Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giá trị pH trở kháng 24 giờ, áp lực nhu động thực quản và peptest ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Nghiên cứu giá trị pH trở kháng 24 giờ, áp lực nhu động thực quản và peptest ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược" được hoàn thành với mục tiêu nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, kết quả đo pH trở kháng 24 giờ, áp lực nhu động thực quản và peptest ở bệnh nhân có biểu hiện trào ngược; Đối chiếu kết quả đo peptest, áp lực nhu động thực quản và các bảng lâm sàng với kết quả đo pH trở kháng 24 giờ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giá trị pH trở kháng 24 giờ, áp lực nhu động thực quản và peptest ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THÙY LINH NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ pH TRỞ KHÁNG 24 GIỜ, ÁP LỰC NHU ĐỘNG THỰC QUẢN VÀ PEPTEST Ở BỆNH NHÂN CÓ TRIỆU CHỨNG TRÀO NGƯỢC Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2025
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Đào Việt Hằng 2. PGS.TS. Lê Đình Tùng Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Công Long Phản biện 2: PGS.TS. Lê Văn Quân Phản biện 3: PGS.TS. Vũ Văn Khiên Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường, tại Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi: giờ, ngày tháng năm 2025 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc Gia - Thư viện Đại học Y Hà Nội
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. Nguyen LT, Le TD, Hoang LB, et al. Threshold level of Peptest in diagnosing gastroesophageal reflux disease with extraesophageal symptoms: Evidence from Vietnam. JGH Open. 2023;7(12):916-922. 2. Nguyễn Thùy Linh, Đào Văn Long, Lê Đình Tùng, Đào Việt Hằng. Mối liên quan giữa nồng độ Pepsin trong nước bọt với đặc điểm cơ thắt thực quản dưới trên các bệnh nhân có biểu hiện trào ngược. Tạp chí Y học Việt nam. 2024, 535 (1B):185-190. 3. Nguyễn Thùy Linh, Lê Đình Tùng, Hoàng Bảo Long, Vũ Thị Vựng, Nguyễn Duy Thắng, Lưu Thị Minh Huế, Đỗ Nhật Phương, Nguyễn Vân Anh, Đào Văn Long, Đào Việt Hằng. Kết quả đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao, đo pH trở kháng 24 giờ và Peptest ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược tại và ngoài thực quản. Tạp chí Y học Việt Nam. 2024, 545 (1): 279 – 284.
1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Tính thời sự của đề tài Bệnh trào ngươ ̣c da ̣ dày - thực quản (gastroesophageal reflux disease - GERD) đươ ̣c đinh ̣ nghiã là “tình trạng trong đó các chấ t từ da ̣ dày lên thực quản gây các triệu chứng khó chiụ và/hoặc biế n chứng”. Đây là một bệnh lí phổ biế n và có xu hướng gia tăng trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Triệu chứng lâm sàng của GERD rấ t phức ta ̣p. Các phương pháp thường được sử dụng trong chẩn đoán GERD trên lâm sàng gồm bộ câu hỏi GerdQ và điều trị thử bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI) tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp này lại tương đối thấp. Đồ ng thuận Lyon (2018) đã đánh dấu mốc quan tro ̣ng trong chẩ n đoán GERD khi cung cấ p rõ ràng chỉ đinh, ̣ ưu nhươ ̣c điể m của những ki ̃ thuật chẩ n đoán hiện đang đươ ̣c áp du ̣ng và mức độ bằ ng chứng trong xác đinh ̣ hoặc loa ̣i trừ GERD, trong đó nhấn mạnh vai trò của đo pH trờ kháng thực quản 24 giờ (với tiêu chuẩn thời gian tiếp xúc axit (pH 6%) và nội soi đường tiêu hóa trên (Viêm thực quản Los Angeles độ C,D, thực quản Barrett, hẹp hoặc loét thực quản). Mặc dù nội soi đường tiêu hóa trên là một kỹ thuật tương đối phổ biến, tuy nhiên, dựa trên các nghiên cứu về dịch tễ học GERD tại khu vực châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có tổn thương viêm thực quản hoặc Barrett thực quản tương đối thấp, nếu có viêm thực quản thường chỉ là tổn thương mức độ nhẹ (Los Angeles A hoặc B). Ngoài ra trong đồng thuận Lyon cũng đưa ra những tiêu chuẩn chẩn đoán GERD (bằng chứng ủng hộ) thông qua kỹ thuật đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao (high resolution manometry – HRM). Gần đây ACG 2022 cũng cho thấy vai trò của các phương pháp phát hiện và định lượng pepsin trong nước bọt cũng có những hiệu quả tương đối trong chẩn đoán trào ngược ngoài thực quản. Tuy nhiên những dữ liệu nghiên cứu về vai trò cụ thể của các phương pháp này trong chẩn đoán GERD khi đối chiếu với tiêu chuẩn vàng là đo pH trở kháng thực quản 24 giờ trên thế giới và tại Việt Nam còn tương đối hạn chế. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, kết quả đo pH trở kháng 24 giờ, áp lực nhu động thực quản và peptest ở bệnh nhân có biểu hiện trào ngược 2. Đối chiếu kết quả đo peptest, áp lực nhu động thực quản và các bảng lâm sàng với kết quả đo pH trở kháng 24 giờ.
