Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của cắt túi thừa nội soi và điều trị bảo tồn trong viêm túi thừa đại tràng phải

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

66
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm túi thừa đại tràng phải. Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp điều trị bảo tồn và phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của cắt túi thừa nội soi và điều trị bảo tồn trong viêm túi thừa đại tràng phải

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ HUY LƢU NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CẮT TÚI THỪA NỘI SOI VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRONG VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG PHẢI Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa Mã số: 62720125 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019
Công trình được hoàn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. NGUYỄN VĂN HẢI 2. TS. NGUYỄN VIỆT THÀNH Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp tại: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Vào hồi .... giờ …. phút, ngày …. tháng …. năm …….. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Bệnh túi thừa đại tràng rất phổ biến ở người phương Tây, chiếm 30-50% ở người trên 40 tuổi và khoảng hai phần ba dân số ở độ tuổi 80. Bệnh thường biểu hiện ở dạng đa túi thừa và hầu hết tập trung ở đại tràng trái. Ngược lại, túi thừa đại tràng phải lại phổ biến ở các nước Á Đông, gặp ở người trẻ hơn và có số lượng túi thừa ít hơn, thậm chí là túi thừa đơn độc. Tại Việt Nam những năm gần đây có khá nhiều báo cáo về túi thừa đại tràng, các đặc điểm bệnh khá tương đồng với các nước Á Đông khác. Cho tới nay, đã có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị rất rõ ràng cho bệnh túi thừa đại tràng trái của người phương Tây. Trong khi đó việc điều trị bệnh túi thừa đại tràng phải ở người Á Đông thì chưa có hướng dẫn và có nhiều tranh cãi, đặc biệt là khi túi thừa viêm chưa biến chứng. Các phương pháp điều trị viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng bao gồm: điều trị bảo tồn, cắt túi thừa và cắt đại tràng phải. Điều trị bảo tồn giúp tránh được cuộc mổ nhưng có nguy cơ diễn tiến nặng hơn nếu không đáp ứng và có nguy cơ tái phát; cắt túi thừa triệt để hơn nhưng bệnh nhân phải trải qua cuộc mổ và vẫn có nguy cơ tái phát ở bệnh nhân có nhiều túi thừa; cắt đại tràng là cách triệt để nhưng đây lại là phẫu thuật lớn, có nguy cơ biến chứng. Hiện nay, nhiều bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải vẫn còn bị chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa. Vì vậy, nhiều tình huống viêm túi thừa được chẩn đoán trong khi mổ cắt ruột thừa nội soi. Điều này càng khiến tranh cãi nhiều hơn, phẫu thuật viên bị lúng túng trong việc quyết định có nên phẫu thuật cắt túi thừa nội soi hay tiếp tục điều trị bảo tồn. Một trong các lý do gây ra các tranh cãi này là chúng ta chưa làm sáng tỏ được hiệu quả của từng phương pháp điều trị. Điều trị bảo tồn
2 giúp tránh được cuộc mổ nhưng tỉ lệ thành công bao nhiêu, nếu không đáp ứng thì có hậu quả gì, tỉ lệ tái phát ra sao theo thời gian? Tương tự, cắt túi thừa có ưu điểm triệt để hơn nhưng có tai biến biến chứng ra sao, nguy cơ tái phát (viêm các túi thừa khác nếu có) theo thời gian có thấp hơn điều trị bảo tồn hay không? Để góp phần giải quyết các tranh cãi, trong nghiên cứu này, chúng tôi muốn tìm hiểu rõ hơn về hiệu quả điều trị của 2 phương pháp là điều trị bảo tồn và phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng. Mục tiêu nghiên cứu là: 1. Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm túi thừa đại tràng phải. 2. Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp điều trị bảo tồn và phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng. 2. Tính cấp thiết của đề tài Ở Việt Nam, trong tình hình hiện nay, viêm túi thừa đại tràng phải thường bị chẩn đoán nhầm lẫn với các bệnh lý khác, đặc biệt là viêm ruột thừa. Thực tế trước đây chúng ta vẫn thường thấy có những chẩn đoán như là viêm manh tràng, viêm bờm mỡ manh tràng, áp xe cạnh đại tràng hoặc thậm chí là u đại tràng... rất có thể trong số đó có nguyên nhân là túi thừa. Rất cần thiết có nghiên cứu xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh, từ đó giúp chúng ta có thể nhận ra và chẩn đoán chính xác bệnh lý này. Hiện nay, không chỉ ở Việt Nam mà cả trên thế giới, vẫn chưa có hướng dẫn điều trị cho viêm túi thừa đại tràng phải. Vì vậy, chúng ta còn rất lúng túng trong thái độ xử trí viêm túi thừa đại tràng phải cả khi được chẩn đoán trước mổ lẫn trong mổ. Các nghiên cứu tiến cứu đánh giá các phương pháp điều trị viêm túi thừa đại tràng phải còn rất
3 ít, đặc biệt là phương pháp cắt túi thừa nội soi. Nghiên cứu này có thể cho chúng ta biết hiệu quả của 2 phương pháp điều trị, cho ta biết được khả năng thực hiện thành công là bao nhiêu, tai biến và biến chứng thế nào, có khác biệt trong tỉ lệ tái phát hay không. Biết được các câu trả lời đó sẽ giúp ta có một sự lưa chọn hợp lý khi đứng trước bệnh nhân viêm túi thừa. 3. Những đóng góp mới của luận án Nghiên cứu đã xác định các đặc điểm dịch tễ, đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm túi thừa đại tràng phải ở người Việt Nam. Đây là một trong số ít các nghiên cứu có số lượng lớn, có giá trị và độ tin cậy để phần nào phản ánh được tình hình bệnh viêm túi thừa đại tràng phải ở nước ta. Nghiên cứu cũng cho biết các đặc điểm hình ảnh của viêm túi thừa trên siêu âm và CT scan bụng. Về phương pháp cắt túi thừa nội soi, nghiên cứu này thực hiện trên 78 trường hợp, đây là số lượng rất lớn không chỉ trong nước mà cả trên thế giới. Kết quả khả quan như tỉ lệ thành công cao, biến chứng thấp và không có tái phát trong thời gian theo dõi trung bình 44 tháng. Do đó, kết quả này có đóng góp nhất định vào y văn thế giới. Đề xuất được lưu đồ xử trí bệnh nhân bị viêm túi thừa đại tràng phải. 4. Bố cục luận án Luận án có 128 trang, trong đó đặt vấn đề 3 trang, tổng quan tài liệu 38 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15 trang, kết quả nghiên cứu 28 trang, bàn luận 40 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị 2 trang. Luận án có 24 bảng, 5 biểu đồ, 1 sơ đồ, 18 hình và 136 tài liệu tham khảo (18 tài liệu tiếng Việt và 118 tài liệu tiếng Anh, 44 tài liệu mới trong vòng 5 năm chiếm hơn 32% toàn bộ tài liệu tham khảo).
4 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.4. Chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải 1.4.1. Lâm sàng Túi thừa đại tràng phải khi viêm thường biểu hiện đau tại vùng bụng phải. Có khá nhiều bệnh lý biểu hiện triệu chứng đau ở vùng này như các bệnh lý của gan mật, đại tràng phải, hồi manh tràng, thận niệu quản phải… mà phổ biến nhất là viêm ruột thừa. Chính vì vậy khi một bệnh nhân đến khám với biểu hiện đau hố chậu phải thì thường được nghĩ tới viêm ruột thừa hơn là viêm túi thừa. Các dấu hiệu lâm sàng đơn thuần không thể giúp chẩn đoán xác định viêm túi thừa đại tràng phải. Tuy nhiên, với việc hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám kỹ càng, đánh giá tương quan giữa các dấu hiệu có thể giúp chúng ta sàng lọc được những bệnh nhân nghi ngờ viêm túi thừa đại tràng phải để chỉ định các phương tiện hình ảnh phù hợp giúp xác định chẩn đoán. 1.4.2. Siêu âm Về mặt giải phẫu, túi thừa có đường kính rất thay đổi, chiều dài thì ngắn hơn ruột thừa và có thể xuất phát từ bất cứ chỗ nào trên đại tràng (ruột thừa chỉ xuất phát từ manh tràng). Như vậy, nếu có cấu trúc hình