Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thông vách nhĩ thất bán phần

Chia sẻ: Na Na | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:30

Thêm vào BST

Báo xấu

94
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án nghiên cứu một cách hệ thống đầu tiên về đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thông vách nhĩ thất bán phần tại Việt Nam; kết quả thu được khẳng định tính an toàn, hiệu quả của phương pháp điều trị này trong điều kiện nước ta hiện nay; đóng góp cá nhân của tác giả hết sức có ý nghĩa trong việc ủng hộ quan điểm kỹ thuật vá TLN để xoang vành theo vị trí giải phẫu của bệnh nhân mà không làm thay đổi tỷ lệ block nhĩ thất.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thông vách nhĩ thất bán phần

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐÀO QUANG VINH NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT THÔNG VÁCH NHĨ THẤT BÁN PHẦN CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC MÃ SỐ: 62.72.01.24 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
2 HÀ NỘI 2015 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. ĐẶNG NGỌC HÙNG 2. PGS.TS. LÊ NGỌC THÀNH Phản biện 1: GS.TS. BÙI ĐỨC PHÚ Phản biện 2: PGS.TS. TRẦN VĂN RIỆP Phản biện 3: PGS.TS. ĐOÀN QUỐC HƯNG Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp trường, họp tại Học viện Quân y vào hồi: giờ ngày tháng năm
3 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện Học viện Quân y DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1. Đào Quang Vinh, Nguyễn Văn Mão, Nguyễn Sinh Hiền, Đặng Hanh Sơn và cs (2008), “Nhận xét kết quả sớm sau phẫu thuật sửa toàn bộ bệnh kênh nhĩ thất bán phần tại bệnh viện tim Hà Nội”, Tạp chí y học Việt nam, (số đặc biệt tháng 11/2008); tr.7785. 2. Đào Quang Vinh và cs (2010), “Nhận xét kết quả sớm sau phẫu thuật sửa chữa toàn bộ bệnh kênh nhĩ thất toàn phần tại bệnh viện tim Hà Nội”, Tạp chí y học Việt nam, (số đặc biệt tháng 11/2010); tr. 511.
4 ĐẶT VẤN ĐỀ Thông vách nhĩ thất bań phân ̀ (partial atrioventricular septal defect – pAVSD) chiếm 80% tổng số bệnh thông vách nhĩ thất. Đây là bênh tim bâm ̣ ̉ sinh (BTBS) có tần suất tương đối thấp, chiêm ti lê 20% t ́ ̉ ̣ ổng số bênh thông ̣ liên nhĩ (TLN). Bệnh tim bâm sinh TLN đ ̉ ứng hàng thứ tư sau thông liên thất (TLT), còn ống động mạch và tứ chứng Fallot. Tôn th ̉ ương giai phâu c ̉ ̃ ơ ban ̉ thông vách nhĩ thất bán phần gôm: TLN lô nguyên phat, hai b ̀ ̃ ́ ộ máy van nhĩ thất riêng biệt nằm trên một mặt phẳng, van hai lá (van nhĩ thất trái) có khe ́ ươc van hai lá có th la tr ́ ể gây hở van, van 3 lá (van nhĩ thất phải) có thể hở van do khoảng trống giữa la vach va la tr ́ ́ ̀ ́ ươc van ba la rông. Trên th ́ ́ ̣ ế giới, ̣ bênh được goi v ̣ ơi nhiêu thuât ng ́ ̀ ̣ ữ khac nhau nh ́ ư: thông sàn nhi thât ban phân ̃ ́ ́ ̀ hay kênh nhĩ thât ban phân (pAVC: partial atrioventricular canal), TLN lô tiên ́ ́ ̀ ̃ phat́ (ostium primum atrial septal defects), khiếm khuyết gối nội m ạc (endocardial cushion defects). Thông vách nhĩ thất