Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả sinh thiết hạch lính gác trong ung thư dương vật dưới sự hướng dẫn của Technetium-99m

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Đánh giá kết quả sinh thiết hạch lính gác trong ung thư dương vật dưới sự hướng dẫn của Technetium-99m" được nghiên cứu với mục tiêu: Khảo sát mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng với tỷ lệ nhận diện và tỷ lệ di căn hạch lính gác trong ung thư dương vật dưới hướng dẫn của Technetium-99m; Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác của cắt lạnh hạch lính gác trong ung thư dương vật dưới hướng dẫn của Technetium-99m.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả sinh thiết hạch lính gác trong ung thư dương vật dưới sự hướng dẫn của Technetium-99m

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM ĐỨC NHẬT MINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SINH THIẾT HẠCH LÍNH GÁC TRONG UNG THƯ DƯƠNG VẬT DƯỚI SỰ HƯỚNG DẪN CỦA TECHNETIUM-99M CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI THẬN VÀ TIẾT NIỆU MÃ SỐ: 62720126 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NĂM 2024
Công trình được hoàn thành tại Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Ngô Xuân Thái PGS.TS. Bùi Chí Viết Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại vào hồi giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu Luận án tại thư viện: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp - Thư viện Đại học
1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Lý do và tính cần thiết của nghiên cứu Ung thư dương vật (UTDV) là loại bệnh có diễn tiến tại chỗ tại vùng với hạch bẹn thường là vị trí di căn đầu tiên và điều trị chủ yếu là phẫu thuật nạo hạch bẹn nhưng kỹ thuật thuật này để lại nhiều biến chứng và di chứng. Đồng thời, việc chẩn đoán tình trạng hạch bẹn di căn trước phẫu thuật vẫn còn là một thách thức. Trong khi đó, sinh thiết hạch lính gác (STHLG) hiện được xem là phương pháp ít xâm lấn tại các trung tâm chuyên sâu để đánh giá tình trạng di căn hạch bẹn trong UTDV. Giá trị của kỹ thuật này đã được xác định qua một số công trình nghiên cứu ngoài nước nhưng chưa được đánh giá tại Việt Nam. Vì vậy, nghiên cứu về giá trị của kỹ thuật này trong chẩn đoán hạch vùng trên bệnh nhân (BN) UTDV là cần thiết, quan trọng, mang ý nghĩa khoa học và thực tiễn. Mục tiêu (1) Khảo sát mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng với tỷ lệ nhận diện và tỷ lệ di căn hạch lính gác trong ung thư dương vật dưới hướng dẫn của Technetium-99m. (2) Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác, tỷ lệ âm tính giả của sinh thiết hạch lính gác khi nhuộm HE trong ung thư dương vật dưới hướng dẫn của Technetium-99m. (3) Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác của cắt lạnh hạch lính gác trong ung thư dương vật dưới hướng dẫn của Technetium-99m
2 Những đóng góp mới - Tỉ lệ hạch “nóng” qua xạ hình hạch lính gác (HLG) là 94% số vùng bẹn và 100% số BN. Tất cả các hạch “nóng” đều được nhận diện và lấy ra lúc phẫu thuật. Vị trí hạch lính gác thường gặp nhất là ở ¼ trên trong chiếm 92,3%, có 3,9% hạch lính gác ở vị trí hạch chậu. Tỉ lệ di căn HLG là 10% số BN, có liên quan có ý nghĩa thống kê với tuổi dưới 40, bướu ăn lan kiểu thẳng đứng, kích thước bướu trên 5cm, xếp hạng lâm sàng cT3, nghi di căn trên lâm sàng (LS) hay siêu âm (SÂ), - Giá trị của STHLG dưới hướng dẫn của Tc-99m: độ nhạy là 85,7%, độ đặc hiệu là 100%, giá trị tiên đoán âm là 98,9%, tỉ lệ âm tính giả là 14,3%, độ chính xác là 98,9%. - Độ tương hợp rất cao giữa cắt lạnh HLG so với nhuộm HE khảo sát di căn vi thể cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác đều là 100%. Bố cục luận án Luận án có 116 trang bao gồm: đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu 2 trang, tổng quan tài liệu 28 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết quả 29 trang, bàn luận 34 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị 2 trang. Luận án có 28 bảng, 15 biểu đồ, 32 hình, 1 sơ đồ và 135 tài liệu tham khảo.