2 Những đóng góp mới của luận án Luận án khảo sát đặc điểm lâm sàng, kết quả đo pH trở kháng 24 giờ, đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao và Peptest trên các bệnh nhân có biểu hiện trào ngược. Nghiên cứu cũng đánh giá vai trò của kỹ thuật đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao và Peptest trong chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản khi đối chiếu với tiêu chuẩn vàng là đo pH trở kháng thực quản 24 giờ. Bố cục của luận án Luận án gồm 149 trang, trong đó phần đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 39 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27 trang, kết quả nghiên cứu 40 trang, bàn luận 37 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 2 trang. Luận án có 61 bảng, 33 hình; 213 tài liệu tham khảo. Nghiên cứu sinh có 3 bài báo đã đăng trên các tạp chí chuyên ngành có uy tín, trong đó có 1 bài báo Tiếng Anh và 2 bài báo trong nước. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Chẩn đoán trào ngược dạ dày – thực quản 1.1.1. Nghiên cứu trên thế giới GERD được mô tả lần đầu tiên bởi Asher Winkelstein – một bác sĩ Tiêu hoá vào năm 1935. Với kỹ thuật đo pH trở kháng thực quản 24 giờ, các nghiên cứu được thực hiện tương đối đa dạng kết hợp với các kỹ thuật khác trong chẩn đoán GERD như nội soi đường tiêu hóa trên. Năm 2010, đối với phương pháp đo pH trở kháng thực quản 24 giờ, Savarino nhận thấy chỉ số AET ở nhóm Barrett thực quản đoạn dài cao hơn so với nhóm Barrett thực quản đoạn ngắn, nhóm Barrett thực quản đoạn ngắn cao hơn so với nhóm ERD và nhóm ERD so với nhóm khỏe mạnh. Tương tự, năm 2017, cùng tác giả trên nhận thấy AET ở nhóm ERD cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm NERD và nhóm khỏe mạnh, trong khi đó tổng số cơn trào ngược dịch axit ở nhóm ERD và NERRD cao hơn so với nhóm khỏe mạnh. Đối với các nghiên cứu thực hiện kỹ thuật HRM trên các bệnh nhân trào ngược, đa phần các nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân có rối loạn nhu động thực quản chiếm tỉ lệ lớn, trong đó vận động thực quản không hiệu quả là một trong những rối loạn nhu động thực quản thường gặp nhất. Năm 2022, nghiên cứu của Mayank Jain cho thấy hình thái vùng nối dạ dày thực quản (EGJ) type II và type III thường gặp ở nhóm ERD và nhóm NERD hơn là ở
3 nhóm thực quản tăng nhạy cảm và nóng rát chức năng. Cuối cùng vỡi kỹ thuật phát hiện và định lượng pepsin trong nước bọt, các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mẫu Peptest dương tính cũng như nồng độ pepsin trong nước bọt ở nhóm GERD cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không phải GERD (dựa trên kết quả đo pH trở kháng 24 giờ) và so với nhóm chứng khỏe mạnh. Đồng thời, kỹ thuật này có độ nhạy và độ đặc hiệu trung bình trong chẩn đoán GERD. 1.1.2. Nghiên cứu tại Việt Nam Các nghiên cứu bước đầu đã được thực hiện tại Việt Nam. Cụ thể, tác giả Đào Việt Hằng đã có những nghiên cứu về đặc điểm đo pH trở kháng thực quản 24 giờ và đo áp lực nhu động thực quản độ phân giải cao trên các bệnh nhân GERD kháng trị. Kết quả cho thấy tỉ lệ bệnh nhân thuộc nhóm tiếp xúc axit bất thường (AET > 6%) chiếm tỉ lệ 21/37 bệnh nhân, đồng thời nghiên cứu cũng không nhận thấy sự khác biệt giữa các chỉ số trên đo HRM (áp lực trung bình LES khi nghỉ tại nhịp nền, nhịp nuốt, IRP4s và DCI trung bình 10 nhịp nuốt đơn) giữa nhóm tiếp xúc axit bất thường và nhóm không tiếp xúc axit bất thường. Tương tự với các nghiên cứu trên thế