Tính an toàn và hiệu quả của điều trị alteplase trên nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> <br /> TÍNH AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ ALTEPLASE<br /> TRÊN NHÓM BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHẸ<br /> Nguyễn Thành Thái An*, Nguyễn Huy Thắng*, Nguyễn Bá Thắng**<br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Theo thống kê, đột quỵ nhẹ chiếm khoảng 1/3 số bệnh nhân đột quỵ nhập viện trong 3 giờ đầu kể từ<br /> khi khởi phát triệu chứng và những bệnh nhân này cũng có thể bị tàn phế do đột quỵ, mặc dù đó là đột quỵ nhẹ.<br /> Thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch (alteplase) là thuốc duy nhất hiện nay được chấp nhận sử dụng để điều trị nhồi<br /> máu não cấp trong vòng 4,5 giờ đầu, tuy nhiên, hiệu quả và tính an toàn của thuốc này trên nhóm bệnh nhân đột<br /> quỵ nhẹ vẫn chưa được đánh giá đầy đủ.<br /> Mục tiêu: Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của alteplase trên bệnh nhân có điểm Thang điểm đánh giá đột<br /> quỵ của Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Mỹ (NIHSS) lúc nhập viện ≤ 4 điểm.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca tiến cứu, tiến hành trên 50 bệnh<br /> nhân đột quỵ nhẹ (điểm NIHSS ≤ 4 điểm) nhập viện trong 4,5 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng tại Bệnh<br /> viện Nhân Dân 115 và Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ 01/11/2017 đến tháng 31/07/2018.<br /> Bệnh nhân được điều trị Alteplase và theo sau bởi aspirin (27 bệnh nhân) hoặc được điều trị Aspirin và<br /> Clopidogrel (23 bệnh nhân). Kết cục hiệu quả chính là tỷ lệ độc lập chức năng (mRS 0-1) tại thời điểm 90<br /> ngày và tỷ lệ điểm NIHSS tại thời điểm 72 giờ giảm ≥ 4 điểm. Kết cục an toàn chính là xuất huyết não có<br /> triệu chứng và tỷ lệ tử vong trong 90 ngày.<br /> Kết quả: Tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng theo tiêu chuẩn SITS-MOST và tỷ lệ tử vong ở nhóm điều trị<br /> Alteplase không khác biệt so với nhóm không điều trị (lần lượt là 3,7 vs 4,3%; p=1; CI 95% và 0 %). Nhóm điều<br /> trị rtPA tĩnh mạch cho tỷ lệ bệnh nhân có điểm NIHSS tại thời điểm 72 giờ giảm ≥ 4 điểm và tỷ lệ độc lập chức<br /> năng sau 90 ngày cao hơn nhóm không điều trị, nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (tỷ lệ lần lượt là 7,4<br /> vs 0%, p=0,49; 73 vs 63,2 %, p=0,48). Các yếu tố tiên lượng xấu cho phục hồi độc lập về chức năng tại thời điểm<br /> 90 ngày là ≥ 70 tuổi và tiền căn đái tháo đường.<br /> Kết luận: Điều trị Alteplase tĩnh mạch an toàn và có xu hướng có hiệu quả trên nhóm bệnh nhân đột quỵ<br /> nhẹ trong 4,5 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng.<br /> Từ khóa: đột quỵ nhẹ; alteplase<br /> ABSTRACT<br /> SAFETY AND EFFICACY OF INTRAVENOUS ALTEPLASE IN PATIENTS WITH MILD STROKE<br /> Nguyen Thanh Thai An, Nguyen Huy Thang, Nguyen Ba Thang<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 46 - 53<br /> Background: Mild stroke (National Institutes of Health Stroke Scale -NIHSS score of 0-4) accounts<br /> approximately for one third of patients that present in three hours after onset of stroke. And about 30% of<br /> patients, who are considered having mild stroke, suffer from clearly disabling deficits at 90 days. Although prior<br /> major trials of alteplase included patients with low NIHSS scores, the safety and efficacy of alteplase in such<br /> patients are still controversial.<br /> Purposes: To evaluate the efficacy and safety of alteplase in patients with NIHSS scores of 0 to 4 in the first<br /> 4.5 hours after onset.