Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đột biến gen IDH1 và sự methyl hóa gen MGMT trên bệnh nhân u nguyên bào thần kinh đệm

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của luận án "Nghiên cứu đột biến gen IDH1 và sự methyl hóa gen MGMT trên bệnh nhân u nguyên bào thần kinh đệm" nhằm xác định sự methyl hóa gen MGMT trên bệnh nhân U nguyên bào thần kinh đệm; Phân tích mối liên quan giữa đột biến gen IDH1 và sự methyl hóa gen MGMT với một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng, thời gian sống thêm toàn bộ ở bệnh nhân U nguyên bào thần kinh đệm.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đột biến gen IDH1 và sự methyl hóa gen MGMT trên bệnh nhân u nguyên bào thần kinh đệm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ HƯƠNG TRANG NGHIÊN CỨU ĐỘT BIẾN GEN IDH1 VÀ SỰ METHYL HÓA GEN MGMT TRÊN BỆNH NHÂN U NGUYÊN BÀO THẦN KINH ĐỆM Chuyên ngành : Hóa sinh y học Mã số : 9720101 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2025
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Đặng Thị Ngọc Dung, Trường Đại học Y Hà Nội 2. PGS. TS. Đồng Văn Hệ, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Phản biện 1: PGS. TS. Huỳnh Quang Thuận, Học viện Quân Y Phản biện 2: PGS. TS. Phạm Cẩm Phương, Bệnh viện Bạch Mai Phản biện 3: PGS. TS. Nguyễn Thế Hào, Bệnh viện Bạch Mai Luận án sẽ bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường, tại Trường Đại học Y Hà Nội. Vào hồi 8 giờ 30 phút, ngày 16 tháng 04 năm 2025 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Đại học Y Hà Nội
1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Tính thời sự của đề tài U nguyên bào thần kinh đệm (UNBTKĐ) là một trong các khối u ác tính phổ biến nhất ở não và hệ thần kinh trung ương. Bệnh phát triển từ tế bào thần kinh đệm chưa biệt hóa hoặc biệt hóa thấp trong não, 100% là ác tính và được Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization: WHO) xếp vào nhóm u ác tính độ IV. Bệnh nhân mắc loại ung thư này thường có tiên lượng không tốt do sự tiến triển nhanh chóng và xâm lấn các tổ chức mô não, thần kinh của khối u trong hộp sọ. Bất chấp những tiến bộ trong phẫu thuật, xạ trị và hóa trị trong những thập kỷ qua, tỷ lệ sống sót chung của bệnh nhân UNBTKĐ vẫn còn thấp, với thời gian sống trung bình chỉ 12-15 tháng. Kể từ khi cập nhật phiên bản thứ 4 của Phân loại khối u hệ thống thần kinh trung ương của WHO năm 2016, các dấu hiệu phân tử đã được liệt kê là một phần của phân loại khối u não, bao gồm UNBTKĐ, nhấn mạnh tầm quan trọng của các dấu hiệu sinh học phân tử trong chẩn đoán bệnh UNBTKĐ, trong đó có đột biến gen Isocitrat dehydrogenase 1 (IDH1). Đột biến gen IDH1 cũng đóng một vai trò quan trọng trong tiên lượng đối với bệnh nhân mắc bệnh UNBTKĐ hiện nay. Thời gian sống thêm toàn bộ (Overall Survival: OS) và thời gian sống thêm không tiến triển (Progression Free Survival: PFS) ở bệnh nhân có đột biến IDH1 đều cao hơn so với bệnh nhân không có đột biến IDH1. Ngoài việc tiên lượng, đột biến gen IDH1 còn là một đích ngắm cho các phương pháp điều trị UNBTKĐ. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng các bệnh nhân UNBTKĐ có đột biến IDH1 đáp ứng điều trị với liệu pháp xạ trị hoặc hóa trị tốt hơn bệnh nhân không có đột biến IDH1. Sự methyl hóa vùng promoter gen O6-methylguanin-DNA methyl-transferase (MGMT) được tìm thấy ở 35-45% bệnh nhân UNBTKĐ và cũng được phát hiện phần lớn ở khối u não có đột biến IDH1, liên quan tới tỷ lệ sống kéo dài hơn, phụ thuộc vào hóa hoặc xạ trị. Bên cạnh vai trò tiên lượng, các nghiên cứu về sự methyl hóa gen MGMT trên bệnh nhân UNBTKĐ còn có thể dự báo khả năng đáp ứng trong điều trị bằng