3 I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Di căn hạch bẹn là yếu tố quan trọng nhất quyết định sống còn của BN nhưng việc đánh giá giai đoạn hạch bẹn còn gặp khó khăn. Trong khi đó, nạo hạch bẹn (NHB) để lại di chứng đáng kể. Nhiều hướng dẫn điều trị đã nêu vai trò của STHLG tại các trung tâm chuyên sâu như một kỹ thuật ít xâm lấn để giải quyết vấn đề trên. “Hạch lính gác là hạch đầu tiên nhận dẫn lưu bạch huyết từ bướu nguyên phát”. Vị trí HLG tùy thuộc vào đường dẫn lưu bạch huyết và quan trọng hơn, STHLG có thể chỉ điểm cho tình trạng di căn của hạch vùng. Có nhiều cách để phát hiện HLG nhưng STHLG dưới hướng dẫn Tc-99m cho tỷ lệ nhận diện cao. Khi BN có HLG chưa bị di căn thì hạch vùng cũng chưa bị di căn do đó không cần nạo hạch bẹn trên những BN này. II. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Thiết kế: Tiến cứu, báo cáo loạt ca. 2.2. Đối tượng nghiên cứu 2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất cả BN UTDV cN0 nguy cơ cao (T2-4 hay Grad 3) có chỉ định phẫu thuật, chưa điều trị đặc hiệu, được xác định bằng giải phẫu bệnh là Carcinoma tế bào gai xâm lấn, đồng ý tham gia nghiên cứu. Định nghĩa cN0 là những trường hợp: - Khám LS và SÂ không có hạch bẹn. - Khám LS và SÂ có hạch bẹn nhưng không nghi ngờ di căn.
4 - Khám LS hay SÂ nghi ngờ di căn nhưng FNA dưới hướng dẫn SÂ không có bằng chứng di căn. Trong đó, theo tác giả Đào Đức Minh, tiêu chuẩn LS nghi ngờ di căn hạch khi có một trong các yếu tố: hạch >3cm, tròn, sượng, kém di động hoặc loét ra da và theo Kroon, hạch nghi ngờ dưới SÂ khi tròn (tỷ lệ trục ngắn/trục dài
5 Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu Carcinoma tế bào gai dương vật T2-4 hay G3: Khám LS, SÂ không có FNA/SÂ dương hạch nghi ngờ khi có hạch nghi ngờ Loại trừ âm Spect sau 60 1 ngày trước mổ: tiêm 1ml Tc-99m phút, có thể âm dưới da – niêm quanh sang thương lặp lại sau UTDV. Ghi hình Spect sau 20 phút 120 phút kết kết hợp đầu dò cầm tay hợp đầu dò dương cầm tay dương âm Đánh dấu vị trí HLG trên da bằng bút không phai Sau 120 phút: Không phát hiện HLG Ngày mổ: STHLG qua đường mổ nhỏ ở bẹn dưới hướng dẫn của đầu dò cầm tay Kiểm tra lại độ phóng xạ tại chỗ và tại HLG sinh thiết được để xác định đúng và đủ hạch nóng trước khi gởi cắt lạnh STHLG ≤ 3 hạch/mỗi bên bẹn chậu gởi cắt lạnh và nhuộm HE khảo sát di căn vi thể ± HMMD Phẫu thuật bướu nguyên phát và NHB tận gốc 2 bên Nhuộm HE tất cả các hạch nạo được để làm đối chứng