được mô ta lân đâu tiên b ̉ ̀ ̀ ởi Maude Abbott (1936) vơi 2 thê TLN lô tiên phat va thông vách nhĩ th ́ ̉ ̃ ́ ̀ ất toaǹ ̀ ̣ phân. Năm 1979 Gian Piero Piccoli va công s ̀ ự (cs) nghiên cưu mô t ́ ả chi tiết về bệnh. Lillehei va cs (1954) phâu thuât thanh công tr ̀ ̃ ̣ ̀ ương h ̀ ợp thông vách nhĩ thất đâu tiên, tiêp sau đo la Kirklin va cs (1955) măc du ti lê t ̀ ́ ́ ̀ ̀ ̣ ̀ ̉ ̣ ử vong khi đó lên tơi 50% ́ ́ ́ ưng th . Cac biên ch ́ ương găp sau phâu thuât la block nhi thât hoan ̀ ̣ ̃ ̣ ̀ ̃ ́ ̀ ̀ ở van hai la n toan, h ́ ặng, hep đ ̣ ường ra thât trai ́ ́[48],[58],[85],[93]. Trên thế giới, thông vách nhĩ thất đa đ ̃ ược nghiên cứu từ khá lâu va đã có nhi ̀ ều tiến bộ, tuy nhiên cũng còn những vấn đề chưa được thống nhất giữa các nhóm tác giả. Ví dụ như: đóng khe lá van nhĩ thất trái cho tất cả các bệnh nhân hay không khi sửa van hai lá? Vấn đề vá TLN như thế nào để tránh gây tổn thương nút nhĩ thất và bó His khi giải phẫu hệ thần kinh tim trong bệnh lý này có nhiều thay đổi so với bình thường. ̣ ̣ ̣ Tai Viêt nam, cac trung tâm tim mach nh ́ ư Bênh viên Viêt Đ ̣ ̣ ̣ ưc, Viên Tim ́ ̣ ̣ ̣ ̀ ̣ Thanh phô Hô Chi Minh, Bênh viên tim Ha nôi, Trung tâm tim m ̀ ́ ̀ ́ ạch Bệnh viện E, Bênh viên trung ̣ ̣ ương Huê đa phâu thuât thanh công nh ́ ̃ ̃ ̣ ̀ ững trường hợp thông vách nhĩ thất bán phần đâu tiên. Tuy nhiên, ch ̀ ưa co tac gia nao bao ́ ́ ̉ ̀ ́
5 ́ ̀ ̉ ̀ ̉ cao đây đu vê giai phâu, sinh ly cung nh ̃ ́ ̃ ư chân đoan va điêu tri phâu thuât bênh ̉ ́ ̀ ̀ ̣ ̃ ̣ ̣ ly nay. Vì v ́ ̀ ậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thông vách nhĩ thất bán phần” nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thông vách nhĩ thất bán phần được phẫu thuật tại Bệnh viện Tim Hà Nội. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thông vách nhĩ thất bán phần tại Bệnh viện Tim Hà Nội. Những đóng góp mới của luận án: Công trình nghiên cứu một cách hệ thống đầu tiên về đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thông vách nhĩ thất bán phần tại Việt Nam. Kết quả thu được khẳng định tính an toàn, hiệu quả của phương pháp điều trị này trong điều kiện nước ta hiện nay. Đóng góp cá nhân của tác giả hết sức có ý nghĩa trong việc ủng hộ quan điểm kỹ thuật vá TLN để xoang vành theo vị trí giải phẫu của bệnh nhân mà không làm thay đổi tỷ lệ block nhĩ thất. Bố cục của luận án : Luận án gồm 111 trang. Ngoài phần đặt vấn đề 2 trang; kết luận 2 trang, luận án gồm 4 chương : Chương 1 Tổng quan 29 trang; Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang; Chương 3 Kết quả nghiên cứu 31 trang; Chương 4 Bàn luận 28 trang. Luận án có 26 bảng, 11 biểu đồ, 24 hình. Có 102 tài liệu tham khảo: 6 tài liệu tiếng Việt, 1 tài liệu tiếng pháp và 95 tài liệu tiếng Anh. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Phôi thai học và tổn thương giải phẫu bệnh thông vách nhĩ thất 1.1.1. Sự phát triển của gối nội mạc (endocardial cushion) Các nghiên cứu về phôi thai học cho thấy sự liên quan đến bệnh lý này nhiều nhất là rối loạn sự phát triển của gối nội mạc.
