Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:24

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia" được nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả kết quả chẩn đoán bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từ năm 2017 đến 2020; Đánh giá kết quả điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từ năm 2017 đến 2020.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao hiện nay vẫn là một trong số những bệnh truyền nhiễm nguy hiểm trên thế giới với một phần tư dân số thế giới nhiễm lao và 1,2 triệu người chết hàng năm do lao. Trên thế giới ước tính lao trẻ em chiếm 11% tổng số ca bệnh lao và khoảng 2/3 số trẻ này không được chẩn đoán, không được báo cáo và cũng không được điều trị. Khoảng 80% trẻ tử vong do lao xảy ra ở nhóm trẻ em dưới 5 tuổi. Việc chẩn đoán sớm lao trẻ em còn nhiều khó khăn do khả năng tìm thấy bằng chứng vi khuẩn thấp, chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng. Việt Nam vẫn đang là một nước có dịch tễ bệnh lao cao, Chương trình chống lao Quốc gia (CTCLQG) đã triển khai nhiều các hoạt động nhằm tăng cường khả năng phát hiện, chẩn đoán và điều trị bệnh lao với mục tiêu thanh toán bệnh lao vào năm 2035. Từ khi triển khai chẩn đoán lao trẻ em theo hướng dẫn của Hiệp hội bài lao và bệnh phổi Quốc tế (2014) và CTCLQG (2015) tại Việt Nam, chưa có đề tài nào được tiến hành để đánh giá hiệu quả của hướng dẫn này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia” với các mục tiêu: 1. Mô tả kết quả chẩn đoán bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từ năm 2017 đến 2020. 2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từ năm 2017 đến 2020. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI VÀ Ý NGHĨA THỰC TIỄN CỦA LUẬN ÁN - Luận án đưa ra tỉ lệ xuất hiện của 3 thành tố để phát hiện lao ở trẻ em và phân tích ý nghĩa của tổ hợp 3 yếu tố này trên thực hành lâm sàng đối chiếu với những tiêu chuẩn chẩn đoán ở mức cao hơn dựa vào bằng chứng vi khuẩn và/ hoặc các bằng chứng lâm sàng, cận lâm sàng mạnh hơn, từ đó đưa ra các tỉ lệ về độ nhậy, độ đặc hiệu của các tổ hợp hỗ trợ chẩn đoán. - Luận án cũng đưa ra các giá trị tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu của Xpert/MTB/RIF đối với bệnh phẩm ở trẻ bao gồm đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày và các bệnh phẩm khác - Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị lao trẻ em gồm: tuổi, bằng chứng vi khuẩn, thể lao, số cơ quan bị lao và thời gian phát hiện bệnh.
2 BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 141 trang, 04 chương, 43 bảng, 06 hình, 06 biểu đồ, 121 tài liệu tham khảo. Trong đó, đặt vấn đề 02 trang, tổng quan tài liệu 33 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết quả nghiên cứu 39 trang, bàn luận 42 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. Bệnh lao trẻ em 1.1.1. Dịch tễ học bệnh lao trẻ em - Bệnh lao ở trẻ em trên thế giới Theo số liệu báo cáo của WHO năm 2022, ước tính tỉ lệ mắc lao trẻ em chiếm 11% tổng số ca bệnh lao và tỉ lệ tử vong chiếm khoảng 14% tổng số ca tử vong do lao. Tuy nhiên, số liệu lao trẻ em được báo cáo thực tế thấp hơn nhiều con số được ước tính và hầu hết các ca lao trẻ em là ở các nước có gánh nặng bệnh lao cao. Chẩn đoán bệnh lao trẻ em hiện nay vẫn chủ yếu dựa trên sự kết hợp các triệu chứng LS, CLS và tiền sử tiếp xúc NL lao do khả năng tìm được bằng chứng VK lao ở trẻ em còn hạn chế. Xquang ngực là một công cụ quan trọng để đánh giá các trường hợp nghi ngờ bệnh lao phổi, màng phổi, hạch trung thất, rốn phổi và nó cũng hữu ích để hỗ trợ chẩn đoán khi lao phổi không thể có bằng chứng vi khuẩn. Đánh giá kết quả điều trị lao trẻ em của tác giả Hamid M và cs (2019), kết quả điều trị thành công là 85,4% và không thành công là 11,8% (1,6% tử vong; 1% thất bại điều trị và 9,3% không được đánh giá); các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị không thành công gồm: nhóm trẻ nhỏ 0 - 4 tuổi, giới nam, có bằng chứng VK khuẩn học. - Bệnh lao ở trẻ em Việt Nam. Theo ước tính của WHO tỉ lệ lao trẻ em của nước ta là 10 -11% và mỗi năm nước ta có gần 11.000 ca lao trẻ em. Tỉ lệ phát hiện bệnh lao trẻ em đã tăng trong những năm gần đây, tuy nhiên mới đạt cao nhất 2,6% (2015). Trong nghiên cứu của Hoàng Thanh Vân (2011) về lao phổi trẻ em, có 38% (73/192) trẻ tìm được vi khuẩn lao từ các loại bệnh phẩm bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp và 46,4% (89/192) trẻ có kết quả nuôi cấy dương tính từ các loại bệnh phẩm thu nhận được. Tác giả Blount RJ và cs (2014) có kết quả điều trị nội trú tốt lên chiếm 93%; không thay đổi 4% và nặng lên chiếm 3%; thời gian điều trị nội trú trung bình là 36 ngày (21 - 60 ngày); không có bệnh nhi tử vong.