6 III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 01/2018 đến 06/2022, nghiên cứu đã nhận đủ 50 BN. 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu - Tuổi trung bình: 54,1 ± 12,9 tuổi. (29-88 tuổi) - BMI trung bình: 22,6 ± 2,7, BN thừa cân, béo phì chiếm 10% - Kích thước bướu trung bình: 3,9 ± 1,2 cm (2-6 cm) - Hạch bẹn nghi di căn trên LS: 24% BN, 17% số bẹn - Hạch bẹn nghi ngờ trên SÂ: 58% BN, 47% số bẹn - cT2 chiếm 64%, cT3 chiếm 36% - Grad 1 chiếm 90%, grad 2 chiếm 10% - Tất cả BN đều phát hiện được hạch nóng trên xạ hình mạch bạch huyết với 88% ở cả 2 bên bẹn, 12% ở chỉ 1 bên bẹn. Do đó, tỷ lệ nhận diện hạch nóng là 100% BN và 94% vùng bẹn. - Trung bình mỗi vùng bẹn có 1,25 ± 0,58 hạch nóng phát hiện được trên SPECT nhưng có 1,55 ± 0,83 HLG ST được lúc mổ. Bảng 3.12: Số lượng HLG theo phân vùng hạch của Daseler Vị trí Số HLG Số HLG Tổng số HLG bẹn P bẹn T n (%) ¼ trên trong 67 76 143 (92,3%) ¼ trên ngoài 5 0 5 (3,2%) ¼ dưới trong 0 1 1 (0,7%) ¼ dưới ngoài 0 0 0 (0%) Trung tâm 0 0 0 (0%) Hạch chậu 2 4 6 (3,9%) Tổng 74 hạch 81 hạch 155 hạch (100%)
7 Bảng 3.13: Kết quả cắt lạnh HLG Cắt lạnh HLG Vùng bẹn Bệnh nhân n (%) n (%) n (%) Hạch viêm 148 94 bẹn 45 BN (95,5%) (94%) (90%) Di căn hạch 6 6 bẹn 5 BN * (3,9%) (6%) (10%) Hạch viêm hoại tử 1 0 bẹn * 0 BN * do lao (0,7%) (0%) (0%) Không xác định – 0 0 0 BN chờ cắt thường (0%) (0%) (0%) Tổng 155 hạch 100 bẹn 50 BN (100%) (100%) (100%) Ghi chú *: có 01 BN có di căn HLG 2 bên bẹn, 01 HLG là hạch viêm hoại tử do lao trên BN có di căn HLG. Bảng 3.14: Kết quả nhuộm HE hạch lính gác Nhuộm HE HLG Vùng bẹn Bệnh nhân n (%) n (%) n (%) Hạch viêm 148 94 bẹn 45 BN (95,5%) (94%) (90%) Di căn hạch 6 6 bẹn 5 BN * (3,9%) (6%) (10%) Hạch viêm 1 0 bẹn * 0 BN* hoại tử do lao (0,7%) (0%) (0%) Tổng 155 (100%) 100 bẹn(100%) 50 BN (100%)
8 Ghi chú *: 01 BN có di căn HLG 2 bên bẹn, 01 HLG là hạch viêm hoại tử do lao trên bệnh nhân có di căn HLG. Bảng 3.16: Kết quả giải phẫu bệnh hạch vùng sau nhuộm HE Nhuộm HE Vùng bẹn n (%) BN n (%) Không di căn hạch vùng 93 bẹn (93%) 44 BN (88%) Di căn hạch vùng 7 bẹn (7%) 6 BN (12%)* Tổng 100 bẹn (100%) 50 BN (100%) Ghi chú *: 01 BN có di căn 3 hạch vùng 2 bên bẹn, 1 bẹn có di căn hạch khác HLG mà HLG không di căn 1 bẹn có di căn hạch khác HLG mà HLG di căn 2 bên Bảng 3.18: Xếp hạng yếu tố T và N sau phẫu thuật Bệnh nhân Tỷ lệ % Xếp hạng yếu tố bướu pT1 0 0% pT2 31 62% pT3 19 38% pT4 0 0% Xếp hạng yếu tố hạch vùng pN0 44 88% pN1 5 10% pN2 1 2% pN3 0 0% Tổng 50 100%
