Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy điều trị ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tuỵ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy điều trị ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tuỵ" được hoàn thành với mục tiêu nhằm đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các người bệnh ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tuỵ được điều trị phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ tiếp cận ĐMMTTT trước từ phía bên trái tại Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2021-2023.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy điều trị ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tuỵ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HÀM HỘI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT KHỐI TÁ TUỴ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ VÙNG TÁ TRÀNG ĐẦU TUỴ Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2025
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS Trịnh Hồng Sơn 2. PGS.TS Nguyễn Đăng Vững Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện trường Đại Học Y Hà Nội
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN 1. Thanh Khiem, Ham Hoi, Tuan Hiep, et al. Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy with left posterior superior mesenteric artery first-approach and plexus-preserving circumferential lymphadenectomy: step-by-step technique with a surgical case report (with video). World J Surg Oncol. 2022;20(1):269. 2. Nguyễn Hàm Hội, Nguyễn Thành Khiêm, Đỗ văn Minh, Lương Tuấn Hiệp, Lê Văn Duy, Nguyễn Toàn Thắng, Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Đăng Vững. Ứng dụng tiếp cận động mạch mạc treo tràng trên từ phía bên trái trong phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ. Tạp chí Nghiên cứu Y học. 2023;168(7):44-56. 3. Nguyễn Hàm Hội, Nguyễn Thành Khiêm, Lê Văn Duy, Đỗ văn Minh, Lương Tuấn Hiệp, Nguyễn Đăng Vững, Trịnh Hồng Sơn. Kết quả gần phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ theo hướng tiếp cận từ phía bên trái động mạch mạch treo tràng trên trước tiên. Tạp chí Nghiên cứu Y học. 2024;178(5):139-150. 4. Ham Hoi Nguyen, Thanh Khiêm Nguyen, Hong Son Trinh, Dang Vung Nguyen et al. Feasibility of Middle Colic Artery as a Landmark for Superior Mesenteric Artery First Approach in Laparoscopic Pancreatoduodenectomy: a Prospective Study. World J Surg Oncol. 2024;22:141. 5. Ham Hoi Nguyen, Thanh Khiem Nguyen, Hong Son Trinh, Dang Vung Nguyen, et al. Left posterior superior mesenteric artery first approach and circumferential lymphadenectomy with total mesopancreas dissection in laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Langenbeck's Archives of Surgery. 2025; 410(59):2-13
1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài. Ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tụy phát hiện thường ở giai đoạn muộn, tỷ lệ di căn hạch bạch, mạch máu, thần kinh, mô liên kết cao. Hiện nay, cắt khối tá tụy (CKTT) kết hợp nạo vét hạch và lấy toàn bộ mạc treo tụy đưa lại lợi ích sống còn cao nhất. Tiếp cận ĐMMTTT trước tiên giúp kiểm soát sớm các mạch máu, giảm nguy cơ chảy máu trong mổ, thuận lợi hơn nạo vét hạch, lấy mạc treo tụy triệt để hơn. Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu là một sự tiến bộ đột phá trong phẫu thuật nói chung, đặc biệt phẫu thuật ổ bụng nói riêng. Ứng dụng tiếp cận ĐMMTTT trong PTNS CKTT sẽ kết hợp được các lợi ích đã nêu trên, giúp cho chất lượng điều trị tốt hơn. Các nhánh cấp máu cho vùng tá tràng đầu tuỵ từ ĐMMTTT chủ yếu đến từ bên trái. Do vậy sẽ rất thuận lợi kiểm tiếp cận ĐMMTTT nếu đi từ phía trái. Mặc dù vậy cho đến nay còn ít nghiên cứu về ứng dụng này. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy điều trị ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tuỵ” với 2 mục tiêu: 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các người bệnh ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tuỵ được điều trị phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ tiếp cận ĐMMTTT trước từ phía bên trái tại Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2021-2023. 2. Mô tả kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật nhóm người bệnh trên. 2. Những đóng góp mới của luận án - Nghiên cứu đã nêu được các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của nhóm người bệnh ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tuỵ được điều trị phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ tiếp cận ĐMMTTT trước. - Chụp CLVT trước mổ đánh giá giải phẫu động mạch đại tràng giữa, động mạch hỗng tràng 1, động mạch tá tụy dưới có vai trò quan trọng giúp lựa chọn phương án tiếp cận động mạch mạc treo tràng trên. - Tiếp cận động mạch mạch treo tràng từ phía trái dựa vào mốc động mạch đại tràng giữa là an toàn, khả thi, phần lớn khống chế sớm được động mạch hỗng tràng 1, động mạch tá tụy dưới từ bên trái, ít biến chứng có kết quả khả quan về mặt ung thư học. 3. Bố cục của luận án Luận án gồm 125 trang không kể phụ lục, trong đó phần đặt vấn đề 02 trang, tổng quan tài liệu 35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả nghiên cứu 27 trang, bàn luận 38 trang, kết luận 02 trang và kiến nghị 01 trang. Luận án có 27 bảng, 23 hình, và 11 biểu đồ; 194 tài liệu tham khảo. Nghiên cứu sinh có 05 bái báo nghiên cứu đã đăng trên các tạp chí chuyên ngành có uy tín, trong đó có 02 bài báo Tiếng Anh.
