Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị ung thư bàng quang xâm lấn bằng phẫu thuật cắt bàng quang đơn thuần và tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng

Chia sẻ: Na Na | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

72
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của luận án: Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang xâm lấn bằng cắt bàng quang đơn thuần để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt và tạo hình bàng quang mới theo phương pháp Hautmann – Studer tại Bệnh viện Trung ương Huế; đánh giá chức năng của bàng quang mới được tạo hình từ đoạn hồi tràng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị ung thư bàng quang xâm lấn bằng phẫu thuật cắt bàng quang đơn thuần và tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN NGỌC KHÁNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG XÂM LẤN BẰNG PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG ĐƠN THUẦN VÀ TẠO HÌNH BÀNG QUANG TỪ ĐOẠN HỒI TRÀNG Chuyên ngành: NGOẠI THẬN VÀ TIẾT NIỆU Mãsố: 62 72 01 26 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2015
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Người hướng dẫn khoa học: 1. Hoàng Văn Tùng, Trần Ngọc Khánh, Phạm Ngọc Hùng 1. PGS. TS. HOÀNG VĂN TÙNG (2010), “Phẫu thuật tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng 2. PGS. TS. LÊ ANH TUẤN theo phương pháp Studer cải tiến: kinh nghiệm 25 trường hợp”, Tạp chí Y học Việt Nam, (2), tr.485 - 491. 2. Hoàng Văn Tùng, Trần Ngọc Khánh, Phạm Ngọc Hùng (2012), “ Điều trị ung thư sâu bàng quang bằng phẫu thuật Phản biện 1: GS.TS. TRẦN QUÁN ANH cắt bàng quang để lại một phần tiền liệt tuyến và tạo hình Phản biện 2: GS.TS. TRẦN NGỌC SINH bàng quang từ đoạn hồi tràng: kết quả sớm về mặt ung thư và Phản biện 3: PGS.TS. ĐOÀN HỮU NGHỊ chức năng bàng quang trên 55 trường hợp”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, (3), tr. 387 - 393. Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện Học viện Quân y Thư việnTrung tâm Đào tạo - BVTW Huế
24 1 muộn đều cao hơn từ 10 – 15% ở nhóm nguy cơ (tuổi ≥ 70, nhóm GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ASA ≥ 3 và nhóm có nhiễm khuẩn niệu trước mổ). 1. Đặt vấn đề 2. Chức năng của bàng quang mới và chất lượng cuộc Ung thư bàng quang khá phổ biến trong các bệnh lý ung thư sống sau mổ đường niệu. Tổ chức y tế thế giới trong thông cáo vào năm 2000 đã - Bàng quang mới từ hồi tràng có chức năng chứa đựng, tống ước tính có khoảng 132432 người chết do ung thư bàng quang [104]. xuất và kiểm soát nước tiểu khá tốt, đa số đều ổn định sau 6 tháng. Khi ung thư bàng quang ở giai đoạn xâm lấn nhưng chưa di căn hạch Mặc dù lưu lượng dòng tiểu thấp và bệnh nhân phải tiểu kéo dài và di căn xa thì phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ bàng quang và sau đó dùng nhưng vẫn ở mức chấp nhận được cho một bàng quang mới. 100% đoạn ruột để tạo hình bàng quang mới cho bệnh nhân được xem là bệnh nhân đều hài lòng hoặc chấp nhận được bàng quang mới. phẫu thuật chuẩn [34], [104], [170]. Nhìn chung các phẫu thuật này + Dung tích bàng quang sau 6 tháng là 362,2 ± 49,2 ml và bên cạnh ưu điểm lấy bỏ triệt để tổ chức ung thư thì vẫn còn một số sau một năm là 402,9 ± 51,4 ml. nhược điểm như phẫu thuật phức tạp, thời gian mổ kéo dài, có nhiều + Áp lực trong lòng bàng quang ở kỳ làm đầy trung bình từ tai biến, biến chứng trong và sau mổ... Sau phẫu thuật tỷ lệ bệnh nhân 20 – 30 cm nước. bị són tiểu, tiểu không tự chủ cao, đa số đều bị liệt dương. Để giảm + Lưu lượng dòng tiểu sau 6 tháng (tối đa là 14,2 ± 2,9 ml/s, các biến chứng này một số tác giả như Colombo R. [39], Valencien trung bình 8,1 ± 1,8 ml/s). Có sự thay đổi của tốc độ dòng tiểu giữa G [148], Ghanem A. [53]... đã đề nghị kỹ thuật cắt bàng quang để lại các lần tái khám theo chiều hướng tốt dần, rõ nhất là trong 6 tháng một phần hay toàn bộ tuyến tiền liệt. đầu (p < 0,001). Xuất phát từ thực tế nghiên cứu, điều trị trong nước cũng như + 98,4% bệnh nhân có khả năng kiểm soát nước tiểu (tiểu tự trên thế giới, chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu: chủ) sau 6 tháng. 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang xâm - 52,6% bệnh nhân dưới 65 tuổi phục hồi được chức năng cương lấn bằng cắt bàng quang đơn thuần để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt dương tốt sau 6 đến 12 tháng và chỉ 1 bệnh nhân (2,6%) liệt dương và tạo hình bàng quang mới theo phương pháp Hautmann – Studer hoàn toàn không hồi phục sau 12 tháng (p < 0,001). tại Bệnh viện Trung ương Huế. 2. Đánh giá chức năng của bàng quang mới được tạo hình từ đoạn hồi tràng. KHUYẾN NGHỊ 2. Tính cấp thiết của đề tài Chỉ nên thực hiện kỹ thuật cắt và tạo hình bàng quang đơn Vẫn luôn tồn tại những tranh luận giữa cắt bàng quang toàn bộ và thuần để lại một phần tuyến tiền liệt ở những cơ sở có điều kiện thực cắt bàng quang đơn thuần để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt, giữa tính hiện sinh thiết lạnh. triệt để, rộng rãi trong phẫu thuật ung thư và những yêu cầu bảo tồn