9 Chúng tôi không ghi nhận bất kỳ biến chứng nặng lúc tiêm dược chất phóng xạ và lúc STHLG qua đường mổ nhỏ 3.2. Các yếu tố liên quan đến phát hiện và di căn HLG Bảng 3.20: Các yếu tố liên quan đến phát hiện HLG Yếu tố Số Không có Có HLG p* bẹn HLG n(%) n (%) Nhóm tuổi 0,46 ≤ 40 tuổi 12 0 (0%) 12 (12%) > 40 tuổi 88 6 (6%) 82 (82%) Thừa cân – béo phì 0,66 Không thừa cân 80 5 (5%) 75 (75%) Thừa cân – béo phì 20 1 (1%) 19 (19%) Kích thước bướu 0,37 < 5 cm 64 3 (3%) 61 (61%) ≥ 5 cm 36 3 (3%) 33 (33%) Kiểu ăn lan bướu 0,63 Lan bề mặt 68 4 (4%) 64 (64%) Lan thẳng đứng 32 2 (2%) 30 (30%) Grad mô học 0.48 Grad 1 90 5 (5%) 85 (85%) Grad 2 10 1 (1%) 9 (9%) Xếp hạng lâm sàng T 0,59 cT2 62 4 (4%) 58 (58%) cT3 38 2 (2%) 36 (36%) Hạch sờ chạm trên LS 0,59
10 Không sờ chạm 30 2 (2%) 28 (28%) Sờ chạm 70 4 (4%) 66 (66%) Hạch LS nghi di căn 0,32 Không nghi di căn 83 6 (6%) 77 (77%) Nghi di căn 17 0 (0%) 17 (17%) Hạch SÂ nghi di căn 0,52 Không nghi di căn 57 3 (3%) 54 (54%) Nghi di căn/không điển 43 3(3%) 40 (40%) hình Bảng 3.21: Các yếu tố liên quan đến di căn HLG Yếu tố Bẹn HLG HLG Giá không di căn di căn trị n ( %) n (%) p* Nhóm tuổi 0,022 ≤ 40 tuổi 12 9 (9%) 3 (3%) > 40 tuổi 88 85 (85%) 3 (3%) Thừa cân – béo phì 0,25 Không thừa cân 80 74 (74%) 6 (6%) Thừa cân – béo phì 20 20 (20%) 0 (0%) Kích thước 0,022 < 5 cm 64 63 (63%) 1 (1%) ≥ 5 cm 36 31 (31%) 5 (5%) Kiểu ăn lan bướu 0,012 Lan bề mặt 68 67 (67%) 1 (1%)
11 Lan thẳng đứng 32 27 (27%) 5 (5%) Grad mô học 0.109 Grad 1 90 86 (86%) 4 (4%) Grad 2 10 8 (8%) 2 (2%) Xếp hạng lâm sàng T 0,002 cT2 62 62 (62%) 0 (0%) cT3 38 32 (32%) 6 (6%) Hạch sờ chạm trên LS 0,11 Hạch sờ chạm 70 64 (64%) 6 (6%) Hạch không chạm 30 30 (30%) 0 (0%) Hạch LS nghi di căn 0,001 Không nghi di căn 83 82 (82%) 1 (1%) Nghi di căn 17 12 (12%) 5 (5%) Hạch SÂ nghi di căn 0,005 Không nghi di căn 57 57 (57%) 0 (0%) Nghi di căn/không 43 37 (37%) 6 (6%) điển hình 3.3. Sự tương hợp giữa tình trạng di căn HLG và hạch vùng Bảng 3.22: Tương hợp giữa di căn HLG và hạch vùng Di căn Không di căn Tổng hạch vùng hạch vùng Di căn HLG 6 0 6 Không di căn HLG 1 87 88 Tổng 7 87 94