temozolomide (TMZ). Những bệnh nhân không có methyl hóa gen MGMT thường ít đáp ứng với TMZ, nên nghiên cứu các phác đồ điều trị thay thế TMZ bằng một thuốc mới. Tại Việt Nam hiện nay, có rất ít nghiên cứu tập trung vào các biến đổi di truyền của riêng nhóm bệnh nhân UNBTKĐ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đột biến gen IDH1 và sự methyl hóa gen MGMT trên bệnh nhân u nguyên bào thần kinh đệm” với ba mục tiêu sau: 1. Xác định đột biến gen IDH1 trên bệnh nhân UNBTKĐ 2. Xác định sự methyl hóa gen MGMT trên bệnh nhân UNBTKĐ 3. Phân tích mối liên quan giữa đột biến gen IDH1 và sự methyl hóa gen MGMT với một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng, thời gian sống thêm toàn bộ ở bệnh nhân UNBTKĐ 2. Những đóng góp mới của luận án Đây là một hướng nghiên cứu rất có ý nghĩa, đặc biệt trong bối cảnh việc ứng dụng các chỉ số sinh học phân tử như đột biến IDH1 và sự methyl hóa MGMT
2 trong UNBTKĐ tại Việt Nam vẫn còn hạn chế. Những kết quả nghiên cứu ban đầu này không chỉ giúp bổ sung cơ sở khoa học để hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh mà còn mở ra tiềm năng áp dụng các xét nghiệm tiên tiến vào thực hành lâm sàng nhằm cá nhân hóa điều trị. Triển khai thực tiễn xét nghiệm đột biến gen IDH1 và methyl hóa MGMT cũng giúp xây dựng chiến lược quản lý bệnh nhân hiệu quả hơn, như sử dụng TMZ hiệu quả hơn cho bệnh nhân có sự methyl hóa MGMT. Đồng thời, kết quả nghiên cứu còn có thể là tiền đề cho các nghiên cứu sâu hơn về liệu pháp gen hoặc thuốc đích. Nghiên cứu này không chỉ mang lại giá trị khoa học mà còn hứa hẹn cải thiện chất lượng điều trị và kéo dài thời gian sống của bệnh nhân UNBTKĐ, góp phần đáng kể vào sự phát triển y học thực chứng tại Việt Nam. 3. Bố cục của luận án Luận án gồm 128 trang, trong đó phần đặt vấn đề 02 trang, tổng quan tài liệu 40 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 12 trang, kết quả nghiên cứu 35 trang, bàn luận 36 trang, kết luận 02 trang và kiến nghị 01 trang. Luận án có 31 bảng, 12 hình, và 09 biểu đồ; 213 tài liệu tham khảo. Nghiên cứu sinh có 03 bái báo đã đăng trên các tạp chí chuyên ngành có uy tín, trong đó có 02 bài báo Tiếng Việt, 01 bài báo Tiếng Anh. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về u nguyên bào thần kinh đệm 1.1.1. Tình hình mắc UNBTKĐ trên thế giới và trong nước Theo báo cáo của Faith G Davis và cộng sự (năm 2020), tỷ lệ mắc UNBTKĐ tại ba nước Anh, Canada, Mỹ vào năm 2015 lần lượt là 5,02/100.000 dân, 4,5/100.000 dân, 4,32/100.000 dân. Một báo cáo từ CBTRUS năm 2022 cho biết tỷ lệ mắc UNBTKĐ tại Hoa Kỳ trong giai đoạn 2015-2019 là 3,2/100.000 dân. Tỷ lệ mắc bệnh này ở nam cao hơn ở nữ. Bệnh phổ biến ở người lớn hơn ở trẻ em, với 2,7% các trường hợp có khối u não và u thần kinh trung ương được báo cáo trong độ tuổi 0-19 tuổi. Tại Việt Nam, Trần Kim Tuyến và cộng sự năm 2022 cũng xác nhận rằng, UNBTKĐ chiếm đến 43,3% trong số các bệnh nhân u tế bào thần kinh đệm lan tỏa. Nguyễn Sỹ Lánh và cộng sự (năm 2022), khi nghiên cứu trên 216 bệnh nhân u thần kinh đệm lan tỏa đã ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân mắc UNBTKĐ là 37,96%. 1.1.2. Phân loại UNBTKĐ theo phân loại khối u hệ thần kinh trung ương của Tổ chức Y tế Thế giới Việc phân loại các khối u hệ thần kinh trung ương đã trải qua nhiều thay đổi trong nửa thế kỷ qua. Phiên bản cập nhật năm 2016 của Phân loại khối u hệ thống thần kinh trung ương của WHO đã lần đầu tiên sử dụng các đặc điểm về di truyền phân tử bên cạnh các đặc điểm mô bệnh học để xác định loại khối u, dẫn đến sự thay đổi trong nguyên tắc chẩn đoán truyền thống, từ việc chẩn đoán chủ yếu dựa trên đặc điểm mô bệnh học sang chẩn đoán kết hợp với đặc điểm di truyền phân tử. Theo phân loại này, UNBTKĐ được phân loại thành 3