tròn hay bầu dục nhô ra ngoài và có xuất phát từ đại tràng phải mà không đủ tiêu chuẩn của viêm ruột thừa thì có thể là túi thừa. Hoặc nếu xác định được cấu trúc này không xuất phát từ manh tràng thì càng có nhiều khả năng là túi thừa. Chẩn đoán càng trở nên chắc chắn khi ngoài cấu trúc đó chúng ta còn thấy được cấu trúc ruột thừa bình thường. Một số hình ảnh khác cũng cần được đánh giá là tình trạng thành đại tràng và mô mỡ bao xung quanh. Dấu hiệu phổ biến nhất của túi thừa đại tràng phải viêm không biến chứng là 1 cấu trúc giảm âm hoặc gần như không phản âm hình tròn hoặc hình bầu dục nhô ra khỏi thành của đoạn đại tràng. Một số
5 trường hợp cấu trúc này chứa chất phản âm mạnh bên trong, đó có thể là khí hoặc sỏi phân (fecalith) trong lòng túi thừa. Khi túi thừa chứa mủ, mô mềm xung quanh tăng âm không đồng nhất biểu hiện phản ứng viêm mô mỡ quanh đại tràng. Với những đặc điểm này, đặc biệt là hình ảnh ruột thừa bình thường cũng được thấy trên siêu âm, thì nhiều khả năng đó là túi thừa. 1.4.3. CT scan Tương tự như siêu âm, CT scan cho những hình ảnh cắt qua cơ quan nên có thể đánh giá tốt cả trong và bên ngoài đại tràng, là những chi tiết mà nội soi hay chụp đại tràng không thể có được. CT scan có ưu điểm hơn siêu âm là cho những hình ảnh khách quan và toàn diện hơn trong khi siêu âm phụ thuộc rất nhiều vào người làm siêu âm. Chính vì vậy, CT scan không những có thể chẩn đoán tốt túi thừa đại tràng mà còn đánh giá tốt các biến chứng và độ nặng của nó. Ngày nay, CT scan được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và phân giai đoạn bệnh viêm túi thừa đại tràng, đặc biệt là trong tình huống cấp cứu. Độ nhạy và đặc hiệu của CT scan trong chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải được báo cáo là trên 98%. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải trên CT scan là dày thành đại tràng; thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng; áp xe quanh đại tràng; các bóng khí trong niêm mạc đại tràng, thành đại tràng và khí bên ngoài lòng ống. Sự hiện diện hình ảnh túi thừa viêm được cho là bằng chứng khách quan nhất của viêm túi thừa, nhưng cần phải phân biệt đúng là túi thừa gây ra viêm hay chỉ là sự hiện diện của 1 túi thừa trong môi trường viêm do nguyên nhân khác. Và khi đó, cần phải tìm nguyên nhân chính gây bệnh, túi thừa lúc này chỉ đơn thuần là bệnh kèm theo. Các túi thừa chứa sỏi phân hoặc chứa đầy chất phân thì dễ nhận biết trong khi các túi thừa viêm với hình ảnh bắt quang kém kiểu mô mềm sẽ rất khó để nhận ra. May mắn là đa số túi thừa thường bắt cản
6 quang lớp niêm mạc mạnh, do đó chụp CT scan cần có sự hỗ trợ của thuốc cản quang đường tĩnh mạch. 1.5. Các phƣơng pháp điều trị viêm túi thừa đại tràng phải 1.5.1. Điều trị bảo tồn Tuỳ theo tình trạng bệnh mà điều trị bảo tồn có thể thay đổi từ điều trị ngoại trú với kháng sinh đường uống kèm thay đổi chế độ ăn, đến việc phải nhập viện dùng kháng sinh tĩnh mạch và nhịn ăn uống. Có trường hợp nhẹ có thể chỉ thay đổi chế độ ăn uống mà không cần phải dùng kháng sinh, và có trường hợp nặng có thể cần phải làm thêm các thủ thuật như chọc hút mủ hay dẫn lưu ổ áp xe. Ưu điểm nổi bật của phương pháp này đó là tránh được một cuộc mổ cấp cứu. Nhược điểm của phương pháp này là vẫn còn để lại túi thừa nên có nguy cơ tái phát, thậm chí túi thừa viêm có thể diễn tiến sang thể nặng hơn. 1.5.2. Cắt đại tràng phải hoặc cắt hồi manh tràng Cắt đại tràng được xem là phương pháp đương nhiên khi muốn điều trị triệt để bệnh túi thừa đại tràng bên trái do đa túi thừa. Cắt đại tràng cũng được chấp nhận rộng rãi như là phương pháp điều trị tốt nhất cho bệnh nhân túi thừa đại tràng phải bị tái phát hoặc có biến chứng như tắc ruột, áp xe, rò, thủng hoặc khi không thể loại trừ được ung thư. Tuy nhiên, áp dụng thường quy cắt đại tràng để điều trị túi thừa đại tràng phải thì vẫn còn nhiều tranh cãi vì túi thừa đại tràng phải thường có số lượng ít hoặc đơn độc. Cắt đại tràng là một phẫu thuật lớn, có thể có các tai biến và biến chứng nguy hiểm. Hơn nữa, bệnh nhân còn phải gánh chịu những hậu quả do sự biến đổi về mặt giải phẫu cũng như sinh lý của đại tràng do mất van hồi manh tràng. 