12 Độ nhạy STHLG: 6/7 = 85,7% Độ đặc hiệu STHLG: 87/87 = 100% Giá trị tiên đoán âm STHLG: 87/88 = 98,9% Độ chính xác STHLG: 6+87/94 = 98,9% Tỷ lệ âm tính giả STHLG: 1/7 = 14,3% 3.4. Sự tương hợp giữa cắt lạnh và nhuộm HE hạch lính gác Bảng 3.23: Tương hợp giữa cắt lạnh và nhuộm HE HLG Nhuộm HE (+) Nhuộm HE (-) Tổng Cắt lạnh HLG (+) 6 0 6 Cắt lạnh HLG (-) 0 88 88 Tổng 6 88 94 Độ nhạy cắt lạnh: 6/6 = 100% Độ đặc hiệu cắt lạnh: 88/88 = 100% Giá trị tiên đoán âm cắt lạnh: 88/88 = 100% Độ chính xác cắt lạnh: 6+88/94 = 100% IV. BÀN LUẬN 4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 4.1.1. Tuổi Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình là 54,1 ± 12,9 tuổi, không khác biệt so với tác giả Phạm Hùng Cường (tuổi trung bình là 52 tuổi). BN trẻ ≤ 40 tuổi liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng di căn HLG (p = 0,022) dù không liên quan đến tình trạng phát hiện HLG (p = 0,46).
13 Tại Việt Nam trước đây, tác giả Nguyễn Chấn Hùng đề xuất NHB phòng ngừa ở BN trẻ tuổi, nhà xa, khả năng khó tái khám, theo dõi thường xuyên. 4.1.2. Tình trạng hẹp da quy đầu Theo Afonso, hẹp da quy đầu làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 11-16 lần. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ hẹp da quy đầu là 74%, không khác biệt so với y văn. Một yếu tố nguy cơ khác mà các tác giả nhắc đến là tình trạng nhiễm HPV. Tuy nhiên, theo Phạm Đức Nhật Minh, tỷ lệ nhiễm HPV chỉ là 16,7%. Do đó, chúng tôi không khảo sát tình trạng nhiễm HPV trong nghiên cứu này. 4.1.3. Chỉ số khối cơ thể BMI Vấn đề béo phì, theo một số tác giả, có thể gây khó khăn trong việc tìm HLG, Trong nghiên cứu này, thừa cân – béo phì chiếm 20% và không liên quan đến phát hiện HLG lẫn di căn HLG. Chúng tôi nhận thấy đầu dò phóng xạ cầm tay rất nhạy, dù vùng bẹn có nhiều mỡ cũng không gặp khó khăn trong việc xác định HLG. 4.1.4. Tính chất hạch vùng trên lâm sàng Các nghiên cứu tại các nước Âu Mỹ lựa chọn cN0 là những BN không sờ chạm hạch bẹn. Tuy nhiên, tại Việt Nam, tỷ lệ hạch bẹn sờ chạm trên BN UTDV rất cao. Chính vì lý do này, và theo khuyến cáo của Niyogi.D, chúng tôi quy định cN0 là những trường hợp không có bằng chứng di căn hạch bẹn khi thực hiện FNA dưới hướng dẫn SÂ những trường hợp nghi ngờ trên LS hay SÂ.
