Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị teo hậu môn, rò trực tràng - niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu điều trị teo hậu môn, rò trực tràng - niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt" được nghiên cứu với mục tiêu: Phân tích một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, nội soi bàng quang niệu đạo trong chẩn đoán teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo; Đánh giá kết quả điều trị teo hậu môn, rò trực tràng – niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị teo hậu môn, rò trực tràng - niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGÔ DUY MINH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ TEO HẬU MÔN, RÒ TRỰC TRÀNG - NIỆU ĐẠO BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP VỚI ĐƢỜNG SAU TRỰC TRÀNG GIỮ NGUYÊN CƠ THẮT Chuyên ngành : Ngoại Khoa Mã số : 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2024
CÔNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Nguyễn Thanh Liêm 2. PGS.TS. Phạm Duy Hiền Phản biện 1: PGS.TS. Triệu Triều Dƣơng Phản biện 2: PGS.TS. Lê Thanh Sơn Phản biện 3: PGS.TS. Đỗ Trƣờng Sơn Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện trường Đại Học Y Hà Nội
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN 1. Ngô Duy Minh, Nguyễn Thanh Liêm, Phạm Duy Hiền, Trần Anh Quỳnh. Kết quả bước đầu điều trị rò trực tràng – niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp đường sau trực tràng bảo tồn cơ thắt ngoài hậu môn. Tạp chí nghiên cứu y học TP. Hồ Chí Minh 2020, phụ bản tập 24, số 6: 78-83. 2. Ngô Duy Minh, Nguyễn Thanh Liêm, Phạm Duy Hiền, Trần Anh Quỳnh. Kết quả lâu dài điều trị teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt. Tạp chí y học việt nam. 2023, 531(2): 343-348.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo là dị tật phổ biến nhất trong các loại dị tật hậu môn trực tràng, nó được biết sớm nhất và hay gặp nhất trong cấp cứu ngoại nhi. Tần suất được thống kê chung trong y văn là 1/5.000 trẻ mới sinh. Đây là dị tật chủ yếu gặp ở nam giới, rất hiếm gặp ở nữ giới. Nguyên nhân gây dị tật này là do bất thường trong quá trình phân chia ổ nhớp trong và ổ nhớp ngoài trong thời kỳ bào thai. Đây là dị tật đa dạng và phức tạp vì có liên quan đến cả hệ tiết niệu, sinh dục và kèm theo nhiều loại dị tật ở các cơ quan khác. Lỗ rò từ trực tràng vào niệu đạo có thể nằm ở phần dưới (niệu đạo hành) hoặc phần cao hơn (tuyến tiền liệt) của niệu đạo, việc đánh giá chính xác tổn thương sẽ giúp phẫu thuật viên có lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp và tiên lượng bệnh. Chẩn đoán dị tật này trước phẫu thuật tạo hình hậu môn chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng như chụp X quang túi cùng trực tràng, chụp bàng quang niệu đạo trong khi tiểu, tuy nhiên hiệu quả chẩn đoán chính xác đường rò còn thấp, chỉ trong khoảng 60-70%. Gần đây, nội soi bàng quang niệu đạo cũng được áp dụng mang lại kết quả khả quan hơn. Phẫu thuật qua đường sau trực tràng được Amussat thực hiện lần đầu tiên năm 1835, từ đó cho đến trước năm 1982 đã có rất nhiều kỹ thuật mổ chữa dị tật hậu môn trực tràng được nhiều tác giả nghiên cứu như phẫu thuật đường bụng kết hợp tầng sinh môn của Rhoad năm 1948, phẫu thuật qua đường trước xương cùng để hạ bóng trực tràng qua giữa cơ thắt ngoài của Stephens 1953 Năm 1982, De Vries và Penã giới thiệu kỹ thuật mổ tạo hình hậu môn bằng đường dọc qua phía sau trực tràng, kỹ thuật này được các phẫu thuật viên nhi khoa trên thế giới áp dụng rộng rãi và trở thành kỹ thuật chuẩn trong điều trị teo hậu môn rò trực tràng niệu đạo. Năm 2000, Georgeson đã báo cáo phẫu thuật nội soi hỗ trợ tạo hình hậu môn cho thể loại dị tật hậu môn trực tràng loại cao sau đó được mở rộng, áp dụng cho cả loại trung gian. Phẫu thuật nội soi kết hợp với phẫu thuật đường sau trực tràng được Golebiewski giới thiệu vào năm 2011. Bischoff và cộng sự cũng báo cáo về phương pháp này năm 2013, tuy nhiên với sự kết hợp này, cơ thắt không được bảo tồn nguyên vẹn gây ra những rối loạn đại tiện về sau. Hiện nay, tạo hình hậu môn trong bệnh lý teo hậu môn rò trực tràng niệu đạo có hai phương pháp phổ biến là phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở đường sau trực tràng, hiệu quả của mỗi phương pháp này vẫn còn nhiều bàn luận bởi những ưu, nhược điểm riêng của từng phương pháp phẫu thuật. Để tận dụng các ưu điểm và khắc phục các nhược điểm của từng phương pháp trên, từ năm 2011 tại bệnh viện Nhi trung ương Nguyễn Thanh Liêm đã tiến hành phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt để điều trị bệnh lý này cho thấy đây là phương pháp tiếp cận sinh lý và ít biến chứng.
2 Kỹ thuật này cũng đã được tiến hành tại một số trung tâm phẫu thuật nhi khoa trên thế giới với kết quả khả quan, mở ra một cách tiếp cận mới nhằm mục đích tăng cường chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân dị tật teo hậu môn rò trực tràng – niệu đạo. Cho đến nay tại Việt nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về giá trị của các phương pháp chẩn đoán vị trí đường rò cũng như kết quả điều trị lâu dài sau phẫu thuật đối với bệnh lý teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo, do vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu điều trị teo hậu môn, rò trực tràng – niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt” nhằm 2 mục tiêu: 1. Phân tích một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, nội soi bàng quang niệu đạo trong chẩn đoán teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo. 2. Đánh giá kết quả điều trị teo hậu môn, rò trực tràng – niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt. Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về phôi thai học, giải phẫu hậu môn trực tràng, sinh lý đại tiện và phân loại dị tật hậu môn trực tràng 1.1.1. Phôi thai học hậu môn – trực tràng Sự phân chia ổ nhớp Vào tuần thứ 3 của thai kỳ, phần cuối của hậu tràng phình lớn lên tạo nên ổ nhớp. Khi phôi được 4mm (tuần lễ thứ 4), hậu tràng và xoang tiết niệu – sinh dục đều có một phần nằm trong một xoang chung gọi là ổ nhớp. Đây là phần ổ nhớp trong phân cách với ổ nhớp ngoài bởi màng ổ nhớp. Giữa tuần 4 và thứ 6 của thai kỳ, ổ nhớp được chia thành 2 xoang là xoang niệu sinh dục nguyên thủy ở phía trước và xoang trực tràng ở phía sau. Tác nhân đóng vai trò phân chia này là vách ngăn tiết niệu – trực tràng, hay còn gọi là nếp Tourneux 1.1.2 Giải phẫu hậu môn trực tràng ở con trai 1.1.2.1. Hình thể ngoài của trực tràng và ống hậu môn Trực tràng là phần cuối của đại tràng, tiếp theo đại tràng xích ma bắt đầu từ vị trí ngang đốt sống cùng III gồm 2 phần: Phần trên phình to hình bóng là phần bóng trực tràng, nằm trong chậu hông bé dài khoảng 12-15 cm. Phần dưới hẹp gọi là ống hậu môn, chạy dọc qua đáy chậu tới lỗ hậu môn. Ống hậu môn giải phẫu ngắn chỉ dài 1.5cm, ống hậu môn phẫu thuật dài 3cm. 1.1.2.2. Cấu tạo và hình thể trong * Trực tràng: Trực tràng có cấu tạo gồm 4 lớp - Thanh mạc: Trực tràng chỉ được thanh mạc (phúc mạc) phủ ở phía trên (ở mặt trước và ở hai mặt bên), nhưng ở phía dưới và ở sau trực tràng được bao bọc trong một bao tổ chức liên kết gọi là bao thớ trực tràng. Bao thớ gồm các sợi cơ, thần kinh và mạch máu quây kín bốn mặt của trực tràng.