2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý vùng tá tràng đầu tuỵ 1.1.1. Giải phẫu - Tá tràng: tá tràng là đoạn đầu tiên của ruột non, dài khoảng 25cm, hình chữ C ôm lấy đầu tụy và được cố định vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy. - Vùng đầu tuỵ: nằm ở thượng vị, lệch về phía phải. - Động mạch cấp máu vùng đầu tuỵ ứng dụng trong phẫu thuật: tụy nhận cấp máu từ 2 ĐM chính là ĐM thân tạng và ĐMMTTT. - ĐM đại tràng phải, giữa và trái liên quan đến tiếp cận ĐMMTTT từ phía trái: trong hầu hết các trường hợp ĐM đại tràng phải, ĐMĐTG xuất phát độc lập từ SMA. - Mạc treo tụy: mạc treo tuỵ lần đầu tiện được Gockel và cộng sự nhắc đến năm 2007 như một cấu trúc nằm giữa ĐMMTTT và đầu tuỵ chứa mô thần kinh, mao mạch, mô xơ và mô mỡ mà chưa được nói trong các tài liệu giải phẫu trước đây. 1.1.2. Sinh lý tuỵ tá tràng. - Chức năng ngoại tiết tuỵ: tuỵ ngoại tiết sản xuất ra dịch tuỵ. Những men này có tác dụng tiêu hoá protein, carbonhydrat và lipid. - Chức năng nội tiết tuỵ: hormon của tụy có 4 loại là Glucagon, Somatostatin và Polypeptide tụy.. 1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tuỵ. 1.2.1. Lâm sàng. Tùy theo vị trí, giai đoạn bệnh sẽ có các biểu hiện lâm sàng khác nhau. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm: đau bụng 83,9%, ăn kém 64,5%, gầy sút 41,9%, nôn 6,5%, vàng da 61,3%, phân bạc màu 12,9%, tự sờ thấy khối u 3,2%. 1.2.2. Cận lâm sàng - Chất chỉ điểm khối u: CA 19.9 có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh. - Siêu âm: Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm tụy thay đổi lần lượt từ 75-89% và 90-99%. - Cắt lớp vi tính: CLVT có khả năng chẩn đoán các tổn thương ở tụy, đánh giá được xâm lấn mạch máu và di căn. Tỷ lệ chẩn đoán đúng của u tụy trên CLVT đa dãy nói chung là khoảng 90%. - Cộng hưởng từ: So sánh kết quả chụp CLVT và chụp CHT thấy: độ nhạy của 2 phương pháp này có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Nếu phối hợp cả CHT và CLVT sẽ làm tăng độ đặc hiệu, độ nhạy chẩn đoán lên nhiều. - Siêu âm nội soi: có thể phát hiện u đầu tụy với tỷ lệ chẩn đoán đúng lên tới 80-90%.
3 1.3. Các kỹ thuật thực hiện và kết quả điều trị ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tuỵ. 1.3.1. Các kỹ thuật thực hiện trong điều trị ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tuỵ. 1.3.1.1. Cắt khối u qua nội soi ống tiêu hoá Chỉ định tuyệt đối cho những trường hợp ung thư mức xâm lấn Tis, chỉ định tương đối cho trường hợp T1. Với tổn thương T1a, có thể được thực hiện cắt qua nội soi. 1.3.1.2. Cắt u qua đường mở tá tràng Các nghiên cứu khác về ung thư vùng bóng Vater cũng khuyến cáo chỉ nên giới hạn cắt bỏ tại chỗ tới những trường hợp tổn thương T1a. 1.3.1.3. Phẫu thuật cắt khối tá tuỵ Cho đến nay CKTT vẫn là lựa chọn hàng đầu, tốt nhất cho ung thư vùng tá tràng đầu tuỵ. Nhiều nghiên cứu cho rằng phẫu thuật CKTT kèm theo cắt nối mạch máu, nạo vét hạch hay lấy các tổ chức xâm lấn quanh tuỵ đưa lại lợi ích sống còn cao hơn rõ rệt. Phẫu thuật ít xâm lần gồm phẫu thuật phẫu thuật nội soi CKTT và phẫu thuật robot gần đây đã được triển khai và chấp nhận ở nhiều trung tâm lớn trên thế giới. 1.3.1.4. Phẫu thuật điều trị triệu chứng. Mặc dù phát hiện muộn nhưng một số BN vẫn có chỉ định phẫu thuật ở giai đoạn này do những biến chứng của khối u như tắc mật, hẹp tá tràng. Giải quyết được tắc nghẽn tá tràng, tắc mật cho thấy cải thiện được chất lượng cuộc sống của BN. 1.3.1.5. Tiếp cận động mạch trước trong phẫu cắt khối tá tụy. - Tiếp cận từ phía sau: Ý nghĩa của phương pháp tiếp cận này giúp sớm nhận ra xâm lấn ĐMMTTT và bất thường của ĐM gan phải đến từ ĐMMTTT, có thể nạo vét hạch triệt để khoang sau phúc mạc. - Tiếp cận từ mỏm móc tuỵ: được Shukla, Hackert và cộng sự mới mô tả phương pháp tiếp cận từ phía giữa hay tiếp cận vào vùng mỏm móc trước để dễ dàng bộc lộ ĐMMTTT. - Tiếp cận từ phía dưới mạc treo đại tràng (tiếp cận từ mạc treo): năm 1993, Nakao và Takagi thông báo một loạt trường hợp cắt tuỵ đơn độc có sử dụng làm cầu nối đưa máu từ TMMTTT về TMC hoặc về hệ TM chủ. Lợi ích của phương pháp này giúp phẫu tích và bộc lộ tốt vùng phía sau của ĐMMTTT, kiểm soát sớm ĐMTTD giảm nguy cơ chảy máu. - Tiếp cận từ phía dưới tuỵ trên mạc treo đại tràng (tiếp cận phía trước): được Hirota và cộng sự đưa ra năm 2010,được các tác giả khác gọi là phương pháp treo tuỵ. - Tiếp cận từ phía trên: Chỉ áp dụng trong các trường hợp khối u giáp ranh, nghi ngờ xâm lấn ĐM gan chung, TMC. Sẽ rất khó khăn ở NB có nguyên uỷ ĐMMTTT thấp.