1.5.3. Cắt túi thừa và các biến thể Điều trị bảo tồn có nhược điểm là phương pháp điều trị không triệt để vì còn để lại túi thừa. Cắt đại tràng là phương pháp triệt để
7 nhưng lại làm thay đổi giải phẫu cũng như sinh lý của ruột, chưa kể những tai biến và biến chứng kèm theo. Cắt túi thừa nổi lên là một phương pháp có thể dung hoà được 2 phương pháp trên. Hiện nay mổ nội soi đã được áp dụng nhiều, cắt túi thừa nội soi còn làm cho phẫu thuật nhẹ nhàng hơn. Tuy nhiên, nhược điểm là kỹ thuật có thể khó cho các phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm, khó khăn khi nhận định thương tổn. Ngoài ra, tính triệt để có thể không đạt ở bệnh nhân có nhiều túi thừa. 1.6. Tình hình nghiên cứu về điều trị viêm túi thừa đại tràng phải 1.6.1. Phƣơng Tây Túi thừa đại tràng phải rất hiếm ở người Phương Tây, điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm. Các nghiên cứu chủ yếu là báo cáo loạt ca với số lượng rất ít. Đa số các tác giả có chủ trương cắt bỏ triệt để bao gồm cắt túi thừa khi viêm nhẹ và dễ nhận ra; cắt đại tràng khi viêm nặng hoặc không phân biệt được với ung thư. Một số tác giả đề nghị điều trị bảo tồn. 1.6.2. Châu Á Bệnh túi thừa đại tràng phải phổ biến ở Châu Á hơn, cho nên các báo cáo quy mô lớn đều đến từ các quốc gia Á Đông như Hàn Quốc, Nhật Bản, Hồng Kông Trung Quốc, Đài Loan, Singapore... Nhìn chung, hầu hết các nghiên cứu ở các nước Á Đông đều có chủ trương điều trị bảo tồn không mổ hoặc mổ tối thiểu như cắt túi thừa, cắt ruột thừa, các tác giả không có chủ trương cắt đại tràng. Tuy nhiên, các nghiên cứu thường là hồi cứu, ít có so sánh và có thời gian theo dõi không dài. 1.6.3. Việt Nam Tại Việt Nam có ít công trình nghiên cứu về bệnh viêm túi thừa đại tràng. Chỉ có một số các báo cáo tập trung ở một số trung tâm như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Đại học Y Hà Nội, bệnh viện Nhân Dân Gia Định là có sự liên tục, còn lại chỉ là những báo cáo
8 đơn lẻ. Nhìn chung, các nghiên cứu trong nước cho thấy bệnh vẫn chưa được chú ý đầy đủ, đa số chẩn đoán trong mổ do nhầm lẫn, các số liệu chỉ là hồi cứu và việc điều trị như thế nào vẫn còn chưa thống nhất. Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Dân số nghiên cứu: những bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải không biến chứng được điều trị tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 12 năm 2009 đến tháng 09 năm 2014. Để chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu, chúng tôi sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện liên tiếp cho đến khi đạt được cỡ mẫu đã tính. Các bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu, không có tiêu chuẩn loại trừ và đồng ý tham gia nghiên cứu đều được đưa vào nghiên cứu. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được chẩn đoán xác định trước điều trị thông qua CT scan bụng hoặc chẩn đoán xác định trong mổ là viêm túi thừa đại tràng bên phải, chưa có biến chứng áp xe hay viêm phúc mạc, cụ thể: - Có hình ảnh rõ ràng viêm túi thừa đại tràng phải trên chụp cắt lớp điện toán (bắt buộc nếu là nhóm điều trị bảo tồn). - Hoặc được chẩn đoán xác định trong mổ với yêu cầu: + Phẫu tích thấy rõ cấu trúc giống túi thừa + Thấy rõ lỗ thông tự nhiên từ túi thừa vào đại tràng - Bệnh ở giai đoạn 0 và Ia theo phân loại Hinchey cải biên hoặc khi mổ không ghi nhận áp xe hay viêm phúc mạc.