3 * Cấu tạo ống hậu môn Niêm mạc nửa trên ống hậu môn là biểu mô trụ đơn giống như trực tràng. Tại đây có 6-10 nếp dọc nhô lên gọi là các cột hậu môn. Tiếp theo đường lược xuống khoảng 15mm dưới các van hậu môn gọi là vùng chuyển tiếp hậu môn. * Cấu trúc cơ thắt ống hậu môn - Cơ thắt trong hậu môn: Là do lớp sợi cơ vòng của áo cơ ở chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng dày lên tới 5-8 mm, là một cơ trơn bao quanh 3/4 trên của ống hậu môn và tận hết ở ngang mức đường trắng. - Cơ thắt ngoài hậu môn: Là một ống cơ vân hình hơi elip và dày khoảng 8mm bao quanh toàn bộ chiều dài ống hậu môn. Nó được chia thành ba phần đồng tâm, tính từ trên xuống là phần sâu, phần nông (bao quanh cơ thắt trong) và phần dưới da bao quanh đầu dưới ống hậu môn, ở dưới bờ dưới cơ thắt trong. - Cơ dọc kết hợp Cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống đến đây hòa lẫn với các sợi của cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp. * Động mạch: Động mạch nuôi dưỡng trực tràng có 3 nguồn: Động mạch trực tràng trên là nhánh tận cùng của động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch trực tràng giữa tách từ động mạch chậu trong. Động mạch trực tràng dưới tách từ động mạch thẹn trong * Tĩnh mạch Tĩnh mạch trực tràng trên đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, tĩnh mạch trực tràng giữa đổ vào tĩnh mạch chậu trong, tĩnh mạch trực tràng dưới đổ về tĩnh mạch thẹn trong. * Thần kinh chi phối hậu môn trực tràng Trực tràng và hậu môn được chi phối bởi đám rối thực vật (giao cảm và phó giao cảm) và bởi thần kinh sống thuộc hệ động vật. 1.1.3. Sinh lý đại tiện và các yếu tố tham gia kiểm soát đại tiện 1.1.3.1. Sinh lý của quá trình đi đại tiện - Phản xạ đại tiện: Thường ở trực tràng không có phân. Có hai cơ thắt hậu môn: gồm cơ thắt trong hậu môn là cơ trơn và cơ thắt ngoài hậu môn là cơ vân (nằm bao quanh cơ thắt trong). Cơ này do dây thần kinh thẹn chi phối, tức là cơ chịu sự kiểm soát có ý thức. Khi điều kiện đi đại tiện thuận lợi, động tác đại tiện được thực hiện bằng việc phối hợp một loạt các động tác: Cơ thắt ngoài hậu môn và cơ mu trực tràng giãn ra, các cơ thành bụng co lại, cơ hoành cố định, thanh môn đóng lại, áp lực ổ bụng tăng lên, phân được tống ra ngoài. Nếu điều kiện đi đại tiện chưa thuận lợi, cơ thể cố gắng giữ lại các chất chứa đựng trong lòng ống hậu môn bằng cách tăng cường co bóp cơ thắt ngoài và cơ mu trực tràng làm cho phân được tống trở lại đại tràng xích ma hoặc đại tràng trái, cảm giác thúc giục đại tiện 1.1.3.2. Các yếu tố tham gia kiểm soát đại tiện Khả năng đi đại tiện tự chủ là khả năng giữ lại các chất trong lòng đại tràng cho đến khi có điều kiện thải các chất này ra ngoài thuận lợi. Có nhiều yếu tố tham gia vào cơ chế kiểm soát đại tiện bao gồm: Trực tràng, cơ thắt trong hậu
4 môn, cơ mu trực tràng và cơ thắt ngoài hậu môn. Thần kinh là yếu tố không thể thiếu được trong cơ chế kiểm soát đại tiện bao gồm hệ thống tiếp nhận và dẫn truyền cảm giác ở vùng hậu môn trực tràng về vỏ não và hệ thống vận động cơ mu trực tràng, cơ thắt ngoài và cơ thắt trong hậu môn. 1.1.4. Phân loại dị tật hậu môn trực tràng Dị tật hậu môn trực tràng là một dị tật phức tạp. Ngay từ năm 1835, Amussat đã phân loại dị tật hậu môn trực tràng thành 5 loại. Sau đó có nhiều phân loại dị tật hậu môn trực tràng của các tác giả trên thế giới được áp dụng tùy theo từng giai đoạn. 1.1.4.1. Phân loại quốc tế ở Melbourne Tại hội nghị chuyên đề về dị tật hậu môn trực tràng tổ chức tại Melbourne (1970), các phẫu thuật viên nhi đã chia dị tật hậu môn trực tràng ra thành 33 thể loại dị dạng và phân thành 4 loại: Dị tật loại cao, trung gian, dị tật loại thấp và Dị tật hỗn hợp. 1.1.4.2. Phân loại theo Wingspread Năm 1984, tại Hội nghị phẫu thuật nhi thế giới ở Wingspread bang Wisconsin (Mỹ) cũng đã đưa ra một bảng phân loại mới, đơn giản hơn, dễ sử dụng hơn và đã được cả thế giới chấp nhận rộng rãi. 1.1.4.3. Phân loại quốc tế theo Krickenbeck Năm 2005, hội nghị quốc tế về dị tật hậu môn trực tràng tại Krickenbeck bang Westphalia (Đức) đã phân chia lại các loại dị tật hậu môn trực tràng. Cách phân loại này được áp dụng rộng rãi cho các phẫu thuật viên nhi trên toàn thế giới và được sử dụng cho đến ngày nay. Bảng 1.1: Bảng phân loại theo Krickenbeck Các nhóm bệnh chính Các nhóm bệnh hiếm gặp Rò tầng sinh môn Túi cùng đại tràng Rò trực tràng niệu đạo: Hẹp trực tràng - Vào tiền liệt tuyến Rò trực tràng âm đạo - Vào hành Rò loại H Rò trực tràng bàng quang Các loại khác Tồn tại ổ nhớp Không có đường rò Hẹp hậu môn 1.2. Chẩn đoán teo hậu môn rò trực tràng niệu đạo. 1.2.1. Siêu âm chẩn đoán trước sinh Siêu âm trước khi sinh có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp trong việc chẩn đoán dị tật hậu môn trực tràng. Một hậu môn bình thường được hình dung như một vòng ở trung tâm đáy chậu, sự vắng mặt của vòng tròn này được xem là dấu hiệu trẻ bị dị tật hậu môn trực tràng khi siêu âm trước sinh. 1.2.2. Khám lâm sàng ngay sau sinh Ngay sau sinh trẻ cần được khám tầng sinh môn cẩn thận, qua đó đánh giá: Nếu có lỗ rò phân ở tầng sinh môn hoặc có đường rò phân chạy dọc theo đường giữa của bìu, vết tích hậu môn được hình thành rõ, lõm sâu hoặc căng phồng lên khi khóc thường là dị tật hậu môn trực tràng loại thấp.