<br /> <br /> *Bệnh viện Nhân Dân 115 **Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thành Thái An ĐT: 0777608273 Email: annguyen7411@gmail.com<br /> <br /> <br /> 46 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Methods and main outcomes: Prospective case series study in 50 mild stroke patients who were admitted<br /> in People’s hospital 115 and University Medical Center of Ho Chi Minh City in 4.5 hours from the symptom’s<br /> onset between November 2017 and July 2018. Favorable outcome (Modified Rankin Score [mRS] of 0-1) at 90<br /> days, symptomatic intracerebral hemorrhage, mortalities of all causes at 90 days were evaluated to determine the<br /> association with alteplase treatment.<br /> Results: Alteplase was administered to 27 of 50 patients (54 %). 73 % of patients in the alteplase group vs<br /> 63.2 % in the untreated group achieved a favorable outcome at 90 days, but not significantly different (p= 0.48; CI<br /> 95 %). The incidence of symptomatic intracerebral hemorrhage according to SITS-MOST’s criteria and the<br /> mortality rate was not significantly different between the two groups- (0% in both groups); (3.7 % vs 4.3 %; p=<br /> 1; CI 95%). Multivariable logistic regression analysis of favorable outcome revealed that the significant<br /> independent factors were age of 70 or older (OR, 0.125; 95 % CI, 0.026 - 0.591); History of diabetes (OR, 0.066;<br /> 95% CI, 0.006 - 0.795).<br /> Conclusions: Alteplase treatment can be safe and has effective trend in patients with mild stroke.<br /> Key words: mild stroke; alteplase<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ nhồi máu não nhẹ nhưng triệu chứng gây tàn<br /> Yếu tố hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp phế, Alteplase được chỉ định trong vòng 3 giờ<br /> (rtPA) (Alteplase ®) là thuốc duy nhất được đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng, và cũng<br /> Food and Drug Administration (FDA) chấp không nên loại trừ những trường hợp nhẹ và<br /> thuận trong điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân không tàn phế, điều này dựa trên quan điểm của<br /> nhồi máu não cấp trong 4,5 giờ đầu kể từ khi nhà lâm sàng, vì có những lợi ích đã được chứng<br /> khởi phát triệu chứng. Mặc dù vậy, những số minh trên nhóm bệnh nhân này (Khuyến cáo<br /> liệu thống kê gần đây cho thấy có ít hơn 5% số cấp I, mức độ bằng chứng B-R). Tuy nhiên,<br /> bệnh nhân nhồi máu não nhận được điều trị này. hướng dẫn này cũng không đề cập đến khoảng<br /> Đột quỵ nhẹ chiếm 31-43 % số bệnh nhân nhập thời gian từ 3-4,5 giờ; Mức độ chứng cứ chỉ ở<br /> viện trong 3 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu mức trung bình và cũng không có chỉ định<br /> chứng(1,4,8,11) và là lý do được đề cập nhiều nhất tương tự trong các hướng dẫn của Châu Âu,<br /> cho việc không điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch Nhật Bản và Cananda(2,9,10).<br /> trên những bệnh nhân nhồi máu não cấp nhập Tại Việt Nam, chưa có số liệu cụ thể về điều<br /> viện trong cửa sổ điều trị 4,5 giờ(7). Trong khi đó, trị Alteplase trên nhóm bệnh nhân này. Vì vậy<br /> vấn đề đột quỵ nhẹ thực sự có “nhẹ” hay không chúng tôi tiến hành nghiên cứu để trả lời câu hỏi<br /> vẫn còn gây tranh cãi khi các dữ liệu tiến cứu là liệu nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ có thể<br /> cho thấy 30% những bệnh nhân này có tàn phế hưởng lợi ích từ điều trị Alteplase tĩnh mạch hay<br /> về chức năng tại thời điểm 90 ngày sau đột không và điều trị trên nhóm bệnh nhân này có<br /> quỵ(3). Nguyên nhân gây nên những tàn phế này<br /> an toàn không, cán cân giữa lợi ích và nguy cơ sẽ<br /> có thể do đánh giá ban đầu chưa đầy đủ về suy<br /> nghiêng về phía nào.