3 1.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh lao trẻ em 1.1.2.1. Lao phổi Ho, khò khè kéo dài > 2 tuần, không đáp ứng với điều trị kháng sinh. Sốt kéo dài, có thể kèm theo hoặc không kèm theo ra mồ hôi đêm. Ăn uống kém hoặc biếng ăn. Gầy sút cân hoặc không tăng cân trong 3 tháng gần đây. Mệt mỏi bất thường, giảm chơi đùa, hoạt động. 1.1.2.2. Lao màng phổi Ho khan, tức ngực, có thể khó thở. Trẻ có thể có sốt. Nghe rì rào phế nang giảm, gõ đục. 1.1.2.3. Lao hạch ngoại vi Sốt nhẹ về chiều, ra nhiều mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân hoặc không tăng cân. Thường thấy hạch ở cổ, hạch không đối xứng, không đau, lúc đầu hạch chắc, di động, hạch phát triển chậm. Sau đó hạch mềm, dính và có thể rò, không đáp ứng với các điều trị kháng sinh. 1.1.2.4. Lao màng não Khởi phát bán cấp (> 5 ngày): Trẻ khó chịu, quấy khóc, kích thích hoặc hành vi bất thường. Hội chứng màng não (+): đau đầu, nôn, táo bón hoặc tiêu chảy ở trẻ nhỏ, cổ cứng, thóp phồng. Có thể co giật, hôn mê/giảm hoặc mất ý thức, liệt các dây thần kinh sọ. 1.1.2.5. Lao cột sống Đau, đau tăng khi vận động, hạn chế vận động cột sống vùng tổn thương. Giai đoạn muộn cột sống bị biến dạng gù vẹo, có thể có dấu hiệu chèn ép tủy: yếu, liệt chi, rối loạn cảm giác da vùng dưới phần cột sống tổn thương hoặc mất kiểm soát ruột hoặc bàng quang. 1.1.2.6. Lao xương khớp Thường gặp đầu hoặc cuối các xương dài hoặc các xương ngón tay. Biểu hiện: Hạn chế vận động, sưng, đau, biến dạng vùng xương, khớp tổn thương. Tràn dịch một bên, thường gặp khớp gối hoặc khớp háng. 1.1.2.7. Lao ổ bụng Bụng to dần, cổ trướng, gõ đục vùng thấp hoặc có các đám cứng trong ổ bụng. Thường biểu hiện không cấp tính. 1.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh lao trẻ em 1.1.3.1. Chẩn đoán hình ảnh - Chụp Xquang ngực: + Các loại tổn thương cơ bản trên phim Xquang ngực: nốt, thâm nhiễm, hang, xơ, vôi, phức hợp sơ nhiễm, tràn dịch, tràn khí màng phổi. + Theo Union 2022, hình ảnh tổn thương nghi lao trẻ em trên Xquang ngực của được chia thành 2 nhóm: Nhóm hình ảnh tổn thương có độ đặc hiệu cao và nhóm có độ đặc hiệu không cao.
4 - Chụp Xquang xương khớp: Hẹp khe khớp, mất chất vôi đầu xương, tổn thương phá huỷ xương. Hình ảnh khuyết, móc và hang ở đầu xương hoặc sụn khớp là những biểu hiện khá đặc hiệu. - Chụp Xquang hệ tiết niệu sinh dục: Chụp không chuẩn bị hoặc có chuẩn bị: Phát hiện các tổn thương ở thận, niệu quản, bàng quang. - Hình ảnh CT scan ngực: Các hình ảnh tổn thương trên phim CT scan ngực: nốt, đông đặc, hang, nốt vôi hóa, hình ảnh tràn dịch, tràn khí màng phổi,… - Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao, MRI: Rất có giá trị trong việc chẩn đoán lao trẻ em đặc biệt là trong một số thể lao ngoài phổi: Lao não màng não, lao gan, lao hệ sinh dục, tiết niệu, lao xương khớp, lao cột sống. - Siêu âm: Gồm siêu âm màng phổi, siêu âm ổ bụng, siêu âm tim, siêu âm phần mềm, siêu âm hạch, siêu âm khớp. 1.1.3.2. Xét nghiệm vi sinh. - Kỹ thuật xét nghiệm AFB trực tiếp nhuộm Ziehl – Neelsen hoặc nhuộm huỳnh quang - Các kỹ thuật sinh học phân tử: + Kỹ thuật xét nghiệm MTB định danh và kháng RMP Xpert (Xpert MTB/RIF). + Kỹ thuật xét nghiệm MTB định danh TRCReady. + Kỹ thuật xét nghiệm MTB đa kháng LPA - Nuôi cấy trên môi trường đặc. - Kỹ thuật nuôi cấy MTB môi trường lỏng - Kỹ thuật xét nghiệm MTB kháng thuốc trên môi trường lỏng 1.1.3.3 Các xét nghiệm khác - Thử nghiệm giải phóng INF γ (Interferon – gamma release assays) - Giải phẫu bệnh 1.2. Chẩn đoán lao trẻ em Bệnh nhi được chẩn đoán lao theo hướng dẫn chẩn đoán lao trẻ em của WHO (2014)8 và CTCLQG (2015)9. 1.2.1. Chẩn đoán lao phổi trẻ em: khi thỏa mãn một trong hai điều kiện: (1) Trẻ có triệu chứng nghi lao phổi và tìm được bằng chứng vi khuẩn lao từ các loại bệnh phẩm đờm, dịch dạ dày, dịch phế quản, phân bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp, SHPT, nuôi cấy. (2) Trẻ có triệu chứng nghi lao phổi nhưng không tìm được bằng chứng vi khuẩn thì chẩn đoán dựa vào ba yếu tố: * Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao trong vòng 1 năm trở lại.
5 * Triệu chứng lâm sàng nghi lao không đáp ứng với điều trị kháng sinh. * Hình ảnh tổn thương trên Xquang phổi nghi lao. → Chẩn đoán lao phổi khi trẻ có ít nhất 2 trong 3 yếu tố trên. 1.2.2. Chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ em: khi thỏa mãn một trong hai điều kiện: (1) Trẻ có triệu chứng nghi lao ngoài phổi và tìm được bằng chứng vi khuẩn lao từ các loại bệnh phẩm thu nhận được tùy theo cơ quan bị bệnh bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp, SHPT, nuôi cấy. (2) Trẻ có triệu chứng nghi lao ngoài phổi nhưng không tìm được bằng chứng vi khuẩn thì chẩn đoán dựa vào ba yếu tố: * Có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây trong vòng 1 năm. * Triệu chứng lâm sàng nghi lao (tùy theo từng bộ phận bị lao). * Dấu hiệu nghi lao trên phim chụp Xquang/ CT scan/ MRI/ siêu âm tùy theo bộ phận bị lao (cần chụp cả Xquang ngực, nếu thấy có tổn thương nghi lao trên phim chụp Xquang ngực rất có giá trị hỗ trợ cho chẩn đoán lao ngoài phổi). → Quyết định chẩn đoán lao ngoài phổi khi trẻ có ít nhất 2 trong 3 yếu tố trên. 1.3. Điều trị lao trẻ em 1.3.1. Phác đồ điều trị - Phác đồ điều trị lao vi khuẩn nhạy cảm với thuốc của trẻ em Phác đồ A2: 2RHZE/4RH Chỉ định: cho các trường hợp bệnh lao trẻ em không có bằng chứng kháng thuốc (trừ lao màng não, lao hạch, lao xương khớp). Phác đồ B2: 2RHZE/10RH Chỉ định: lao màng não, lao xương khớp và lao hạch trẻ em. - Phác đồ điều trị lao kháng thuốc: Nguyên tắc xây dựng phác đồ: Cần có ít nhất 04 thuốc có hiệu lực trong phác đồ, có thể sử dụng 05 thuốc nếu mắc lao thể nặng. Phác đồ chuẩn 20 tháng: 8 Km (Cm) Lfx Pto Cs Z/12 Lfx Pto Cs Z 1.3.2. Liều lượng thuốc Isoniazid (H): 10mg/kg (10-15 mg/kg); tối đa 300 mg/ngày Rifampicin (R): 15mg/kg (10-20 mg/kg); tối đa 600 mg/ngày Pyrazinamide (Z): 35mg/kg (30-40 mg/kg) Ethambutol (E): 20mg/kg (15-25 mg/kg) Đối với trẻ có cân nặng trên 25kg, liều lượng thuốc lao theo khoảng cân nặng như người lớn.