6 1.1.2. Sự hình thành thương tổn giải phẫu bệnh thông vách nhĩ thất dưới góc nhìn của phôi thai học: Mức độ rối loạn nhiều hay ít của gối nội mạc sẽ sinh ra các thể thông vách nhĩ thất: toàn phần, trung gian, chuyển tiếp, bán phần. 1.1.3. Giải phẫu bệnh thông vách nhĩ thất bán phần 1.1.3.1. Thông liên nhĩ lỗ nguyên phát: Luôn có thông liên nhĩ lỗ nguyên phát có thể lớn hoặc nhỏ khác nhau. Thông liên nhĩ lớn thường gây tăng tuần hoàn phổi và tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP) sớm, TLN lỗ nhỏ ít gây rối loạn huyết động trong một thời gian dài. 1.1.3.2. Khe trước van nhĩ thất trái Van nhĩ thất trái hay van hai lá thường có khe ở lá trước (Cleft of anterior mitral valve), khe có thể chiếm hết chiều dài lá trước hoặc một phần. 1.1.3.3. Van nhĩ thất phải Giãn vòng van do giãn thất phải, thường có rộng khe van giữa lá trước và lá vách van 3 lá một số tác giả gọi là khe lá vách (cleft of septal tricuspid leaflet), tùy mức độ có thể gây hở van 3 lá nhiều hay ít qua chỗ này. 1.1.3.4. Biến đổi về mô van Mô van 2 lá và 3 lá có thể bị thiểu sản ở nhiều mức độ khác nhau, thiểu sản càng nhiều thì phẫu thuật sửa chữa càng khó khăn. 1.1.3.5. Đặc điểm vòng van nhĩ thất trong thông vách nhĩ thất bán phần Với van hai lá bình thường (van nhĩ thất trái), lá trước chiếm 1/3 chu vi vòng van. Vòng van hai lá bám về phía nhĩ trái và không cùng nằm trên mặt phẳng với vòng van ba lá. Trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần, lá trước chiếm tới 2/3 chu vi vòng van. Vòng van hai lá bám thấp hơn về phía mỏm tim và cùng nằm trên mặt phẳng với vòng van ba lá. 1.1.3.6. Kích thước buồng nhận và đường ra thất trái Bình thường, thất trái có tỷ lệ chiều dài buồng tống / buồng nhận xấp xỉ 1. Trong trường hợp thông vách nhĩ thất bán phần tỷ lệ này thay đổi do buồng nhận ngắn lại, buồng tống dài ra và hẹp lại. 1.1.3.7. Dẫn truyền thần kinh trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần
7 Nút nhĩ thất và bó His: Thông thường nút nhĩ thất nằm trong đỉnh tam giác Koch (triangle of Koch) được giới hạn bởi đáy là lỗ xoang vành, 2 cạnh là vòng van 3 lá và gân Todaro (tendon of Todaro). Trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần nút nhĩ thất nằm dịch xuống dưới phía đáy tam giác Kock (góc giữa xoang vành và vòng van ba lá). Bó His từ nút nhĩ thất chui dưới vòng van ba lá theo bờ phía tâm thất trái của vách liên thất hay mào thất trong thông vách nhĩ thất (crest of ventricular septum) đến giữa vách liên thất rồi chia nhánh đi thẳng hướng về mỏm tim.
8 1.2. Sinh lý bệnh và chẩn đoán thông vách nhĩ thất 1.2.1. Phân loại thông vách nhĩ thất Hình 1.8.Phân loại thông vách nhĩ thất Complete: thể toàn phần; Intermediate: thể trung gian; Transitional: thể chuyển tiếp; Partial: thể bán phần. * Nguồn: theo Allen H.D (2008) [11] 1.2.2. Sinh lý bệnh thông vách nhĩ thất bán phần Thông vách nhĩ thất bán phần là nhóm bệnh tim bẩm sinh không tím trừ một số trường hợp thông vách nhĩ thất bán phần với tâm nhĩ độc nhất. Thông liên nhĩ làm tăng lưu lượng nhĩ phải, thất phải rồi tăng tuần hoàn phổi gây giãn nhĩ phải, thất phải, tăng áp lực động mạch phổi chủ động. Hở van 2 lá (do khe van hai lá) gây tăng lưu lượng máu và áp lực tại tâm nhĩ trái, giãn buồng nhĩ, rối loạn nhịp nhĩ. Tăng lưu lượng thất phải dẫn đến tăng áp động mạch phổi tiền mao mạch, tăng áp lực nhĩ trái cản trở tĩnh mạch phổi gây tăng áp hậu mao mạch kết quả chung là tăng áp động mạch phổi. Tăng lưu lượng tim phải, tăng áp động mạch phổi gây rối loạn chức năng thất phải, giãn thất phải, giãn vòng van 3 lá làm hở van 3 lá tăng lên, cuối cùng là suy thất phải. Trong giai đoạn đầu khi áp lực ĐMP chưa cao, hở van hai lá chưa làm giãn thất trái do máu phụt ngược lại nhĩ trái được sang bớt nhĩ phải nhiều qua lỗ thông liên nhĩ, nhưng khi áp lực ĐMP ngày càng cao sẽ cản trở nhiều máu sang phải, máu sẽ xuống thất trái nhiều hơn, dần gây giãn thất trái, giãn vòng van nhĩ thất trái làm hở van hai lá thêm trầm trọng hơn, cuối cùng là suy thất trái. Thể tâm nhĩ độc nhất gây tím sớm do máu trộn tại tầng nhĩ, tím tăng lên khi bệnh nhân gắng sức. Thông liên nhĩ gây shunt trái – phải là khởi nguồn cho vòng xoắn bệnh lý, trường hợp thông liên nhĩ nguyên phát đơn