2 23 các chức năng ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh (hoạt ung thư bàng quang xâm lấn, chưa có di căn hạch và di căn xa. động tiểu tiện, chức năng hoạt động tình dục). Điều này đặt ra những Chúng tôi rút ra một số kết luận như sau: trăn trở cần giải đáp cho các nhà niệu khoa phải làm thế nào dung 1. Kết quả phẫu thuật hòa được cả hai vấn đề trên [80], [96], [157]. - Cắt bàng quang đơn thuần để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt kết 3. Những đóng góp mới của luận án hợp với tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng theo phương pháp Tại Bệnh viện Trung Ương Huế phẫu thuật cắt bàng quang đơn Hautmann – Studer làm giảm đáng kể thời gian phẫu thuật và lượng thuần (lấy bỏ toàn bộ bàng quang, túi tinh và để lại một phần vỏ máu mất trong mổ, có ý nghĩa khi so sánh với các tác giả khác (p < tuyến tiền liệt) được áp dụng từ năm 2003, sau gần 10 năm phẫu 0,001). Cụ thể: thuật cho trên 100 bệnh nhân đã thu được những kết quả đáng khích + Tổng thời gian phẫu thuật 213,5 ± 29,7 phút. Lượng máu lệ. Đa số bệnh nhân sau mổ đều có kết quả khá tốt trên vấn đề tiểu tự mất 139,5 ± 78,5 ml / bệnh nhân. Lượng máu truyền 152,4 ± 218,5 chủ và chức năng cương dương, số lần đi tiểu ngày và đêm hợp lý, ml / bệnh nhân. chất lượng cuộc sống được đảm bảo. Với kỹ thuật mới này các tác - Không có tai biến và tử vong trong mổ, không có tử vong sớm giả đã thu được kết quả khá ấn tượng trên phương diện điều trị ung ở thời kỳ hậu phẫu. Tỷ lệ biến chứng sớm, biến chứng muộn cũng thư, cũng như giải quyết tốt vấn đề tiểu tự chủ và liệt dương sau mổ, như tỷ lệ tái phát ung thư và tử vong sau mổ ở mức tương đương các giảm đáng kể thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong mổ [141]. tác giả khác. Cụ thể: 4. Bố cục của luận án + Thời gian theo dõi trung bình sau mổ 30,13 ± 14,63 Luận án dài 124 trang bao gồm: Đặt vấn đề: 2 trang, Chương 1 - tháng.Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ là 30,6% (19 biến chứng / 16 Tổng quan: 32 trang, Chương 2 - Đối tượng và phương pháp: 25 bệnh nhân), cao nhất là nhiễm khuẩn vết mổ (9,7%). Biến chứng trang, Chương 3 - Kết quả: 31 trang, Chương 4 - Bàn luận: 31 trang, muộn gặp ở 20 bệnh nhân (32,3%), cao nhất là biến chứng thận ứ Kết luận: 2 trang và Kiến nghị: 1 trang. Luận án có 40 bảng, 7 biểu nước do trào ngược BQ – NQ (9,7%). đồ và 24 ảnh và sơ đồ; 157 tài liệu tham khảo gồm 14 tài liệu tiếng + Tái phát ung thư tại tiểu khung ở 2 bệnh nhân (3,2%), di Việt, 133 tài liệu tiếng Anh và 10 tài liệu tiếng Pháp. căn hạch 3 bệnh nhân (4,8%), di căn xa 3 bệnh nhân (4,8%). Tử vong Chương 1 TỔNG QUAN do ung thư tái phát và di căn 7 trường hợp (11,3%), tử vong do 1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ BÀNG QUANG VÀ GIẢI nguyên nhân khác 5 trường hợp (8,1%). Tỷ lệ tử vong chung 19,4%. PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT LIÊN QUAN PHẪU THUẬT - Nhóm tuổi, phân độ sức khỏe theo ASA và tình trạng nhiễm Bó mạch thần kinh TTL được mô tả bởi Walsh và Donker [152] khuẩn đường niệu trước mổ là ba yếu tố có ảnh hưởng rõ nhất đến tỷ nằm ở mặt sau bên của TTL giữa thành trực tràng và tuyến tiền liệt. lệ biến chứng sớm và muộn. Các tỷ lệ biến chứng sớm, biến chứng
22 3 Thể tích tồn lưu nước tiểu trong lòng BQ sau đi tiểu là ở mức Chúng nằm ẩn trong lớp cân cạnh tuyến tiền liệt. Mặc dù kích thước chấp nhận được ( khoảng dưới 80 ml) chưa có trường hợp nào phải rất bé nhưng có ảnh hưởng lớn đến cương dương vật. Trong PT cắt chỉ định thông tiểu cách quãng hay dẫn lưu BQ. bỏ BQ và một phần TTL, người ta sẽ cắt ngang tuyến dưới cổ BQ 4.3.5. Đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân sau mổ khoảng 0,5 – 1cm, phần TTL còn lại được khoét bỏ nhân và kèm cả 4.3.5.1. Khả năng phục hồi cương dương sau mổ đoạn niệu đạo TTL. Sau đó BQ được tạo hình từ ruột non sẽ được Có 62 BN trong nghiên cứu nhưng chúng tôi chỉ tập trung khâu nối vào vỏ tuyến. Mục đích giữ lại một phần vỏ tuyến là để bảo đánh giá sự phục hồi khả năng cương dương ở nhóm dưới 65 tuổi và tồn toàn vẹn cơ thắt ngoài và bó mạch thần kinh TTL để sau mổ BN không có rối loạn cương trước mổ (39 BN đạt từ 60 – 75 điểm theo vẫn giữ được chức năng cương dương và tiểu tự chủ [38], [169]. thang điểm IIEF). Chúng tôi không