5 Nếu bệnh nhân không có lỗ rò ở tầng sinh môn, cần kiểm tra bệnh nhân có đi tiểu ra phân su không. Nếu bệnh nhân đi tiểu ra phân su là có rò trực tràng - bàng quang hoặc rò trực tràng - niệu đạo. Nếu bệnh nhân không đi tiểu ra phân su có thể có dị tật teo hậu môn trực tràng không có rò (loại cao), teo hậu môn không có rò (loại trung gian). Một số trường rò trực tràng - niệu đạo với đường rò nhỏ bị phân su bít lại cũng không có dấu hiệu đi tiểu phân su. 1.2.3. Cận lâm sàng thời điểm ngay sau sinh 1.2.3.1. Chụp X-quang đầu dốc không chuẩn bị Năm 1983, Narasimharao giới thiệu phương pháp chụp X quang thế nằm sấp có độn ở dưới bụng, mông cao hơn đầu thay cho X quang thế dốc ngược đầu để chẩn đoán thể dị dạng và được sử dụng phổ biến trên thế giới. 1.2.3.2. Siêu âm tầng sinh môn Phương pháp này cũng có giá trị và kết quả tương tự như chụp Xquang đầu dốc. Tuy nhiên, phương pháp siêu âm này cũng có những hạn chế nhất định do phải sử dụng lực áp, tỳ lên vị trí vết tích hậu môn sẽ có thể làm biến dạng khoảng cách từ da đến vị trí túi cùng, ngoài ra khi trẻ khóc cũng sẽ ảnh hưởng đến kết quả khi siêu âm. 1.2.3.3. Chụp túi cùng trực tràng có bơm thuốc cản quang dưới hướng dẫn của siêu âm. Sau khi siêu âm xác định được túi cùng trực tràng thì dùng bơm tiêm tiêm thuốc cản quang loại tan trong nước vào túi cùng và chụp Xquang túi cùng với tư thế chụp đứng thẳng nghiêng để xác định túi cùng trực tràng thuộc dị tật hậu môn trực tràng loại cao, trung gian hay loại thấp, có đường rò vào hệ tiết niệu hay không, hiện tại phương pháp này ít dùng vì có nhiều phương pháp chẩn đoán khác ít xâm lấn hơn. 1.2.3.4. Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính cho phép xác định các cấu trúc xương, hệ thống cơ thắt và túi cùng trực tràng. Tuy nhiên, phương pháp này bị ảnh hưởng bởi tia X và việc khó phân biệt phân su, thành trực tràng và hệ thống cơ lân cận đã làm giảm độ nhạy trong việc phát hiện ra lỗ rò tiết niệu hoặc sinh dục. 1.2.3.5. Chụp MRI MRI có thể đánh giá được mức độ bất thường của dị tật hậu môn trực tràng và lỗ rò trực tràng tiết niệu, sinh dục. Tuy nhiên, với những lỗ rò nhỏ khó đánh giá nhất là trong giai đoạn sơ sinh. Ở trẻ lớn hơn, do kích thước lỗ rò lớn hơn, độ nhạy cũng cao hơn. MRI còn giúp phát hiện dị dạng cột sống kèm theo. 1.2.3.6. Chụp X-quang cột sống và khung chậu Cho phép xác định các bất thường của cột sống và xương cùng. Nếu có nghi ngờ bất thường, chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng cùng có thể được chỉ định để chấn đoán chính xác hơn. 1.2.3.7. Siêu âm tủy sống Siêu âm tủy sống là một công cụ sàng lọc tốt ở trẻ dưới 3 tháng tuổi để loại trừ các bất thường của tủy sống.