6 1.3.3. Theo dõi điều trị: Bệnh nhi cần được theo dõi kiểm soát việc dùng thuốc, đánh giá đáp ứng lâm sàng, cân nặng, Xquang và tác dụng không mong muốn, xét nghiệm đờm theo dõi (nếu trẻ lấy được đờm). 1.3.4. Tác dụng không mong muốn của thuốc lao - Tổn thương gan do thuốc lao: RH > H >> Z > R > Eto - Tổn thương da do thuốc lao: H < R < Z< Ethionamid < E < PAS < S. - Sốt do thuốc lao - Tổn thương khác thuốc lao: tổn thương thận, tổn thương khớp, tổn thương thần kinh thị… Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 666 bệnh nhi ≤ 15 tuổi được điều trị nội trú tại khoa Nhi – Bệnh viện phổi Trung ương được chia 2 nhóm: Nhóm nghi lao và nhóm chứng (nhóm 4); sau khi nhóm nghi lao có kết quả chẩn đoán thì được chia thành 3 nhóm (nhóm 1,2,3) 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Sau khi bệnh nhi có các kết quả hỏi bệnh, khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng sẽ đưa ra quyết định chẩn đoán và điều trị bệnh theo hướng dẫn của CLCLQG. Sau khi có chẩn đoán bệnh, nhóm nghi lao tiếp tục được chia thành 3 nhóm: + Nhóm 1: Bệnh nhi được chẩn đoán lao có bằng chứng vi khuẩn học. Bệnh nhi có triệu chứng nghi lao và tìm được bằng chứng vi khuẩn bằng ít nhất một trong các xét nghiệm sau dương tính: Xpert MTB/RIF, nuôi cấy BACTEC, LPA đa kháng từ các mẫu bệnh phẩm thu nhận được (154 bệnh nhi). + Nhóm 2: Bệnh nhi được chẩn đoán lao không có bằng chứng vi khuẩn học (không tìm thấy bằng chứng vi khuẩn bằng một trong các kỹ thuật trên). Bệnh nhi nhóm này được chẩn đoán dựa vào: triệu chứng lâm sàng nghi lao; tổn thương trên CĐHA (Xquang/CTscan/MRI/siêu âm) và các xét nghiệm cận lâm sàng khác (sinh hóa, tế bào dịch các màng, xét nghiệm mô bệnh học) nghi lao; tiền sử tiếp xúc nguồn lây và hội chẩn chuyên gia đưa ra quyết định chẩn đoán (Theo tiêu chuẩn của TCYTTG và CTCLQG mục 1.2) (253 bệnh nhi). + Nhóm 3: Bệnh nhi vào viện có triệu chứng nghi lao nhưng các xét nghiệm cận lâm sàng không nghĩ đến bệnh lao, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cải thiện sau khi điều trị kháng sinh ngoài lao và được hội chẩn chuyên gia loại trừ bệnh lao (153 bệnh nhi).
7 - Nhóm 4: Là nhóm chứng, gồm bệnh nhi có triệu chứng lâm sàng vào viện điều trị nhưng khi thăm khám không nghĩ đến bệnh lao và không được chẩn đoán mắc bệnh lao (được chẩn đoán và điều trị các bệnh lý khác ngoài lao như viêm phổi, viêm phế quản hen phế quản, viêm hạch, viêm màng phổi, viêm khớp…) (106 bệnh nhi). 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Cha mẹ không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang cho mục tiêu 1 và nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc cho mục tiêu 2. 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu - Cỡ mẫu: Theo công thức tính cỡ mẫu ước lượng 1 tỉ lệ 2 p. (1 − p) n = Z(1−α)/2 . d2 - Chọn mẫu: Chọn mẫu theo kỹ thuật chọn mẫu không xác suất, toàn bộ 2.3. Nội dung nghiên cứu 2.3.1. Thông tin chung: tuổi, giới, tiền sử tiếp xúc nguồn lây, quá trình điều trị của tuyến trước, thời gian bị bệnh, lý do vào viện. 2.3.2. Thông tin về lâm sàng: Các triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể tùy theo cơ quan bị tổn thương. 2.3.3. Thông tin cận lâm sàng: - Chẩn đoán hình ảnh: Xquang, CT scan, MRI, siêu âm, nội soi tùy theo cơ quan bị bệnh; các phương pháp xét nghiệm tìm vi khuẩn lao; Kỹ thuật xét nghiệm AFB trực tiếp, Xpert MTB/RIF, MTB đa kháng LPA, MTB định danh TRCReady, nuôi cấy MTB môi trường lỏng, MTB kháng thuốc trên môi trường lỏng; QuantiFERON; Giải phẫu bệnh. 2.3.4. Kết quả chẩn đoán. - Phân loại bệnh lao: Phân loại bệnh lao theo vị trí giải phẫu, kết quả tìm bằng chứng vi khuẩn lao và kháng sinh đồ, số cơ quan bị lao. - Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của từng cặp yếu tố trong chẩn đoán (LS, NL, CĐHA/CLS) trong chẩn đoán bệnh lao trẻ em ở nhóm lao phổi và lao ngoài phổi. 2.3.5. Kết quả điều trị bệnh: phác đồ điều trị, kết quả điều trị nội trú, kết quả điều trị ngoại trú, các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh lao, kết quả điều trị lao kháng thuốc 2.4. Xử lý số liệu: Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 21.0. Phân nhóm, tính các tỉ lệ, tần số, tỉ lệ phầm trăm, giá trị trung bình, giá trị xác suất. Kiểm định Chi square để kiểm định sự khác biệt giữa các biến. Tính giá trị độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị dự báo dương tính (PPV), giá trị dự báo âm tính (NPV).