giời, tác giả Đào Việt Hằng cũng xác định tỉ lệ rối loạn nhu động thực quản chủ yếu trên các bệnh nhân trào ngược là 54%. Với kỹ thuật Peptest, năm 2021, tác giả Đào Việt Hằng cũng bước đầu đánh giá mối liên quan giữa nồng độ pepsin trong nước bọt với kết quả nội soi và mô bệnh học ở các bệnh nhân có triệu chứng trào ngược, kết quả cho thấy tỉ lệ mẫu Peptest dương tính ở ít nhất một mẫu và cả 02 mẫu tương đối lớn (100% và 83,3%), tuy nhiên tác giả cũng nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ mẫu Peptest dương tính và nồng độ pepsin trong nước bọt giữa nhóm có và không có viêm thực quản trào ngược trên nội soi 1.2. Cơ chế bệnh sinh của GERD Vùng nối dạ dày thực quản (EGJ) ngăn giữa thực quản và dạ dày có cấu trúc gồm cơ thắt thực quản dưới (LES) và cơ hoành. Cơ chế bệnh sinh của GERD có liên quan đến (1) những bất thường về hình thái, chức năng EGJ cũng như giảm trương lực LES, giãn thoáng qua của LES hoặc thoát vị hoành hoặc lên quan đến (2) bất thường về nhu động thực quản, dạ dày như khả năng thanh thải của thực quản giảm và tình trạng chậm làm rỗng dạ dày. Ngoài ra còn có cơ chế (3) bất thường về thần kinh như tăng nhạy cảm tạng. Gần đây nhiều tác giả còn đề cập đến vai trò của túi axit trong sự hình thành GERD.
4 1.3. Đặc điểm lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng của GERD rất đa dạng: Các triệu chứng Biểu hiện triệu chứng Các triệu chứng - Nóng rát sau xương ức: người bệnh cảm thấy điển hình nóng rát từ vùng thượng vị lan lên vùng giữa mũi ức, có thể lan đến cổ, họng và đôi khi lan ra sau lưng. - Cảm giác trào ngược: người bệnh cảm thấy các chất trong dạ dày trào lên họng miệng. Các triệu chứng - Ho kéo dài: thường gây ra do sự kích thích ngoài thực quản đường thở bởi dịch trào ngược axit từ trong dạ dày trào vào thực quản. - Khó thở: đây là triệu chứng tương đối phổ biến trên các bệnh nhân trào ngược họng thanh quản - Cảm giác có khối ở cổ: cảm giác như có vật ở bên ngoài chèn vào vùng cổ hoặc có thể được bệnh nhân mô tả có cảm giác sưng nề ở vùng họng. - Viêm rát họng: bệnh nhân cảm thấy khó chịu bên trong họng do sưng nề hoặc viêm rát. - Đau ngực khong do tim: có tính chất đau rát sau xương ức lan lên vai, lan ra sau lưng, lan về răng hoặc đau buốt một điểm bên trong họng. cẩn chẩn đoán phân biệt với các cơn đau thắt ngực điển hình do nhồi máu cơ tim. Các triệu chứng - Nuốt vướng, nuốt khó, đau thượng vị, nôn, buồn không điển nôn, đầy bụng. hình khác 1.4. Chẩn đoán GERD 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng, bộ câu hỏi lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng điển hình (nóng rát sau xương ức, cảm giác trào ngược) có thể được sử dụng trên lâm sàng, tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu không cao (độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 67%) Các bộ câu hỏi lâm sàng như GerdQ, FSSG, RDQ cũng có vai trò hạn chế trong chẩn đoán GERD. 1.4.2. Điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton (PPI) Bệnh nhân đươc sử dụng PPI liều chuẩn trong vòng 1 – 4 tuần (thông thường là 2 tuần) nhằm đánh giá đáp ứng điều trị. Nếu sau đó các triệu chứng nóng rát sau xương ức và cảm giác trào ngược thuyên giảm thì