<br /> giảm chức năng, diễn tiến nặng hơn của nhồi<br /> máu não, nhiều tình trạng bệnh lý kết hợp trên ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> một bệnh nhân dẫn đến các sự kiện xấu về sức Thiết kế nghiên cứu<br /> khỏe thêm vào, bao gồm cả đột quỵ tái phát. Nghiên cứu mô tả loạt ca tiến cứu, nghiên<br /> Điều trị tái thông mạch máu có thể làm giảm tỷ<br /> cứu được thông qua hội đồng Y Đức Bệnh viện<br /> lệ tàn phế vì có thể giải quyết được hai nguyên<br /> Nhân Dân 115 và Bệnh viện Đại Học Y Dược<br /> nhân đầu tiên kể trên. Theo hướng dẫn điều trị<br /> 2018 của ASA/AHA, đối với những bệnh nhân TP. Hồ Chí Minh.<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 47<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu từ khi khởi phát triệu chứng. Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Tiêu chuẩn chọn vào bao gồm bệnh nhân bao gồm điểm mRS trước nhập viện ≥ 2 điểm,<br /> được chẩn đoán nhồi máu não cấp trên lâm xuất huyết trong sọ trên CT scan, bệnh nhân<br /> sàng, tuổi từ 18 trở lên, điểm đánh giá đột quỵ không đồng ý tham gia nghiên cứu và các tiêu<br /> của Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Mỹ chuẩn nằm trong chống chỉ định điều trị<br /> (NIHSS) ≤ 4 điểm, nhập viện trong 4,5 giờ đầu kể Alteplase theo hướng dẫn của ASA/AHA 2013(7).<br /> <br /> 50 bệnh nhân được<br /> nhận vào nghiên<br /> cứu<br /> <br /> <br /> <br /> 27 Bệnh nhân điều trị 23 bệnh nhân điều trị<br /> Alteplase + Aspirin Aspirin + Clopidogrel<br /> <br /> <br /> <br /> 1 bệnh nhân mất mẫu 4 bệnh nhân mất mẫu<br /> <br /> <br /> 26 bệnh nhân phân tích 19 bệnh nhân phân tích<br /> kết cục độc lập chức năng kết cục độc lập chức<br /> mRS sau 90 ngày năng mRS sau 90 ngày<br /> <br /> Biểu đồ 1: Tuyển bệnh của nghiên cứu.<br /> Quy trình đánh giá và thu thập số liệu đột quỵ qua điện thoại bởi nghiên cứu viên.<br /> Bệnh nhân đột quỵ cấp nhập vào bệnh viện Ngoài ra, nghiên cứu viên còn thu thập các<br /> Nhân Dân 115 hay Bệnh viện Đại Học Y Dược thông tin tiền căn bệnh lý qua hỏi bệnh sử, các<br /> trong 4,5 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, xét nghiệm máu và kết quả CT scan, CTA, MRI,<br /> được chụp CT scan sọ não không cản quang để quy trình thủ thuật, siêu âm tim và mạch máu<br /> loại trừ xuất huyết não, tất cả bệnh nhân sau đó qua hồ sơ bệnh án.<br /> đều được chụp CTA để xác định có tắc mạch Kết cục của nghiên cứu<br /> máu lớn hay không và CT scan sọ não không cản Kết cục hiệu quả chính là tỷ lệ độc lập chức<br /> quang trong 24 - 36 giờ hoặc khi bệnh diễn tiến. năng sau 90 ngày (điểm modified Rankin Scale<br /> Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được giải (mRS) 0 hoặc 1) và tỷ lệ điểm NIHSS tại thời<br /> thích tham gia nghiên cứu. Bác sĩ bệnh viện là điểm 72 giờ giảm ≥ 4 điểm.<br /> người ra quyết định điều trị Alteplase hay Kết cục an toàn chính là tỷ lệ xuất huyết não<br /> không cũng như các quyết định điều trị khác. có triệu chứng được định nghĩa theo tiêu chuẩn<br /> Nhóm bệnh nhân điều trị Alteplase sẽ được của NINDS (National institute of Neurological<br /> uống aspirin liều tải 325mg sau 24 giờ và liều 81- Disorders and Stroke) và tiêu chuẩn của SITS-<br /> 162 mg/ ngày trong 90 ngày, nhóm bệnh nhân MOST (Safe Implementation of Thrombolysis in<br /> không điều trị Alteplase được khởi động dự Stroke- Monitoring Study) và tỷ lệ tử vong do<br /> phòng thứ phát đột quỵ bằng thuốc kháng tiểu mọi nguyên nhân trong 90 ngày. Định nghĩa<br /> cầu kép Aspirin và Clopidogrel trong 21 ngày, theo tiêu chuẩn SITS-MOST là xuất