4 - Tiếp cận từ phía trái: Được mô tả bởi Kurosaki và cộng sự năm 2011. Với cách phẫu tích này, toàn bộ mạc treo tuỵ sẽ được lấy hết và bộc lộ toàn bộ ĐMMTTT mà không cần đi động tá tràng và đại tràng.. - Vai trò tiếp cận ĐMMTTT trước trong phẫu thuật CKTT Để tối ưu hoá lấy mạc treo tuỵ, Yosuke Inoue sự sử dụng phương pháp tiếp cận ĐM trước từ phía trên mạc treo đại tràng và phía trước để phẫu tích lấy toàn bộ mạc treo tuỵ. Kết quả cho thấy cách tiếp cận mới giúp phẫu thuật dễ dàng hơn, lượng máu mất ít hơn so với cách truyền thống. N. Ironside và cộng sự nghiên cứu cho thấy tỷ lệ máu mất ít hơn 389 ml, tỷ lệ truyền máu trong mổ ít hơn (10,6% so với 40,1%) ở nhóm có tiếp cận ĐM đầu tiên. Thêm nữa, tỷ lệ phẫu thuật đạt R0 (75.8%) và thời gian sống toàn bộ cao hơn có ý nghĩa ở nhóm tiếp cận ĐM trước. Như vậy, qua các nghiên cứu trên cho chúng ta thấy tiếp cận ĐMMTTT trước sẽ là xu thế, giúp cho NB được CKTT ít biến chứng hơn, lấy được toàn bộ mạc treo tuỵ và đạt R0 cao hơn, kéo dài thời gian sống còn hơn. 1.3.1.6. Cắt toàn bộ mạc treo tuỵ Gockel cho rằng cần thiết phải lấy được hết vùng tổ chức này để phẫu thuật được triệt căn hơn. Từ đó tác giả đưa ra khái niệm mạc treo tuỵ để chỉ vùng mô liên kết thần kinh mặt sau tuỵ và chạy dọc theo mạch mạc treo. Các nghiên cứu cho thấy rằng lấy mạc treo tuỵ sẽ giúp đạt R0 cao hơn, kéo dài thời gian sống còn hơn. 1.3.1.7. Nạo vét hạch trong ung thư vùng tá tràng, đầu tuỵ. Okada và cộng sự nghiên cứu 166 NB ung thư đầu tuỵ được phẫu thuật có nạo vét hạch bên trái ĐMMTTT. Kết quả cho thấy có 73% NB có di căn hạch, 12% NB di căn hạch bên trái. Hơn nữa Seiko Hirono cũng đề cập đến việc nạo vét hạch bên trái giúp giảm tái phát tại chỗ hơn. Như vậy việc lấy hạch bên trái ĐMMTTT giúp cho phẫu thuật đạt triệt căn hơn. 1.3.1.8. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ. PTNS CKTT lần đầu tiên được tiến hành bởi M. Gagner và cộng sự vào năm 1994. Kể từ đó đến nay, đã có các nghiên cứu về PTNS CKTT, các nghiên cứu cũng chứng minh được PTNS CKTT có tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi và thời gian nằm viện ít hơn ở nhóm mổ mở. PTNS CKTT cũng lấy được nhiều hạch hơn, đạt R0 cao hơn và hứa hẹn kéo dài thời gian sống còn hơn. Vị trí và số lượng Trocar Đa số các tác giả đều sử dụng 5 trocar để vào ổ bụng, tuy nhiên cũng có một số tác giả sử dụng 6-7 trocar hay 4 trocar. Quy trình phẫu tích C Palanivelu và cộng sự mô tả kỹ thuật PTNS CKTT quy trình này gần tương tự quy trình CKTT truyền thống mổ mở. Ở các trung tâm khác cũng
5 có các thông báo quy trình tương tự, chỉ thay đổi nhỏ các thì tiếp cận và phẫu tích. Trong CKTT có 3 miệng nối được thực hiện trong đó miệng nối tuỵ là khó thực hiện nhất và có nhiều biến chứng. Borgi thấy có 84% tác giả làm miệng nối tuỵ - hỗng tràng, chỉ 9,8% thực hiện miệng nối tuỵ - dạ dày, còn lại 6,8% NB được thắt ống tuỵ mà không làm miệng nối. 1.3.2. Kết quả gần sau phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy. 1.3.2.1. Tai biến trong phẫu thuật nội soi. Qua các nghiên cứu trên cho thấy tai biến trong PTNS CKTT có tai biến thấp hơn nhóm mổ mở, chủ yếu liên quan đến tổn thương các mạch máu lớn và là nguyên nhân chính phải chuyển mổ mở. 1.3.2.2. Các biến chứng sau phẫu thuật cắt khối tá tuỵ. Các biến chứng hay gặp sau CKTT gồm: rò tuỵ, rò mật, chảy máu, rò dưỡng chấp, chậm lưu thông dạ dày. 1.3.3.3. Biến chứng sau phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ Qua các nghiên cứu của tác giả trong nước và trên thế giới thấy rằng PTNS CKTT có thời gian kéo dài hơn mổ mở tuy nhiên lượng máu mất thường ít hơn, ít các biến chứng sau mổ cũng thấp hơn, nạo vét hạch nhiều hơn, đạt R0 cao hơn và thời gian nằm viện trung bình ngắn hơn mổ mở. 1.3.3. Kết quả xa sau phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ Chen theo dõi trung bình 25 tháng thấy thời gian sống