5 bệnh nhân được chẩn đoán xác định GERD. Liệu pháp này có độ nhạy 71% và độ đặc hiệu 44% khi so sánh với nội soi và đo pH thực quản. 1.4.3. Nội soi đường tiêu hóa trên Các bệnh nhân được tiến hành nội soi đường tiêu hóa trên, những tổn thương viêm thực quản được đánh giá theo Phân loại Los Angeles: Độ Mô tả tổn thương trên nội soi A Có ít nhất 1 vết trợt niêm mạc với chiều dài < 5mm, khu trú trên nếp niêm mạc. B Có ít nhất 1 vết trợt niêm mạc với chiều dài > 5mm, khu trú trên nếp niêm mạc C Một hoặc vài vết trợt liên kết với nhau ở đỉnh của 2 hoặc nếp niêm niêm mạc nhưng tổn thương < 75% chu vi thực quản. D Một hoặc vài vết trợt niêm mạc liên kết với nhau chiếm trên 75% chu vi lòng thực quản. Theo đồng thuận Lyon, các bệnh nhân viêm thực quản độ C hoặc độ D có thể được chẩn đoán xác định GERD. Theo cập nhật mới nhất của Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ đã công nhận viêm thực quản độ B ở bệnh nhân có các triệu chứng điển hình cũng được chẩn đoán xác định GERD. 1.5. Các phương pháp mới Đo pH trở kháng thực quản 24 giờ, đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao, phát hiện và định lượng pepsin trong nước bọt. 1.6. Điều trị GERD Gồm 3 nhóm điều trị (1) Thay đổi chế độ ăn và lối sống (2) Điều trị nội khoa (3) Can thiệp phẫu thuật chồng trào ngược 1.7. Các phương pháp mới trong chẩn đoán GERD 1.7.1. Đo pH trở kháng thực quản 24 giờ Đây là kỹ thuật sử dụng loại catheter có cảm biến pH hoặc có cảm biến pH kèm theo các kênh trở kháng. Cảm biến pH sẽ đánh giá độ pH bên trong dạ dày, do đó có thể xác định được hai loại trào ngược gồm trào ngược axit (pH < 4) và trào ngược không axit (pH > 4). Trở kháng trong lòng thực quản sẽ được đo dựa vào chênh lệch điện trở giữa hai kênh trở kháng đặt cạnh nhau. Khi thực quản nuốt thức ăn hoặc dịch trào ngược từ dạ dày lên, trở kháng nền trong lòng thực quản sẽ thay đổi, từ đó giúp các bác sĩ phân biệt được đâu là cơn trào ngược thực sự. Các chỉ số chính được sử dụng trong phương pháp đo pH trở kháng thực quản 24 giờ:
6 Giá trị bình Các chỉ số Định nghĩa thường Phần trăm Được tính bằng tổng thời gian niêm mạc thực thời gian niêm quản tiếp xúc với dịch pH < 4 trên tổng thời gian mạc thực theo dõi AET < 4%. quản tiếp xúc axit bất thường – AET% Tổng só cơn trào ngược xuất hiện trong tổng thời gian theo dõi, ngoài ra có thể chia thành các cơn Tổng số cơn trào ngược dịch, các cơn trào ngược khí, các cơn < 40 cơn trào ngược trào ngược dịch – khí hỗn hợp. Dựa vào tính chất cơn trào ngược được chia thành các cơn trào ngược axit, axit yếu và dịch kiềm Điểm tổng hợp quá trình tiếp xúc của thực quản với axit bao gồm 6 chỉ số: phần trăm thời gian niêm mạc thực quản tiếp xúc với pH < 4, phần trăm thời gian niêm mạc thực quản tiếp xúc với Chỉ số pH < 4 ở tư thế ngồi, phần trăm thời gian niêm < 14,72 DeMeester mạc thực quản tiếp xúc với pH < 4 ở tư thế nằm, tổng số cơn trào ngược với pH < 4 trong 24 giờ, tổng số cơn trào ngược với pH < 4 kéo dài trên 5 phút, khoảng thời gian cơn trào ngược với pH < 4 dài nhất. Chỉ số này được xác định bằng cách tính tỉ lệ các cơn trào ngược có sóng nhu động thứ phát sau nuốt PSPW >61% nước bọt, xuất hiện 30s sau cơn trào ngược trên tổng số các cơn trào ngược ghi nhận được Chỉ số MNBI được đánh giá vào thời điểm ban đêm, đây là thời điểm mà trở kháng của thực quản ít bị ảnh hưởng bởi các nhịp nuốt cũng như MNBI các cơn trào ngược. Trở kháng nền ban đêm – >2292Ω trung bình trở kháng của 10 phút được lấy vào lúc 1, 2 và 3 giờ sáng (khoảng thời gian bệnh nhân đi ngủ) Đánh giá cơn trào ngược ghi nhận được trên đo SI > 50% là pH trở kháng thực quản 24 giờ có mối liên quan dương tính SI, SAP với biểu hiện triệu chứng của bệnh nhân trên lâm SAP > 95% là sàng hay không dương tính.