8 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm về nhóm tuổi: Trong nghiên cứu ở cả nhóm nghi lao và nhóm chứng, bệnh nhi dưới 5 tuổi gặp nhiều nhất (48,3%); từ 10-15 tuổi chiếm 26,6% và từ 5-
9 Nhận xét: Trong số 560 bệnh nhi nhóm nghi lao được làm các xét nghiệm tìm bằng chứng vi khuẩn từ các loại bệnh phẩm thu được. Bệnh phẩm đờm có 54 mẫu, tỉ lệ dương tính của soi trực tiếp là 31,9%; nuôi cấy là 50,9%; Xpert MTB/RIF là 48,8% và LPA/TRC là 50%. Bệnh phẩm dịch dạ dày có 464 mẫu, tỉ lệ dương tính của nuôi cấy là 15,7%; Xpert MTB/RIF là 12,8%. Bệnh phẩm dịch phế quản có 34 mẫu, tỉ lệ dương tính của nuôi cấy là 17,6%; Xpert MTB/RIF là 33,3%. Các loại bệnh phẩm khác có 162 mẫu, tỉ lệ dương tính của nuôi cấy là 27,8%; Xpert MTB/RIF là 21,7%. 3.2.2. Phân loại bệnh lao - Tỉ lệ lao phổi chiếm 65,6%; có bằng chứng vi khuẩn 42,7%. Lao ngoài phổi chiếm 34,4%; có bằng chứng vi khuẩn là 28,6%. - Lao một cơ quan chiếm tỉ lệ cao nhất (72,7%); tỉ lệ này ở nhóm 2 cao hơn nhóm 1và chủ yếu là lao phổi (55,1%). Lao phối hợp 2 cơ quan là 23,1%; tỉ lệ gặp ở 2 nhóm là tương đương, trong đó đa số là lao phổi phối hợp với cơ quan khác (94,7%). Lao phối hợp từ 3 cơ quan trở lên chiếm 4,2% trong đó gặp ở nhóm 1 nhiều hơn nhóm 2, lao phổi phối hợp với lao cơ quan khác là chủ yếu (88,2%). 3.2.3. Triệu chứng toàn thân Có 407/666 bệnh nhi được chẩn đoán mắc bệnh lao và 259/666 bệnh nhi được chẩn đoán không mắc bệnh lao. Các triệu chứng toàn thân được ghi nhận gặp nhiều nhất nhóm bệnh nhi mắc lao là mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân hoặc không tăng cân, da xanh (chiếm từ 82,1% đến 86,7%). Ở nhóm bệnh nhi không mắc lao là gầy sút cân hoặc không tăng cân, ăn kém, da xanh (chiếm từ 53,3% đến 63,3%). Sự khác biệt ở hầu hết các triệu chứng giữa nhóm mắc bệnh lao và nhóm không mắc bệnh lao là có ý nghĩa thống kê với p< 0,001. 3.2.4. Cận lâm sàng Bảng 3.2. Hình ảnh tổn thương phim Xquang ngực của lao phổi Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng Tổn thương trên phim 114/154 153/253 267/407 p Xquang ngực n % n % n % Tổn thương nốt 43 37,7 48 31,4 91 34,1 0,279 Hạch rốn phổi, Trung thất 3 2,6 5 3,3 8 3,0 - Đông đặc 63 55,3 34 22,2 97 36,3 0,000 Hang 15 13,2 5 3,3 20 7,5 0,002 Tràn dịch, dày MP 13 11,4 40 26,1 53 19,9 0,002 Không có TT 15 13,2 56 36,6 71 26,6 0,000 Nhận xét: Tổn thương đông đặc và nốt là 2 loại thường gặp nhiều nhất trên phim Xquang ngực của bệnh nhi lao phổi (36,3% và 34,1%). Tổn thương đông đặc và hang có sự khác biệt của bệnh nhi lao phổi ở
10 nhóm 1 và nhóm 2 với p< 0,01. Có 36,6% bệnh nhi ở nhóm 2 và 13,2% ở nhóm 1 không phát hiện thấy tổn thương trên phim Xquang ngực. Bảng 3.3. Hình ảnh tổn thương trên CT scan ngực của lao phổi. Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng Tổn thương trên phim (100/114) (141/153) (241/267) p CTscan ngực n % n % n % Tổn thương nốt 63 63,0 89 63,1 152 63,1 0,984 Hạch rốn phổi, trung thất 28 28,0 54 38,3 82 34,0 0,096 Đông đặc 57 56,0 71 50,4 128 53,1 0,387 Hang 25 25,0 5 3,5 30 12,4 0,000 Tràn dịch MP, DDMP 14 14,0 35 24,8 49 20,3 0,039 Xẹp phổi 7 7,0 4 2,8 11 4,6 - Tràn khí màng phổi 1 1,0 1 0,7 2 0,8 - Vôi hóa phổi 4 4,0 0 0,0 4 1,7 - Giãn phế quản/phế nang 3 3,0 7 5,0 10 4,1 - Tràn dịch màng tim 2 2,0 1 0,7 3 1,2 - Nhận xét: Có 100/114 bệnh nhi lao phổi ở nhóm 1 và 141/153 bệnh nhi lao phổi ở nhóm 2 được chụp phim CT scan ngực. Tổn thương gặp phổ biến ở cả 2 nhóm là tổn thương nốt (63,1%); đông đặc (53,1%) và hạch trung thất, rốn phổi (34,0%). Tổn thương hang có sự khác biệt ở 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p< 0,001. Bảng 3.4. Phát hiện tổn thương trên CT scan ngực so với Xquang của lao phổi Nhóm 1 (n = 76/114) Nhóm 2 (n = 139/153) Phát hiện thêm Phát hiện thêm XQ CT XQ CT n % n % Đông đặc 54 57 3 3,9 29 71 42 30,2 Nốt 36 63 27 35,5 46 89 43 30,9 Hang 12 25 13 17,1 4 5 1 0,7 Hạch trung thất, 03 28 25 32,9 3 54 51 36,7 rốn phổi TDMP, DDMP 09 14 5 6,6 22 26 4 2,9 Nụ Cây 0 2 2 2,6 0 0 0 0,0 Xẹp 0 5 5 6,6 0 4 4 2,9 TKMP 0 1 1 1,3 0 1 1 0,7 Giãn PQ 0 2 2 2,6 0 7 7 5,0 TD màng tim 0 2 2 2,6 0 1 1 0,7 Vôi hóa 0 2 2 2,6 0 0 0 0,0 Xơ hang 0 0 0 0,0 0 1 1 0,7 Không có TT 15 0 -15 -19,7 56 0 -56 -40,3