trung bình của nhóm nội soi dài hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu cho thấy PTNS CKTT có thể thực hiện tốt, an toàn về mặt ung thư học, thời gian sống tốt hơn hoặc ít nhất cũng không thấp hơn mổ mở. Tương tự hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy PTNS cho kết quả lâu dài không kém hơn mổ mở. 1.4. Các nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ có tiếp cận ĐMMTTT trước tiên trên Thế Giới và tại Việt Nam 1.4.1. Trên thế giới 1.4.1.1. Tiếp cận từ phía sau Wang và cộng sự tiếp cận ĐMMTTT từ phía sau bên phải cho 36 NB bằng con đường đi từ phía dưới tá tràng. Honda và cộng sự tiếp cận từ phái sau vào vùng mỏm móc trên 21 trường hợp, tác giả cho rằng vùng lưng của ĐMMTTT có thể xác định dẽ dàng từ phía này qua nội soi nhưng khó quan sát qua mổ mở. 1.4.1.3. Tiếp cận từ phía bên phải Yuichi Nagakawa cho rằng khi thắt TM tá tuỵ dưới sẽ dễ dàng tiếp cận được ĐMTTD từ bên phải. Do vậy tác giả đã nghiên cứu sâu về việc làm sao khống chế được TM tá tuỵ dưới qua nội soi từ bên phải ĐMMTTT. Chong-Yi Jiang đưa ra kết luận kỹ thuật tiếp cận từ phía phải có tính khả thi nhưng cần nghiên cứu thêm, nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng để đưa ra khẳng định.
6 1.4.1.4. Tiếp cận từ phía trái Cho đến thời điểm hiện tại tiếp cận ĐMMTTT từ phía bên trái trong PTNS còn chưa có nhiều nghiên cứu được thông báo trên y văn thế giới. Các nghiên cứu đều có số lượng NB ít và đề cập đến tiếp cận từ phía trái là một trong các hướng được áp dụng trong phẫu thuật. Các nghiên cứu cũng đã đưa ra kết luận PTNS CKTT có tiếp cận ĐMMTTT trước tiên từ phía trái khả thi và an toàn nếu được chọn lựa NB kỹ tuy nhiên nên được thực hiện với phẫu thuật viên có kinh nghiệm. 1.4.2. Tại Việt Nam Cho đến thời điểm này chúng tôi không thấy có một nghiên cứu nào về PTNS CKTT tiếp cận ĐMMTTT trước tiên được thông báo trên các tạp chí trong nước và quốc tế qua công cụ tìm kiếm internet. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Tuổi
7 + Đặc điểm cận lâm sàng - Xét nghiệm máu, siêu âm bụng, CLVT gồm giải phẫu mạch máu trên CLVT ứng dụng tiếp cận ĐMMTTT trước từ bên trái và tổn thương trên phim chụp, CHT, SANS, giải phẫu bệnh. 2.4.2. Mô tả kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ tiếp cận ĐMMTTT trước tiên từ phía bên trái. (mục tiêu 2) - Kỹ thuật tiếp cận ĐMMTTT trước từ phía bên trái: các bước thực hiện, tai biến, khó khăn và kết quả đạt được. - Các kết quả đạt được của toàn bộ quá trình phẫu thuật. 2.4.3. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ điều trị ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tuỵ. (mục tiêu 2) 2.4.3.1. Kết quả gần: Tính từ sau khi kết thúc phẫu thuật cho đến lúc ra viện. - Diễn biến lâm sàng sau mổ - Biến chứng sau phẫu thuật - Phân loại biến chứng theo Clavien – Dindo - Kết quả điều trị: ngày nằm viện, tử vong, nặng về. 2.3.3.1. Kết quả xa (mục tiêu 2): - Tái phát, thời gian sống không bệnh, có bệnh, dự đoán thời gian sống. 2.5. Công cụ nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu - Sử dụng mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục 13). - Thu thập số liệu ngay khi điều trị, ra viện, khám lần cuối tháng 6/2024. 2.6. Sai số, khống chế sai số và các yếu tố nhiễu + Sai số do đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng: không đúng tình trạng thực tế của NB. + Biện pháp khống chế: nhóm đánh giá bệnh nhân được thảo luận, thống nhất từ trước. 2.7. Xử lý và phân tích số liệu - Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 21.0. - Đồ thị sống thêm không bệnh sau mổ và thời gian sống thêm toàn bộ được biểu diễn bằng đồ thị Kaplan Meier. 2.8. Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu được thông qua hội đồng bảo vệ đề cương (quyết định số 5664/QĐ-ĐHYHN) và hội đồng đạo đức Trường Đại học Y Hà Nội (quyết định số 691/GCN-HĐĐĐNCYSH-ĐHYHN).