3 nhóm: (1) UNBTKĐ, không đột biến IDH (IDH-wt); (2) UNBTKĐ, đột biến IDH (IDH-m); (3) UNBTKĐ, NOS. 1.1.3. Triệu chứng lâm sàng UNBTKĐ Triệu chứng bệnh phụ thuộc rất nhiều vào kích thước và vị trí của khối u trong não và mang đặc trưng giống như những khối u não khác bởi hội chứng tăng áp lực nội sọ và hội chứng thần kinh khu trú. 1.1.4. Chẩn đoán hình ảnh trong UNBTKĐ - Cắt lớp vi tính sọ não (CT): có thể thấy hình ảnh phù chất trắng, hiệu ứng khối, vôi hóa và chảy máu trong u, cho phép xác định chính xác vị trí và kích thước của khối u. Khi chụp cắt lớp có tiêm thuốc cản quang, khối UNBTKĐ thể hiện sự ngấm thuốc mạnh và không đồng nhất. - Chụp cộng hưởng từ (MRI): cho biết tỷ trọng, mật độ, cấu trúc và có thể phát hiện được những thay đổi rất nhỏ bên trong và các vùng lân cận của khối u. - Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET-CT): có thể cung cấp các thông tin về tình trạng tiến triển của khối u, u lành tính hay ác tính. Ngoài ra, PET-CT còn đặc biệt có giá trị trong trường hợp chẩn đoán sự di căn của ung thư. 1.1.5. Mô bệnh học UNBTKĐ UNBTKĐ ít khi có giới hạn, bề mặt cắt màu sắc đa dạng với màu xám đục ở ngoại vi và khu vực trung tâm u hoại tử màu vàng. Tuy nhiên, mô hoại tử cũng có thể giáp với cấu trúc não liền kề mà không có một vùng trung gian của mô u trên đại thể. Đôi khi gặp hoại tử trung tâm có thể chiếm tới 80% tổng khối u. Thường thấy các ổ đỏ nâu hoặc đỏ sẫm do chảy máu mới hoặc cũ. Nang lớn nếu có thì chứa một chất lỏng đục do các chất hóa lỏng mô u hoại tử. Hầu hết UNBTKĐ nằm trong vùng chất trắng của bán cầu não, nhưng đôi khi gặp trường hợp u lan theo màng mềm hoặc tiếp xúc với màng cứng làm cho dễ nhầm với hình ảnh của u di căn. U xâm nhập vỏ não có thể tạo ra một cấu trúc giống các lớp của vỏ não phủ lên một vùng hoại tử trong chất trắng. UNBTKĐ gồm các tế bào kém biệt hóa thường là các sao bào đa hình thái, rất nhiều dị nhân và tăng hoạt động phân bào. Tăng sinh vi mạch máu hoặc hoại tử u là các dấu hiệu chẩn đoán xác định. Hình ảnh mô bệnh học của u rất đa dạng. Trong khi một số trường hợp thấy nhiều tế bào khổng lồ đa nhân hoặc tế bào đồng dạng hoặc rất đa hình thái. Bản chất sao bào của u có thể dễ dàng nhận biết hoặc ít nhất từng ổ nhưng đôi khi khó nhận ra ở những trường hợp rất giảm biệt hóa. 1.1.6. Điều trị UNBTKĐ Những thách thức lớn trong điều trị UNBTKĐ có liên quan đến vị trí của khối u, cơ chế bệnh sinh phức tạp, sự không đồng nhất và đặc tính lan tỏa, xâm lấn của nó. Mô hình điều trị hiện tại cho bệnh nhân UNBTKĐ mới chẩn đoán là phẫu thuật, sau đó bệnh nhân được điều trị theo phác đồ Stupp, bao gồm xạ trị kết hợp hóa trị với TMZ. Một số hướng đi vẫn tiếp tục được nghiên cứu và thử nghiệm. 1.1.7. Tiên lượng UNBTKĐ Mặc dù đã có những tiến bộ gần đây trong chẩn đoán và các liệu pháp điều trị, tiên lượng của UNBTKĐ vẫn còn rất tồi tệ. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh UNBTKĐ, bao gồm: tuổi, tình trạng khối u trước phẫu thuật, vị trí khối u, đặc điểm di truyền, tình trạng toàn thân của bệnh nhân trước phẫu thuật và