6 1.2.3.8. Siêu âm tim Ngày nay, ngày càng có nhiều trường hợp tim bẩm sinh được phát hiện trước sinh, qua đó có thể giúp bệnh nhân được quản lý, can thiệp sớm, kịp thời, mang lại kết quả điều trị tốt hơn. 1.2.3.9. Siêu âm ổ bụng tổng quát Siêu âm bụng được sử dụng để xác định bất thường kèm theo, đặc biệt là dị tật bẩm sinh hệ tiết niệu-sinh dục. Siêu âm kiểm tra khối bất thường trước xương cùng cũng cần được chú ý, đặc biệt nếu bệnh nhân có dị dạng xương cùng. 1.2.4 Cận lâm sàng trước khi phẫu thuật tạo hình hậu môn. 1.2.4.1. Chụp đầu dưới hậu môn nhân tạo có bơm thuốc cản quang Là một phương pháp thông dụng nhằm xác định thể loại dị tật hậu môn trực tràng cao hay trung gian, có đường rò từ trực tràng vào niệu đạo hay không. Phương pháp này được thực hiện lý tưởng khi trẻ 2 – 3 tháng tuổi và nên được thực hiện ngay trước khi phẫu thuật tạo hình hậu môn. 1.2.4.2. Chụp bàng quang - niệu đạo trong lúc đi tiểu. Là phương pháp bơm thuốc cản quang vào bàng quang và chụp trước, trong và sau khi đi tiểu. Phương pháp này có thể giúp xác định vị trí đường rò trực tràng-tiết niệu, ngoài ra còn cho phép chẩn đoán các dị tật bẩm sinh kèm theo, thường gặp nhất là trào ngược bàng quang-niệu quản. 1.2.4.3. Nội soi bàng quang niệu đạo. Phương pháp này nhằm xác định chính xác vị trí lỗ rò trực tràng - niệu đạo. Ngoài ra, nội soi bàng quang còn được dùng để đánh giá dị tật tiết niệu kèm theo như van niệu đạo sau, bất thường lỗ niệu quản .. 1.2.5 Dị tật phối hợp với teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo. 1.2.5.1 Các dị tật đường tiết niệu – sinh dục. Thường chiếm tỷ lệ cao nhất trong các dị tật phối hợp với dị tật hậu môn trực tràng. Lortat-Jacob và cộng sự thấy tỷ lệ dị tât tiết niệu kèm theo là 56%. Trong đó, trào ngược bàng quang – niệu quản là dị tật bẩm sinh gặp nhiều nhất. 1.2.5.2. Các dị tật đường tiêu hoá Dị tật khác tại đường tiêu hóa bao gồm: dị dạng rò thực quản – khí quản xuất hiện khoảng 8 – 10% các trường hợp, tắc tá tràng, ruột xoay bất toàn chiếm gần 3%, bệnh Hirschsprung rất hiếm gặp. 1.2.5.3. Các dị tật tim mạch Siêu âm tim là yêu cầu cần thiết trước khi phẫu thuật để loại trừ các dị tật tim mạch có thể gây bất lợi khi gây mê. Levitt báo cáo thấy dị tật tim mạch là dị tật phối hợp phổ biến thứ hai sau dị tật tiết niệu, xảy ra trong khoảng 30 – 35%. 1.2.5.4. Dị tật cột sống Thường gặp các thương tổn các đốt sống thắt lưng cùng. tỷ lệ dị tật cột sống phối hợp với dị tật hậu môn trực tràng loại thấp là 10% và loại cao là 25%. 1.2.5.5. Hội chứng VACTERL Hội chứng VACTERL được báo cáo ở 1/5.000 trẻ sinh ra sống. Nguyên nhân của VACTERL chưa được biết rõ ràng mặc dù có nhiều bằng chứng cho thấy nó có nguồn gốc di truyền. Hầu hết các trường hợp đều xảy ra rời rạc. Những bệnh nhân này thường có kết quả và tiên lượng kém về chức năng ruột.
7 1.2.5.6. Phối hợp các dị tật khác: Một số dị tật khác kèm theo được nhắc đến như dị tật u máu trong gan hoặc u máu vùng tầng sinh môn, các dị tật thi thể như thừa ngón, dính ngón cũng thường gặp. 1.3. Điều trị teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo. 1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới - Dị tật teo hậu môn rò trực tràng – niệu đạo là một trong các bệnh có lịch sử dài nhất trong lịch sử y học. Năm 1835 được coi là cột mốc quan trọng trong điều trị dị tật hậu môn trực tràng khi Amussat đã tạo hình hậu môn thành công cho một bé gái bị teo trực tràng bằng đường rạch hình chữ T. Năm 1982 là một bước ngoặt lịch sử trong điều trị dị tật hậu môn trực tràng khi kỹ thuật mổ tạo hình hậu môn đường chính giữa sau trực tràng được De Vries và Penã miêu tả và giới thiệu. - Năm 1998, Willital đã mô tả kỹ thuật mổ nội soi hỗ trợ hạ bóng trực tràng, tạo hình hậu môn trong điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao. Năm 2000, Georgeson đã báo cáo 7 trường hợp dị tật hậu môn trực tràng loại cao với kỹ thuật nội soi hỗ trợ hạ bóng trực tràng tạo hình hậu môn chi tiết hơn và được áp dụng rộng rãi trên thế giới. Năm 2011 và 2013 tác giả Golebiewski và Bischoff đã báo cáo kết hợp nội soi với đường sau trực tràng để điều trị dị tật hậu môn trực tràng, đây là phương pháp cải tiến, kết hợp giữa phương pháp nội soi của Georgeson và phương pháp của Penã. Tuy nhiên đối với phương pháp này, sự nguyên vẹn của hệ thống cơ thắt và thần kinh vẫn không được đảm bảo, gây ra những biến chứng sau mổ như táo bón, són phân… Các phương pháp phẫu thuật luôn được cải tiến để nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, định hướng can thiệp xâm lấn tối thiểu và bảo vệ sự nguyên vẹn của cơ thắt luôn được ưu tiên. 1.3.2 Kết quả sau phẫu thuật điều trị dị tật teo hậu môn rò trực tràng niệu đạo. 1.3.2.1. Tử vong sau phẫu thuật: Hiện nay, tỷ lệ tử vong sau mổ ở mức thấp, tuy vậy vấn đề tử vong ở các nước đang phát triển vẫn là vấn đề cần quan tâm, theo nghiên cứu ở châu phi tỷ lệ tử vong còn cao, dao động từ 4,3% đến 31%. 1.3.2.2. Biến chứng sau phẫu thuật Các biến chứng sớm sau phẫu thuật tạo hình hậu môn thường gặp là nhiễm trùng vết mổ, tụt miệng nối, rò tái phát… Các biến chứng thường gặp tại lỗ hậu môn là hẹp lỗ hậu môn, sa niêm mạc hậu môn được báo cáo từ 14% đến 38% gây ra những rối loạn đại tiện về sau. Túi thừa niệu đạo theo nghiên cứu của Pathak là 3,2%. Tỷ lệ túi thừa niệu đạo sau mổ không có triệu chứng lâm sàng đã được báo cáo cao hơn nhiều so với những trường hợp có triệu chứng. 1.3.2.3. Kết quả về chức năng đại tiện. Holschneider ghi nhận tỷ lệ đại tiện tự chủ tăng từ 32% lên 56% ở loại cao, từ 10% lên 42% ở loại trung gian, ở loại thấp tăng từ 67% lên 79%. Rintala và cộng sự báo cáo táo bón ở gần 40% ở nhóm dị tật hậu môn trực