8 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 1/2021 – 12/2023, có 37 NB đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được đưa vào nghiên cứu. 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh ung thư biểu mô vùng tá tràng đầu tụy được phẫu thuật nội soi cắt khối tá tuỵ tiếp cận ĐMMTTT trước từ phía bên trái. 3.1.1. Tuổi (N=37) Tuổi trung bình: 58,95  8,9 tuổi. Nhỏ nhất 35 tuổi, lớn nhất 70 tuổi. 3.1.2. BMI (N=37) Trung bình: 21  2 (16,8-25). 3.1.3. Giới (N=37) Tỷ lệ Nam/Nữ = 20/17, Nam chiếm 54,1%, Nữ chiếm 45,9% 3.1.4. Lý do vào viện (N=37) Lý do vào viện chính là vàng da, chiếm 83,8%. 3.1.5. Triệu chứng lâm sàng. Biểu đồ 3.4. Đặc điểm lâm sàng (n=37) Bảng 3.2. Kết quả xét nghiệm sinh hoá máu (N=37) Chỉ số TB  SD (Min – Max) Bilirubin TP (μmol/L) 122,8  73,2 (16,7- 253,7) Bilirubin TT(μmol/L) 95,2  57,2 (2,2- 212,2) SGOT (U/L) 81  44,3 (24-258) SGPT(U/L) 93,1  58 (7,6- 203) Albumin (g/L) 38,34,1 (29- 46) CA19-9 (U/ml). 188,4  318 />200 /200-37
9 Nguyên ủy ĐMHT1 chủ yếu nằm ở vị trí 3-6h, chiếm 73% ĐMHT1 và ĐMTTD hợp thành thân chung trong 67,7 % trường hợp. Hầu hết ĐMTTD trước và ĐMTTD sau xuất phát chung thân với nhau tạo thành ĐMTTD trong 81,1% trường hợp. Biểu đồ 3.5. Các yếu tố giải phẫu khó khăn khi tiếp cận ĐMMTTT từ bên trái trên thăm dò chẩn đoán hình ảnh 3.1.9. Tổn thương trên chụp CLVT và CHT Độ nhạy phát hiện khối u của CLVT là 83,8%, các dấu hiệu gián tiếp như 100% giãn đường mật, 56,8% có dấu hiệu kép. Chỉ có 18,9% NB có hạch >10mm. Độ nhạy phát hiện khối u của CHT là 68,2%, các dấu hiệu gián tiếp như 100% giãn đường mật, 40,9% có dấu hiệu kép. Chỉ có 9,1% NB có hạch >10mm. 3.1.10. Dấu hiệu trên siêu âm nội soi. Độ nhạy phát hiện khối u của SANS là 100 %, vị trí chủ yếu bóng Vater chiếm 71,4% 3.1.11. Các thăm dò khác trước mổ Bảng 3.7. Các thăm dò khác trước mổ Yếu tố SL (%) Sinh thiết trước mổ 16 (43,2) Kết quả sinh thiết Ung thư: 13 (81,3) Viêm: 3 (18,7) Dẫn lưu đường mật trước mổ* 17 (45,9) 3.1.12. Giải phẫu bệnh sau mổ (chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn bệnh sau mổ) 3.1.12.1. Kết quả đại thể. Vị trí chủ yếu nằm bóng Vater chiếm 62,2%, kích thước trung bình 22 mm, trong đó 83,8% trường hợp dưới 3cm. Tổn thương xâm lấn tại chỗ phần lớn ở T2, T3 chiếm 94,6% chia đều cho cả 2 mức độ. Số hạch nạo vét trung bình 32,4, ít nhất 16 hạch và nhiều nhất 74 hạch. Số hạch nạo vét bên trái ĐMMTTT trung bình 7,1 hạch, ít nhất 1 hạch và nhiều nhất 30 hạch.