9 thuần, hở van 2 lá nhẹ thì bệnh cảnh lâm sàng tương tự các thông liên nhĩ khác. Do vậy, bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng trong nhi ều năm. Nhưng nếu có hở van hai lá nặng sẽ làm thay đổi sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng ngay từ những tháng đầu là trẻ suy tim ứ huyết. Trường hợp thông liên nhĩ rộng kiểu tâm nhĩ độc nhất hoặc có thêm luồng thông thất trái – nhĩ phải lớn qua khe lá trước van 2 lá sẽ gây quá tải cho tâm thất phải, tăng áp động mạch phổi sớm và làm tăng nhanh sự tiến triển hở các van nhĩ thất. Trường hợp van nhĩ thất trái 2 lỗ có thể gây hở van, hẹp van. Biểu hiện lâm sàng tuỳ thuộc vào mức độ hẹp hở van 2 lá, nếu nặng sẽ gây tăng áp động mạch phổi sớm, tăng gánh tâm thu thất phải, suy thất phải và cuối cùng là suy tim toàn bộ nếu không điều trị phẫu thuật sớm. 1.2.3. Chẩn đoán bệnh thông vách nhĩ thất bán phần Tiêu chuẩn chẩn đoán: Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là siêu âm Doppler tim,bao gồm: Triệu chứng không thể thiếu để chẩn đoán là: o Thông liên nhĩ lỗ thứ nhất hoặc tâm nhĩ độc nhất. o Hai bộ máy van nhĩ thất riêng biệt cùng nằm trên một mặt phẳng. Các triệu chứng khác hay gặp gồm: o Khe lá trước van hai lá. o Khoảng trống giữa lá trước và lá vách van ba lá. o Thường không có thông liên thất, nếu có thì nhỏ hoặc đã bị bít một phần hay toàn bộ. Chẩn đoán phân biệt: Khe van hai lá đơn độc Thông vách nhĩ thất toàn phần Chỉ định mổ lần đầu: Phẫu thuật sửa toàn bộ cho tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán thông vách nhĩ thất bán phần đơn thuần. Các trường hợp có phối hợp với các bệnh lí tim bẩm sinh phức tạp khác (ví dụ như Fallot 4, thất phải hai đường ra, đảo gốc đại
10 động mạch, thiểu sản thất trái, thất phải.v.v…) thì tùy từng trường hợp cụ thể sẽ có chỉ định thích hợp (Những trường hợp này không được đưa vào nghiên cứu). Thời điểm mổ lí tưởng: Với những bệnh nhân có hở van 2 lá mức độ nhẹ hoặc vừa, TLN lỗ nhỏ hoặc vừa, chưa tăng áp động mạch phổi thì thời điểm mổ tốt nhất từ 2 đến 6 tuổi. Với những bệnh nhân hở van hai lá nhiều, lỗ thông liên nhĩ lớn hoặc tâm nhĩ độc nhất, tăng áp động mạch phổi nhiều, suy tim ứ huyết, kém đáp ứng với điều trị nội khoa chúng ta nên mổ sớm nhất có thể. Chỉ định mổ lại: Hở van hai lá (hoặc ba lá) tồn lưu mức độ nhiều, thất trái (hoặc cả thất phải) giãn nhiều, có triệu chứng cơ năng tăng dần, suy tim kém đáp ứng với điều trị nội. Thông liên nhĩ tồn lưu rộng, luồng thông trái phải còn lớn (thông tim QP/QS>1,5), còn tăng áp động mạch phổi (có thể bít bằng dù nếu vị trí TLN không ở sát sàn van nhĩ thất và xoang vành). Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 89 bênh nhân thông vách nhĩ th ̣ ất bán phần, không phân biệt tuổi, giới tính được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Tim Hà Nội, trong thời gian từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 6 năm 2011. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định trước phẫu thuật là thông vách nhĩ thất bán phần bằng siêu âm Doppler tim bởi ít nhất 2 bản siêu âm của 2 bác sĩ siêu âm chính độc lập với nhau, hoặc được phẫu thuật viên xác định chẩn đoán trong phẫu thuật.