8 tràng loại thấp và 60% ở dị tật loại cao. Tỷ lệ sa niêm mạc hậu môn cũng dao động từ 6,7% - 50% tùy theo từng báo cáo, tỷ lệ có túi thừa niệu đạo sau mổ cũng gặp ở một số báo cáo 1.3.3. Tình hình nghiên cứu trong nước - Từ trước năm 1975, tại các cơ sở phẫu thuật nhi, nhiều phẫu thuật viên tiến hành hạ bóng trực tràng bằng đường bụng phối hợp đường tầng sinh môn điều trị các dị tật hậu môn trực tràng loại cao và loại trung gian bằng phẫu thuật một thì ngay ở giai đoạn sơ sinh. Phương pháp này có tỷ lệ tử vong cao Năm 1984, tại bệnh viện Nhi Trung ương Nguyễn Xuân Thụ và Nguyễn Thanh Liêm bắt đầu tiến hành phẫu thuật điều trị dị tật hậu môn trực tràng bằng đường chính giữa sau trực tràng cải tiến giữ nguyên cơ thắt. Phương pháp này hiện được áp dụng tại các bệnh viện nhi với kết quả khả quan. Trước năm 2013 tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị teo hậu môn rò trực tràng mới chỉ được tiến hành tại bệnh viện Nhi Trung ương và bệnh viện Nhi đồng 2. Từ đó đến nay tại Bệnh viện Nhi trung ương đã tiến hành phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo với kết quả khả quan và đã thay thế phẫu thuật đường bụng. Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Bao gồm những bệnh nhân bị teo hậu môn, rò trực tràng - niệu đạo đã làm hậu môn nhân tạo được phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt để tạo hình hậu môn. 2.1.1. Thời gian và địa điểm Nghiên cứu tiến hành tại bv Nhi Trung ương từ 1/4/2017 đến 30 /4/2020. 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Tuổi: > 2 tháng tuổi, giới: Nam - Tiêu chuẩn chẩn đoán: + Bệnh nhân bị dị tật hậu môn trực tràng loại teo hậu môn, rò trực tràng – niệu đạo đã được làm hậu môn nhân tạo, được chẩn đoán bệnh dựa vào: Chụp đầu dưới HMNT có bơm thuốc cản quang, Chụp bàng quang niệu đạo trong khi đi tiểu, nội soi bàng quang – niệu đạo chẩn đoán trước phẫu thuật + Phát hiện đường rò trực tràng - niệu đạo trong mổ là tiêu chẩn vàng trong chẩn đoán. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ: - Các dị tật hậu môn trực tràng loại khác, đã phẫu thuật nơi khác thất bại, Phẫu thuật theo các phương pháp khác hoặc có các chống chỉ định của phẫu thuật nội soi như: Rối loạn đông máu, bệnh tim bẩm sinh nặng, phức tạp, Bệnh lý cấp tính ở đường hô hấp: viêm phế quản, viêm phổi, những bệnh nhân không được theo dõi đầy đủ hay những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
9 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu thiết kế can thiệp lâm sàng không nhóm chứng, đánh giá kết quả theo mô hình trước và sau phẫu thuật. 2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu thuận tiện: Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân được đưa vào nhóm nghiên cứu. 2.3. Phƣơng pháp phẫu thuật trong nghiên cứu. 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân - Thụt tháo đầu dưới hậu môn nhân tạo trong 3 ngày trước phẫu thuật, mỗi ngày một lần. Thụt sạch vào buổi sáng trước khi phẫu thuật. - Bệnh nhân nhịn ăn uống trước khi phẫu thuật 6 giờ. - Kháng sinh tiêm tĩnh mạch một giờ trước phẫu thuật là Cephalosporine thế hệ thứ 3 kết hợp với Metronidazol. - Chuẩn bị đầy đủ xét nghiệm, kết quả cận lâm sàng. - Bệnh nhân được tiến hành nội soi bàng quang niệu đạo ngay trước phẫu thuật xác định vị trí đường rò trực tràng vào niệu đạo. 2.3.2. Kỹ thuật phẫu thuật - Thì 1: Nội soi ổ bụng phẫu tích trực tràng Chúng tôi sử dụng 3 troca trong phẫu thuật, Vị trí tương ứng với đường giữa đòn hai bên (dưới đường ngang qua rốn khoảng 1,5 cm) Bơm khí CO2 với áp lực từ 8 – 10 mmHg, lúc đầu bơm khí CO2 với tốc độ 1 lít/phút, sau đó tăng lên 2 – 2,5 lít/phút. Phẫu tích bóng trực tràng: Dùng một sợi chỉ Vicryl 4/0 bẻ thẳng kim, khâu treo bàng quang tại nếp phúc mạc bàng quang – trực tràng vào thành bụng tạo ra phẫu trường rộng rãi để phẫu tích túi cùng trực tràng được dễ dàng hơn. Tạo cửa sổ qua mạc treo trực tràng, bóc tách bóng trực tràng từ nếp gấp phúc mạc xuống tới sát cổ bàng quang đến chỗ tận cùng của rò trực tràng. Khi tới sát vị trí rò trực tràng vào niệu đạo thì dừng thì nội soi. Rút và khâu các lỗ troca bằng chỉ vicry 4.0 và Vicryl 5.0. Thì 2: Phẫu tích đường sau trực tràng, giữ nguyên cơ thắt Chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm sấp theo hình dao díp gập ở vị trí dọc theo bàn mổ. Dùng máy kích thích cơ để xác định vị trí trung tâm cơ thắt ngoài. Rạch da ở vị trí đỉnh xương cụt cho đến trung tâm cơ thắt sau đó kéo sang 2 bên giống hình chữ Y ngược. Bộc lộ cơ thắt ngoài. Tách lớp mỡ theo đúng đường giữa phía trên đường rạch đến cơ mu trực tràng. Bộc lộ bóng trực tràng. Luồn dây giữa trực tràng - niệu đạo kéo bóng trực tràng ra phía sau. Tách bóng trực tràng đến phần tận cùng. Cắt rời bóng trực tràng cách phần tận cùng khoảng 5mm. Kiểm tra đường rò, cắt đường rò sát niệu đạo. Khâu kín đường rò phía niệu đạo bằng chỉ PDF 4.0 hoặc 5.0.