10 3.1.12.2. Kết quả vi thể. Ung thư biểu mô tuyến chiếm đa số với 94,% còn lại là ung thư biểu mô thần kinh nội tiết. Có 81,1% trường hợp là ung thư biệt hóa trung bình. Có 29,7% trường hợp di căn mạc treo tụy, 45,9% trường hợp có phản ứng mạc treo tụy, 32,4% trường hợp xâm lấn thần kinh. Có 59,5% trường hợp di căn hạch và có 13,5% trường hợp di căn hạch bên trái ĐMMTTT 3.1.12.3. Kết quả vi thể theo vị trí u. Tỷ lệ di căn mạc treo tụy, phản ứng mạc treo tụy, di căn hạch cao nhất ở nhóm ung thư đầu tụy, tương ứng 62,5%, 87,5% và 87,5% NB. Trong khi đó, tỷ lệ xâm nhập thần kinh cao nhất ở nhóm ung thư phần thấp OMC với 83,3%. Di căn hạch bên trái ĐMMTTT cao nhất ở nhóm ung thư bóng Vater 17,4%. 3.1.12.4. Phân loại giai đoạn bệnh. Bảng 3.11. Phân loại gian đoạn bệnh (NCCN) Chỉ số SL (%) IB 7 (18,9) IIA 4 (10,8) IIB 12 (32,4) IIIA 10 (27) IIIB 4 (10,8) Tổng 37 (100) NB chủ yếu ở gian đoạn II và III với 81,1%, trong đó giai đoạn II cao hơn 43,2% so với giai đoạn III 37,8%. Không có NB nào ở giai đoạn IV 3.2. Kỹ thuật tiếp cận ĐMMTTT trước tiên từ phía bên trái 3.2.1. Vị trí và số lượng trocar. 5 trocar chiếm 89,2%, còn lại 10,8% đặt 6 trocar 3.2.2. Quy trình tiếp cận ĐMMTTT từ phía bên trái 3.2.2.1. Xử trí mạch máu khi tiếp cận ĐMMTTT từ phía trái. Có 45,7% trường hợp TMHT1 nằm trước ĐMMTTT, nhiều hơn 3 trường hợp so với dự kiến trước mổ trên phim chụp CLVT. Có 75% trường hợp được thắt và cắt TMHT1, 24,3% trường hợp bảo tồn. Toàn bộ các trường hợp đều được thắt và cắt sát gốc ĐMHT1. Có 81,1% có thân chung ĐMTTD trước khi chia nhánh, 18,9% chia nhánh ĐMTTD trước và ĐMTTD sau ngay từ đầu. * Có 78,4% trường hợp được thắt ĐMTTD hoặc ĐMTTD trước từ phía bên trái. Gồm 48,6% thắt ĐMTTD cùng ĐMHT1, 18,9% ĐMTTD trước thắt cùng ĐMHT1, 10,8% đến từ ĐMMTTT.
11 3.2.2.2. Những yếu tố giải phẫu khó khăn khi tiếp cận ĐMMTTT từ phía trái và cách xử lý. Bảng 3.13: Các yếu tố giải phẫu khó khăn khi tiếp cận ĐMMTTT từ bên trái và cách xử trí trong mổ Chỉ tiêu Xác định Xác định Xử trí trên MSCT trên mổ TMHT1 đi trước ĐMMTTT 14/37 17/37 Thắt: 17/17 TMMTTD đổ về TMMTTT 11/37 14/37 Thắt: 11/14 ĐM đại tràng trái đến từ 2/37 2/37 Thắt: 1/2 ĐMMTTT ĐM tụy dưới đến từ 4/37 4/37 Thắt: 4/4 ĐMMTTT ĐM gan phải đến từ 4/37 4/37 Thắt: 0/4 ĐMMTTT Ngoại trừ trường hợp ĐM gan phải đến từ ĐMMTTT được bảo tồn hoàn toàn, các yếu tố còn lại chủ yếu được cắt bỏ để có phẫu trường rộng phẫu tích. 3.2.2.3. Một số kết quả trong thì tiếp cận ĐMMTTT (N=37). Bảng 3.14: Một số kết quả khác trong thì tiếp cận. Chỉ tiêu SL (%) Nạo vét hạch bên trái 37 (100) ĐMMTTT Lấy mạc treo tuỵ hỗng tràng 37 (100) bên trái ĐMMTTT Tai biến 1 (2,7)* Thời gian tiếp cận phía trái (phút) 98,9 26,8 (60-153) Thời gian thực hiện thì tiếp cận trung bình 98,9 phút, ca nhanh nhất 60 phút, ca chậm nhất 153 phút. 3.2.3. Xử lý ĐMTTD (N=8/37), ĐMTTD sau từ phía bên phải (N=6/37). Bảng 3.15: Xử lý ĐMTTD, ĐMTTD sau từ bên phải. Chỉ tiêu SL (%) Xử lý Thân chung ĐMTTD 8 (21,6) Kẹp hemolock: 6 Ligasure: 2 ĐMTTD sau 6 (16,2) Kẹp hemolock: 1 Ligasure: 5 Có 8 trường hợp, chiếm 20,8% trường hợp xử lý hoàn toàn ĐMTTD từ bên phải. Có 16,2% trường hợp có ĐMTTD sau được xử lý từ bên phải còn ĐMTTD trước xử lý từ bên trái. Cầm máu ĐMTTD chủ yếu dùng hemolock còn ĐMTTD sau chủ yếu dùng ligasure.