11 Tiêu chuẩn chính và luôn phải có: TLN lỗ nguyên phát hoặc tâm nhĩ độc nhất. Các triệu chứng hay gặp: Khe lá trước van hai lá. Có khoảng trống giữa lá trước và lá vách van 3 lá. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Thông vách nhĩ thất bán phần có các bệnh lí tim phức tạp khác phối hợp (ví dụ: TF4, thất phải hai đường ra, đảo gốc đại ĐM, thiểu sản thất trái, phải.v.v…) Thông vách nhĩ thất bán phần trên bệnh nhân đã có biểu hiện của hội chứng Eissenmenger (xác định bằng khám lâm sàng bệnh nhân tím và cận lâm sàng siêu âm Doppler tim có shunt qua TLN đảo chiều, thông tim sức cản phổi lớn > 10 đơn vị Wood). Thông vách nhĩ thất bán phần trên bệnh nhân có các bệnh toàn thân nặng hay ung thư giai đoạn cuối… Bệnh nhân đã được phẫu thuật nhưng không được theo dõi tái khám sau mổ. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng cắt dọc không đối chứng, hồi cứu và tiến cứu. 2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.2.1. Đánh giá đặc điểm chung: Tuổi, giới. 2.2.2.2. Đánh giá đặc điểm lâm sang ̀ Mức độ suy tim theo NYHA, phù, gan to dựa trên kích thước gan (cm) tính từ bờ dưới xương sườn, tĩnh mạch cổ nổi tăng lên khi ấn vùng gan. Mức độ tím: Hoàn toàn không tím. Tím nhẹ môi và đầu chi khi gắng sức. Tím thường xuyên môi và đầu chi. Tím thường xuyên nặng toàn thân. Hình dạng lồng ngực dô cao do tim to làm biến dạng. Tiếng thổi bất thường ở tim: Nghe tim phân độ tiếng thổi tâm thu theo triệu chứng bệnh học tim mạch với mức độ: I, II, III, IV, V, VI ở mỏm tim, thổi tâm thu ổ van 3 lá, thổi tâm thu ổ van động mạch phổi, T2 mạnh
12 tách đôi. 2.2.2.3. Đánh giá đặc điểm cận lâm sàng: Siêu âm Doppler tim qua thành ngực thăm dò: Thông liên nhĩ, cấu trúc bộ máy van nhĩ thất phải và nhĩ thất trái, tình trạng hở van 2 lá, hở van 3 lá. Phân độ mức độ hở van hai lá, van ba lá: Dựa vào tỷ lệ độ rộng dòng máu phụt ở gốc van 2 lá/đường kính nhĩ trái, chia 4 độ: 1/4; 2/4; 3/4; 4/4 Đánh giá phân xuất tống máu và kích thước thất trái, kích thước thất phải. Đo áp lực động mạch phổi tâm thu, tâm trương và trung bình. Siêu âm Doppler tim sau phẫu thuật đánh giá: Kích thước và chức năng tim, TLN tồn lưu, hở van 2 lá tồn lưu, mức độ, hở van 3 lá, các tổn thương phối hợp khác như hẹp đường ra thất trái... Điện tim: Xác định: Nhịp xoang, Block nhĩ thất: Cấp I, Cấp II, Cấp III X quang tim phổi thẳng: Chỉ số tim ngực, tăng tuần hoàn phổi.. 2.2.2.4. Qui trình phẫu thuật: Chuẩn bị bệnh nhân nằm ngửa, độn gối ở vai, qui trình gây mê như cho một ca mổ tim hở bình thường khác. Các bước phẫu thuật: Bước 1: Mở ngực: Đường mổ dọc giữa xương