10 Xác định lại trung tâm của cơ thắt ngoài, tạo đường hầm qua trung tâm cơ thắt ngoài, nong đường hầm bằng que nong Hegar theo số tương ứng với tuổi, kéo bóng trực tràng qua đường hầm. Tạo hình hậu môn: Dùng chỉ Vicryl 4/0 khâu thanh cơ thành trực tràng vào cơ thắt ngoài hậu môn bằng 4 mũi chỉ ở các vị trí 3h, 6h, 9h và 12h. Khâu da vết tích hậu môn với niêm mạc trực tràng để tạo hình lỗ hậu môn bằng chỉ PDS 5/0. Khâu phục hồi vết mổ theo các lớp giải phẫu bằng chỉ vicryl cỡ 4.0 hoặc 5.0. 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.4.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu trước phẫu thuật * Đặc điểm bệnh nhân - Giới tính: nam - Tiền sử sản khoa của mẹ: Mẹ cúm, ốm trong 3 tháng đầu hay không. - Tiền sử siêu âm trước sinh có phát hiện bệnh hay không - Tuổi thai của bệnh nhân lúc sinh: Cách tính tuổi thai dựa vào - Cân nặng lúc sinh: Phân theo nhóm < 2500g và 2500g. - Trọng lượng lúc phẫu thuật: Tính theo kg. - Tuổi lúc phẫu thuật(tuổi mổ): Tính theo tháng - Tình trạng có suy dinh dưỡng trước phẫu thuật hay không - Dị tật phối hợp: Các dị tật phối hợp ở các cơ quan tiết niệu – sinh dục, tiêu hóa, tim mạch, * Triệu chứng lâm sàng: - Khám đánh giá toàn thân, khám bụng, khám vết tích hậu môn, hỏi tiền sử đi tiểu ra phân * Cận lâm sàng: Bệnh nhân được làm đầy đủ xét nghiệm và cận lâm sàng chuẩn bị trước phẫu thuật. 2.4.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu trong phẫu thuật. - Thời gian phẫu thuật - Đánh giá đường rò có sử dụng que thăm đường rò hay không - Chẩn đoán trong phẫu thuật: Rò trưc tràng niệu đạo tiền liệt tuyến hay rò trực tràng niệu đạo hành. - Kích thước que nong hậu môn Hegar được sử dụng. - Phương pháp xử lí đường rò: khâu đường rò, loại chỉ, cỡ chỉ sử dụng. - Ghi nhận các biến chứng trong phẫu thuật, cách xử trí các biến chứng, kết quả sau xử trí biến chứng... 2.4.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu kết quả sớm sau phẫu thuật - Thời gian nằm viện sau phẫu thuật, số ngày lưu xông bàng quang, số ngày dùng kháng sinh, số ngày dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật( tính theo ngày). - Theo dõi ghi nhận các biến chứng sớm sau phẫu thuật: Chảy máu trong ổ bụng, chảy máu tại miệng nối, nhiễm trùng miệng nối, tụt miệng nối… - Cách xử trí biến chứng, kết quả xử trí biến chứng đó. - Tình trạng hẹp miệng nối sau phẫu thuật, sa niêm mạc hậu môn hay biến chứng khác
11 2.4.4. Đánh giá kết quả theo dõi sau phẫu thuật * Đánh giá chức năng đại tiện Đánh giá chức năng đại tiện( bệnh nhân trên 36 tháng tuổi) dựa vào phân loại Krickenbeck bao gồm ba tiêu chí: Đại tiện chủ động, táo bón và tình trạng són phân. - Đại tiện chủ động: + Đại tiện chủ động: Có cảm giác buồn đại tiện, buồn đại tiện được thốt ra bằng lời nói, có khả năng nín nhịn đại tiện. + Đại tiện không chủ động: Không có cảm giác buồn đại tiện, không thốt ra thành lời, không nhịn được đại tiện. - Táo bón: Là tình trạng giảm số lần đại tiện trong ngày, phân rắn, khó khăn khi bài xuất phân ra ngoài. + Không táo bón: Bệnh nhân đại tiện hàng ngày, dễ dàng bài xuất phân, phân mềm + Táo bón độ I: Có thể điều trị bằng thay đổi chế độ ăn. + Táo bón độ II: Có thể điều trị bằng dùng thuốc nhuận tràng. + Táo bón độ III: Cần phối hợp cả thuốc nhuận tràng hoặc thụt tháo và thay đổi chế độ ăn để điều trị táo bón. - Són phân: Là tình trạng tự thoát một ít phân ra quần lót (tã, bỉm) ngoài những lần đại tiện, có thể kèm theo hơi hoặc không. + Són phân độ I: Hiếm khi són phân: són ≤ 2 lần/ tuần. + Són phân độ II: hàng ngày, không có vấn đề xã hội + Són phân độ III: Có các vấn đề về tâm lí xã hội. - Phân loại đại tiện tự chủ hoàn toàn (Totally continent): dựa trên 2 tiêu chí đại tiện tự chủ và són phân với các mức độ: + Đại tiện tự chủ hoàn toàn: Đại tiện chủ động, không són phân. + Đại tiện tự chủ không hoàn toàn: Đại tiện chủ động lúc được hoặc không và són phân các mức độ. - Phân loại chức năng đại tiện, dựa theo tiêu chí phân loại cải tiến từ Krickenbeck của Julia. + Loại tốt: Đại tiện chủ động, không có hoặc hiếm khi són phân, không bị táo bón hoặc bị táo bón nhẹ, khỏi khi thay đổi chế độ ăn hoặc dùng thuốc nhuận tràng. + Loại trung bình: Đại tiện chủ động, có són phân độ 1 hoặc độ 2, táo bón độ 1 hoặc độ 2 hoặc những bệnh nhân có són phân độ 1 kèm theo táo bón độ 3 mà thay đổi chế độ ăn hoặc dùng thuốc nhuận tràng không có kết quả. + Loại kém: Đại tiện không chủ động, són phân độ 2 hoặc độ 3, táo bón ở các mức độ. * Ngoài đánh giá chức năng đại tiện, còn đánh giá một số biến chứng khác: 2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu 2.5.1. Phương pháp thu thập số liệu Các số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất.
12 2.5.2. Phương pháp xử lí số liệu Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên phần mềm SPSS 26.0. 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu. Đề tài đã thông qua hội đồng đạo đức của trường đại học Y Hà Nội và Hội đồng đạo đức bệnh viện Nhi Trung ương. 2.7. Kỹ thuật khống chế sai số Căn cứ tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, thống nhất đánh giá dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán giữa các bác sĩ trong khoa, người làm chẩn đoán hình ảnh Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 1/4/2017 đến 30/4/2020 có 52 trường hợp teo hậu môn rò trực tràng niệu đạo đã làm hậu môn nhân tạo được tiến hành phẫu thuật nội soi kết hợp đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt tại bệnh viện Nhi trung ương. 3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Trong nghiên cứu thấy tất cả các bệnh nhân là nam giới, không có bệnh nhân là nữ giới. 14 bệnh nhân (26,9%) có mẹ bị ốm, cúm trong 3 tháng đầu thai kỳ. 47/52 bệnh nhân(90,4%) không được chẩn đoán trước sinh. 92,3% các bệnh nhân sinh đủ tháng, 94,2% bệnh nhân được sinh ra với cân nặng khi sinh lớn hơn hoặc bằng 2500 gram. Tất cả bệnh nhân được làm hậu môn nhân tạo sau sinh, 92,3% bệnh nhân được tiến hành ở thời điểm từ 24 đến 72 giờ. 41/52 bệnh nhân có cân nặng trong khoảng từ 5 – 7 kg chiếm 78,8% số bệnh nhân, trọng lượng trung bình lúc phẫu thuật 6,2 ± 1,0 kg. Đa phần được tiến hành phẫu thuật ở thời điểm từ 3-5 tháng tuổi chiếm tỷ lệ 90,4%. Có 5 bệnh nhân chiếm 9,6% được phẫu thuật trên 5 tháng tuổi, độ tuổi trung bình lúc phẫu thuật là 3,7 ± 1,4 tháng. 31/52 bệnh nhân chiếm 59,6% có dị tật đi kèm, 17,3% có ít nhất 2 dị tật đi kèm. 7 bệnh nhân có dị tật tim mạch chiếm 13,5%, dị tật cột sống có 6/52 bệnh nhân, 1 bệnh nhân (1,9%) bị bệnh Down, 1 bệnh nhân (1,9%) bị teo thực quản, 1 bệnh nhân (1,9%) bị u máu trong gan, 2 bệnh nhân (3,8%) bị dị tật bàn tay thừa ngón. Dị tật tiết niệu đi kèm chiếm tỷ lệ cao nhất với 26 dị tật. 3.2. Kết quả khám lâm sàng 3.2.1. Các biểu hiện lâm sàng 16/52 bệnh nhân chiếm 30,8% có biểu hiện vết tích hậu môn phẳng, 36/52 bệnh nhân có biểu hiện vết tích hậu môn lõm. Dấu hiệu đi tiểu phân su gặp ở 28/52 bênh nhân chiếm tỷ lệ 53,8% và 46,2% các bệnh nhân không có dấu hiệu đi tiểu phân su trên lâm sàng.