14 4.1.5. Tính chất hạch vùng trên siêu âm SÂ giuùp phaùt hieän nhöõng thay ñoåi trong caáu truùc cuûa haïch, đồng thời FNA dưới hướng dẫn SÂ là một công cụ hữu ích để tầm soát trước mổ. Do đó, chúng tôi thực hiện thường quy SÂ bẹn và FNA những trường hợp hạch nghi ngờ và nếu có bằng chứng di căn thì BN được loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu. Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa hạch bẹn nghi ngờ trên SÂ với tình trạng phát hiện HLG (p = 0,52), nhưng có liên quan đến tình trạng di căn HLG (p = 0,005). 4.1.6. Giải phẫu bệnh, grad mô học bướu Trong nghiên cứu này, không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa grad mô học bướu với tình trạng phát hiện HLG (p = 0,48) lẫn tình trạng di căn HLG (p = 0,109). Trong khi đó, grad mô học bướu là một trong hai yếu tố đánh giá nguy cơ di căn hạch vùng trong những trường hợp không sờ chạm hạch bẹn theo hướng dẫn của Hội tiết niệu Châu Âu EAU và cũng là một yếu tố cấu thành trong toán đồ Ficarra và Kattan. 4.1.7. Bàn luận về phẫu thuật BN trong nhóm nghiên cứu thuộc nhóm nguy cơ cao nên vẫn được NHB và điều trị theo phác đồ của bệnh viện Ung bướu và theo hướng dẫn của Hội tiết niệu Châu Âu EAU và NCCN. Theo các hướng dẫn thực hành này, STHLG là một lựa chọn thay thế cho nạo hạch vùng ở các trung tâm chuyên sâu. Đây cũng là sự khích lệ lớn cho chúng tôi khi thực hiện nghiên cứu này.
15 Trong nghiên cứu này, 12% số bệnh nhân có di căn hạch bẹn, rõ ràng thấp hơn các nghiên cứu trước đây ở Việt Nam. Đó là do dân số nghiên cứu của chúng tôi khác với các nghiên cứu trên vì chúng tôi lựa chọn những BN giai đoạn sớm, loại trừ trường hợp có bằng chứng di căn hạch trên giải phẫu bệnh. 4.2. Bàn luận về phát hiện HLG và đặc điểm HLG 4.2.1. Trên xạ hình mạch bạch huyết Trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn chụp xạ hình mạch bạch huyết thực hiện ngày hôm trước phẫu thuật với các lý do: - Chỉ ra hạch dẫn lưu có nguy cơ bị di căn. - Số lượng HLG, phân biệt chuỗi hạch đầu tiên với chuỗi hạch thứ hai. - Nhận diện hạch ở vị trí không lường trước. - Đánh dấu vị trí HLG trên da, chuẩn bị kế hoạch trước cho phẫu thuật ngày hôm sau. Tại khoa Y học hạt nhân, BN được tiêm dưới da quanh bướu Tc-99m nanocolloid, cách rìa bướu 0,5 – 1cm, chia đều tại 4 vị trí 3h, 6h, 9h, 12h, liều 2mCi, 1ml, phù hợp với các tác giả khác. Như theo Dunnwald, không tiêm trực tiếp vào bướu vì vị trí tiêm ở cơ quan sinh dục, rất nhạy cảm, tiêm trong da sẽ dễ chịu hơn so với tiêm sâu trực tiếp bướu. Tương tự tác giả Roumen, chúng tôi cũng không tiêm tại gốc dương vật vì lo ngại ảnh hưởng của hiệu ứng mặt trời. Tỷ lệ phát hiện hạch nóng của chúng tôi là 100% theo bệnh nhân và 94% theo vùng bẹn, tương tự như các nghiên cứu khác