ức Bước 2: Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể Đặt 1 canule ĐMC, đặt 2 canule tĩnh mạch tại các tĩnh mạch chủ bằng ống cong đầu. Đặt chế độ bơm theo cung lượng tim trung bình lưu lượng 2,4 lít/phút/m2, làm liệt tim máu ấm xuôi dòng mỗi 15 phút/lần. Bước 3: Kẹp động mạch chủ, ngừng tim, kiểm tra đánh giá tổn thương Bước 4: Sửa chữa tổn thương Sửa van hai lá (van nhĩ thất trái): Đóng khe van lá trước van hai lá cho tất cả các bệnh nhân có khe van hai lá, kể cả trước mổ không hoặc hở van hai lá ít. Đánh giá kiểm tra các dây chằng nếu có nguy cơ cản trở gây hẹp đường ra thất trái cần phải cắt bỏ dây chằng, dải xơ chẹn đường ra thất trái. Kiểm tra lại nếu vẫn có nguy cơ hẹp đường ra thất trái thì phải tiến hành kĩ thuật mở rộng lá trước để tránh hẹp đường ra thất trái. Đóng lỗ TLN: Vật liệu dùng để vá TLN là màng tim tự thân (qua xử lý
13 Glutaraldehyde 0,6%) hoặc miếng vá bằng polyester. Kỹ thuật vá miếng vá được khâu vào mặt phải lỗ TLN bằng các mũi rời hoặc đường khâu vắt hoặc phối hợp giữa rời và vắt. Chỉ khâu là prolene 5/0 (hoặc 6/0 với trẻ dưới 10 kg), để xoang vành sang phải như bình thường, nếu vị trí lỗ xoang vành lệch sang nhĩ trái thì sẽ để lỗ xoang vành sang trái. Sửa van ba lá: Tiến hành khâu mép giữa lá trước và lá vách van ba lá nếu hở van do khoảng trống này quá rộng. Tiến hành thu nhỏ vòng van theo phương pháp De Vega do thất phải thường giãn nhiều gây hở van type I. Bước 5: Đóng buồng tim, đuổi khí, cho tim đập lại Đánh giá tuần hoàn ngoài cơ thể: Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể dai khi > 120 phut ̀ ́ ̣ Căp ĐMC dai khi > 90 phut ̀ ́ Bước 6: Đóng ngực: Như các trường hợp mổ tim hở thông thường 2.2.2.5. Đánh giá kết quả sau mổ: đánh giá ở giai đoạn hồi sức sau mổ, giai đoạn nằm khoa ngoại như những trường hợp bình thường. Theo dõi sau khi ra viện: Trước khi ra viện đánh giá lâm sàng và siêu âm tim, khám lại 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, sau đó đinh ky hang năm. ̣ ̀ ̀ Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điêm chung ̉ Số bệnh nhân nghiên cứu là n = 89, trong đó nam chiếm 47,2% nữ chiếm 52,8%, có 28 bệnh nhân hồi cứu và 61 bệnh nhân tiến cứu. ̣ ̉ ́ ̉ ̣ Đô tuôi
14 3.3. Thăm dò cận lâm sàng 3.3.1. Siêu âm tim Trước mổ: hở van 2 la va van 3 la m ́ ̀ ́ ưc đô năng chiêm ty lê kha nhiêu ́ ̣ ̣ ́ ̉ ̣ ́ ̀ ́ ̣ trên 50% sô bênh nhân nghiên c ưu (lân l ́ ̀ ượt la 62,9% va 59,5%). Chi co 7 ̀ ̀ ̉ ́ trương h ̀ ợp không co ke la tr ́ ̃ ́ ươc van 2 la chiêm ty lê 7,9%. ́ ́ ́ ̉ ̣ Bang 3.3. Đăc điêm câu truc van 2 la va van 3 la trên siêu âm tr ̉ ̣ ̉ ́ ́ ́ ̀ ́ ước mổ Triêu ch ̣ ưng ́ Số bệnh nhân (n=89) Ty lê (%) ̉ ̣ Nhẹ 6/89 6,8 Hở van 2 lá Vưà 27/89 30,3 ̣ Năng 56/89 62,9 Khe la tr ́ ươc ́ Không 7/89 7,9 ̣ Môt phân ̀ 18/89 20,2 van 2 lá Toan bô ̀ ̣ 64/89 71,9 Nhẹ 7/89 7,9 Hở van 3 lá Vưà 29/89 32,6 Năng̣ 53/89 59,5 Bang 3.5. Đăc điêm ch ̉ ̣ ̉ ưc năng tim tr ́ ươc mô ́ ̉ Gia tri trung ́ ̣ Thâp nhât ́ ́ Cao nhât́ Triêu ch ̣ ưng ́ binh ( ̀ ) (min) (max) Dd thât trai ́ ́ 35,12 ±7,9 17,5 58,9 EF thât trai ́ ́ 65,80±7,7 44 79 Dd thât phai ́ ̉ 28,94±9,55 11 50 AL ĐMP trung binh ̀ 28,30±10,09 10 70
15 ALĐMP tâm thu 49,19 ± 15,55 20 95 Kich th ́ ươc TLN ́ 23,84±11,14 7 57 ́ ̣ ́ ́ ̣ ̣ ̉ ́ ́ ̣ Đa sô bênh nhân co tăng ap đông mach phôi chiêm 67,4% (60/89) gia tri AL ĐMP trung binh 28,30 ± 10,09 mmHg. ̀ 3.3.2. Điện tim và X quang tim phổi 3.4. Đăc điêm tôn th ̣ ̉ ̉ ương giải phẫu trong mổ 3.5. Kỹ thuật mổ 3.5.1. Kỹ thuật sửa van 2 lá 3.5.2. Kỹ thuật sửa van 3 lá và đóng thông liên nhĩ 3.7. Điều trị sau mổ và các biến chứng gặp phải 3.7.1. Thuốc trợ tim vận mạch 3.7.2. Thơi gian th ̀ ở may, năm viên va biên ch ́ ̀ ̣ ̀ ́ ứng sau phâu thuât ̃ ̣ Biêu đô 3.8. Biên ch ̉ ̀ ́ ưng sau phâu thuât ́ ̃ ̣
16 3.8. Kêt qua siêu âm tim tr ́ ̉ ươc khi bênh nhân xuât viên ́ ̣ ́ ̣ Bang 3.14. Kêt qua đanh gia ch ̉ ́ ̉ ́ ́ ưc năng tim tr ́ ươc va sau mô luc ra vi ́ ̀ ̉ ́ ện (n=88) Chỉ tiêu đánh giá Trước mổ Ra viện pvalues Dd thất trái 35,22 ± 7,9 37,5±7,8
17 Bang 3.19. M ̉ ức độ hở van tim và tồn dư tổn thương giải phẫu sau 6 tháng Số bệnh nhân Triệu chứng Tỉ lệ (%) (n=88) ̣ ̣ Nhe hoăc không 67 76,1 Hở van 2 lá Vưà 20 22,7 ̣ Năng 1 1,1 ̣ ̣ Nhe hoăc không 77 87,5 Hở van 3 lá Vưà 11 12,5 Năng̣ 0 0,0 TLN tôn d ̀ ư 3 3,4 Hep nhe đ ̣ ̣ ương ra thât trai ̀ ́ ́ 3 3,4 3.11. Những thay đổi sau phẫu thuật theo thời gian Bang 3.21. Triêu ch ̉ ̣ ưng c ́ ơ năng trước mổ, sau mổ 3 tháng, 6 tháng (n=88) NYHA Trước mổ (1) 3 tháng (2) 6 tháng (3) p Độ I 0 (0,0%) 0 (0,0%) 25 (28,4%) p1_3=0,000a p1_2=0,002a Độ II 75 (84,3%) 86 (97,7%) 62 (70,5%) p1_3=0,028a p1_2=0,003a Độ III 13 (14,6%) 2 (2,3%) 1 (1,1%) p1_3=0,001a Độ IV 1 (1,1%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) Tổng 89 (100,0%) 88 (100,0%) 88 (100,0%) a. Chi – square test Nhân xet: ̣ ́ NYHA IV trươc mô 1 tr ́ ̉ ương h ̀ ợp, sau mô 3 thang, 6 thang không ̉ ́ ́ ̀ ương h con tr ̀ ợp nao. NYHA III tr ̀ ươc mô 13 tr ́ ̉ ương h ̀ ợp (14,6%) sau mô 3 ̉ ́ ương h thang co 2 tr ́ ̀ ợp (2,3%) sau 6 thang co 1 tr ́ ́ ương h ̀ ợp (1,1). NYHA III trươc mô 75 tr ́ ̉ ương h ̀ ợp (84,3%) sau mô 3 thang 86 tr ̉ ́ ương h ̀ ợp (97,7%), 6 thang co 87 tr ́ ́ ương h ̀ ợp (98,9%).