13 3.3. Kết quả cận lâm sàng 3.3.1. Kết quả xét nghiệm máu Tất cả bệnh nhân đều được làm bộ xét nghiệm máu cơ bản chuẩn bị phẫu thuật, 15,4% cần truyền máu trước phẫu thuật. Không có trường hợp nào rối loạn đông máu hoặc nhiễm trùng trước phẫu thuật. 3.3.2. Kết quả chụp đầu dưới hậu môn nhân tạo. 44,2% các trường hợp chụp đầu dưới hậu môn nhân tạo có rò vào niệu đạo, 55,8% các trường hợp không phát hiện đường rò. 3.3.3. Kết quả chụp bàng quang – niệu đạo trong lúc đi tiểu. 54,9% các trường hợp chụp bàng quang niệu đạo không phát hiện đường rò vào trực tràng, 45,1% các trường hợp chụp bàng quang niệu đạo phát hiện đường rò vào trực tràng. 1 bệnh nhân không chụp được bàng quang niệu đạo chiếm 1,9%. 3.3.4. Kết quả nội soi bàng quang niệu đạo trước phẫu thuật 51/52 bệnh nhân được nội soi, có 1 trường hợp không tiến hành nội soi được. 94,1% các trường hợp phát hiện đường rò trực tràng vào niệu đạo. 3.3.5. So sánh các phương pháp chẩn đoán đường rò trước mổ. TỶ LỆ PHÁT HIỆN ĐƢỜNG RÒ TRỰC TRÀNG - NIỆU ĐẠO 94,1 100 Tỷ lệ phần trăm 53,8 44,2 45,1 50 0 Dấu hiệu đái Chụp XQ đầu Chụp XQ bàng Nội soi bàng phân su dưới HMNT quang niệu đạo quang niệu đạo trong khi đái Biểu đồ 3.1: Biểu đồ so sánh giá trị các phương pháp chẩn đoán Nhận xét: Nội soi bàng quang cho tỷ lệ phát hiện đường rò cao nhất 94,1%. 3.3.6 Kết quả chụp MRI đánh giá các dị tật đi kèm Chụp MRI trước phẫu thuật phát hiện 3,8% bệnh nhân bị tủy bám thấp, 1 bệnh nhân chiếm 1,9% bị u mỡ cùng cụt. 3.3.7 Siêu âm ổ bụng phát hiện dị tật tiết niệu kèm theo: Chúng tôi ghi nhận thấy dị tật đi kèm hay gặp nhất là dị tật tiết niệu. 2 bệnh nhân giãn đài bể thận, 4 bệnh nhân teo thận, 1 bệnh nhân thận lạc chỗ, 1 bệnh nhân ẩn tinh hoàn, 1 bệnh nhân thoát vị bẹn, 4 bệnh nhân lỗ tiểu thấp và chụp Xquang bàng quang ghi nhận 13 bệnh nhân trào ngược bàng quang niệu quản.
14 3.3.8 Kết quả siêu âm tim đánh giá các dị tật đi kèm Siêu âm tim trước phẫu thuật phát hiện 13,5% các trường hợp bất thường tim mạch kèm theo. 3.4. Kết quả trong phẫu thuật 3.4.1. Thì phẫu thuật nội soi ổ bụng. Trong tất cả các bệnh nhân khi phẫu thuật sử dụng 3 troca, Chúng tôi sử dụng áp lực bơm hơi ổ bụng ở mức 8mmHg, lưu lượng bơm hơi CO2 vào ổ bụng thì nội soi được sử dụng ban đầu là 1 lít/ phút, sau đó tăng lên 2,5 lít/ phút. Không có trường hợp nào cần gỡ bỏ hậu môn nhân tạo trong quá trình phẫu thuật nội soi. 3.4.3. Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm tuổi từ 3-5 tháng là 57,8 ± 5,7 phút, thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm trên 5 tháng là 53,4 ± 6,1 phút. Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm rò trực tràng niệu đạo tiền liệt tuyến là 57,6 ± 7,5 phút, thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm rò trực tràng niệu đạo hành là 57,2 ± 7,8 phút. Không có mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và vị trí rò với p > 0,05. 3.4.4. Chẩn đoán vị trí rò trong phẫu thuật 25/52 bệnh nhân chiếm 48,1% bệnh nhân có rò trực tràng niệu đạo tiền liệt tuyến và 27/52 bệnh nhân chiếm 51,9% bệnh nhân có rò trực tràng niệu đạo hành. 48/52 bệnh nhân chiếm 92,3% sử dụng que nong hậu môn cỡ 12 F, 7,7% sử dụng que nong 13F ở nhóm bệnh nhân sau 5 tháng tuổi. 3.4.5. Ngày điều trị sau phẫu thuật Số ngày điều trị trung bình sau phẫu thuật là 5,1 ± 0,9 ngày, ngắn nhất là 4 ngày, nhiều nhất là 7 ngày. Nhóm rò trực tràng niệu đạo tiền liệt tuyến có thời gian lưu ống thông bàng quang – niệu đạo sau phẫu thuật trung bình là 4,6 ± 0,6 ngày, nhóm rò trực tràng niệu đạo hành có thời gian lưu ống thông bàng quang trung bình là 4,5 ± 0,5 ngày. Nhóm tuổi từ 3-5 tháng có thời gian điều trị kháng sinh sau phẫu thuật trung bình là 4,6 ± 0,7 ngày, nhóm tuổi trên 5 tháng có thời gian điều trị kháng sinh sau phẫu thuật trung bình là 5,6 ± 0,5 ngày. Nhóm tuổi từ 3-5 tháng có thời gian điều trị giảm đau sau phẫu thuật trung bình là 2,8± 0,7 ngày, nhóm tuổi trên 5 tháng có thời gian điều trị giảm đau sau phẫu thuật trung bình là 2,6 ± 0,5 ngày. 3.5. Tai biến, biến chứng trong phẫu thuật và sau phẫu thuật. Trong 52 bệnh nhân không có bệnh nhân nào bị tai biến liên quan đến bơm CO2 hoặc tai biến khi gây mê hay khi đặt troca trong phẫu thuật, 1 ca chảy máu miệng nối hậu môn sau phẫu thuật được xử trí bằng băng ép vết mổ, sau xử trí ổn định, không phải khâu cầm máu, 2 bệnh nhân bị nhiễm trùng miệng nối. Không có bệnh nhân tử vong trong và sau phẫu thuật. 3.6. Đánh giá kết quả lâu dài sau phẫu thuật. 45 bệnh nhân(chiếm 86,8%) được theo dõi sau phẫu thuật với thời gian trung bình là 48,8 ± 7,2 tháng, ngắn nhất là 39 tháng, dài nhất là 65 tháng. Thời điểm
15 đánh giá sau phẫu thuật các bệnh nhân đều trên 36 tháng tuổi do đó đánh giá kết quả lâu dài theo phân loại Krickenbeck và phân loại cải tiến từ Krickenbeck của Julia. 3.6.1. Táo bón sau mổ * Tỷ lệ táo bón theo tuổi phẫu thuật tại thời điểm kết thúc nghiên cứu. Bảng 3.1 Tỷ lệ táo bón theo tuổi phẫu thuật tại thời điểm kết thúc nghiên cứu. Táo bón sau phẫu thuật Tuổi lúc phẫu thuật Tổng p Có Không n(%) n % n % Từ 3- 5 tháng 5 11,9 37 88,1 42(90,4) 0,36 Trên 5 tháng 1 33,3 2 66,7 3(9,6) Tổng 6 13,3 39 86,7 45(100) Nhận xét: Sau phẫu thuật tỷ lệ không táo bón ở nhóm phẫu thuật từ 3 đến 5 tháng là 88,1%, ở nhóm tuổi phẫu thuật trên 5 tháng là 66,7%. 3.6.3 Đại tiện chủ động * Đại tiện chủ động tại thời điểm kết thúc nghiên cứu Đại tiện chủ động Đại tiện không chủ động 8,9% Đại tiện chủ động 91,1% Biểu đồ 3.2: Đại tiện chủ động tại thời điểm kết thúc nghiên cứu. Nhóm tuổi phẫu thuật từ 3 đến 5 tháng có tỷ lệ đại tiện chủ động là 90,5%, đại tiện không chủ động chiếm 9,5%.