4 mức độ phẫu thuật cắt bỏ... Khi bệnh nhân không được điều trị, tiên lượng tử vong trung bình khoảng 3 tháng. 1.2. Đột biến gen IDH1 và methyl hóa gen MGMT trong UNBTKĐ Năm 2008, Parson và cộng sự đã phát hiện đột biến IDH1 khi nghiên cứu phân tích toàn bộ hệ gen của 22 bệnh nhân mắc UNBTKĐ và đã chỉ ra rằng đột biến IDH1 chỉ chiếm 12%, trong đó hầu hết ở nhóm UNBTKĐ thứ phát với độ tuổi trung bình là 33 tuổi, hiếm gặp ở nhóm UNBTKĐ nguyên phát. Đột biến IDH1 ở bệnh nhân UNBTKĐ thường là đột biến điểm ở vị trí 132 (R132H), trong đó Arginin được thay thế bằng Histidin. Đột biến này cũng thường được gọi là đột biến IDH1 chuẩn. Sự thay đổi nucleotid gây ra đột biến này là G395A. Các đột biến hiếm hơn khác ở vị trí này bao gồm R132C (Arginin thành Cystein), R132S (Arginin thành Serin), R132L (Arginin thành Leucin), R132V (Arginin thành Valin). Tất cả các đột biến này là đột biến sai nghĩa và dị hợp tử. Ngoài ra, các đột biến IDH1 thường xảy ra sớm và trước các biến đổi phân tử khác. Ngoài vai trò trong quá trình hình thành u thần kinh đệm, đột biến IDH1 có giá trị rõ ràng trong việc cung cấp thông tin chẩn đoán chính xác hơn cho bệnh nhân và có ý nghĩa tiên lượng đến sống còn. Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận bệnh nhân có đột biến IDH1 (IDH1-m) có OS và PFS dài hơn đáng kể và nguy cơ tử vong thấp hơn so với bệnh nhân không có đột biến IDH1 (IDH1-wt). Trong tế bào bình thường, enzym MGMT giúp sửa chữa các DNA bị alkyl hóa, gây nên tình trạng không đáp ứng khi điều trị bằng thuốc TMZ trên bệnh nhân UNBTKĐ, các tế bào khối u không bị tiêu diệt, tiếp tục phát triển. Đồng thời, quá trình này khiến MGMT bị bất hoạt, và chịu sự phân hủy qua quá trình ubiquitin hóa. Methyl hóa gen MGMT là tình trạng nhóm methyl gắn với cytosin trong dinucleotid CpG bằng liên kết cộng hóa trị xúc tác bởi enzym MGMT. Hiện tượng này làm cho gen MGMT không tổng hợp được enzym MGMT, không tham gia sửa chữa DNA bị alkyl hóa. Khi đó O6-meG tạo thành một cặp bazơ với thymin trong quá trình sao chép DNA. Cặp bazơ O6-meG-thymin không khớp được nhận biết bởi con đường sửa chữa MMR-DNA mismatch repair (bao gồm các protein MLH1, MSH2, MSH6 và PMS2), có khả năng dẫn đến các chu kỳ sửa chữa vô ích và gây chết tế bào. Vì vậy, tăng cường methyl hóa gen MGMT sẽ làm tăng hiệu quả của thuốc TMZ khi điều trị UNBTKĐ. Methyl hóa vùng promoter gen MGMT đã được chứng minh là một yếu tố dự báo và tiên lượng đáp ứng với TMZ ở bệnh nhân mắc UNBTKĐ. Một trong những bài báo đầu tiên cho thấy tình trạng methyl hóa MGMT như một yếu tố tiên lượng độc lập ở bệnh nhân UNBTKĐ là của Hegi và cộng sự. Ở bất kỳ phác đồ điều trị nào, việc methyl hóa vùng promoter gen MGMT là yếu tố tiên lượng độc lập có lợi (p
5 0,58–0,78) trong phân tích đơn biến của 15 nghiên cứu và 0.49 (95% CI: 0,38– 0,64) trong phân tích đa biến của 14 nghiên cứu. Sự phối hợp IDH1-m và Methyl MGMT có tiên lượng tốt hơn khi chỉ có một yếu tố riêng lẻ. Một nghiên cứu hồi cứu được Remco J. Molenaar và cộng sự thực hiện trên 98 bệnh nhân UNBTKĐ mới chẩn đoán đã chỉ ra rằng bệnh nhân có IDH1-m có OS (trung vị 659 ngày) dài hơn đáng kể so với bệnh nhân IDH1-wt (trung vị 219 ngày), với p
6 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Từ 18 tuổi trở lên - Bệnh nhân UNBTKĐ thuộc đối tượng nghiên cứu có mẫu mô cố định bằng formalin và đúc paraffin (FFPE: Formalin-Fixed Paraffin - Embedded) có hình ảnh tổn thương của bệnh UNBTKĐ theo phân loại mô bệnh học UNBTKĐ của WHO năm 2016, có tiêu bản tương ứng kèm theo - Không có hình ảnh tổn thương trên tiêu bản của bất kỳ khối u, ung thư cơ quan nào khác ngoài UNBTKĐ - Các mẫu mô đảm bảo chất lượng - Có đầy đủ thông tin nghiên cứu - Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Dưới 18 tuổi - Bệnh nhân có rối loạn tâm thần, hoặc mắc các bệnh lý cấp tính, mạn tính đe dọa tính mạng - Bệnh nhân không có mẫu mô và/hoặc tiêu bản tương ứng - Trên tiêu bản có hình ảnh tổn thương là của bất kỳ một khối u, ung thư cơ quan nào khác UNBTKĐ - Các mẫu mô không đảm bảo chất lượng - Không có đầy đủ thông tin nghiên cứu - Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2020 đến tháng 12/2023 - Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Trường