16 trên thế giới. Theo y văn, tỷ lệ này tùy thuộc vào đặc điểm chất đồng vị phóng xạ, bao gồm: - Về kích thước: chất đủ nhỏ để đi vào đường bạch huyết dễ dàng nhưng đồng thời, cũng phải đủ lớn để hạch bạch huyết bắt lấy, nhận diện được trong lúc phẫu thuật. Tc-99m thường được ưa chuộng tại Mỹ. Theo Linehan, Tc-99m Sulfur Colloid chưa lọc (kích thước 10 – 200 micromet) tốt hơn Tc-99m Sulfur Colloid đã lọc. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng Tc-99m cùng chất gắn kết Senti-scint (Sulfur nano sized Colloid 1,0 mg, kích thước phân tử khoảng 100 micromet) phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới. - Về thể tích: Theo Linehan, tiêm dược chất phóng xạ thể tích lớn (3 – 8 ml) có liên quan đến tăng tỷ lệ phát hiện HLG trong ung thư vú. Tuy nhiên chúng tôi không tìm thấy báo cáo nào về mối liên quan này trong UTDV. Nghiên cứu của chúng tôi dùng 1ml dung dịch dược chất phóng xạ, phù hợp với hầu hết các tác giả khác. - Về liều phóng xạ: Theo trung tâm ung thư MD Anderson tại Texas, Hoa Kỳ, liều tiêm Tc-99m là 0,5 mCi nếu thực hiện cùng ngày phẫu thuật và là 2-2,5 mCi nếu trước phẫu thuật 01 ngày. Trong nghiên cứu của chúng tôi, dược chất phóng xạ được tiêm 1 ngày trước phẫu thuật với liều 2mCi, tương tự như Whitman. Ngoài ra, theo y văn, tỷ lệ nhận diện HLG còn tùy thuộc vào đặc điểm chất nhận diện:
17 - Chất nhuộm xanh: như Xanh Methylen nhưng có nguy cơ gây hoại tử da hay Isosulphan Blue (Patent Blue) an toàn hơn nhưng tỷ lệ nhận diện thấp 59,6%. - Indocyanine green (ICG): Cần sử dụng đầu dò cận hồng ngoại. Tỷ lệ nhận diện 88,5%. - Chất đồng vị phóng xạ: thường dùng Tc-99m, thời gian bán hủy ngắn khoảng 6h. Nhận biết bằng đầu dò phóng xạ cầm tay, có độ xuyên thấu cao, cho phép sử dụng ở các mô có độ sâu, đậm độ, màu sắc khác nhau. Tỷ lệ nhận diện cao 96,2%. Hình 4.6: Xạ hình mạch bạch huyết (mặt trước, có đánh dấu) (GCTT: gai chậu trước trên, (P): phải, (T): trái). (BN Nguyễn Ngọc T. SHS: 22155/18) 4.2.2. Trong lúc phẫu thuật Điều quan trọng là phải xác định đúng và đủ HLG cần phải sinh thiết. Để xác định đúng HLG, với công cụ đắc lực là đầu
18 dò phóng xạ cầm tay, chúng tôi nhận thấy dễ dàng xác định hạch nóng với các tiêu chuẩn đã nêu. Nhưng khi dựa trên xạ hình mạch bạch huyết, chúng ta chỉ nhận biết được “vùng nóng” nhưng 1 “vùng nóng” có thể có nhiều “hạch nóng”. Do đó, để xác định đã sinh thiết đủ HLG, bắt buộc phẫu thuật viên phải rà tìm cẩn thận nền bẹn để không bỏ sót hạch nóng. Đồng thời, trong nghiên cứu, chính phẫu thuật viên phải cắt lọc bệnh phẩm hạch bẹn nạo được, để đo lại số đếm tất cả các hạch bẹn đã nạo. Trong nghiên cứu này, không có trường hợp nào có hạch bẹn nạo được có đủ tiêu chuẩn là hạch nóng còn sót sau khi sinh thiết. Điều này chứng tỏ trong nghiên cứu, không có trường hợp nào bỏ sót HLG không sinh thiết gởi cắt lạnh. Hình 4.9: Ghi nhận số đếm hạch nóng (hình A) và hạch bình thường (hình B) sau khi cắt lọc hạch bẹn nạo được. BN Nguyễn Văn S., SHS: 10487/18 Về vị trí HLG, trong nghiên cứu của chúng tôi, đặc biệt có 3,87% HLG nằm ở vị trí hạch chậu. Điều này dường như không