huyết nhu<br /> sau đó duy trì 1 thuốc trong 90 ngày. Bệnh nhân mô não lớn trong vùng nhồi máu hay xa vùng<br /> được đánh giá điểm NIHSS lúc nhập viện, sau nhồi máu (> 30% diện tích vùng nhồi máu bị ảnh<br /> 72 giờ và điểm mRS tại thời điểm 90 ngày sau hưởng bởi xuất huyết và gây hiệu ứng choán<br /> <br /> <br /> 48 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> chỗ hay lan ra ngoài vùng nhồi máu) kết hợp với người là triệu chứng gặp nhiều nhất, chiếm 74%,<br /> sự suy giảm chức năng thần kinh so với nền của tê nửa người 40%, nói đớ 32%, méo miệng 11%.<br /> bệnh nhân lúc nhập viện (điểm NIHSS tăng ≥ 4 Nhóm điều trị Alteplase và nhóm không điều trị<br /> điểm) hay tử vong trong vòng 36 giờ. Định tương đồng với nhau về nhiều điểm như tiền<br /> nghĩa theo tiêu chuẩn NINDS là bất kỳ xuất căn đột quỵ, rung nhĩ, huyết áp, đường huyết<br /> huyết trong não nào kết hợp với lâm sàng có suy lúc nhập viện, điểm ASPECT, tỷ lệ tắc mạch máu<br /> giảm chức năng thần kinh (điểm NIHSS tăng ≥ 1 lớn, phân loại nguyên nhân đột quỵ theo TOAST<br /> điểm) so với nền của bệnh nhân lúc nhập viện (p < 0,05). Sự tương đồng này rất cần thiết để<br /> hay tử vong trong vòng 36 giờ(2). làm cơ sở so sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm.<br /> Xử lý và phân tích số liệu Tuy nhiên, hai nhóm khác nhau có ý nghĩa<br /> Các biến số tuổi ≥70, giới, tiền căn bệnh lý, thống kê về tỷ lệ bệnh nhân có tiền căn đái tháo<br /> điểm NIHSS lúc nhập viện, huyết áp, đường đường, tỷ lệ rung nhĩ trên điện tâm đồ, điểm<br /> huyết mao mạch, điện tâm đồ có rung nhĩ, tắc NIHSS lúc nhập viện- nhóm được điều trị rtPA<br /> mạch máu lớn, nguyên nhân nhồi máu não theo có tỷ lệ bệnh nhân có điểm NIHSS lúc nhập viện<br /> TOAST, can thiệp lấy huyết khối, điểm NIHSS từ 3-4 điểm chiếm tỷ lệ lớn (81,5%) trong khi tỷ<br /> sau 72 giờ, điểm mRS 0-1 sau 90 ngày, xuất lệ tương ứng ở nhóm không điều trị là 43,6%.<br /> huyết não, tử vong được phân tích bằng phép Về phân loại TOAST, do đặc trưng của<br /> kiểm Chi bình phương hoặc phép kiểm chính nhóm là triệu chứng nhẹ nên nhóm nguyên<br /> xác Fisher nếu chứa giá trị vọng trị < 5. Các biến nhân bệnh động mạch nhỏ chiếm đa số, có lẽ<br /> số tuổi, điểm ASPECT, đường huyết mao mạch cũng vì lý do này mà tỷ lệ dùng liều rtPA 0,6<br /> được phân tích bằng phép kiểm ph™i tham số mg/kg cao (51,9%).<br /> Mann-Whitney. Tỷ số số chênh OR được tính để Kết cục chính<br /> đánh giá mức độ và chiều hướng ảnh hưởng của Có 2 bệnh nhân (7,4%) ở nhóm điều trị rtPA<br /> các yếu tố. Mô hình hồi quy đa biến logistic có điểm NIHSS giảm ≥ 4 điểm sau 72 giờ và<br /> được dùng để phân tích biến có ảnh hưởng đến không có bệnh nhân nào ở nhóm không điều trị,<br /> độc lập chức năng sau 90 ngày. khác biệt tuyệt đối là 7,4%, nhưng sự khác biệt<br /> Điểm cắt cho khác biệt có ý nghĩa thống kê là này không có ý nghĩa thống kê (p=0,493; 95%).<br /> P < 0,05, độ tin cậy 95%. Điểm mRS 0-1 ở nhóm điều trị là 19 bệnh<br /> KẾT QUẢ nhân (73%) trong khi ở nhóm không điều trị có<br /> Chọn mẫu nghiên cứu 12 bệnh nhân (63,2%), khác biệt tuyệt đối là<br /> 9,9%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống<br /> Trong mẫu nghiên cứu (50 bệnh nhân), có 5<br /> kê (p=0,478; 95%). Sự phân bố điểm NIHSS sau<br /> bệnh nhân bị mất mẫu không lấy được điểm<br /> điều trị và điểm mRS sau 90 ngày được liệt kê ở<br /> mRS qua điện thoại (mất mẫu 10%), mô hình đa<br /> Bảng 2 và Biểu đồ 1.<br /> biến là phân tích trên số liệu của 45 bệnh nhân có<br /> dữ liệu mRS. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, có 4<br /> bệnh nhân xuất huyết não bất kỳ (14,8%), và cả 4<br /> Đặc điểm mẫu nghiên cứu<br /> bệnh nhân này đều nằm trong nhóm được điều<br /> Từ 01/11/2017 đến 31/07/20118, chúng tôi thu trị rtPA trong vòng 36 giờ đầu. Tỷ lệ xuất huyết<br /> nhận được 50 bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu não có triệu chứng theo tiêu chuẩn NINDS là<br /> (Bảng 1), tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 7,4% (2 bệnh nhân), tuy nhiên không có bệnh<br /> 60 (SD 14,4). Điểm NIHSS trung bình lúc nhập nhân nào tử vong trong 2 bệnh nhân này, hai<br /> viện của mẫu là 2,84 điểm (SD 1,1). Ngoài ra, bệnh nhân này lần lượt có điểm mRS sau 90<br /> chúng tôi còn thu nhận triệu chứng lúc khởi ngày là 1 điểm và 3 điểm;<br /> phát của bệnh nhân, trong đó, yếu/ liệt nửa<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 49<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> Bảng 1: Đặc điểm nền của mẫu nghiên cứu<br /> Nhóm điều trị rtPA (n =27) Nhóm không điều trị rtPA (n=23) Giá trị p<br /> Đặc điểm 2<br /> (χ / Fisher)<br /> Trung bình 56,6 ± 14,3 64,1 ± 13,8 0,0831<br /> Tuổi<br /> ≥ 70 tuổi 6 8 0,324<br /> Giới nam (%) 18 (66.7) 13 (56,5) 0,461<br /> Đái tháo đường (%) 1 (3,7) 7 (30,4) 0,017<br /> Tăng huyết áp (%) 18 (66,7) 16 (67,6) 0,827<br /> Rối loạn lipid máu (%) 17 (63) 11 (47,8) 0,283<br /> Tiền căn đột quỵ (%) 4 (14,8) 3 (13) 1<br /> Tiền căn rung nhĩ (%) 0 2 (8,7) 0,207<br /> NIHSS lúc nhập viện 1 (%) 3 (11,1) 4 (17,4) 0,001<br /> 2 (%) 2 (7,4) 9 (39,1)<br /> 3 (%) 8 (29,6) 8 (34,8)<br /> 4 (%) 14 (51,9) 1 (4,4)<br /> 5 (%) 0 1 (4,4)<br /> Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg (%) 17 (63) 14 (60,9) 1<br /> Huyết áp tâm trương > 90 mmHg (%) 6 (22,2) 6 (26,1) 0,75<br /> Đường huyết mao mạch trung bình (mg/dl) 111.3 ± 37,3 131,6 ± 52,8 0,0747<br /> Điện tâm đồ có rung nhĩ (%) 0 5 (21,7) 0,016<br /> Điểm ASPECT trung bình (khoảng giá trị) 9 (7-10) 9,2 (8-10) 0,4568<br /> Tắc mạch máu lớn Không tắc (%) 22 (81,5) 18 (78,3) 1<br /> Có tắc mạch lớn (%) 5 (18,5) 5 (21,7)<br /> Phân loại nguyên Bệnh lý mạch máu lớn 4 (14,8) 2 (8,7) 0.303<br /> nhân nhồi máu não Bệnh lý mạch máu nhỏ 16 (59,3) 12 (52,2)<br /> Từ tim 1 (3,7) 5 (21,7)<br /> Không xác định 6 (22,2) 4 (17,4)<br /> Can thiệp mạch lấy huyết khối 1 (3,7) 3 (13) 0,322<br /> Liều rtPA 0,9 mg/kg 13 (48,1)<br /> 0,6 mg/kg 14 (51,9)<br /> Bảng 2: Hiệu quả điều trị của hai nhóm<br /> 2<br /> Đặc điểm. Nhóm điều trị Nhóm không điều trị Giá trị p (χ / Fisher)<br /> 0 4 (14,8) 1 (4,4) 0,69<br /> 1 7 (25,9) 7 (30,4) (kiểm định Mann-Whitney)<br /> 2 4 (14,8) 5 (21,7)<br /> 3 3 (11,1) 3 (13)<br /> Điểm NIHSS tại thời điểm 4 3 (11,1) 3 (13)<br /> 72 giờ 5 2 (7,4) 0<br /> (%) 6 1 (3,7) 0<br /> 7 1 (3,7) 2 (8,7)<br /> 11 1 (3,7) 0<br /> 18 1 (3,7) 0<br /> 26 0 2 (8,7)<br /> Điểm NIHSS giảm ≥ 4 điểm (%) 2 (7,4) 0 0,49<br /> 0 6 (23,1) 6 (31,6) 0,9<br /> 1 13 (50) 6 (31,6) (kiểm định Mann-Whitney)<br /> 2 3 (11,5) 3 (15,8)<br /> Điểm mRS sau 90 ngày (%) 3 3 (11,5) 2 (10,5)<br /> 4 0 0<br /> 5 0 1 (5,3)<br /> 6 1 (3,9) 1 (5,3)<br /> mRS 0-1 sau 90 ngày (%) 19 (73,1) 12 (63,2) 0,48<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 50 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Không có bệnh nhân nào xuất huyết não có rtPA. Bệnh nhân tử vong ở nhóm không điều trị<br /> triệu chứng theo tiêu chuẩn SITS-MOST. Khác rtPA được xếp vào nhóm tử vong không do<br /> biệt về tỷ lệ xuất huyết não ở nhóm điều trị và nguyên nhân thần kinh vì bệnh nhân này bị nhồi<br /> không điều trị không có ý nghĩa thống kê máu cơ tim cấp sau đó. Sự phân bố xuất huyết<br /> (p=0,115). não theo các tiêu chuẩn được trình bày trong<br /> Bảng 3: Kết cục an toàn của hai nhóm. Bảng 3.