đánh giá nhóm trên 65 tuổi (18 1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH LÝ UNG THƯ BÀNG BN) do có nhiều BN có biểu hiện rối loạn cương trước mổ ở các mức QUANG (UTBQ) độ. Trong 39 BN được đánh giá này thì kết quả có sự hồi phục cương 1.2.1. Giải phẫu bệnh và sự phân chia giai đoạn ung thư dương rõ rệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 khi so sánh khả năng Theo phân độ của UICC (Hiệp hội Quốc tế chống ung thư): cương dương bình thường ở 2 lần TK1 và TK2. Có 52,6% (22 BN) - UTBQ nông là u ở các giai đoạn Tis, Ta, T1. đã phục hồi được chức năng cương dương và chỉ có 1BN (2,6%) liệt - UTBQ xâm lấn là u ở các giai đoạn T2a-b, T3a-b, T4a-b [50]. dương hoàn toàn (p < 0,001). 1.2.4. Chỉ định và điều trị ung thư bàng quang xâm lấn 4.3.5.2. Mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với bàng quang mới 1.2.4.1 Chỉ định cắt bàng quang Tất cả BN đều đi tiểu được với BQ mới, không có trường Chỉ định cắt bàng quang khi u ở giai đoạn : T2 – T4a, N0, M0 . hợp nào phải đặt thông tiểu hoặc dẫn lưu BQ. Kết quả có khoảng Ở các giai đoạn này phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang để loại trừ 30% BN hài lòng và 70% chấp nhận được BQ mới là tương đương khối u được xem là phẫu thuật chuẩn [51], [91], [156]. với nghiên cứu của các tác giả khác [11], [128], [137]. 1.2.4.2 Một số thuật ngữ trong phẫu thuật cắt bàng quang - Cắt bán phần bàng quang (partial cystectomy) KẾT LUẬN - Cắt bàng quang triệt căn (radical cystectomy) - Cắt bàng quang đơn thuần (hay cắt BQ để lại tuyến tiền liệt) Từ tháng 4/2008 đến tháng 7/2012 tại Khoa Ngoại Bệnh Viện Trái với cắt BQ triệt căn (radical cystectomy) thì thuật ngữ cắt TW Huế, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cắt bàng quang đơn thuần bàng quang đơn thuần (Cystectomy simple) được dùng cho các để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt và tạo hình bàng quang mới theo trường hợp cắt BQ nhưng không cắt bỏ các cơ quan lân cận. Ở nữ giữ phương pháp Hautmann – Studer từ quai hồi tràng cho 62 bệnh nhân lại niệu đạo, tử cung và âm đạo. Ở nam giữ lại tuyến tiền liệt, túi tinh
4 21 và niệu đạo [84], [133]. Tuy nhiên trong thực tế đa số chỉ giữ lại TTL trung đánh giá ở 2 thời điểm sau 3 và 6 tháng nên tỷ lệ trào ngược hay chỉ một phần vỏ của nó còn lấy bỏ luôn cả nhân TTL, niệu đạo BQ – NQ cao là chấp nhận được. TTL cùng với BQ, cắt bỏ luôn cả túi tinh và ống dẫn tinh nên phẫu 4.3. ĐÁNH GIÁ BQ MỚI VÀ CHẤT LƯỢNG SỐNG thuật này về sau thường dùng dưới tên gọi cắt bàng quang để lại Chúng tôi dùng niệu động học để đánh giá BQ mới. tuyến tiền liệt (prostate – sparing cystectomy) hay cắt bàng quang để 4.3.1. Về khả năng chứa đựng của bàng quang lại vỏ tuyến tiền liệt (prostatic capsule sparing cystectomy) Thể tích bàng quang đo ngay trong mổ là 147,9 ± 15,2 ml (tối đa 1.3. MỘT SỐ KỸ THUẬT TẠO HÌNH BÀNG QUANG TỪ RUỘT 180ml, tối thiểu 100ml), ở thời điểm TK1 thể tích của BQ đo được 1.3.2.1 Kỹ thuật tạo hình bàng quang theo kiểu Hautmann 258,6 ± 35,6ml, ở lần TK2 là 362,2 ± 49,2ml, và TK3 là 402,9 ± 51,4ml. Nhìn chung thể tích của BQ mới thường đạt tối đa sau khoảng 6 tháng đến 1 năm với thể tích tương đương BQ bình thường từ 300 – 500ml. Trong 6 tháng đầu sau mổ thể tích BQ thường tăng rất nhanh rồi ổn định dần (p < 0,001). 4.3.2. Về độ ổn định của bàng quang và áp lực BQ kỳ làm đầy Ở nhóm BN của chúng tôi áp lực trong lòng BQ ở 3 tháng đầu đo Hình 1.8 Bàng quang được tạo hình kiểu Hautmann được là 27,4 ± 5,2 cm nước là khá tốt khi so với các tác giả khác * Nguồn: theo Zerbib M., Pros en Urol. (2002) [156] cũng từ 24 – 30cm nước [1], [27], [54]. Sau 6 tháng cả áp lực và độ 1.3.2.2 Kỹ thuật tạo hình bàng quang theo kiểu Studer ổn định của BQ đều diễn biến theo chiều hướng tốt dần, ở các lần TK2 và TK3 áp lực thường thấp dưới 20 cm. Trên lâm sàng gần như không còn són tiểu ngày (96,7%), són tiểu đêm không liên tục nữa mà chỉ còn thỉnh thoảng (63,9%) chủ yếu do BN chưa có thói quen thức dậy đúng giờ để đi tiểu. 4.3.3. Về khả năng tống xuất nước tiểu Áp lực trong lòng BQ khi đi tiểu đạt trung bình trên 55 cm nước. Hình 1.9 Bàng quang được tạo hình kiểu Studer Lưu lượng dòng tiểu tối đa cũng như tối thiểu đều thấp nhưng ở mức * Nguồn: Theo Zerbib M., Pros en Urol. (2002) [156] chấp nhận được sau 6 tháng (tối đa là 14,2 ± 2,9 ml/s, trung bình 8,1 1.3.3. Các kỹ thuật cắm niệu quản vào bàng quang mới ± 1,8 ml/s). Có sự thay đổi của tốc độ dòng tiểu giữa các lần tái khám - Kỹ thuật của Studer nối trực tiếp NQ kiểu tận – bên vào đầu xa của theo chiều hướng tốt dần, rõ nhất là trong 6 tháng đầu (p < 0,001) khi một quai ruột dài khoảng 15 cm không xẽ dọc. so sánh TK1 và TK2.