16 3.6.4 Són phân sau phẫu thuật * Tình trạng són phân tại thời điểm kết thúc nghiên cứu 60 53,3 TỶ LỆ PHẦN 40 TRĂM 26,7 17,8 20 2,2 0 Không són Độ I Độ II Độ III Són phân sau phẫu thuật Biểu đồ3.3: Tình trạng són phân sau phẫu thuật. Nhận xét: Có 1 bệnh nhân chiếm 2,2% các ca bệnh có biểu hiện són phân độ III, tỷ lệ không són phân chiếm tỷ lệ 53,3%. 3.6.5. Khả năng đại tiện tự chủ với bệnh nhân ≥ 36 tháng tuổi * Khả năng đại tiện tự chủ hoàn toàn tại thời điểm kết thúc nghiên cứu Bảng 3.2 Khả năng đại tiện tự chủ hoàn toàn Phân loại Số lƣợng Tỷ lệ% Đại tiện tự chủ hoàn toàn 24 53,3 Đại tiện tự chủ không hoàn toàn 21 46,7 Tổng 45 100 Nhận xét: Đại tiện tự chủ hoàn toàn chiếm tỉ lệ 53,3%, đại tiện tự chủ không hoàn toàn là 46,7% 3.6.6. Phân loại chức năng đại tiện của bệnh nhân theo tiêu chí phân loại cải tiến từ Krickenbeck của Julia. * Chức năng đại tiện tại thời điểm kết thúc nghiên cứu Phân loại kết quả phẫu thuật TỶ LỆ PHẦN 100 77,8 TRĂM 50 15,5 6,7 0 Tốt Trung bình Kém Biểu đồ3.4 Phân loại kết quả phẫu thuật.
17 Nhận xét: 77,8% bệnh nhân chức năng đại tiện tốt, 3 bệnh nhân chiếm 6,7% có chức năng đại tiện kém. Chức năng đại tiện tốt 34/42 bệnh nhân chiếm 81% có độ tuổi phẫu thuật từ 3 đến 5 tháng. Chức năng đại tiện trung bình có 11,9 % có độ tuổi phẫu thuật từ 3 đến 5 tháng. * Liên quan giữa chức năng đại tiện theo tuổi bệnh nhân tại thời điểm khám Bảng 3.3: Liên quan giữa chức năng đại tiện theo tuổi bệnh nhân tại thời điểm kết thúc nghiên cứu Chức năng đại tiện Tuổi lúc kiểm Tổng Tốt Trung bình Kém p tra n(%) n % n % n % 36 – 59 tháng 26 74,3 6 17,1 3 8,6 35(100) ≥ 60 tháng 9 90 1 10 0 0 10(100) 0,13 Tổng 35 78,8 7 15,6 3 5,8 45(100) Nhận xét: Chức năng đại tiện tốt của tuổi bệnh nhân lúc đến khám ≥ 60 tháng là 90%, nhóm tuổi từ 36- 59 tháng là 74,3%. 3.6.7. Biến chứng sau phẫu thuật Trong các bệnh nhân được theo dõi thấy có 3 bệnh nhân chiếm 6,7% bị sa niêm mạc hậu môn và 2 bệnh nhân chiếm 4,4% bị hẹp hậu môn. một bệnh nhân chiếm 2,2% có túi thừa niệu đạo. Bệnh nhân thuộc nhóm rò trực tràng – niệu đạo hành, Không có bệnh nhân nào bị rối loạn tiểu tiện như són tiểu, tiểu tiện không tự chủ hoặc đi tiểu khó khăn. Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, nội soi bàng quang niệu đạo trong chẩn đoán teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo. 4.1.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1.1. Đặc điểm về giới tính, tuổi, cân nặng khi phẫu thuật và tiền sử sản khoa Nghiên cứu của chúng tôi gồm 52 bệnh nhân nam bị dị tật teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo. Không có bệnh nhân nào là nữ giới. Điều này phù hợp với đa phần các nghiên cứu của nhiều tác giả khác . Tuy nhiên theo Hira Ahmad(2019) đã báo cáo một trường hợp hiếm gặp rò trực tràng niệu đạo ở bé gái, làm thay đổi quan điểm cho rằng rò trực tràng niệu đạo chỉ gặp ở nam giới. Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình lúc phẫu thuật là 3,7 tháng ± 1,4 tháng. Tuổi phẫu thuật chủ yếu từ 3 đến 5 tháng tuổi chiếm 90,4%. Độ tuổi trung bình nghiên cứu của chúng tôi tương ứng với độ tuổi khi phẫu thuật của một số nghiên cứu khác trên thế giới, Tác giả Wood cho rằng tuổi phẫu thuật là khoảng 3 tháng, Liem NT ghi nhận tuổi phẫu thuật trung bình 4,0 ± 1,8 tháng. Một nghiên cứu năm 2023, Shiru Ye ghi nhận độ tuổi trung bình phẫu thuật là 3,59 ± 2,46 tháng.