9 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Giải phẫu bệnh sau mổ không phù hợp: ung thư hay các viêm đặc hiệu như bệnh lao, bệnh Crohn... - Các trường hợp cắt đại tràng phải do nguyên nhân khác không vì nguyên nhân túi thừa trong quá trình theo dõi không được đưa vào tính tỉ lệ tái phát. - Bệnh nhân có các bệnh nội khoa nặng như các bệnh về gan, thận và tim mạch có nguy cơ cao với gây mê hồi sức, cũng như có tình trạng rối loạn đông máu nặng. Các bệnh nhân có chống chỉ định bơm hơi trong ổ bụng. Đây là nghiên cứu tiến cứu, can thiệp trên hai nhóm bệnh nhân với hai phương pháp điều trị là điều trị bảo tồn và cắt túi thừa nội soi. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1.1. Loại hình nghiên cứu: Đây là nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, loạt ca. 2.2.1.2. Cỡ mẫu Để so sánh hiệu quả lâu dài của hai phương pháp điều trị, chúng tôi dựa vào tỉ lệ tái phát. Cỡ mẫu được tính theo công thức so sánh 2 tỉ lệ: Trong đó: - P1: Tỉ lệ viêm tái phát khi sau cắt túi thừa nội soi, ước tính là 1%. - P2: Tỉ lệ viêm tái phát khi sau điều trị bảo tồn, theo nghiên cứu của tác giả Komuta là 20,5%. P* = (P1 + P2)/2 = 0,105
10 - α: sai lầm loại 1 = 0,05  Z(1- /2): trị số từ phân phối chuẩn = 1,96. - β: sai lầm loại 2 = 0,10  Z(1- ): trị số từ phân phối chuẩn = 1,28. Khi đó, số lượng bệnh nhân mỗi nhóm theo công thức là 51. Với tỉ lệ mất dấu trong thời gian theo dõi ước tính là 20%, vậy số lượng bệnh nhân mỗi mẫu tối thiểu là 64 bệnh nhân. 2.2.1.3. Các khái niệm chính dùng trong nghiên cứu Điều trị nội thất bại: là khi bệnh diễn tiến nặng hơn trong 24 giờ hoặc bệnh không thuyên giảm trong 48 giờ, có chỉ định chuyển phẫu thuật hoặc có các biến chứng của viêm túi thừa. bao gồm áp xe và viêm phúc mạc. Biến chứng của điều trị nội: chuyển sang giai đoạn nặng hơn. Điều trị nội thành công: khi các triệu chứng cải thiện và bệnh nhân được xuất viện Phẫu thuật cắt túi thừa nội soi thất bại: cần phải chuyển mổ mở cắt túi thừa vì gặp khó khăn về mặt kỹ thuật khi mổ nội soi. Biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt túi thừa: bao gồm các tai biến, biến chứng xảy ra do gây mê, do phẫu thuật. Phẫu thuật cắt túi thừa nội soi thành công: thực hiện an toàn, diễn tiến hậu phẫu ổn định. Bệnh tái phát: được xem là tái phát khi bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng trở lại sau khi đã có thời gian 1 tháng hoàn toàn hết triệu chứng.
11 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 3.1.1. Mô tả và sơ đồ nghiên cứu Trong khoảng thời gian từ tháng 12/2009 đến tháng 9/2014, tại bệnh viện Nhân dân Gia Định, chúng tôi đã chọn 155 bệnh nhân (BN) viêm túi thừa đại tràng phải đủ tiêu chuẩn và đưa vào nghiên cứu, bao gồm 103 nam và 52 nữ (tỉ lệ nam: nữ # 2:1), tuổi trung bình là 35,59 ± 12,83 (nhỏ nhất là 15, lớn nhất là 80). Được phân vào 2 nhóm như sau: 81 trường hợp (TH) điều trị bảo tồn (ĐTBT) và 78 TH mổ cắt túi thừa nội soi (CTTNS). Trong số 78 TH CTTNS, có 4 trường hợp trong nhóm điều trị bảo tồn thất bại phải chỉ định mổ và được cắt túi thừa qua nội soi. Để tiện cho tính toán, chúng tôi chỉ đưa 4 trường hợp này vào nhóm CTTNS khi tính kết quả sau điều trị, các chỉ số khác sẽ được tính theo tuyển chọn ban đầu là 74 TH. 3.2. Đặc điểm lâm sàng 3.2.2. Triệu chứng lâm sàng Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng Bảo tồn Phẫu thuật Đặc điểm đau Giá trị p (n=81) (n=74) Thời gian đau 0,367* 1 ngày 44 (54,3) 39 (52,7) 2 ngày 23 (28,4) 16 (21,6) ≥3 ngày 14 (17,3) 19 (25,7) Trung bình (ngày) 1,7 ± 1,0 1,8 ± 1,1 Vị trí đau 0,942** Hố chậu phải 58 (71,6) 55 (74,3) Hông phải 21 (25,9) 18 (24,3) Hạ sườn phải 2 (2,5) 1 (1,4)
12 Bảo tồn Phẫu thuật Đặc điểm đau Giá trị p (n=81) (n=74) Đau di chuyển 0,609* Không 62 (76,5) 54 (73,0) Có 19 (23,5) 20 (27,0) Cường độ đau 0,452** Ít 73 (90,1) 62 (83,8) Vừa 3 (3,7) 6 (8,1) Nhiều 5 (6,2) 6 (8,1) Kiểu đau 0,025* Âm ỉ 71 (87,7) 72 (97,3) Quặn cơn 10 (12,3) 2 (2,7) *Phép kiểm Chi2 **Phép kiểm Fisher 3.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 3.3.1. Siêu âm Bảng 3.5: Mô tả và kết luận của siêu âm Bảo tồn Phẫu thuật Đặc điểm siêu âm Giá trị p (n=81) (n=74) Mô tả của siêu âm 0,077* Không khảo sát được (HA-) 13 (16,0) 11 (14,9) Hình ảnh gián tiếp (HAgt) 12 (14,8) 22 (29,7) Hình ảnh trực tiếp (HAtt) 56 (69,1) 41 (55,4) Kết luận của siêu âm
13 3.3.2. CT scan Bảng 3.8: Đặc điểm trên CT scan của 2 nhóm Bảo tồn Phẫu thuật Đặc điểm CT-scan Giá trị p (n=81) (n=19) Số lượng túi thừa 0,253** 1 47 (58,0) 16 (84,2) 2 4 (4,9) 0 (0,0) 3 3 (3,7) 1 (5,3) Rải rác >3 22 (27,2) 2 (10,5) Nhiều 5 (6,2) 0 (0,0) Vị trí túi thừa 0,294** Manh tràng 33 (40,7) 11 (57,9) Đại tràng lên 31 (38,3) 6 (31,6) Đại tràng góc gan 2 (2,5) 1 (5,3) Nhiều vị trí 15 (18,5) 1 (5,3) Sỏi phân 0,433** Không 73 (90,1) 16 (84,2) Có 8 (9,9) 3 (15,8) Vị trí túi thừa viêm so với phúc mạc 0,226* Trước phúc mạc 43 (53,1) 13 (68,4) Sau phúc mạc 38 (46,9) 6 (31,6) Khí cạnh túi thừa 0,020** Không 76 (93,8) 14 (73,7) Có 5 (6,2) 5 (26,3) Tình trạng đại tràng 0,036** Chỉ viêm túi thừa 1 (1,2) 3 (15,8) Dày quanh túi thừa 43 (53,1) 8 (42,1) Dày hết chu vi đại tràng 37 (45,7) 8 (42,1) 2 *Phép kiểm Chi ; **Phép kiểm Fisher