20 5 4.2.3.2 Kết quả ở thời điểm xuất viện 1.4. CHỨC NĂNG CỦA BÀNG QUANG MỚI Thời điểm xuất viện các chỉ số huyết đồ cho kết quả không có Bàng quang mới được đánh giá dựa trên ba chức năng chính là BN nào thiếu máu nặng hoặc rất nặng. Các chỉ số điện giải đồ trong chứa đựng, kiểm soát và tống xuất nước tiểu. Ngoài ra việc đánh giá máu thời điểm xuất viện đều ở mức bình thường. chức năng của BQ mới cần lưu ý đến số lần đi tiểu trong ngày và Về mức độ creatinin trong máu ở thời điểm sau mổ có 5 BN suy đêm, yếu tố khởi phát đi tiểu, mức độ dễ dàng khi tiểu, tốc độ dòng thận độ 1 và 5 BN suy thận độ 2 (giảm đi 50% so với trước mổ). tiểu và thể tích nước tiểu đi ra ngoài cũng như thể tích ứ đọng. Cũng 4.2.4. Kết quả ở các lần tái khám cần lưu ý yếu tố tiểu tự chủ vào ngày và đêm của BN. 4.2.4.2. Tái phát ung thư, tử vong và thời gian sống sau mổ Chúng tôi có 8 bệnh nhân (12,9%) có u tái phát tại chổ hay di Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU căn. Trong đó: 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU + Hai BN (3,2%) tái phát ung thư tại chổ, cụ thể 1 tái phát tại Gồm 62 bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTBQ xâm lấn lớp niệu đạo vào tháng thứ 8 sau PT, 1 u xâm lấn miệng niệu quản trái 25 cơ chưa có di căn hạch và di căn xa. tháng sau PT. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân + Ba trường hợp di căn hạch (4,8%) sau 6,14 và 20 tháng. - Các bệnh nhân nam ung thư bàng quang xâm lấn ở giai đoạn + Ba trường hợp di căn xa (4,8%) đến gan và phổi sau 21, 35 T2a-b, T3a-b, T4a chưa có di căn hạch và di căn xa được PT cắt toàn và 48 tháng. bộ bàng quang để lại một phần vỏ TTL và tạo hình BQ mới từ đoạn Tử vong do ung thư tái phát hoặc di căn trong nghiên cứu của hồi tràng. chúng tôi là 7 trường hợp (11,3%) gồm 3 trường hợp di căn hạch, 3 - Phẫu thuật được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Huế từ di căn xa và 1 trường hợp u tái phát tại chỗ xâm lấn niệu đạo. tháng 4/2008 đến tháng 7/2012 và được theo dõi tới tháng 4/2013 để Tử vong do các bệnh lý khác là 5 BN (8,1%). Nhìn chung tỷ lệ đảm bảo một bệnh nhân có ít nhất 2 lần tái khám (TK). tái phát và di căn của chúng tôi thấp hơn khi so sánh với các tác giả 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khác có thể vì thời gian theo dõi trung bình của chúng tôi ngắn hơn. - Các bệnh nhân đã có di căn hạch và / hoặc di căn xa. 4.2.4.3. Các biến chứng muộn khi tái khám - Các bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Tỷ lệ các loại biến chứng muộn chúng tôi ghi nhận cũng tương - Các bệnh nhân không được theo dõi đến kết thúc nghiên cứu. đương hoặc thấp hơn các tác giả khác, chỉ có biến chứng thận ứ nước 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU do trào ngược BQ – NQ gặp ở 6 BN (9,7%) là khá cao. Tuy nhiên 2.2.1. Phương pháp biến chứng này thường giảm dần rồi mất đi khi theo dõi lâu dài [11], - Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng không đối chứng. [27]. Bệnh nhân của chúng tôi do có thời gian theo dõi ngắn, tập
6 19 2.2.2. Thiết kế mẫu nghiên cứu Thời gian phẫu thuật của chúng tôi giảm đáng kể là do: - Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu chỉ có một + Thì cắt BQ không cần phải cắt bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt. 2 ( ) nhóm đối tượng : n= Z + Thì tạo hình được 2 kíp PT tiến hành đồng thời (kíp cắt nối phục hồi lưu thông tiêu hóa và kíp khâu gấp ruột W tạo hình BQ). Trong đó: Z = 1,96 = 0,05 p = 4%. + Miệng nối BQ vào mỏm cắt niệu đạo được thực hiện bằng mũi Với p = 0,04 ta có n = 59,0069, vậy cỡ mẫu tối thiểu phải có khâu vắt. từ 59 bệnh nhân. Chúng tôi chọn 62 bệnh nhân. + Miệng nối 2 niệu quản vào BQ theo kiểu Studer. 2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU CỤ THỂ 4.2.3 Kết quả sớm sau mổ 2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu 4.2.3.1. Tai biến trong mổ và các biến chứng sớm 2.3.2. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Bảng 4.2 Tỷ lệ tử vong và biến chứng sớm sau mổ của các tác giả 2.3.3. Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật Thông số Số BN Tử vong Biến chứng Biến chứng 2.3.3.2. Nguyên tắc phẫu thuật cắt và tạo hình BQ trong nghiên cứu sớm sau mổ cần PT lại không cần PT Tác giả - Thì cắt bàng quang : + Nạo hạch chậu bịt 2 bên kiểu “tiêu chuẩn” giới hạn ngang mức Sevin G. [99] 124 6 (5%) 17 (14%) 42 (34%) ĐM chậu chung, không mở rộng lên phía trên ĐM chủ [156]. Kulkarni J.N [69] 102 3 (3%) 9 (8,8%) 23 (22%) + Cắt ngang 2 niệu quản ở vị trí cách thành BQ 2 – 3 cm. Mỏm cắt NQ sẽ làm sinh thiết lạnh tức thì nếu dương tính NQ sẽ được cắt Stein J.P. [128] 1054 27 (2,5%) 292 (28%) tiếp cho đến tận vị trí mỏm cắt âm tính. Lance R.S [70] 33 0 20 (60,6%) + Cắt toàn bộ BQ, túi tinh và cắt ngang TTL dưới cổ BQ từ 1 – 1,5 cm. Khoét bỏ nhân TTL cùng niệu đạo TTL đến tận đỉnh TTL Bostrom P.J [30] 258 10 (3,9%) 28 (11%) 56 (23%) ngang mức ụ núi chỉ để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt [98], [100]. Đ.Q. Oánh [11] 113 1 (0,9%) 3 (2,7%) 23 (20%) + Các mẫu tổ chức TTL và mỏm cắt NĐ sẽ được gởi làm xét nghiệm sinh thiết lạnh tức thì, nếu kết quả âm tính sẽ giữ lại vỏ TTL. Chúng tôi 62 0 2 (3,2%) 14 (22,6%) Nếu dương tính sau lần cắt đầu tiên chúng tôi sẽ tiến hành cắt tiếp lần 2 lấy sâu hết nhân TTL và niệu đạo đến tận cơ vòng ngoài niệu đạo. Kết quả của chúng tôi không có trường hợp nào tử vong trong Nếu vẫn dương tính ở lần 2 thì cắt bỏ hết TTL, cắt hết niệu đạo đưa mổ và trong thời kỳ hậu phẫu. Trong các biến chứng nặng cần phải niệu quản ra da hoặc thông qua đoạn ruột theo kiểu Bricker và loại can thiệp PT có 2 BN (3,2%), một BN sổ thành bụng do bị bục chỉ khỏi nhóm nghiên cứu [19], [62], [109], [113]. khâu, một trường hợp tắc ruột cơ học.
18 7 TTL dưới cổ BQ 1cm và lấy bỏ cả BQ, túi tinh và phần đáy TTL, mỏm cắt TTL còn để lại sẽ được khoét bỏ nhân xơ TTL và lấy luôn đoạn NĐ này. Như vậy thay vì phải bóc tách phía ngoài vỏ TTL để cắt bỏ nó cùng với đoạn niệu đạo TTL thì chúng tôi khoét bỏ bằng đường trong lòng tuyến để tránh đụng chạm trực tiếp đến bó mạch thần kinh TTL (đi sát phía sau vỏ tuyến) nên nâng cao tỷ lệ bảo tồn cương dương sau mổ. Niệu đạo TTL cũng được cắt bỏ nên vẫn đảm bảo về mặt ung thư học [47], [78]. 4.2.2.2 Cải tiến trong kỹ thuật tạo hình bàng quang Hình 2.2: Nguyên tắc cắt bàng quang trong nghiên cứu Phối hợp 2 kỹ thuật Hautmann để tạo túi chứa và Studer để cắm * Nguồn: Theo Sebe P., Pros en Urol. (2003) [155] 2 NQ chống trào ngược. Bảng 4.1 Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất - Thì tạo hình BQ từ ruột: Tác giả Số + Kết hợp cả hai kỹ thuật Studer và Hautmann (hình 2.3), cụ thể Thời gian mổ Lượng máu mất BN chọn kiểu Hautmann để tạo hình BQ và kiểu Studer để cắm hai NQ. + Sử dụng 60 cm hồi tràng cách van hồi manh tràng 25 – 30 cm Skinner E.C. [109] 44 387’ ± 13’ 1578 ± 127 ml để tạo hình bàng quang. 45 – 50 cm đầu xa của đoạn ruột được xẻ dọc theo bờ tự do và khâu gấp thành 4 phần đều nhau như kiểu cắt và Lilien & Camey [156] 88 540’ 2500 ml gấp ruột của Hautmann (tạo thành hình túi W) để tạo túi chứa nước tiểu của BQ mới. Còn lại 15 cm đầu gần giữ nguyên hình ống để cắm Tolhurst S.R. [132] 35 350’ 1005 ml 2 niệu quản theo kiểu tận – bên của Studer. + Khâu nối phần thấp nhất của BQ mới vào phần vỏ TTL còn lại Đào Quang Oánh [11] 113 355’ ± 32’ Không ghi nhận bằng các mũi khâu vắt, chỉ Vicryl 2.0. 2.3.4. Đánh giá kết quả thời điểm xuất viện và các lần tái khám Chúng tôi 62 213,5’ ± 29,7’ 139,5 ± 78,5 ml Bệnh nhân được đánh giá trên 2 tiêu chí là kết quả phẫu thuật và chức năng BQ mới ở các thời điểm. P < 0,001 < 0,001 2.3.4.1. Kết quả thời điểm xuất viện Dựa trên bảng tiêu chuẩn đánh giá BN khi ra viện (bảng 2.1) chúng tôi chia ra ba mức tốt, khá, xấu.