11 Nhận xét: Có 76 bệnh nhi lao phổi ở nhóm 1 và 139 bệnh nhi lao phổi ở nhóm 2 được chụp đồng thời cả phim Xquang và CT scan ngực. Các tổn thương được phát hiện thêm bằng CT scan ngực ở cả 2 nhóm phổ biến là tổn thương nốt (35,5% và 30,9%); hạch trung thất, rốn phổi (32,9% và 36,7%). Tổn thương đông đặc được phát hiện thêm chủ yếu ở nhóm 2 (30,2%). Có 71 bệnh nhi ở cả 2 nhóm không có tổn thương trên phim Xquang ngực thì đều phát hiện tổn thương khi chụp CT scan ngực. Bảng 3.5. Giá trị của xét nghiệm Xpert MTB/RIF trong các loại bệnh phẩm của bệnh nhi mắc lao BACTEC BACTEC (+) (-) Giá trị Xpert Bệnh phẩm MTB/RIF n n Đờm (n= 38/407) Xpert MTB/RIF (+) (n = 20) 19 1 Se = 76,0; Sp = 92,3; PPV = 95,0; Xpert MTB/RIF (-) (n = 18) 6 12 NPV = 66,7 Dịch dạ dày (n = 288/407) Xpert MTB/RIF (+) (n = 48) 43 5 Se = 49,4; Sp = 97,5; Xpert MTB/RIF (-) (n = PPV = 89,6; 44 196 NPV = 81,7 240) Dịch phế quản (n = 8/407) Xpert MTB/RIF (+) (n = 3) 2 1 Se = 66,7; Sp = 80,0; PPV = 66,7; Xpert MTB/RIF (-) (n = 5) 1 4 NPV = 80,0. Bệnh phẩm khác ( n = 44/407) Xpert MTB/RIF (+) (n = 10) 5 5 Se = 20,8; Sp = 75,0; PPV = 50,0; Xpert MTB/RIF (-) (n = 34) 19 15 NPV = 44,1 Nhận xét: Có 407 bệnh nhi mắc lao được làm xét nghiệm Xpert MTB/RIF và nuôi cấy với các loại bệnh phẩm khác nhau. Se, Sp PPV, NPV của xét nghiệm Xpert MTB/RIF so với nuôi cấy từng loại bệnh phẩm lần lượt là: đờm (76,0%; 92,3%; 95,0% và 66,7%). dịch dạ dày (49,4%; 97,5%; 89,6% và 81,7%); dịch phế quản (66,7%; 80,0%; 66,7% và 80,0%); các loại bệnh phẩm khác (20,8%; 75,0%; 50,0% và 44,1%). Kết quả xét nghiệm QuantiFERON Có tất cả 387/560 bệnh nhi nghi lao được làm xét nghiệm QuantiFERON, tỉ lệ dương tính chung là 35,7%, cao nhất ở nhóm 1
12 (75,3%) và thấp nhất ở nhóm 3 (11,3%). Se, Sp PPV, NPV trong chẩn đoán lao trẻ em lần lượt là: 75,3%; 88,7%; 81,3% và 84,6%. Kết quả xét nghiệm mô bệnh trong nhóm bệnh nhi lao Xét nghiệm mô bệnh được tiến hành trên 155 mẫu bệnh phẩm, tỉ lệ phát hiện tổn thương lao chung trên tổng số mẫu bệnh phẩm là 84,5%, trong đó tỉ lệ phát hiện tổn thương lao cao ở các loại bệnh phẩm: tổ chức xương/khớp (100%); tổ chức hạch (90,8%); phế quản (66,6%); ổ áp xe (53,8%); các loại bệnh phẩm khác (71,4%). 3.3. Chẩn đoán 3.3.1. Chẩn đoán lao phổi trẻ em theo hướng dẫn của CTCLQG Chẩn đoán lao phổi trẻ em dựa trên 3 yếu tố LS, NL, CĐHA thì tổ hợp các cặp yếu tố ở nhóm 1 và nhóm 2 lần lượt là: LS + CĐHA: 67,5% và 60,8%; LS + CĐHA + NL: 31,6% và 34,6%; NL + CĐHA: 0,9% và 4,6%. Không gặp tình huống cặp 2 yếu tố LS + NL. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về các cặp yếu tố chẩn đoán lao phổi ở hai nhóm. Bảng 3.6. Giá trị của các cặp yếu tố trong chẩn đoán lao phổi trẻ em trong nhóm nghi lao (so sánh nhóm 1 và nhóm 3). Lao phổi Nghi lao phổi Tiêu chuẩn chẩn trong nhóm 1 trong nhóm 3 Se; Sp; đoán (n = 114) (n = 124) PPV; NPV. n n Lâm sàng + nguồn lây + CĐHA Có đủ 3 yếu tố 36 33 Se= 31,6; Sp= 73,4; Không đủ 3 yếu tố 78 91 PPV=52,2; NPV=53,8 Lâm sàng + CĐHA Có đủ 2 yếu tố 77 24 Se= 67,5; Sp= 80,6; Không đủ 2 yếu tố 37 100 PPV=76,2; NPV=73,0. Lâm sàng + nguồn lây Có đủ 2 yếu tố 0 45 Se= 0; Sp= 63,7; Không đủ 2 yếu tố 114 79 PPV=0; NPV=40,9. Nguồn lây + CĐHA Có đủ 2 yếu tố 1 8 Se= 0,9; Sp= 93,5; Không đủ 2 yếu tố 113 116 PPV=11,1; NPV=50,7.