18 Mức độ cải thiện triệu chứng NYHA trước mổ và sau mổ 3 tháng, 6 tháng có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,001. Bang 3.22. Biên đôi kich th ̉ ́ ̉ ́ ươc, ch ́ ưc năng thât trai tr ́ ́ ́ ước va sau mô (n=88) ̀ ̉ Chỉ tiêu đánh giá Trước mổ (1) 3 tháng (2) 6 tháng (3) p p1_2=0,0002a Dd thất trái 35,2 ± 7,9 37,2 ± 6,9 37,3 ± 6,2 p1_3=0,0005a p1_2=0,0000b EF 65,80 ± 7,7 62,1 ± 5,9 62,6 ± 4,2 p1_3=0,0004b a. Tstudent test b. Wilcoxon signedrank test Nhân xet: ̣ ́ Kich th ́ ươc thât trai tăng so v ́ ́ ́ ơi tr ́ ươc mô sau 3 va 6 thang, ch ́ ̉ ̀ ́ ưć ́ ́ ̉ năng thât trai giam so v ơi tr ́ ươc mô sau 3 va 6 thang, s ́ ̉ ̀ ́ ự khac biêt co y nghia ́ ̣ ́ ́ ̃ thông kê p
19 giá không năng ̣ values Trươc mô ́ ̉ 6 82 0,04 0,018 Sau mô ̉
20 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Giới tinh: ́ không có sự khác biệt giữa nam và nữ. Tuôi: ̉ Tuôi trung binh cua bênh nhân trong mâu nghiên c ̉ ̀ ̉ ̣ ̃ ưu (x ±sd) la ́ ̀ ̉ ̉ ̣ 16,12 ± 12,28 tuôi (biêu đô 3.2), bênh nhân l ̀ ơn tuôi nhât la 48 tuôi, thâp nhât la ́ ̉ ́ ̀ ̉ ́ ́ ̀ ̉ ̣ ̉ ̉ ̣ ̀ ́ ượng bênh 3 thang tuôi. Bênh nhân trên 16 tuôi chiêm ty lê 40,4% đây la đôi t ́ ́ ̣ nhân ngươi l ̀ ơn, tôn th ́ ̉ ương giai phâu ̉ ̃ ở tim thương kêt h ̀ ́ ợp giưa bâm sinh ban ̃ ̉ ̀ ̀ ̉ ̉ đâu va cua tôn thương tiên triên theo th ́ ̉ ơi gian. Có m ̀ ột thực tế ở nước ta là các bệnh nhân mắc bệnh lý bẩm sinh thường không được phát hiện sớm, thường tình cờ khi kiểm tra sức khỏe định kỳ hoặc đi khám bệnh khác do đó khi nhập viện điều trị thường do phát hiện tình cờ hoặc bệnh đã ở mức độ nặng, có biến chứng. Điều này phản ánh khả năng sàng lọc bệnh lý tim bẩm sinh hiện còn thấp, kết hợp giữa các trung tâm nhi khoa và tim mạch còn chưa được tốt. Khác với một số nước phát triển do có sự sàng lọc và kết hợp tốt giữa các trung tâm tim mạch và nhi khoa nên khả năng phát hiện bệnh sớm do đó được theo dõi, điều trị ở các lứa tuổi nhỏ hơn. Về tuổi phẫu thuật một số nghiên cưu tr ́ ươc đây khuy ́ ến cáo nên phâu ̃ ̣ ơm tr thuât s ́ ươc 6 tuôi. Tác gi ́ ̉ ả Bowman (2014) cho đê xu ̀ ất nên phâu thuât ̃ ̣ ̣ khi bênh nhân t ừ 5 – 8 tuôi, nh ̉ ư vậy nên mổ sớm cho bệnh nhân bị bệnh thông vách nhĩ thất bán phần. Chúng tôi đồng thuận với quan điểm của các nghiên cưu trên thê gi ́ ́ ơí khuyên cao bênh thông vách nhĩ th ́ ́ ̣ ất bán phần nên ̃ ̣ ở lưa tuôi 4 – 6 v phâu thuât ́ ̉ ơi ly do nêu mô s ́ ́ ́ ̉ ớm qua thi nguy c ́ ̀ ơ tai biên, biên ́ ́ chưng cua ph ́ ̉ ẫu thuật, gây mê hồi sức, muôn qua bênh tiên triên năng lên, ̣ ́ ̣ ́ ̉ ̣ phưc tap h ́ ̣ ơn. 4.2. Cac triêu ch ́ ̣ ́ lâm sàng trươc phâu thuât ưng ́ ̃ ̣ 4.2.1. Triêu ch ̣ ưng c ́ ơ năng Triêu ch ̣ ưng c ́ ơ năng qua phân đô NYHA: ̣ Trong nghiên cưú nay, ̀ chung ́ tôi thây ́ tỷ lệ 84,3% ́ NYHA II chiêm ̀ ợp vơi đăc điêm lâm sang cua bênh thông vách nhĩ th (75/89), điêu nay phu h ̀ ̀ ́ ̣ ̉ ̀ ̉ ̣ ấ t