<br /> Đặc điểm<br /> Nhóm Nhóm không Giá trị p Phân tích Post Hoc<br /> điều trị điều trị (Fisher)<br /> Phân loại hình HI1<br /> Nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST có<br /> 2 0<br /> ảnh học xuất HI2 1 ảnh hưởng đến tỷ lệ xuất huyết não sau điều trị<br /> huyết não theo rtPA, xu hướng nguyên nhân xơ vữa động mạch<br /> PHr 1<br /> SITS-MOST<br /> 1 lớn và căn nguyên không xác định làm tăng xuất<br /> Xuất huyết não bất 4 (14,8) 0 0,12<br /> kỳ (%)<br /> huyết não sau điều trị, trong khi đó xuất huyết<br /> Xuất huyết Theo 2 (7,4) 0 0,49 não bất kỳ sau điều trị rtPA không liên quan với<br /> não có NINDS liều rtPA, huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và<br /> triệu Theo 0 0<br /> chứng<br /> không liên quan đến độc lập chức năng thần<br /> SITS-<br /> MOST kinh (mRS 0-1) (Bảng 4).<br /> Tử vong trong 90 1 (3,7) 1 (4,3) 1 Qua phân tích đơn biến cho thấy ≥ 70 tuổi và<br /> ngày (%)<br /> tiền căn đái tháo đường có ảnh hưởng đến độc<br /> Tỷ lệ tử vong trong 90 ngày ở nhóm điều trị lập về chức năng sau 90 ngày (Bảng 5). Đưa hai<br /> là 3,7% (1 bệnh nhân) và nhóm không điều trị là biến này vào phân tích hồi quy đa biến logistic ta<br /> 4,3% (1 bệnh nhân), khác biệt này không có ý thu được kết quả: Bệnh nhân ≥ 70 tuổi tăng nguy<br /> nghĩa thống kê (p=1); Bệnh nhân tử vong ở cơ không độc lập về chức năng sau đột quỵ nhẹ<br /> nhóm điều trị là một bệnh nhân nhập viện vì nói gấp 8 lần bệnh nhân < 70 tuổi; Bệnh nhân có tiền<br /> đớ, nhồi máu não tuần hoàn sau, bệnh nhân tử căn đái tháo đường tăng khả năng không phục<br /> vong do hít sặc, dẫn tới suy hô hấp tuần hoàn, hồi độc lập về chức năng sau đột quỵ nhẹ<br /> được xếp vào nhóm tử vong do nguyên nhân khoảng 15 lần bệnh nhân không có tiền căn đái<br /> thần kinh, không có xuất huyết não sau điều trị tháo đường (Bảng 6).<br /> Bảng 4: Các yếu tố ảnh hưởng đến xuất huyết não sau điều trị rtPA:<br /> Đặc điểm Xuất huyết não sau điều trị rtPA Giá trị p<br /> (N=27) Có xuất huyết N=4 Không xuất huyết N=23 (Fisher)<br /> Tuổi ≥ 70 (%) 3 (50) 3 (50) 0,025<br /> OR = 9,54 (0,65-514,86)<br /> Giới nam (%) 3 (16,7) 15 (83,3) 1<br /> Đái tháo đường (%) 0 1 (100) 1<br /> Tăng huyết áp (%) 2 (11,1) 16 (88,9) 0,582<br /> Rối loạn lipid máu (%) 1 (5,9) 16 (94,1) 0,128<br /> Tiền căn đột quỵ (%) 0 4 (100) 1<br /> Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg (%) 2 (11,8) 15 (88,2) 0,613<br /> Đường huyết mao mạch ≥ 180 mg/dl (%) 0 1 (100) 1<br /> Liều 0,9 mg/kg(%) 3 (23,1) 10 (76,9) 0,326<br /> Điểm mRS 0-1 (%) 3 (15,8) 16 (84,2) 1<br /> Nguyên Bệnh xơ vữa động mạch lớn (%) 2 (50) 2 (50) 0,022<br /> nhân nhồi Bệnh động mạch nhỏ (%) 0 (0) 16 (100)<br /> máu não<br /> Căn nguyên từ tim (%) 0 (0) 1 (100)<br /> theo<br /> TOAST Căn nguyên không xác định (%) 2 (33,3) 4 (66,7)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 51<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> Bảng 5: Các yếu tố ảnh hưởng đến độc lập về chức năng sau 90 ngày<br /> Đặc điểm Điểm mRS sau 90 ngày Giá trị p<br /> 2<br /> (N=45) 0-1 điểm (N=31) ≥ 2 điểm (N=14) (χ / Fisher)<br /> Tuổi ≥ 70 (%) 5 (38,5) 8 (61,5) 0,005<br /> Giới Nam (%) 22 (75,9) 7 (24,1) 0,174<br /> Đái tháo đường (%) 1 (20) 4 (80) 0,027<br /> Tăng huyết áp (%) 20 (62,5) 12 (37,5) 0,178<br /> Rung nhĩ (%) 1 (50) 1 (50) 0,53<br /> Đột quỵ (%) 2 (40) 3 (60) 0,166<br /> Huyết áp tâm thu ≥140 mmHg (%) 19 (65,5) 10 (34,5) 0,738<br /> Đường huyết mao mạch ≥ 180 mg/dl (%) 2 (40) 3 (60) 0,166<br /> Nguyên nhân nhồi Bệnh xơ vữa động mạch lớn (%) 4 (66,7) 2 (33,3) 0,179<br /> máu não theo TOAST Bệnh động mạch nhỏ (%) 19 (79,2) 5 (20,8)<br /> Căn nguyên từ tim (%) 2 (33,3) 4 (66,7)<br /> Căn nguyên không xác định (%) 6 (66,7) 3 (33,3)<br /> Điều trị rtPA 19 (51,9) 7 (48,2) 0,478<br /> Xuất huyết não 3 (75) 1 (25) 1<br /> Xuất huyết não có triệu chứng theo NINDS 1 (50) 1 (50) 0,53<br /> Bảng 6: Yếu tố tiên lượng phục hồi độc lập về chức năng sau đột quỵ<br /> Biến số OR (khoảng tin cậy 95%) Giá trị p<br /> ≥ 70 tuổi 0,125 (0,026- 0,591) 0,009<br /> Tiền căn đái tháo đường 0,066 (0,006-0,795) 0,032<br /> <br /> 0 điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm 4 điểm 5 điểm 6 điểm<br /> <br /> <br /> <br /> Không rtPA 31.6 31.6 15.8 10.5 5.3 5.3<br /> <br /> <br /> <br /> rtPA 23.1 50 11.5 11.5 3.9<br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 1: Phân bố tỷ lệ điểm mRS giữa hai nhóm điều trị Alteplase và không điều trị.<br /> BÀN LUẬN đồng thời cũng làm tăng tỷ lệ xuất huyết não có<br /> Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo triệu chứng theo tiêu chuẩn của NINDS (7,4 vs 0<br /> TOAST trên nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ %; p=0,12; CI 95%) tuy nhiên, không có xuất<br /> chiếm đa số là bệnh lý mạch máu nhỏ (56%). huyết não có triệu chứng theo tiêu chuẩn SITS-<br /> Bên cạnh đó, tỷ lệ tắc mạch máu lớn chiếm đến MOST, và không làm thay đổi tỷ lệ tử vong (3,7<br /> 20%, như vậy, bệnh nhân nhập viện với triệu vs 4,3%; p=1; CI 95%). Có lẽ do cỡ mẫu nghiên<br /> chứng nhẹ không đồng nghĩa với bệnh lý động cứu nhỏ, nên các kết quả này chưa chứng minh<br /> mạch nhỏ nên không thể bỏ qua bước khảo sát được có ý nghĩa thống kê.<br /> mạch máu não. Nhóm bệnh nhân không điều trị Alteplase<br /> Qua kết quả nghiên cứu, điều trị Alteplase có 2 bệnh nhân đột quỵ diễn tiến trầm trọng<br /> trên nhóm bệnh nhân đột quỵ nhẹ (NIHSS ≤ 4 (NIHSS 72 giờ là 26 điểm) (chiếm 8,7%) trong<br /> điểm) trong 4,5 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu khi nhóm điều trị là 0%, nhưng nhóm điều trị<br /> chứng cho thấy xu hướng đạt điều trị hiệu quả Alteplase có 1 bệnh nhân tử vong do nguyên<br /> (NIHSS giảm ≥ 4 điểm) (7,4 vs 0 %; p= 0,49; CI nhân thần kinh, tuy nhiên phim chụp kiểm tra<br /> 95%) và đạt độc lập về chức năng tại thời điểm trên bệnh nhân này không cho thấy gia tăng<br /> 90 ngày (mRS 0-1) (73 vs 63,2%; p=0,48; CI 95%) của tổn thương nhồi máu hay xuất hiện xuất<br /> cao hơn so với nhóm không điều trị. Nhưng huyết não, khó có thể nói bệnh nhân này tử<br /> <br /> <br /> 52 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> vong do đột quỵ diễn tiến, một kết luận tử chuẩn SITS - MOST, không ảnh hưởng đến tỷ lệ<br /> vong liên quan khiếm khuyết thần kinh ban tử vong và có xu hướng có hiệu quả trên nhóm<br /> đầu sẽ hợp lý hơn. bệnh nhân đột quỵ nhẹ trong 4,5 giờ kể từ khi<br /> Cả 4 bệnh nhân xuất huyết não bất kỳ đều khởi phát triệu chứng<br /> nằm trong nhóm điều trị Alteplase, nhưng TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> trong đó có 3 bệnh nhân xuất huyết mức độ 1. Barber PA et al (2001). "Why are stroke patients excluded from<br /> HI1 và HI2, chỉ có 1 bệnh nhân xuất huyết não TPA therapy?". An analysis of patient eligibility, 56 (8), pp. 1015-1020.<br /> 2. Casaubon LK et al (2015). "Canadian stroke best practice<br /> mức độ PHr1. Và không có bệnh nhân nào có recommendations: hyperacute stroke care guidelines, update<br /> tăng điểm NIHSS ≥ 4 điểm trên lâm sàng. Hơn 2015". International journal of stroke, 10 (6), pp. 924-940.