13 Nhận xét: Về giá trị của các cặp yếu tố trong chẩn đoán lao phổi trẻ em của nhóm nghi lao: Se, Sp PPV, NPV của các cặp yếu tố lần lượt là: - LS + NL + CĐHA: 31,6%; 73,4%; 52,2% và 53,8%. - LS + CĐHA: 67,5%; 80,6%; 76,2% và 73,0%. Bảng 3.7. Giá trị của các cặp yếu tố trong chẩn đoán lao phổi trẻ em so sánh nhóm 1 + 2 và nhóm 3 + 4. Lao phổi trong Nghi lao phổi Các yếu tố chẩn nhóm 1+2 trong nhóm 3 + 4 Sp, Se, đoán (n = 267) (n = 201) NPV, PPV n n Lâm sàng + Nguồn lây + CĐHA Se=33,3; Có đủ 3 yếu tố 89 33 Sp= 83,6; PPV=73,0; Không đủ 3 yếu tố 178 168 NPV=48,6. Lâm sàng + CĐHA Se=63,7; Có đủ 2 yếu tố 170 74 Sp=63,2; PPV=69,7; Không đủ 2 yếu tố 97 127 NPV=56,7. Nguồn lây + CĐHA Se=3,0; Có đủ 2 yếu tố 8 8 Sp=96,0; PPV=50,0; Không đủ 2 yếu tố 259 193 NPV=42,7. Lâm sàng + Nguồn lây Se=0,0; Có đủ 2 yếu tố 0 45 Sp=77,6 PPV=0,0; Không đủ 2 yếu tố 267 156 NPV=36,9. Nhận xét: Về giá trị của các cặp yếu tố trong chẩn đoán lao phổi ở trẻ em ở nhóm có triệu chứng hô hấp: Se, Sp PPV, NPV của các cặp yếu tố lần lượt là: LS + NL + CĐHA: 33,3%; 83,6%; 73,0% và 48,6%. LS + CĐHA: 63,7%; 63,2%; 69,7% và 56,7%. 3.3.2. Chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ em theo hướng dẫn của CTCLQG Chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ em dựa trên 3 yếu tố LS, NL, CLS thì tổ hợp các cặp yếu tố ở nhóm 1 và nhóm 2 lần lượt là: LS + CLS: 77,5% và 87%; LS + CLS + NL: 22,5% và 13%. Không gặp tình huống của cặp 2 yếu tố LS + NL hoặc NL + CLS trong quyết định chẩn đoán. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về các cặp yếu tố chẩn đoán ở hai nhóm.
14 Bảng 3.8. Giá trị của các cặp yếu tố trong chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ em trong nhóm nghi lao (so sánh nhóm 1 và nhóm 3). Lao ngoài phổi Lao ngoài phổi Tiêu chuẩn chẩn trong nhóm 1 trong nhóm 3 Se; Sp; đoán (n=40) (n =29) PPV; NPV. n n Lâm sàng + nguồn lây + CLS Có đủ 3 yếu tố 9 5 Se= 22,5; Sp= 82,8; Không đủ 3 yếu tố 31 24 PPV = 64,3; NPV = 43,6. Lâm sàng + CLS Có đủ 2 yếu tố 31 20 Se= 77,5; Sp= 31,0; Không đủ 2 yếu tố 9 9 PPV = 60,8; NPV = 50,0. Lâm sàng + nguồn lây Có đủ 2 yếu tố 0 3 Se = 0; Sp = 89,7; Không đủ 2 yếu tố 40 26 PPV = 0; NPV =39,4. Nguồn lây + CLS Có đủ 2 yếu tố 0 1 Se= 0; Sp= 96,5; Không đủ 2 yếu tố 40 28 PPV = 0; NPV = 41,2. Nhận xét: Giá trị của các cặp yếu tố trong chẩn đoán lao ngoài phổi ở nhóm nghi lao: Se, Sp PPV, NPV của các cặp yếu tố lần lượt là: - LS + NL + CLS: 22,5%; 82,1%; 64,3% và 43,6%. - LS + CLS: 77,5%; 31,0%; 60,8% và 50,0%.
15 Bảng 3.9. Giá trị của các cặp yếu tố chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ em so sánh nhóm 1 + 2 và nhóm 3 + 4. Lao ngoài phổi Nghi lao ngoài trong nhóm phổi trong Tiêu chuẩn Se; Sp; 1+2 nhóm 3 + 4 chẩn đoán PPV; NPV (n = 140) (n = 58) n n Lâm sàng + Nguồn lây + CLS Se= 15,7; Có đủ 3 yếu tố 22 5 Sp= 91,4; PPV = 81,4; Không đủ 3 yếu tố 118 53 NPV =31,0 . Lâm sàng + CLS Se= 84,3; Có đủ 2 yếu tố 118 45 Sp= 22,4; PPV = 72,4; Không đủ 2 yếu tố 22 13 NPV = 37,1. Lâm sàng + Nguồn lây Se= 0; Có đủ 2 yếu tố 0 3 Sp= 94,8; PPV = 0; Không đủ 2 yếu tố 140 55 NPV = 28,2. Nguồn lây + CLS Se= 0; Có đủ 2 yếu tố 0 1 Sp= 98,3; PPV = 0; Không đủ 2 yếu tố 140 57 NPV = 28,9. Nhận xét: Giá trị của các cặp yếu tố trong chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ có triệu chứng: Se, Sp PPV, NPV của các cặp yếu tố lần lượt là: - LS + NL + CLS: 15,7%; 91,4%; 81,5% và 31,0%. - LS + CLS: 84,3%; 22,4%; 72,4% và 37,1%. 3.4. Kết quả điều trị 3.4.1. Phác đồ điều trị Các phác đồ điều trị thuốc lao hay gặp ở cả 2 nhóm là 2RHZE/4RH (39,8%); 2RHZE/10RH (19,7%); 2SRHZE/10RH (19,4%); có 09 bệnh nhi điều trị phác đồ đa kháng; 11 bệnh nhi điều trị phác đồ kháng H và 06 bệnh nhi điều trị phác đồ cá thể. Điều trị kết hợp hay gặp nhất ở cả 2 nhóm là phẫu thuật (18,9%) và PHCN (9,8%).