12 3.2.4. Phương thức thực hiện miệng nối. Có 29,7% NB được thực hiện miệng nối hoàn toàn qua nội soi và 70,3% trường hợp mở nhỏ thượng vị (khoảng 7-8cm) lấy bệnh phẩm và thực hiện miệng nối. 3.2.5. Lập lại lưu thông miệng nối. Bảng 3.16. Lập lại lưu thông tiêu hoá (N=37) Chỉ tiêu SL (%) Miệng nối tuỵ ruột Kiểu làm miệng nối Blumgart cải tiến: 33 (89,2) 2 lớp : 4 (10,8) Ống tuỵ giãn Giãn: 30 (81,1) Không giãn: 7 (18,9) Đặt dẫn lưu trong ống tuỵ Có: 36 (97,3) Không: 1 (2,7) Tổn thương tuỵ khi làm 1 (2,7)* miệng nối Miệng nối mật ruột Cách thực hiện miệng nối Một lớp: 37 (100) Khâu vắt 37 (100) Miệng nối dạ dày ruột Cách thực hiện miệng nối Nối tay: 12 (32,4) Nối máy: 25 (67,6) * 1 trường hợp tổn thương ống tụy, nhu mô tụy mặt sau. Xử lý bằng cách khâu lại rộng hơn. NB sau mổ có rò tụy độ B phải dẫn lưu qua chẩn đoán hình ảnh. 3.2.6. Thời gian phẫu thuật. Bảng 3.17. Thời gian phẫu thuật (N=37) Chỉ tiêu Kết quả Thời gian mổ 426,2 78,5 (250-600) phút PTNS hoàn toàn: 515 54,3 phút PTNS hỗ trợ: 388,7 52,2 (250-480) phút Thời gian phẫu tích 304.9 59,7 (180-440) phút Thời gian làm miệng nối 109 74,4 (50-270) phút PTNS hoàn toàn: 217,6 32,9 (160-270) phút PTNS hỗ trợ: 63,1 12,6 (50-120) phút Nội soi hoàn toàn Nội soi hỗ trợ Giá trị p Thời gian làm 3 miệng nối 217,6 32,9 63,1 12,6 P
13 Khi chia nhóm PTNS hoàn toàn và hỗ trợ thấy thời gian làm miệng nối và thời gian mổ toàn bộ ngắn hơn có ý nghĩa giữa nhóm nội soi hỗ trợ và nhóm nội soi hoàn toàn (p
14 3.4. Kết quả gần 3.4.1. Lâm sàng sau mổ Biểu đồ 3.8. Lâm sàng sau mổ (N=37) * Có 10,8% NB phải đặt lại ống thông dạ dày. Rút ống thông lần 2 ngày thứ 3, 9, 1, 4. Hầu hết NB được vận động ra khỏi giường ngày thứ 1 và thứ 2 chiếm 89,1%. NB trung tiện sau mổ ngày thứ 2 là 62,2%, ngày thứ 3 là 27%. Có 75,7% NB được cho ăn ngay ngày thứ 1 và thứ 2. Có 86,5% NB được rút ống thông dạ dày ngày thứ nhất và thứ 2. 3.4.2. Biến chứng sau mổ 3.4.2.1. Rò tụy Rò tuỵ sau mổ chiếm 24,3% trong đó chủ yếu rò sinh hoá chiếm 21,6%. Chỉ có 1 NB rò độ B phải can thiệp dẫn lưu sau mổ. 3.4.2.2. Chảy máu Chảy máu sau PTNS CKTT nhiều hình thái, nguyên nhân chủ yếu vẫn do rò tụy sau mổ. 3.4.2.3. Chậm lưu thông dạ dày Bảng 3.22. Biến chứng chậm lưu thông dạ dày sau mổ (N=37). Chỉ số SL (%) Chậm lưu thông dạ dày 2 (5,4) Phân loaị Độ A 2 (5,4) Độ B 0 Điều trị Điều chỉnh chế độ ăn 2 (5,4) Dùng thuốc 0 - Có 5,4 NB chậm lưu thông dạ dày sau mổ, tất cả đều độ A. Bảng 3.23. Biến chứng tiêu chảy sau mổ (N=37). Chỉ số SL (%) Số lần đi ngoài trung bình 5: 1 (2,7) Điều trị Imodium Không: 30 (81,1) 48h: 1 (2,7)
15 Có 27% NB đi ngoài trung bình 3-5 lần/24h, chỉ có 2,7% NB đi ngoài nhiều hơn 5 lần. Tất cả các NB đều đáp ứng với điều trị imodium sau mổ. 3.4.2.4. Rò dưỡng chấp. Bảng 3.24. Biến chứng rò dưỡng chấp sau mổ (N=37). Chỉ số SL (%) Rò dưỡng chấp 7 (18,9) Điều Điều chỉnh chế độ ăn 6 (18,9) trị Nút mạch 1 (2,7) Có 7 NB rò dưỡng chấp, 6 NB rò dưỡng chấp điều chỉnh chế độ ăn giảm trong thời gian nằm viện. Có một NB rò >500ml trên một ngày, đến ngày thứ 13 đi chụp nút mạch bạch huyết vùng rốn gan sau đó NB hết rò, ra viện. * Chúng tôi không gặp trường hợp nào rò mật sau mổ. 3.4.2.5. Phân độ biến chứng. Bảng 3.25: Phân loại biến chứng theo Clavien – Dindo (N=37). Chỉ số SL (%) I 15 (40,5) II 1 (2,7) IIIa 3 (8,1) IIIb 1 (2,7) Tổng 20 (54,1) Có 54,1% NB có biến chứng nhưng chủ yếu biến 40,5% NB phân loại biến chứng độ I, 2,7% biến chứng độ II, 8,1% biến chứng độ IIIa và 2,7% biến chứng độ IIIb. Không có NB nào có biến chứng độ IVa, IVb và V. 3.4.3. Kết quả điều trị Bảng 3.26. Kết quả điều trị (N=37). Chỉ số SL (%) Ngày nằm viện 14,3 4,1 (8-25) ngày Tốt: 33 (89,2) Phân loại Trung bình: 4 (10,8) Xấu: 0 (0) Ra viện 37 (100) Thời gian nằm viện trung bình 14,3 ngày, nhanh nhất 8 ngày, lâu nhất 25 ngày. Không có NB nào tử vong và nặng về.