Đại học Y Hà Nội 2.3. Phương pháp nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu - Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức: 2 𝑝(1 − 𝑝) 𝑛 = 𝑍1−𝛼/2 × ∆2 Trong đó, n: cỡ mẫu tối thiểu; p: tỷ lệ đột biến IDH1, lấy p = 0,12 α: mức ý nghĩa thống kê Z: Sai lầm loại 1 ở mức độ 1-α/2 (Z=1,96) ∆: khoảng chênh lệch tuyệt đối (∆ = 0,05) Cỡ mẫu tối thiểu theo công thức là 112. Thêm 15% bệnh nhân dự phòng bỏ cuộc, tổng cộng có 129 bệnh nhân được mời vào nghiên cứu. 2.4. Chỉ số và biến số nghiên cứu - Tuổi: Tuổi bệnh nhân, tính bằng năm; Nhóm tuổi: ≥ 65; < 65 - Giới: Nam/Nữ - Triệu chứng lâm sàng: Bao gồm các triệu chứng: đau đầu, co giật, nôn hoặc buồn nôn, giảm trí nhớ, rối loạn vận động, rối loạn cảm giác, rối loạn tri giác, nhìn mờ, nói khó, chóng mặt, triệu chứng khác - Thời gian khởi phát: Tính từ khi bệnh nhân bắt đầu xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện
7 - Điểm Glasgow: Điểm Glasgow khi bệnh nhân mới vào viện - Số lượng u: Số lượng khối u não trên phim MRI hoặc CT trước phẫu thuật lấy u não, gồm hai nhóm: 1 u; > 1 u - Phía u: Phải, trái hoặc 2 bên của bán cầu não - Vị trí khối u: Vị trí khối u não trên phim MRI hoặc CT trước phẫu thuật lấy u não, bao gồm: thùy trán, thùy thái dương, thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy đảo, thể trai, khác (nhân nền, đồi thị, não thất, tiểu não, thân não) - Kích thước u: Kích thước u được thu thập và tính toán dựa trên kết quả đọc phim MRI hoặc CT trước phẫu thuật lấy u não - Phù não: Tình trạng phù não được thu thập từ kết quả đọc trên phim MRI hoặc CT trước phẫu thuật lấy u - Hiệu ứng choán chỗ: Hiệu ứng choán chỗ được thu thập từ kết quả đọc trên phim MRI hoặc CT trước phẫu thuật lấy u - Thể bệnh: Theo phân loại khối u hệ thần kinh trung ương của WHO năm 2016, bao gồm: nguyên phát và thứ phát - Đột biến gen IDH1: được xác định bằng Giải trình tự exon 4 - Tình trạng methyl hóa gen MGMT: được xác định bằng phương pháp MSP - Điều trị sau phẫu thuật lấy u - Điều trị Hóa trị - Thời gian sống thêm toàn bộ (Overall survival: OS) - Tình trạng sống còn Phần lớn các chỉ số/biến số nghiên cứu được thu thập từ dữ liệu hồ sơ bệnh án. Phỏng vấn qua điện thoại được sử dụng để thu thập các thông tin về tình trạng điều trị sau phẫu thuật lấy u, OS, tình trạng sống còn của người bệnh. 2.5. Phương pháp phân tích số liệu Dữ liệu nghiên cứu được xử lý và làm sạch nhằm loại bỏ các thông tin không đầy đủ hoặc không chính xác. Những dữ liệu không hợp lệ hoặc thiếu sót sẽ được xác định và kiểm tra lại với nguồn gốc dữ liệu ban đầu. Dữ liệu sau khi được làm sạch sẽ được mã hóa và nhập vào phần mềm Epidata 3.1, sau đó được phân tích bằng phần mềm Stata 16.0. Phân tích thống kê mô tả được sử dụng để xác định các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. Để so sánh sự khác biệt giữa các nhóm nghiên cứu, các phép kiểm định thống kê như Mann-Whitney U, Chi-square, và Fisher’s Exact test được áp dụng. Để đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố và OS của bệnh nhân, phương pháp Kaplan-Meier được sử dụng để xây dựng các đường cong sống còn. Phép kiểm định Log-rank được áp dụng để so sánh sự khác biệt về OS giữa các nhóm. Mô hình hồi quy Cox đa biến cũng được thực hiện để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến OS của bệnh nhân. 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu tuân thủ các nguyên tắc đạo đức nghiêm ngặt nhằm bảo vệ quyền lợi và sự an toàn của người tham gia và đã được xem xét, phê duyệt bởi Hội đồng Đạo đức Nghiên cứu Y sinh học của Trường Đại học Y Hà Nội, theo số IRB- VN01.001/IRB00003121/FWA 00004148 vào ngày 17 tháng 03 năm 2020.