<br /> nữa, trong 4 bệnh nhân này, chỉ có 1 bệnh 3. Smith EE, Fonarow GC, Reeves MJ, Cox M, Olson DM,<br /> Hernandez AF, Schwamm LH (2011). "Outcomes in Mild or<br /> nhân không đạt độc lập về chức năng (mRS 0- Rapidly Improving Stroke Not Treated With Intravenous<br /> 1) sau 90 ngày (3 điểm). Recombinant Tissue-Type Plasminogen Activator". Stroke, 42,<br /> pp. 3110-3115.<br /> Nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST có 4. Fischer U et al (2010). "What is a minor stroke?". Stroke, 41(4), pp.<br /> ảnh hưởng tỷ lệ xuất huyết não sau điều trị rtPA 661-666.<br /> (p=0,02; CI 95%), xu hướng nguyên nhân xơ vữa 5. George MG et al (2009). "Paul Coverdell National Acute Stroke<br /> Registry Surveillance- Four States, 2005-2007", Morbidity and<br /> động mạch lớn và nguyên nhân không xác định Mortality Weekly Report: Surveillance Summaries. Centers for<br /> làm tăng xuất huyết não. Các yếu tố tiên lượng Disease Control & Prevention (CDC), 58 (7), pp. 1-23.<br /> 6. The national institute of neurological disorders and stroke rt-pa<br /> xấu cho phục hồi độc lập về chức năng tại thởi stroke study group (1995). "Tissue plasminogen activator for<br /> điểm 90 ngày là ≥ 70 tuổi và tiền căn đái tháo acute ischemic stroke". The New England Journal of Medicine, 333<br /> đường. Kết quả các yếu tố tiên lượng này của (24), pp. 1583.<br /> 7. Jauch EC et al (2013). "Guidelines for the early management of<br /> chúng tôi tương đồng với kết quả của tác giả Tác patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare<br /> giả Jose G. Romano và cộng sự(12). professionals from the American Heart Association/American<br /> Stroke Association". Stroke, 44 (3), pp. 870-947.<br /> HẠNCHẾ 8. Kleindorfer D et al (2004). "Eligibility for recombinant tissue<br /> plasminogen activator in acute ischemic stroke: a population-<br /> Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu<br /> based study". Stroke, 35 (2), pp. e27-29.<br /> quan sát, không phân ngẫu nhiên nên hai nhóm 9. Messé SR. et al (2016). "Why are acute ischemic stroke patients<br /> điều trị và không điều trị có những đặc điểm not receiving IV tPA?". Results from a national registry, 87 (15), pp.<br /> 1565-1574.<br /> khác nhau có ý nghĩa thống kê như tiền căn 10. Minematsu K et al (2013). "Guidelines for the intravenous<br /> bệnh đái tháo đường, tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ application of recombinant tissue-type plasminogen activator<br /> trên điện tâm đồ và phân bố điểm NIHSS lúc (alteplase), the second edition, October 2012: a guideline from<br /> the Japan Stroke Society". Journal of Stroke and Cerebrovascular<br /> nhập viện. Những khác biệt này là yếu tố gây Diseases, 22 (5), pp. 571-600.<br /> nhiễu có thể gây ảnh hưởng đến biến kết cục. 11. Ringleb PA, Bousser MG, Ford G (2008). "European Stroke<br /> Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing<br /> Nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ nên chỉ cho thấy<br /> Committee". Guidelines for management of ischaemic stroke and<br /> khác biệt tuyệt đối không cho ý nghĩa về mặt transient ischaemic attack, (5), pp. 457.<br /> thống kê. 12. Romano JG et al (2015). "Outcomes in mild acute ischemic<br /> stroke treated with intravenous thrombolysis: a retrospective<br /> Tỷ lệ bệnh nhân mất mẫu cao (10%) cũng analysis of the Get With the Guidelines–Stroke registry". JAMA<br /> góp phần ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. neurology, 72 (4), pp. 423-431.<br /> <br /> KẾT LUẬN Ngày nhận bài báo: 08/11/2018<br /> Điều trị Alteplase tĩnh mạch không làm tăng Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018<br /> tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng theo tiêu Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 53<br />