8 17 2.3.4.2. Kết quả các lần tái khám Chương 4 BÀN LUẬN Các lần TK bệnh nhân sẽ được ghi nhận các triệu chứng lâm 4.1. VÀI NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN sàng, cận lâm sàng và làm niệu động học đánh giá chức năng BQ 4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT mới. Ngoài ra BN còn được đánh giá khả năng cương dương vật, ghi 4.2.1. Chọn lựa kỹ thuật phẫu thuật nhận các biến chứng xa và thời gian sống sau mổ 4.2.1.1. Cắt bàng quang đơn thuần để lại vỏ tuyến tiền liệt (prostatic 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU: Số liệu được thu nhập, mã hoá và xử lý bằng capsule sparing cystectomy) hay cắt triệt căn (radical cystectomy)? phần mềm Medcalc phiên bản 12.1.0. Phẫu thuật cắt BQ triệt căn từ lâu đã được xem như “PT chuẩn” hay “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị UTBQ xâm lấn [42], [53], [150]. Tuy nhiên các báo cáo ngày càng đề cập nhiều hơn về các hạn chế Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU của PT về chất lượng cuộc sống, về khả năng tiểu tự chủ, về khả 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN năng cương dương sau mổ [46 ], [77], [86]. Trong khi đó PT cắt BQ 3.1.1. Tuổi và giới đơn thuần để lại vỏ TTL cơ bản giải quyết được các vấn đề này, hơn Tuổi trung bình của BN là 58,7 ± 11,7 (min: 34, max: 86) nữa nó còn giúp giảm thời gian PT, giảm lượng máu mất, giảm tai 3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng biến, biến chứng trong và sau mổ. 3.1.5.3. Xét nghiệm Ure,Creatinin máu trước phẫu thuật 4.2.1.2. Chọn lựa kỹ thuật nào để tạo hình bàng quang? Có 14 bệnh nhân suy thận (độ 1: 3 BN, độ 2: 11BN). Khuynh hướng chung hiện nay của đa số tác giả là chọn phương 3.1.5.5. Kết quả cấy nước tiểu trước phẫu thuật pháp tạo hình BQ mới từ ruột để nối vào niệu đạo hay còn gọi là BQ Tổng số có 17 BN (27,4%) cấy nước tiểu (+), thường gặp nhất là trực vị (orthotopic neobladder) [79], [143]. nhóm vi khuẩn đường ruột chiếm gần 90% trường hợp. Trong nghiên cứu, chúng tôi phối hợp kỹ thuật Hautmann – 3.1.5.6. Tìm tế bào ung thư trong nước tiểu Studer để tạo hình BQ với nhiều ưu điểm nổi trội của kỹ thuật như 100% trường hợp (62 bệnh nhân) được xét nghiệm tìm tế bào đơn giản, tỉ lệ xì rò miệng nối thấp, BQ mới tròn đều. Cắm 2 niệu ung thư trong nước tiểu trước mổ trong đó có 4 trường hợp dương quản vào BQ theo kỹ thuật của Studer có tác dụng chống trào ngược tính (tìm thấy tế bào ung thư) chiếm tỷ lệ 6,5%. rất tốt, quai ruột dài nên không bị căng niệng nối niệu quản. 3.1.6. Đánh giá toàn trạng trước phẫu thuật theo ASA 4.2.2. Các cải tiến trong kỹ thuật phẫu thuật Tổng cộng có 39 bệnh nhân (62,9%) được xếp loại ASA 1, có 9 4.2.2.1. Cải tiến trong kỹ thuật cắt bàng quang BN (14,5%) được xếp loại ASA 2 và 14 BN (22,6%) ASA 3. Dù dùng thuật ngữ cắt BQ đơn thuần nhưng chúng tôi chủ trương cắt bỏ luôn túi tinh và một phần TTL. Cụ thể là sau khi cắt ngang