8 2.7. Sơ đồ nghiên cứu CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu - Tuổi trung bình là 52,57 ± 13,65 (năm), nhóm tuổi
9 - Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, 16/129 bệnh nhân còn sống, chiếm 12,4%. - Xác suất bệnh nhân sống sót sau phẫu thuật lấy u não 1 năm, 2 năm, 3 năm và 5 năm lần lượt là 42%, 22%, 15% và 10%. Bảng 3.10. Tỷ lệ sống sót liên quan đến một số yếu tố Tỷ lệ sống sót (%) Đặc điểm n Sau 2 năm Sau 3 năm Sau 5 năm Tổng số 129 22,4% 14,8% 9,9% Nhóm tuổi ≥65 tuổi 23 4,4% 0,0% 0,0%
10 3.3. Kết quả xác định sự methyl hóa gen MGMT Tỷ lệ methyl hóa gen MGMT là 100/129, chiếm 77,5%, cao hơn so với nhóm không có methyl hóa gen MGMT (29/129, chiếm 22,5%). 3.4. Mối liên quan giữa đột biến gen IDH1 và sự methyl hóa gen MGMT với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, OS ở bệnh nhân UNBTKĐ Bảng 3.13. Mối liên quan giữa đột biến IDH1 với một số đặc điểm lâm sàng IDH1-m IDH1-wt Đặc điểm p n (%) n (%) Tuổi trung bình (năm) ( X ± SD) 46,9 ± 11,9 53,3 ± 13,7 0,059c Nhóm tuổi < 65 tuổi 14 (13,2%) 92 (86,8%) 0,306b ≥ 65 tuổi 1 (4,3%) 22 (95,7%) Giới Nam 12 (15,2%) 67 (84,8%) 0,113a Nữ 3 (6%) 47 (94%) Thời gian khởi phát ≤ 3 tháng 10 (11,4%) 78 (88,6%) >3 tháng 2 (20%) 8 (80%) 0,551b Không xác định 3 (9,7%) 28 (90,3%) Điểm Glasgow ( X ± SD) 14,33 ± 1,40 14,61 ± 1,37 0,203c Mức độ nặng (3-8 điểm) 0 (0%) 1 (100%) Mức độ trung bình (9-12 điểm) 1 (20%) 4 (80%) 0,531b Mức độ nhẹ (13-15 điểm) 14 (11,4%) 109(88,6%) Thể bệnh Nguyên phát 13 (11%) 105 (89%) 0,616b Thứ phát 2 (18,2%) 9 (81,8%) Ghi chú: a Kiểm định χ2; b Kiểm định Fisher; c Kiểm định Mann-Whitney; IDH1- m: đột biến IDH1; IDH1-wt: không đột biến IDH1. Nhận xét: - Tuổi trung bình của bệnh nhân IDH1-m thấp hơn các bệnh nhân IDH1-wt (p=0,059). - Không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ IDH1-m giữa các nhóm tuổi (< 65 tuổi, ≥ 65 tuổi); giới tính; các nhóm thời gian khởi phát; các mức độ Glasgow; các nhóm thể bệnh, các nhóm triệu chứng lâm sàng, với p>0,05.
11 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa đột biến gen IDH1 với một số đặc điểm cận lâm sàng IDH1-m IDH1-wt Đặc điểm p n (%) n (%) Số lượng u 1 khối u 13 (11,4%) 101 (88,6%) 0,686b > 1 khối u 2 (13,3%) 13 (86,7%) Kích thước khối u Đường kính khối u (cm) ( X ± SD) 6,2 ± 1,2 5,1 ± 1,4 0,002c S≥20 cm2 hoặc V≥60 cm3 13 (18,8%) 56 (81,2%) 0,006a S
12 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa sự methyl hóa gen MGMT với một số đặc điểm lâm sàng Methyl Un-methyl Đặc điểm MGMT MGMT p n (%) n (%) Tuổi trung bình (năm) ( X ± SD) 52,3 ± 3,5 53,5 ± 14,3 0,580c Nhóm tuổi < 65 tuổi 82 (77,4%) 24 (22,6%) 0,925a ≥ 65 tuổi 18 (78,3%) 5 (21,7%) Giới Nam 56 (70,9%) 23 (29,1%) 0,023a Nữ 44 (88%) 6 (12%) Thời gian khởi phát ≤ 3 tháng 65 (73,9%) 23 (26,1%) > 3 tháng 6 (60%) 4 (40%) 0,030a Không xác định 29 (93,5%) 2 (6,5%) Điểm Glasgow ( X ± SD) 14,7 ± 0,8 14 ± 2,4 0,244c Mức độ nặng (3-8 điểm) 0 (0%) 1 (100%) Mức độ trung bình (9-12 điểm) 2 (40%) 3 (60%) 0,023b Mức độ nhẹ (13-15 điểm) 98 (79,7%) 25 (20,3%) Thể bệnh Nguyên phát 90 (76,3%) 28 (23,7%) 0,454b Thứ phát 10 (90,9%) 1 (9,1%) Ghi chú: a Kiểm định χ2; b Kiểm định Fisher; c Kiểm định Mann-Whitney Nhận xét: - Tỷ lệ methyl MGMT ở nam giới thấp hơn đáng kể so với nữ giới, với p = 0,023. - Tỷ lệ methyl MGMT ở nhóm có điểm Glasgow mức độ nhẹ cao hơn nhóm có điểm Glasgow mức độ trung bình và mức độ nặng, với p0,05).