7 Kỹ thuật này có thể chẩn đoán xác định GERD trên những bệnh nhân có kết quả nội soi đường tiêu hoá trên bình thường, bệnh nhân có triệu chứng không điển hình và/hoặc trên những bệnh nhân có dự định phẫu thuật chống trào ngược. Ngoài ra kỹ thuật còn phân loại GERD với các rối loạn khác không phải GERD bao gồm thực quản tăng nhạy cảm và nóng rát chức năng, từ đó cung cấp cho bác sĩ lâm sàng nhiều thông tin và giá trị trong việc lựa chọn phác đồ và thời gian điều trị, theo dõi phù hợp với tưng đối tượng. 1.7.2. Đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao Kỹ thuật này sử dụng catheter có chứa cảm biến áp suất (catheter đặc) hoặc kết nối gián tiếp với hệ thống cảm biến áp suất (catheter nước). Sau khi đặt catheter này trong lòng thực quản, các cảm biến sẽ theo dõi sự thay đổi áp lực cơ thắt thực quản trên (UES), cơ thắt thực quản dưới (LES) cũng như sự thay đổi nhu động thực quản liên tục khi nghỉ ngơi và khi có nhịp nuốt. Các tín hiệu thay đổi áp lực sẽ chuyển đổi, được mã hoá thành dạng bản đồ màu. Các chỉ số được sử dụng trong kỹ thuật này: Các chỉ số Đơn vị Phân loại Áp lực cơ thắt thực Áp lực cơ thắt thực quản trên khi quản trên khi nghỉ mmHg bệnh nhân thư giãn hoàn toàn (UES resting pressure) Áp lực x thời gian x độ dài đoạn co bóp (đánh giá sự co bóp của thực quản đoạn xa): Phân loại thành các loại nhịp nuốt: Áp lực co bóp thực quản đoạn xa (Distal - Thất bại: < 100 mmHg.s.cm mmHg.s.cm Contractile Integral – - Yếu: 100 – 450 mmHg.s.cm DCI) - Bình thường: 450 – 8000 mmHg.s.cm - Tăng co bóp:>8000 mmHg.s.cm - Không hiệu quả: yếu hoặc thất bại Khoảng thời gian tính từ khi cơ thắt thực quản trên bắt đầu giãn ra cho đến khi vận tốc co bóp của đoạn xa thực Thời gian trễ (DL – Giây (s) quản giảm xuống. Phân loại thành: Distal Latency)* - Nhịp đến sớm khi DL < 4,5s - Nhịp bình thường: DL > 4,5s
8 Điểm giảm áp lực thực Điểm mà tại đó áp lực co bóp của quản (CDP) thực quản giảm dần Đoạn không có nhu Đánh giá tính toàn vẹn của nhu động động thực quản (không thực quản. có đường đẳng áp cm - Nhu động ngắt quãng: PB ≥ 5cm 20mmHg) – Peristaltic - Nhu động bình thường: PB < 5cm. Break (PB)* Đánh giá hình thái nhu động thực quản: Áp lực nhu động thực - Tăng áp lực dọc lòng thực quản: quản tại đường đẳng áp Xuất phát từ UES đến EGJ 30mmHg: - Co bóp chia ngăn: Xuất phát từ vị trí co bóp đến vùng nối dạ dày thực quản. Áp lực cơ thắt thực quản trên khi nghỉ: - Nhịp nền: được xác định khi bệnh Áp lực khi nghỉ của cơ nhân thư giãn hoàn toàn thắt thực quản dưới mmHg (LES resting pressure) - Nhịp nuốt: Được xác định khi cơ thắt thực