16 9 3.3.2.3. Khả năng kiểm soát nước tiểu của bàng quang mới 3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT Đánh giá dựa trên tình trạng tiểu mất tự chủ (tiểu són) hay tự chủ 3.2.1. Các thông số phẫu thuật chính khi bệnh nhân thức (ban ngày) và khi bệnh nhân ngủ (ban đêm), cũng Bảng 3.13 Các thông số chính nghi nhận trong quá trình PT như khoảng cách giữa các lần đi tiểu. Không có trường hợp nào BN bị són tiểu liên tục cả ngày và Các thông số Giá trị trung bình Tối đa Tối đêm. Đa số BN đều có kết quả kiểm soát nước tiểu tốt dần lên giữa thiểu ( ± SD) các lần khám. 3.3.3.Khả năng phục hồi cương và cảm nhận với bàng quang mới Tổng thời gian phẫu thuật 213,5’ ± 29,7’ 295’ 180’ 3.3.3.1. Khả năng phục hồi cương dương Trong tổng số 44 BN dưới 65 tuổi (71%) có 39 BN (62,9%) còn Thời gian cắt bàng quang 105,7’ ± 18,3’ 150’ 75’ khả năng cương dương và giao hợp bình thường trước mổ (đạt 60 – 75 điểm theo thang điểm IIEF). Các BN này được đánh giá mức độ Thời gian tạo hình BQ 105,9’ ± 17,2’ 150’ 75’ phục hồi cương dương vào các lần TK1 và TK2. Lượng máu mất ước tính 139,5 ± 78,5 ml 400 ml 50 ml Bảng 3.33 Khả năng phục hồi cương dương Lượng máu truyền trong mổ 152,4 ± 218,5 ml 750 ml 0 ml Lần khám Trước mổ TK1 (%) TK2 (%) P Cương dương (n=39) (n = 39) (n = 38*) Thể tích BQ đo ngay sau mổ 147,9 ± 15,2 ml 180 ml 100ml Độ 1(không cương) 0 19 (48,7) 1 (2,6) < 0,001 Chiều dài đoạn ruột được lấy 62,4 ± 4,3 cm 70 cm 60 cm Độ 2 (cương yếu) 0 18 (46,2) 17 (44,7) = 0,903 Vị trí cách van Bauhin 31,5 ± 7,3 cm 40 cm 20 cm Độ 3 (bình thường) 39(100) 2 (5,1) 20 (52,6) < 0,001 3.2.2. Kết quả giải phẫu bệnh mẫu nghiệm sau mổ Tất cả mỏm cắt niệu quản và niệu đạo đều được làm sinh thiết 38*: BN Dương Đình D. 44 tuổi , tử vong sau 6 tháng. lạnh để đảm bảo cắt cho đến vị trí âm tính, không còn để sót tế bào 3.3.3.2 Cảm nhận của bệnh nhân với BQ mới ung thư. Cả 62 bệnh nhân trong nghiên cứu đều có kết quả ung thư tế BN được sơ bộ đánh giá chất lượng cuộc sống với BQ mới bào chuyển tiếp, chưa di căn hạch (GPB hạch âm tính). 100% BN hài lòng hoặc chấp nhận được với BQ mới.
10 15 Kết quả GPB sau mổ giai đoạn T2b có 4 BN, T3a: 15 BN, T3b: Bảng 3.29 Áp lực đồ bang quang ở giai đoạn làm đầy và tống xuất 12 BN và T4a: 31 BN (50%). Áp lực BQ Giai đoạn làm đầy Giai đoạn tống xuất 3.2.3. Tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ Lần khám X ± SD (cm nước) X ± SD (cm nước) 3.2.3.1. Tai biến trong mổ Trong thời gian mổ chúng tôi không gặp một tai biến nặng nào TK 1 (n = 39) 27,4 ± 5,2 55,7 ± 22,6 và không có tử vong trong mổ. 3.2.3.2. Các biến chứng sớm ở thời kỳ hậu phẫu TK 2 (n = 61) 20,1 ± 5,5 65,2 ± 22,3 Bảng 3.15 Các biến chứng sớm sau mổ TK 3 (n = 20) 15,6 ± 5,1 53,7 ± 32,3 Các biến chứng Số trường hợp Tỷ lệ % P 1,2 < 0,0001: so sánh áp lực giai đoạn làm đầy giữa lần TK1 và TK2 Nhiễm khuẩn vết mổ 6 9,7 P 2,3 < 0,01: so sánh áp lực giai đoạn làm đầy giữa lần TK2 và TK3 - Các chỉ số ghi nhận trên niệu dòng đồ (Uroflowmetry) Rò nước tiểu chân dẫn lưu BQ 5 8,1 Bảng 3.30 Các chỉ số niệu dòng đồ Rò tiêu hóa 1 1,6 Các chỉ số Lưu lượng Lưu lượng Thể tích tồn Thời gian tiểu tối đa trung bình lưu (ml) tiểu (s) Viêm thận bể thận 1 1,6 Lần khám (ml/s) (ml/s) Rối loạn điện giải 1 1,6 TK1 (n = 39) 10,4 ± 2,7 5,7 ± 2,0 55,1 ± 15,2 33,4 ± 6,6 Suy thận cấp 1 1,6 TK2 (n = 61) 14,2 ± 2,9 8,1 ± 1,8 64,9 ± 13,3 31,9 ± 7,5 Viêm phổi 1 1,6 TK3 (n = 20) 15,5 ± 3,0 9,8 ± 2,2 71,5 ± 13,2 29,5 ± 4,5 Tắc ruột cơ học 2 3,2 P 1,2 < 0,0001: khi so sánh thay đổi lưu lượng dòng tiểu tối đa và dòng Bục chỉ vết mổ, sổ thành bụng 1 1,6 tiểu trung bình ở hai lần TK1 và TK2. P 2,3 = 0,0884 cũng yếu tố trên khi so sánh giữa TK2 và TK3 Tổng (n = 62) 19 / 16 BN 30,6% Tổng cộng có 19 biến chứng trên 16 BN.
