viên. 4. Các hỗ trợ hô hấp - Bệnh nhi cần được đánh giá để có những hỗ trợ hô hấp cần thiết. - Các đánh giá bao gồm: sự thông thoáng đường thở, tần số thở, thể tích khí lưu thông (độ nhấp nhô của lồng ngực), mức độ oxy hóa máu, CO2 trong máu nếu cần. - Các hỗ trợ hô hấp bao gồm: hút đàm nhớt, đặt airway, oxy, NCPAP, thở máy. - Nên điều chỉnh FiO2 ở mức thấp nhất nhưng vẫn đảm bảo oxy hóa máu (PaO2 ≥ 80mmHg hoặc SaO2/SpO2 ≥ 92%). 5. Dịch truyền - Bệnh nhi hậu phẫu không thể dung nạp ngay với nuôi ăn bằng đường tiêu hóa nên cần cung cấp dịch truyền và năng lượng qua đường tĩnh mạch, sau đó mới chuyển dần qua nuôi ăn bằng đường tiêu hóa. - Giai đoạn 1: phục hồi dịch và sự cung cấp nước cho mô + Thời điểm: càng sớm càng tốt, cần đạt được trong 1 - 2 ngày đầu. + Mục tiêu: thiết lập sự cân bằng về dịch và điện giải 4
+ Dịch/điện giải cần cung cấp = nhu cầu + lượng mất đi + Lượng dịch và Natri cần bù chia đều trong 24 giờ, Kali cần bù chia đều trong 72 giờ. + Tốc độ đường 5 - 8 mg/kg/phút. + Dịch nhu cầu: Cân nặng Dịch nhu cầu hằng ngày 0 - 10 kg 100 ml/kg/ngày 10 - 20 kg 1000 ml + 50 ml/kg/ngày > 10 kg > 20 kg 1500 ml + 20 ml/kg/ngày > 20 kg + Dịch thêm vào theo lượng nước mất: Lượng nước mất Lượng thêm vào 5% 50 ml/kg 10% 100 ml/kg 15% 150 ml/kg + Điện giải nhu cầu: Nhu cầu (mEq/100 ml dịch) Sản phẩm Na 3 Natriclorua 10% K 2 Kaliclorua 10% Canxiclorua 10%, Ca 0,5 - 1 Canxigluconate 10% + Điện giải thêm vào: Lượng Na+/K+ thiếu (mEq/kg) Na+/máu (mEq/L) Mất nước 5% 10% 15% 140 Đẳng trương 3,5 7 14 >150 Ưu trương 1,5 3 6
Nếu trẻ còn tiếp tục mất nước, cần bù thêm lượng dịch mất tiếp tục Nguồn Na K Cl HCO3- dịch (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) Dạ dày 50 10 - 15 150 0 Tụy 140 5 50 - 100 100 Mật 130 5 100 40 Ileostomy 130 15 – 20 120 25 - 30 Tiêu chảy 50 35 40 50 Lưu ý:  Điều chỉnh nồng độ Glucose của dịch cần bù theo đường huyết. Đảm bảo tốc độ đường: 5-8mg/kg/phút. Nếu Dextrostix thấp thì tăng tốc độ truyền đường 12-15 mg/kg/phút bằng cách pha thêm Glucose 30% vào dịch truyền.  Chỉ bù Kali khi trẻ có nước tiểu, nên dựa vào ion đồ máu. Lượng Kali bù được truyền trong 72 giờ. Nên kiểm tra Kali máu mỗi 6 giờ nếu Kali máu < 3 mEq/kg.  Nếu trẻ có toan chuyển hóa, Natri cần bù phải trừ đi phần Natri trong Bicarbonate. - Giai đoạn 2: cung cấp đủ năng lượng và thành phần dinh dưỡng cho chuyển hóa. + Thời điểm: sau khi đạt được cân bằng dịch và điện giải cho cơ thể. + Mục tiêu: cung cấp đủ năng lượng và thành phần dinh dưỡng cần thiết cho chuyển hóa của trẻ. Nếu đánh giá trẻ có thể nuôi ăn qua đường tiêu hóa thì bắt đầu cho ăn lại lượng nhỏ tăng dần với thức ăn từ lỏng đến đặc dần (nước đường  sữa  bột  cháo  cơm) tùy theo lứa tuổi. + Nếu đánh giá trẻ không dung nạp với nuôi ăn bằng đường tiêu hóa trong 3 - 5 ngày, đặc biệt là trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ thì cần nuôi ăn qua đường tĩnh mạch toàn phần và tiến hành sớm khi có thể. 6
Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Tỉ lệ năng (g/kg/ngày) (g/kg/ngày) (g/kg/ngày) lượng (%) Protein 1,5 2 2,5 - 3 10 - 16 Lipid 1 2 3 40 Glucose 5 10 15 44 - 50 + Nhu cầu năng lượng để duy trì sự phát triển bình thường: Cân nặng Nhu cầu năng lượng 0 - 10 kg 100 kCal/kg 10 - 20 kg 1000 kCal + 50 kCal/kg > 10 kg > 20 kg 1500 kCal + 20 kCal/kg > 20 kg + Năng lượng tăng thêm:  12% mỗi độ tăng trên 37oC.  20 - 30% với phẫu thuật lớn.  40 - 50% với nhiễm trùng nặng.  50 - 100% với suy dinh dưỡng kéo dài. 6. Thuốc - Kháng sinh: + Lựa chọn kháng sinh dựa vào:  Vị trí phẫu thuật.  Loại tác nhân thường gặp.  Kháng sinh thường dùng: Cefazolin, Cefotaxim… - Giảm đau: + Paracetamol + Morphin - Kháng tiết: + Zantac + Omeprazole 7. Cách chăm sóc và theo dõi - Chăm sóc sau phẫu thuật tùy thuộc từng loại bệnh khác nhau: chăm sóc tích cực hay chăm sóc thường quy. - Theo dõi: nhằm phát hiện sớm các dấu hiệu trở nặng sau phẫu thuật. - Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2. - Đánh giá tưới máu mô: TRC, lượng nước tiểu mỗi giờ. - Đánh giá tri giác: thang điểm Glasgow, thang điểm AVPU. 7
- Đánh giá lượng máu hay dịch bị mất qua: ống dẫn lưu, vết mổ, hậu môn tạm… - Kiểm tra bilan nhiễm trùng (huyết đồ, CRP, Lactate máu, cấy máu, cấy dịch vết mổ, khí máu động mạch…) sau 72 giờ dùng kháng sinh hay khi trẻ sốt cao. 8