quản dưới giãn ra giữa cac bệnh nhân nghỉ giữa các nhịp nuốt Áp suất thư giãn tích Được xác định là áp suất thư giãn hợp trong 4 giây – trung bình của EGJ trong 4 giây (4 IRP4s (Intergrated mmHg giây liên tục hoặc tách biệt) trong Residual Pressure in khoảng thời gian 10 giây sau khi UES 4s) bắt đầu giãn ra. Được xác định là áp lực EGJ trong EGJ – CI mmHg.cm vòng 3 chu kỳ hô hấp liên tiếp. Đánh giá khoảng cách giữa cơ thắt thực quản dưới và cơ hoành. (1) Type I: Tương đương như cấu trúc giải phẫu chồng lấp giữa cơ thắt thực quản dưới và cơ hoành (Hình (2) Hình thái vùng nối dạ Type II: Áp lực cơ thắt thực quản dày – thực quản (type dưới tách biệt hoàn toàn với cơ hoành EGJ) nhưng khoảng cách giữa 2 đường áp lực không quá 1-2cm. (3) Type III: Khoảng cách giữa đường áp lực cơ thắt thực quản dưới và cơ hoành > 2cm *Các chỉ số này chỉ đánh giá khi DCI > 450 mmHg.s.cm EGJ: Vùng nối dạ dày thực quản. UES: cơ thắt thực quản trên. LES: cơ thắt thực quản dưới.
9 Kỹ thuật này cung cấp những bằng chứng ủng hộ chẩn đoán GERD (giảm áp lực vùng nối dạ dày – thực quản, giảm nhu động thực quản), đồng thời cho phép chẩn đoán phân biệt GERD với các rối loạn nhu động thực quản nặng, có biểu hiện lâm sàng tương tự GERD như co thắt tâm vị, co bóp đoạn xa thực quản. Hiện nay các rối loạn nhu động và áp lực thực quản được phân loại theo Phân loại Chicago 3.0 1.7.3. Phát hiện và định lượng pepsin trong nước bọt (Peptest) Pepsin là một enzym được sản xuất bởi tế bào chính, được tiết ra ở dạ dày dưới dạng pepsinogen không hoạt động, sau đó chuyển thành pepsin dưới tác động của HCl trong dạ dày. Khi có trào ngược dịch dạ dày lên thực quản, họng, pepsin sẽ xuất hiện trong nước bọt và có thể xác định thông qua phương pháp phát hiện và định lượng pepsin trong nước bọt. Nguyên lý chung của phương pháp này là nguyên tắc kết hợp kháng nguyên và kháng thể. Sau đó có thể định lượng được nồng độ pepsin trong nước bọt. Đây là phương pháp mới, hứa hẹn chẩn đoán trào ngược ngoài thực quản, nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán GERD là 64% và 68%. Cần tiến hành thêm các nghiên cứu khác. 2. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng: các bệnh nhân trưởng thành (≥ 18 tuổi) có biểu hiện trào ngược dạ dày – thực quản. Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân ≥ 18 tuổi - Bệnh nhân có các biểu hiện triệu chứng trào ngược dạ dày – thực quản:  Triệu chứng điển hình: nóng rát sau xương ức và cảm giác trào ngược (ợ chua, ợ trớ, ợ đắng, ...)  Triệu chứng không điển hình tại thực quản khác: đau thượng vị, đầy bụng, nôn, buồn nôn.