16 3.4.2. Kết quả điều trị nội trú Sau điều trị nội trú, 95,3% bệnh nhi có tình trạng tốt lên; 4,2% có tình trạng lâm sàng không thay đổi; 0,5% xấu đi và không có tử vong. Thời gian điều trị nội trú trung bình cho 407 bệnh nhi lao là 13,07 ngày. 3.4.3. Tác dụng không mong muốn của thuốc lao Tác dụng không mong muốn của thuốc lao gặp ở 56 bệnh nhi (17,5%) gồm: mẩn ngứa (51,8%); tăng men gan (46,4%) và có 01 trường hợp bị giảm thính lực. Không có sự khác biệt về tác dụng không mong muốn của thuốc lao ở nhóm 1 và nhóm 2. 3.4.4. Kết quả điều trị bệnh lao theo một số yếu tố liên quan Kết quả điều trị bệnh lao theo bằng chứng vi khuẩn Trong 320 bệnh nhi được theo dõi điều trị ngoại trú lao thì tỉ lệ điều trị thành công là 95,9%; tử vong (2,2%); bỏ trị (1,9%). Không có sự khác biệt ở 2 nhóm về tỉ lệ điều trị thành công, tử vong và bỏ trị. - Tỉ lệ kéo dài thời gian điều trị là 18,5% ở nhóm 1 và 7,1% ở nhóm 2; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p
17 Kết quả điều trị bệnh lao theo thời gian bị bệnh Tỉ lệ điều trị thành công cao nhất ở nhóm có thời gian phát hiện bệnh < 2 tuần (100%). Tỉ lệ tử vong cao nhất ở nhóm có thời gian phát hiện bệnh từ 2- nữ ở cả nhóm nghi lao và nhóm chứng. Tương tự kết quả nghiên cứu ở Mozmbique (2019), trong lao trẻ em tỉ lệ nam nhiều hơn nữ (54,1% và 45,9%). Kết quả cho thấy chỉ có 43,8% bệnh nhi trong nhóm nghi lao có tiền sử tiếp xúc nguồn lây lao phổi. Tác giả Hoàng Thanh Vân (2011) nghiên cứu về lao phổi trẻ em có 42,7% bệnh nhi có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây. Lý do vào viện hay gặp ở cả nhóm nghi lao và nhóm chứng là ho (58,4% và 72,6%); sốt (48,8% và 43,4%). Tùy theo từng cơ quan bị lao mà lý do vào viện có thể gặp nhiều triệu chứng khác nhau. Triệu chứng ho, khó thở gặp ở nhóm chứng cao hơn nhóm nghi lao, sự khác biệt ở hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Lý do vào viện trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Thanh Vân (2011) là ho (60,4%); sốt (67,7%). Thời gian phát hiện bệnh chủ yếu từ 2 -
18 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Tất cả 560 bệnh nhi nhóm nghi lao được tiến hành lấy bệnh phẩm làm các xét nghiệm chẩn đoán bệnh với 714 mẫu bệnh phẩm (54 mẫu đờm, 464 mẫu dịch dạ dày, 34 mẫu dịch phế quản và 162 mẫu bệnh phẩm khác (dịch màng phổi, dịch não tủy, bệnh phẩm sau phẫu thuật…). Tỉ lệ dương tính chung cuả xét nghiệm Xpert MTB/RIF là 20,9%; nuôi cấy là 27,6%; cao nhất trong bệnh phẩm đờm, thấp nhất trong bệnh phẩm dịch dạ dày. Vì bệnh phẩm đờm những lấy được ở bệnh nhân lớn, có triệu chứng lâm sàng rõ và có tổn thương trên phim Xquang ngực, còn dịch dạ dày là bệnh phẩm thường quy ở nhóm có dấu hiệu nghi lao. 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng Nghiên cứu đã tập hợp được 407 bệnh nhi mắc lao, có 267 bệnh nhi lao phổi (chiếm 65,6%); (có bằng chứng VK 42,7% và không có bằng chứng VK 57,3%). Lao ngoài phổi là 140 bệnh nhi (chiếm 34,4%) (có bằng chứng VK 28,6% và không có bằng chứng VK 71,4%). Kết quả nghiên cứu này cũng tương đồng với nhiều kết quả nghiên cứu khác về lao trẻ em cho thấy trong lao trẻ em gặp chủ yếu là lao phổi (67,4% – 86,8%). Kết quả nghiên cứu của tác giả Vukugah TA và cs (2022), trong số 610 lao nhi thì có 433 là lao phổi (có bằng chứng VK là 56,6% và được chẩn đoán bằng lâm sàng là 43,4%). Trong 407 bệnh nhi nghiên cứu, lao một cơ quan chiếm 72,7%; chủ yếu là lao phổi chiếm 55,1%; Lao phối hợp hai cơ quan chiếm 23,1%; lao phối hợp từ ba cơ quan trở lên chiếm 4,2% và chủ yếu là lao phổi phối hợp với lao các cơ quan khác. Triệu chứng toàn thân thường gặp của lao trẻ em là ăn kém, gầy sút cân hoặc không tăng cân, da xanh, mệt mỏi. Nghiên cứu của Yunda LFI và cs (2017), trong số 93 trẻ được chẩn đoán lao: 83,6% bệnh nhi có ho; 63,9% bệnh nhi có sốt và 26,2% bệnh nhi có sút cân. 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng Kết quả nghiên cứu có 73,4% bệnh nhi lao phổi có tổn thương trên phim Xquang ngực, trong đó tổn thương đông đặc (36,3%); nốt (34,1%). Tổn thương đông đặc và tổn thương hang ở lao phổi trong nhóm 1 nhiều hơn lao phổi trong nhóm 2 có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Điều này được giải thích do là các tổn thương rộng, lượng vi khuẩn trong tổn thương nhiều hơn nên khả năng tìm thấy bằng chứng vi khuẩn cao hơn. Có 71 bệnh nhi (26,6%) không phát hiện thấy tổn thương trên phim Xquang ngực. Đây cũng là khó khăn cho việc phát hiện lao phổi trẻ em tại tuyến y tế cơ sở và cũng là một trong những chỉ