14 11 3.3. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG BÀNG QUANG MỚI 3.2.5. Kết quả tái khám sau phẫu thuật 3.3.1. Thời điểm xuất viện 3.2.5.2. Thời gian theo dõi sau xuất viện 3.3.1.1. Các chỉ số niệu dòng đồ (uroflowmetry) thời điểm ra viện Trung bình: 30,13 ± 14,63 tháng (tối đa: 55, tối thiểu: 6) Bảng 3.25 Các chỉ số niệu dòng đồ khi xuất viện - Định lượng B12 trong máu khi tái khám Trung bình : 698,9 ± 173,2 pg/ml (tối đa :1517, tối thiểu : 455,4). Các chỉ số ± SD Tối đa Tối thiểu 3.2.5.4. Đánh giá chức năng thận ở các lần tái khám Thể tích BQ (ml) 114,7 ± 19,6 155 70 Bảng 3.19 Kết quả ure, creatinin máu ở các lần tái khám Thể tích cặn BQ sau tiểu (ml) 41,2 ± 12,4 80 20 Lần tái khám TK1 TK2 TK3 Tốc độ dòng tiểu tối đa (ml/s) 8,2 ± 2,5 17 4,8 (n=62) (n=61) (n=29) Xét nghiệm BN/Tỷ lệ BN/Tỷ lệ BN/Tỷ lệ Tốc độ dòng tiểu trung bình (ml/s) 4,5 ± 1,4 7,8 2,1 Số lần tiểu đêm (lần/đêm) 4,2 ± 0,6 6 3 Ure ≤ 8,3 53 (85,5) 48 (78,7) 20 (69) (mmol/l) 3.3.1.2. Đánh giá chất lượng bàng quang ở thời điểm xuất viện > 8,3 9 (14,5) 13 (21,3) 9 (31) 100% BN được xếp loại tốt (14,5%) và khá (85,5%), không có xếp loại xấu. Tổng / Tỷ lệ % 62/100 61/100 29/100 3.3.2. Chức năng bàng quang mới ở các thời điểm tái khám 3.3.2.2. Các kết quả niệu động học đánh giá chức năng BQ mới ≤ 120 (Bình thường) 48 (77,4) 43 (70,5) 17 (58,6) - Các chỉ số ghi nhận trên áp lực đồ bàng quang (Cystometry) Bảng 3.28 Thể tích bàng quang ở các lần tái khám Creatinin 121 – 129 (Độ 1) 8 (12,9) 14 (23) 5 (17,3) Chỉ số Thể tích trung Tối đa Tối thiểu P (µmol/ml) 130 – 299 ( Độ 2) 4 (6,5) 4 (6,5) 6 (20,7) Lần khám bình (ml) 300 – 499 (Độ 3a) 2 (3,2) 0 1 (3,4) TK1 (n = 39) 258,6 ± 35,6 324 200 P 1,2 < 0,001 Tổng / Tỷ lệ % 62/100 61/100 29/100 TK2 (n = 61) 362,2 ± 49,2 491 270 P 2,3 < 0,01 TK3 (n = 20) 402,9 ± 51,4 493 300 P 1,3 < 0,001
12 13 3.2.5.5. Các biến chứng xa ghi nhận khi tái khám 14 và 20 tháng. Ba trường hợp di căn xa (4,8%) đến gan và phổi sau Bảng 3.20 Biến chứng xa được ghi nhận ở các lần tái khám 21, 35 và 48 tháng. Thời điểm TK1 TK2 TK3 Số BN mắc 3.2.6. Một số yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ biến chứng 3.2.6.1. Yếu tố phân độ ASA Biến chứng (n = 62) (n=61) (n=39) (%) Tỷ lệ biến chứng sớm (nhẹ và nặng) và biến chứng muộn đều cao Hẹp miệng nối NĐ – hơn ở nhóm ASA 3 so với nhóm đối chứng (ASA ≤ 2) từ 15 – 20%, 0 3 2 3 (4,8) tuy nhiên chỉ có nhóm biến chứng sớm và nặng ở ASA 3 là cao hơn BQ có ý nghĩa (p < 0,05). Sỏi BQ 0 0 1 1 (1,6) 3.2.6.2 Yếu tố tình trạng nhiễm khuẩn niệu trước mổ Thận ứ nước do hẹp Yếu tố nhiễm khuẩn ảnh hưởng rõ lên tỷ lệ các loại biến chứng. 4 4 4 4 (6,5) miệng nối NQ – BQ Cụ thể ở nhóm BN có nhiễm khuẩn trước mổ tỷ lệ các loại biến Thận ứ nước do trào chứng sớm và biến chứng muộn cao hơn từ 10 – 30% so với nhóm 7 2 1 6 (9,7) ngược BQ – NQ không nhiễm khuẩn, trong đó tỷ lệ biến chứng sớm và nhẹ cao hơn Rối loạn điện giải 1 0 0 1 (1,6) có ý nghĩa (P < 0,001). 3.2.6.3 Yếu tố tuổi Rối loạn tiêu hóa 1 0 0 1 (1,6) Tuổi có ảnh hưởng rõ lên tỷ lệ biến chứng sớm và muộn sau mổ, tỷ lệ biến chứng luôn cao hơn từ 10 – 15% ở nhóm tuổi ≥ 70. Suy thận cấp và mạn 2 2 0 4 (6,5) 3.2.7.2. Tỉ lệ và nguyên nhân tử vong sau mổ Có 12 BN tử vong tính đến thời điểm kết thúc nghiên cứu chiếm Tổng biến chứng 15(24,2) 11(18,0) 8(20,5) 20 BN(32,3) tỷ lệ 19,4%. Trong đó có 11 trường hợp (17,8%) tử vong do các biến Tổng cộng có 34 biến chứng muộn trên 20 BN. chứng và tiến triển của bệnh UTBQ, một trường hợp tử vong do bệnh 3.2.5.6. Tái phát ung thư tại chỗ và di căn lý không liên quan (chấn thương sọ não). Tái phát ung thư tại vị trí miệng nối BQ – TTL là 1 bệnh nhân Ba trường hợp di căn hạch sau 6,14 và 20 tháng. Ba trường hợp (1,6%) vào tháng thứ 8 sau PT, 1 BN (1,6%) u xâm lấn miệng NQ di căn xa đến gan và phổi sau 21, 35 và 48 tháng. Cả 6 trường hợp di trái 25 tháng sau phẫu thuật. Ba trường hợp di căn hạch (4,8%) sau 6, căn hạch và di căn xa bệnh nhân đều tử vong.