13 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa sự methyl hóa gen MGMT với một số đặc điểm cận lâm sàng Methyl MGMT Un-methyl MGMT Đặc điểm p n (%) n (%) Số lượng u 1 khối u 89 (78,1%) 25 (21,9%) 0,743 > 1 khối u 11 (73,3%) 4 (26,7%) b Kích thước khối u Đường kính khối u (cm) ( X ± SD) 5,2 ± 1,4 5,5 ± 1,6 0,498c S≥20 cm hoặc V≥60 cm 2 3 55 (79,7%) 14 (20,3%) 0,523a S
14 OS (tháng) p (Log Đặc điểm n rank) Median SE 95%CI UnMethyl-MGMT + 14 8,5 3,3 6,5-24,8 S≥20 cm2 hoặc V≥60 cm3 UnMethyl-MGMT + 15 4,6 0,5 2,4-5,8 S
15 Đặc điểm n OS (tháng) p (Log Median SE 95%CI rank) Phương pháp điều trị sau phẫu thuật lấy u Hóa trị hoặc xạ trị đơn thuần 7 12,2 2,8 6,7-17,8 0,458 Hóa xạ trị kết hợp 63 16,5 2,3 12,9-21,0 Ghi chú: OS: Overall survival (Thời gian sống thêm toàn bộ); IDH1-wt: Không đột biến gen IDH1; IDH1-m: Đột biến gen IDH1; Median: Trung vị; SE: Standard Error (Sai số chuẩn của Median); 95%CI: Confidence interval of 95% (Khoảng tin cậy 95%). Nhận xét: - OS ở bệnh nhân nhóm tuổi
16 - OS của bệnh nhân có IDH1-m (trung vị là 26,1 tháng) cao hơn đáng kể so với bệnh nhân có IDH1-wt (trung vị là 16,0 tháng) với p = 0,018. - OS của bệnh nhân Methyl-MGMT (trung vị là 19,1 tháng) cao hơn so với bệnh nhân Unmethyl-MGMT (trung vị là 10,5 tháng) với p = 0,284. - Bệnh nhân có Methyl-MGMT & IDH1-m có OS trung vị (20,8 tháng) dài hơn đáng kể so với bệnh nhân có Methyl-MGMT hoặc IDH1-m và bệnh nhân có UnMethyl-MGMT & IDH1-wt (OS trung vị lần lượt là 16,5 tháng; 6,7 tháng), với p = 0,018. Mối liên quan giữa hóa trị sau phẫu thuật lấy u và sự methyl hóa MGMT với thời gian sống thêm toàn bộ theo tuổi (n=65): - Trong nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi có hóa trị (n=9), OS của bệnh nhân Methyl MGMT (trung vị là 16,2 tháng) cao hơn so với nhóm hóa trị và Un-methyl MGMT, p=0,069. - Trong nhóm bệnh nhân
17 với HR=0,39 (95% CI: 0,16-0,94, p=0,04) so với bệnh nhân không có cả hai.Bệnh nhân được hóa trị sau phẫu thuật lấy u có nguy cơ tử vong chỉ bằng 0,2 lần so với bệnh nhân không được hóa trị, với HR=0,20 (95% CI: 0,14-0,30, p65 tuổi chiếm 34% và tỷ lệ nam/nữ là 1,78/1. Theo phân tích của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân (68,2%) có thời gian khởi phát ngắn, dưới 3 tháng. Erkan Topkan và cộng sự vào năm 2020 (n=181) ghi nhận 71,3% trường hợp được chẩn đoán trong vòng 3 tháng kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên. Mai Thế Cảnh và Nguyễn Duy Huề (2012) khi nghiên cứu trên 53 bệnh nhân UNBTKĐ, đã ghi nhận 71% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 3 tháng, trong đó 37,7% dưới 1 tháng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nổi bật nhất là triệu chứng đau đầu (84,5%), tiếp theo là triệu chứng rối loạn vận động/cảm giác (44,2%). Năm 2021, Thara Tunthanathip và cộng sự (n=50 bệnh nhân UNBTKĐ) chỉ ra rằng các triệu chứng nổi bật nhất là đau đầu tiến triển (52%), yếu vận động (40%), động kinh (28%), thất ngôn chỉ chiếm 6%. Theo Oliver D. Mrowczynski và cộng sự (năm 2021), đau đầu là một trong bốn triệu chứng nổi bật nhất, chiếm 29,8% trong số 218 bệnh nhân UNBTKĐ. Bệnh nhân tại thời điểm nhập viện có Glasgow dao động từ 4-15 điểm, trung bình là 14,57 ± 1,37, trong đó 95,3% bệnh nhân có điểm Glasgow ở mức độ nhẹ (13-15 điểm). Việc so sánh với các nghiên cứu trên thế giới cũng như trong nước gặp nhiều khó khăn. Hầu hết các nghiên cứu đều đánh giá thang điểm Karnofsky hoặc thang điểm ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), đều là một hệ thống đánh giá toàn thể chức năng hoạt động của bệnh nhân. Theo kết quả chúng tôi ghi nhận được, vị trí khối u hay gặp nhất là thùy trán, thùy thái dương, thùy đỉnh với tỷ lệ tương ứng là 48,1%, 36,4%, 28,7% và các khối u phần lớn phân bố chỉ ở phía bán cầu não trái hoặc chỉ ở bán cầu não phải theo tỷ lệ lần lượt là 46,5% và 47,3%, chỉ có 6,2% khối u có ở cả hai phía bán cầu não. Nguyễn