19 định chụp CT scan ngực để phát hiện ca bệnh lao phổi trẻ em. Nghiên cứu của Hoàng Thanh Vân (2011) tổn thương trên phim Xquang ngực: đông đặc 53,1%; nốt 49,5%; hạch rốn phổi 22,4%. Trong nghiên cứu của Silva JB và cs (2021) có 79,3% bệnh nhi lao có tổn thương trên phim Xquang ngực. Có 241/267 bệnh nhi lao phổi được chụp CT scan ngực, các tổn thương hay gặp là nốt (63,1%); đông đặc (53,1%); hạch rốn phổi, trung thất (34%); hang (12,4%). Nhóm bệnh nhi có bằng chứng VK có tổn thương hang trên CT scan ngực cao gấp 7,14 lần so với nhóm không có bằng chứng VK (p < 0,001). Trên phim CT scan ngực của 215 bệnh nhi lao phổi, tổn thương phát hiện thêm ở cả hai nhóm phổ biến là hạch trung thất, rốn phổi 36,7%; nốt 30,9% và đông đặc 30,2% so với tổn thương của phim Xquang ngực. Tổn thương hang được phát hiện thêm ở lao phổi trong nhóm 1 nhiều hơn ở lao phổi trong nhóm 2. Tổn thương đông đặc được phát hiện thêm ở lao phổi trong nhóm 2 nhiều hơn ở lao phổi trong nhóm 1. Có 71 bệnh nhi lao phổi không phát hiện thấy tổn thương trên phim Xquang ngực thì đều phát hiện có tổn thương khi chụp CT scan ngực. Trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Thanh Vân (2011), tổn thương phát hiện thêm bằng CT scan ngực là hạch rốn phổi (31,9%); đông đặc (16,6%); nốt (14,5%); hang (13,8%). Giá trị của xét nghiệm Xpert MTB/RIF so với nuôi cấy theo loại bệnh phẩm trong nghiên cứu này bao gồm Se, Sp, NPV và PPV khác nhau đáng kể tùy theo loại bệnh phẩm. Lần lượt với bệnh phẩm: đờm là 76%; 92,3%; 95% và 66,7%; dịch dạ dày là 49,4%; 97,5%; 89,6% và 81,7%; dịch phế quản là 66,7%; 80%; 66,7% và 80%; bệnh phẩm khác là 20,8%; 75%; 50% và 44,1%. Giá trị của Xpert MTB/RIF cao nhất trong bệnh phẩm đờm. Trong một phân tích gộp của Kay AW và cs (2020) về giá trị của Xpert MTB/RIF so với nuôi cấy trong chẩn đoán lao trẻ em cho thấy: Trong lao phổi Se, Sp đối với bệnh phẩm đờm là 64,6% và 99,0%; các loại bệnh phẩm khác (dịch hút mũi họng, dịch dạ dày, phân) từ 45,7% - 73,0% và từ 98,1% - 99,6%. Trong lao màng não Se và Sp của dịch não tủy là 54,0% và 93,8%. Trong lao hạch Se và Sp của bệnh phẩm chọc hút hạch hoặc sinh thiết hạch là 90,4% và 89,8%. Có 387 bệnh nhi nghi lao được làm xét nghiệm QuantiFERON, tỉ lệ dương tính chung là 35,7%; tỉ lệ dương tính trong nhóm bệnh nhi mắc lao là 47,1% và cao nhất ở nhóm 1 (75,3%). Se, Sp, NPV và PPV của QuantiFERON trong nhóm nghi lao là 75,3%; 88,7%; 81,3% và 84,6%. QuantiFERON dương tính trên một bệnh nhi nghi lao không tìm thấy
20 bằng chứng vi khuẩn học sẽ giúp gợi ý đưa ra quyết định chẩn đoán ca bệnh sớm hơn. Nghiên cứu có 155 mẫu bệnh phẩm được làm xét nghiệm mô bệnh chủ yếu là bệnh phẩm sau phẫu thuật; kết quả 84,5% có tổn thương lao. Kết quả mô bệnh tổn thương lao có giá trị trong chẩn đoán lao không có bằng chứng vi khuẩn đặc biệt là lao ngoài phổi. 4.3. Chẩn đoán lao trẻ em Trong nghiên cứu này, khi xem xét vai trò của các cặp yếu tố (LS, NL, CĐHA/CLS) trong chẩn đoán bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của WHO (2014) và CTCLQG (2015). Trong chẩn đoán lao phổi thấy không có sự khác biệt về giá trị của các cặp yếu tố này trong nhóm lao phổi có bằng VK và nhóm lao phổi không có bằng chứng VK. CĐHA trong nghiên cứu này bao gồm cả tổn thương trên phim Xquang ngực và/hoặc trên phim CT scan ngực. Kết quả tình huống hay gặp nhất là cặp hai yếu tố LS + CĐHA (63,7%) cặp 3 yếu tố LS + NL + CĐHA (33,3%); cặp 2 yếu tố NL + CĐHA (3%); không gặp cặp 2 yếu tố LS + NL. Giá trị của các cặp yếu tố trong chẩn đoán lao phổi ở nhóm có triệu chứng nghi lao Se, Sp, NPV và PPV lần lượt của cặp 3 yếu tố LS + NL + CĐHA là 31,6%; 73,4%; 52,2% và 53,8%; cặp 2 yếu tố LS + CĐHA là 67,5%; 80,6%; 76,2% và 73%. Như vậy, trong thực hành lâm sàng việc đưa ra các quyết định chẩn đoán ca bệnh lao phổi trẻ em trong nhóm có triệu chứng nghi lao dựa vào LS + CĐHA và LS + NL + CĐHA có thể được áp dụng với độ chính xác tương đối cao sẽ hạn chế bỏ sót ca bệnh. So sánh giá trị của các cặp yếu tố này ở nhóm mắc bệnh lao phổi trong nhóm 1 + 2 và nhóm không mắc bệnh lao phổi nhóm 3 + 4 của nghiên cứu này cho thấy: Se, Sp, NPV và PPV của cặp 3 yếu tố LS + NL + CĐHA lần lượt là 33,3%; 83,6%; 73,0% và 48,6%; cặp 2 yếu tố LS + CĐHA lần lượt là 63,7%; 63,2%; 69,7% và 56,7%. Tại các cơ sở y tế khi bệnh nhi đến khám với các triệu chứng hô hấp, việc sử dụng các cặp 2 hoặc 3 yếu tố trên sẽ giúp sàng lọc được ca bệnh nghi lao và ra quyết định chẩn đoán ca bệnh lao với độ nhạy và độ đặc hiệu cao để tránh bỏ sót cũng như chẩn đoán nhầm ca bệnh lao phổi trẻ em giúp tăng khả năng phát hiện sớm ca bệnh lao trẻ em từ tuyến y tế cơ sở. Trong nhóm lao ngoài phổi với 140 bệnh nhi, ở cả nhóm 1 và nhóm 2 thì tình huống ra quyết định chẩn đoán cặp 2 yếu tố LS + CLS (84,3%); cặp 3 yếu tố LS + NL + CLS (15,7%). Không có sự khác biệt