14 3.4. Kết quả của nhóm điều trị bảo tồn 3.4.1. Kết quả sớm Chúng tôi có 73 TH thành công chiếm 90,1%, 8 TH khác phải chỉ định mổ với các phương pháp phẫu thuật khác nhau (biểu đồ 3.3). 1 TH 3 TH (1,2%) (3,7%) 73 TH 8 TH (90,1%) (9,9%) 4 TH (4,9%) Thành công Mổ cắt túi thừa Mổ cắt ruột thừa Mổ cắt đại tràng Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ thành công của điều trị bảo tồn Bảng 3.10: Biến chứng của điều trị bảo tồn Tần số (tỷ lệ %) Biến chứng điều trị bảo tồn (n=81) Không biến chứng 74 (91,4) Viêm lan rộng 4 (4,9) Viêm lan toả đại tràng phải kèm áp xe 2 (2,5) Viêm phúc mạc 1 (1,2) 3.4.3. Theo dõi 74 trường hợp điều trị bảo tồn thành công được đưa vào theo dõi tái phát. Thời gian theo dõi trung bình là 32,73 ± 22,77 tháng (1-56 tháng). Có 4 TH tái phát, thời điểm tái phát sớm nhất là 1 tháng, muộn nhất là 3 năm. Có 1 TH tái phát 2 lần (1 năm và 3 năm). Tất cả các TH này đều tiếp tục được điều trị nội thành công. 12 TH đôi khi
15 có cảm giác khó chịu thoáng qua ở bụng phải, 5 TH khác than phiền hay bị đau vùng này. 3.5. Kết quả của nhóm cắt túi thừa nội soi 3.5.1. Kết quả sớm Mổ nội soi cắt túi thừa thành công trong 68 trường hợp (87,2%), 10 trường hợp chuyển mổ mở (chiếm 12,8%). Bảng 3.15: Biến chứng sau mổ Tần số (tỷ lệ %) Biến chứng Xử trí Ghi chú (n=78) Không biến 69 (88,5) chứng Thủng ruột 1 (1,3) Mổ lại Tai biến không phát non hiện trong mổ Chảy máu tiêu 1 (1,3) Nội khoa Bệnh nhân dùng kháng hoá đông Sốt ác tính 1 (1,3) Nội khoa Tai biến do thuốc mê, suy thận cấp, nằm viện 15 ngày Viêm phổi 1 (1,3) Nội khoa Bệnh nhân lao phổi Bí tiểu do phì 1 (1,3) Cắt đốt Nằm khoa niệu 15 đại tiền liệt UXTLT ngày, Tiêu hoá 8 ngày tuyến Nhiễm trùng 3 (3,8) Chăm sóc Chảy dịch lổ trocar rốn vết mổ tại chỗ Liệt ruột sớm 1 (1,3) Nội khoa Nằm viện 10 ngày sau mổ 3.5.3. Theo dõi Tổng cộng có 78 trường hợp cắt túi thừa (68 trường hợp cắt túi thừa nội soi, 10 trường hợp nội soi chuyển mổ mở cắt túi thừa). Thời
16 gian theo dõi trung bình là 44 tháng, 1 bệnh nhân bị mổ cắt đại tràng phải do ung thư trong quá trình theo dõi nên không tiếp tục đánh giá tái phát. Không trường hợp nào tái phát, 6 trường hợp đôi lúc cảm giác khó chịu vùng mổ. 3.6. So sánh kết quả của 2 phƣơng pháp Nhằm hạn chế yếu tố gây nhiễu, khi so sánh kết quả sớm của 2 phương pháp chúng tôi loại bỏ ra khỏi nhóm phẫu thuật 4 trường hợp ban đầu được điều trị bảo tồn. Khi so sánh tỉ lệ tái phát tái phát thì chúng tôi so sánh những trường hợp chưa được cắt túi thừa với những trường hợp đã cắt túi thừa (dù mổ mở hay nội soi). Bảng 3.18: So sánh tính khả thi và an toàn của 2 phương pháp Bảo tồn Phẫu thuật Đặc điểm Giá trị p (n=81) (n=74) Kết quả điều trị (tính khả thi) 0,48* Thành công 73 (90,1) 64 (86,5) Thất bại 8 (9,9) 10 (13,5) Biến chứng điều trị (tính an toàn) 0,472* Không biến chứng 74 (91,4) 65 (87,8) Có biến chứng 7 (8,6) 9 (12,2) So sánh tính hiệu quả của 2 phƣơng pháp qua thời gian theo dõi Biểu đồ Kaplan – Meier thể hiện tỉ lệ bệnh nhân không tái phát của 2 nhóm (Biểu đồ 3.5). Tỉ lệ tái phát chung của nhóm bảo tồn là 5,4%, nhóm mổ là 0%. Sử dụng phép kiểm log-rank so sánh tỉ lệ tái phát của 2 nhóm cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,031).