Anh Đức và cộng sự (2023) khi nghiên cứu trên 34 bệnh nhân u nguyên bào thần kinh cho thấy đa phần các trường hợp bệnh nhân có u ở một bán cầu não, chỉ có 1 trường hợp (chiếm 2,9%) có u nằm ở cả hai bên bán cầu não. Khi thực hiện phân tích sống còn trên 58 bệnh nhân UNBTKĐ, tác giả Magda Sayed Mahmoud và cộng sự cũng ghi nhận rằng chỉ có 10,3% các trường hợp bệnh nhân có khối u ở cả hai bên bán cầu, trong khi có tới 50% và 39,7% trường hợp có khối u lần lượt ở bán cầu não trái hoặc bán cầu não phải. Với 88,4% các trường hợp chỉ có một khối u, chỉ có 15/129 bệnh nhân (chiếm
18 11,6%) có nhiều hơn một khối u, nghiên cứu của chúng tôi đã có kết quả tương đồng với nhiều nghiên cứu. Liu Q và cộng sự (2015), Haque W và cộng sự (2020) lần lượt ghi nhận tỷ lệ này là 15,6%, 17,2%. Đường kính trung bình khối u được chỉ ra trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,3 ± 1,4 cm (dao động từ 0,5 cm đến 10,4 cm); 53,5% bệnh nhân có diện tích khối u ≥20 cm2 hoặc thể tích khối u ≥60 cm3. Thara Tunthanathip và cộng sự khi thực hiện trên 50 bệnh nhân UNBTKĐ đã ghi nhận đường kính trung bình của khối u là 5,2 ± 1,72 cm. Nguyễn Anh Đức và cộng sự (2023) cũng chỉ ra rằng đường kính trung bình khối u là 5,0 ± 1,6 cm, đường kính nhỏ nhất là 2,0 cm, đường kính lớn nhất là 8,3 cm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có tới 118/129 bệnh nhân UNBTKĐ là nguyên phát, chiếm 91,5%, chỉ có 11/129 bệnh nhân UNBTKĐ là thứ phát, chiếm 8,5%. Nguyễn Thị Thơm và cộng sự, khi nghiên cứu trên 70 bệnh nhân UNBTKĐ cũng đã chỉ ra rằng 91,4% là UNBTKĐ nguyên phát, trong khi chỉ có 8,6% là UNBTKĐ thứ phát. Tại Việt Nam, Bộ Y tế có ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu” kèm theo Quyết định số 1514/QĐ-BYT ngày 01 tháng 04 năm 2020 với phác đồ điều trị cho bệnh nhân UNBTKĐ mới chẩn đoán là đa mô thức Stupp, bao gồm: phẫu thuật loại bỏ u, xạ trị phối hợp với TMZ sau phẫu thuật, hóa trị bổ trợ và duy trì với TMZ. Tuy nhiên, trên thực tế, tỷ lệ bệnh nhân được tiếp tục điều trị sau phẫu thuật còn hạn chế. Lý giải do thực trạng này, có thể bởi tiên lượng bệnh nhìn chung không tốt do sự tiến triển nhanh chóng và xâm lấn của khối u vào các tổ chức mô não, thần kinh trong hộp sọ; cũng như điều kiện kinh tế các gia đình còn nhiều khó khăn. Đặc biệt, trong thời gian từ năm 2020 đến năm 2021, khi dịch Covid-19 xuất hiện và bùng phát tại Việt Nam, thì việc điều trị cho người bệnh lại càng khó khăn. Trong số 129 bệnh nhân UNBTKĐ mới chẩn đoán đã thực hiện phẫu thuật lấy u tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội được lựa chọn vào nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 70 bệnh nhân (chiếm 54,3%) tiếp tục điều trị. Phương thức điều trị chủ yếu theo phác đồ Stupp (chiếm 90%), ngoài ra có 2/70 bệnh nhân chỉ hóa trị, 5/70 bệnh nhân chỉ xạ trị. Tuy nhiên, 6/70 bệnh nhân bị gián đoạn điều trị. 4.2. Kết quả xác định đột biến gen IDH1 Tỷ lệ đột biến gen IDH1 được ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi là 15/129, chiếm 11,6%, trong đó đột biến dạng c.G395A (R132H) chiếm tỷ lệ tuyệt đối (100%). Đột biến IDH1 đã được phát hiện từ năm 2008, trong một nghiên cứu phân tích toàn bộ hệ gen của bệnh nhân UNBTKĐ, 12% khối u trong nghiên cứu được phát hiện có đột biến gen này. Năm 2021, Yusuke Tabei và cộng sự đã chỉ ra rằng 19/147 bệnh nhân UNBTKĐ (chiếm 12,9%) có mang đột biến IDH1. Theo Maher Kurdi và cộng sự (2021), khi nghiên cứu trên 82 bệnh nhân UNBTKĐ đã ghi nhận tỷ lệ đột biến gen IDH1 là 39%. Trong nghiên cứu của Nobusawa và cộng sự, khi tiến hành phân tích di truyền 407 khối UNBTKĐ ở Thụy Sỹ cho kết quả 8,8% bệnh nhân có chứa gen IDH1 đột biến, tất cả đều nằm ở vị trí codon 132, 83% trong số đó là ở dạng G395A (Arg → His), 11,1% ở dạng C394G (Arg → Gly), 2,8% ở dạng C394T (Arg → Cys) và 2,8% ở dạng C394A (Arg → Ser). 4.3. Kết quả xác định tình trạng methyl hóa gen MGMT