16 Biểu đồ 3.9. Kết quả phẫu thuật đạt triệt căn (N=37). Có 2 NB có diện cắt 70, BMI tăng và bệnh lý tim mạch là những yếu tố độc lập làm tăng các biến chứng nặng trong và sau mổ. Từ cơ sở đó, trong nghiên cứu của chúng tôi cũng lựa chọn NB dưới 70 tuổi, với độ tuổi trung bình 58,95  8,9 tuổi, nhỏ nhất 35 tuổi, lớn nhất 70 tuổi. Độ tuổi tập trung
17 chủ yếu trên 50 tuổi, chiếm 81,85%, trong đó nhóm tuổi 60-70 chiếm đa số với 54,1% (biểu đồ 3.1). Kate Nong và cộng sự nghiên cứu trên 268 NB PTNS CKTT cũng thấy thấy rằng BMI >25 là yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ rò tuỵ. Do vậy trong nghiên cứu của chúng tôi sẽ không lựa chọn những NB có BMI > 25. Kết quả nghiên cứu cho thấy BMI trung bình 21  2 (nhỏ nhất 16,8, lớn nhất 25) (mục 3.1.2). 4.1.1.2. Lý do vào viện Trong nghiên cứu của chúng tôi có 83,8% NB đến khám vì lý do vàng da, 13,5% do đau bụng và 2,7% khám bệnh định kỳ (biểu đồ 3.4). Tương đương với nhóm nghiên cứu Son TQ có 86,7% đến khám vì vàng da, 10% đau bụng. 4.1.1.3. Triệu chứng lâm sàng - Gầy sút cân: Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 56,8 % NB đến khám có dấu hiệu gầy sút cân (biểu đồ 3.4). - Đau bụng: Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 59,5% NB đến xuất hiện triệu chứng đau bụng, trong đó tất cả các NB đều đau bụng mơ hồ, không rõ ràng (biểu đồ 3.4). Tính chất đau bụng này có thể do khối u chèn ép gây tắc đường mật, giãn đường mật chứ không phải do khối u xâm lấn rộng hay di căn. Do nhóm NB nghiên cứu chỉ dành cho đối tượng PTNS CKTT nên triệu chứng đau bụng thấp hơn các nghiên cứu khác (63,9%- 83,9%). - Hội chứng tắc mật thấp: Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy có 94,6% NB có hội chứng tắc mật thấp (biểu đồ 3.4), cao hơn các tác giả Đỗ Trường Sơn, Nguyễn Thái Bình, Trịnh Hồng Sơn, Porta do NB đến khám chủ yếu với lý do vàng da. Qua kết quả trên có thể thấy hình thái lâm sàng ở nhóm NB được chỉ định PTNS CKTT chủ yếu là hội chứng tắc mật thấp, đau bụng mơ hồ không rõ ràng và gầy sút cân. 4.1.2. Cận lâm sàng 4.1.2.1. Chất chỉ điểm ung thư Đỗ Trường Sơn thấy CA19-9 có độ nhạy là 82,9%, độ đặc hiệu 67,7% và giá trị chẩn đoán dương tính 74,4%, còn theo Trần Văn Hợp và cộng sự, độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 80% và 33,3%.Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ CA19-9 cao trong 63,6% trường hợp trong đó chỉ có 22,7% trường hợp >200 U/l (bảng 3.2). 4.1.2.2. Siêu âm ổ bụng chẩn đoán ung thư biểu mô tá tràng đầu tụy Ở nhóm NB của chúng tôi mặc dù chỉ có 37,8% NB thấy tổn thương nhưng 100 % NB có giãn đường mật và 45,9% có dấu hiệu kép giãn cả