17 Biểu đồ 3.5: Biểu đồ Kaplan-Meier về tỉ suất tái phát Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm đối tƣợng 4.1.2. Tuổi và giới tính Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 35,59 ± 12,83 (15-80 tuổi), khá tương đồng với các tác giả khác như nghiên cứu của Lý Minh Tùng là 36 tuổi, Trịnh Thành Vinh là 39,6 tuổi. Nghiên cứu của các nước Á Đông như Hàn Quốc, Nhật Bản, Đài Loan, Singapore là 37,9-50 tuổi. Số lượng BN nam chiếm nhiều hơn so với BN nữ, tỉ lệ nam/nữ là 2:1, không có khác biệt giữa 2 nhóm. Tỉ lệ này không chênh lệnh nhiều so với các nghiên cứu của các tác giả khác với ưu thế nghiêng về nam. 4.3. So sánh triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm 4.3.1. Lâm sàng Nghiên cứu của chúng tôi, thời gian đau trung bình nhóm bảo tồn là 1,7 ngày, nhóm phẫu thuật là 1,8 ngày, không có sự khác biệt có ý
18 nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Vị trí đau ở hố chậu phải chiếm đa số với 71,6% ở nhóm bảo tồn và 74,3% ở nhóm phẫu thuật, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Ngoài ra, các đặc điểm khác của đau như cường độ đau, kiểu di chuyển cũng không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Triệu chứng toàn thân không đáng kể, đa số không sốt hoặc sốt nhẹ với 72,9% nhóm bảo tồn và 78,4% nhóm phẫu thuật có nhiệt độ không quá 38,5oC, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Xét nghiệm công thức bạch cầu cũng tương đồng giữa 2 nhóm với hình ảnh chung là bạch cầu tăng nhẹ, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính không quá cao. Như vậy, về mặt lâm sàng, khác với viêm túi thừa, bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải biểu hiện đau bụng dưới phải dài hơn (do đau nhẹ không thúc giục bệnh nhân đi khám) và không biểu hiện các dấu hiệu nhiễm độc toàn thân và không nôn ói. Đau thường khởi đầu và duy trì đau ở bụng dưới phải chứ không di chuyển từ thượng vị. 4.3.2. Chẩn đoán hình ảnh 4.3.2.1. Siêu âm Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được thực hiện siêu âm bụng, tuy nhiên tỉ lệ chẩn đoán viêm túi thừa qua siêu âm không cao mặc dù đa số trường hợp có mô tả các dấu hiệu gợi ý viêm túi thừa. Nhóm bảo tồn chỉ có 13 TH siêu âm không khảo sát được gì, còn lại 68 TH (84%) có hình ảnh gián tiếp hoặc trực tiếp gợi ý viêm túi thừa, nhưng chỉ có 53 TH được chẩn đoán hoặc đưa vào diện nghi ngờ viêm túi thừa. Đáng chú ý có 6 TH dù mô tả hình ảnh rất phù hợp túi thừa nhưng lại hoàn toàn không nghĩ tới mà chẩn đoán sang bệnh lý khác (viêm ruột thừa, viêm bờm mỡ, lồng ruột). Tương tự như vậy, nhóm phẫu thuật cũng có khá nhiều trường hợp bác sĩ siêu âm không nghĩ tới viêm túi thừa (38 trường hợp) dù rất nhiều trong số đó (36/38 TH) được mô tả hình ảnh thể hiện dấu hiệu của viêm túi thừa. Phần lớn các trường hợp này rơi vào năm 2010 và 2011, giai đoạn này kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm ở bệnh viện