10  Triệu chứng trào ngược ngoài thực quản: ho kéo dài (từ 8 tuần trở lên), rát họng, cảm giác có khối ở cổ, nuốt khó, khó thở đã loại trừ các bệnh lý hô hấp, tim mạch, tai mũi họng. - Các bệnh nhân có kết quả nội soi đường tiêu hoá trên trong vòng 3 tháng tính đến thời điểm tham gia nghiên cứu. - Bệnh nhân được thực hiện đầy đủ các kỹ thuật:  Đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao (HRM)  Đo pH trở kháng thực quản 24 giờ off PPI.  Phát hiện và định lượng pepsin trong nước bọt (Peptest). - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân được chẩn đoán co thắt tâm vị hoặc thực quản tăng co bóp (hay còn gọi là thực quản Jackhammer) và tắc nghẽn đường ra thực quản (dựa trên kết quả đo HRM theo phân loại Chicago 3.0) - Bệnh nhân có tiền sử mổ cắt đoạn thực quản hoặc các bệnh nhân đang nghỉ ngờ hoặc đã được chẩn đoán ung thư thực quản. - Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên hoặc giãn tĩnh mạch thực quản do xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa. - Bệnh nhân có các bệnh lý mũi họng không thể tiến hành đưa catheter (catheter đo pH trở kháng thực quản 24 giờ và catheter trong kỹ thuật đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao). - Bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa nặng khác như suy tim, suy gan, suy thận, tai biến mạch máu não. - Bệnh nhân sử dụng các thuốc kháng axit hoặc alginat trong vòng 07 ngày trước khi tiến hành kỹ thuật Peptest, hoặc bệnh nhân sử dụng PPI trong vòng 7 ngày trước khi tiến hành đo pH – trở kháng thực quản 24 giờ. - Bệnh nhân có rối loạn tâm thần không thể hợp tác tiến hành các kỹ thuật. - Bệnh nhân có thai 2.2. Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang - Quy trình nghiên cứu:  Nhóm hồi cứu: Đối với nhóm bệnh nhân hồi cứu, chúng tôi thu thập các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu, đã được phỏng vấn đầy đủ thông tin theo bệnh án nghiên cứu. Bệnh nhân có đầy đủ các kết quả nội soi đường tiêu hóa trên, đo pH trở kháng thực quản 24 giờ, đo HRM và kỹ thuật phát hiện và
11 định lượng pepsin trong nước bọt trong hồ sơ bệnh án điện tử. Các kỹ thuật này được thực hiện trong khoảng thời gian 03 tháng tính theo thời điểm được phỏng vấn theo bệnh án nghiên cứu.  Nhóm tiến cứu: Khai thác triệu chứng lâm sàng, điểm GERDQ, FSSG. Sau đó bệnh nhân được nội soi đường tiêu hoá trên (hoặc lấy kết quả trong vòng 03 tháng), bệnh nhân được đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao, đo pH trở kháng thực quản 24 giờ, phát hiện và định lượng pepsin trong nước bọt (trong thời gian 24 giờ đặt máy đo pH trở kháng thực quản 24 giờ). - Cỡ mẫu: Lấy mẫu thuận tiện. Tính toán cỡ mẫu cần tối thiểu 120 bệnh nhân. 2.3. Nội dung nghiên cứu 2.3.1. Biến số và chỉ số nghiên cứu Các chỉ số nghiên cứu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu. 2.3.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Tuổi: phân loại theo độ tuổi 20 – 29; 30 – 39; 40 – 49; 50 – 59; 60 – 69; > 70 tuổi. - Giới: tỉ lệ nam, nữ. - BMI: phân loại BMI khu vực Châu Á – Thái Bình Dương BMI
12 Kết quả Tiêu chuẩn GERD Bằng chứng xác định: AET > 6% bệnh lý Bằng chứng nghi ngờ: AET nằm trong khoảng từ 4- 6%, số cơn trào ngược từ 40 – 80 cơn. Bằng chứng ủng hộ: SI, SAP tăng (có mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng với các cơn trào ngược), số cơn trào ngược > 80 cơn, MNBI và PSPW thấp Thực quản AET bình thường, có mối liên quan giữa triệu chứng và tăng nhạy cảm cơn trào ngược (SI/SAP tăng) Nóng rát chức AET bình thường, không có mối liên quan giữa triệu năng chứng và cơn trào ngược. (SI/SAP bình thường) - AET (%): AET < 4% được coi là bình thường, AET > 6% được coi là bệnh lý. - DeMeester >14,72 được coi là bất thường. - Tổng số cơn trào ngược: Số cơn trào ngược < 40 được coi là bình thường. Số cơn trào ngược > 80 cơn được coi là bệnh lý - Số cơn trào ngược dịch/hỗn hợp. - Số cơn trào ngược axit/ axit yếu/dịch kiềm. - Số cơn trào ngược lên 1/3 trên/1/3 giữa/1/3 dưới thực quản. - PSPW (%): Được tính thủ công bằng cách tính tỉ lệ các cơn trào ngược có sóng nhu động thứ phát sau nuốt nước bọt, xuất hiện 30s sau cơn trào ngược (có vai trò trong tống xuất hoá học và quá trình lành niêm mạc thực quản) trên tổng số các cơn trào ngược ghi nhận được. Ngưỡng giá trị PSPW< 61% có giá trị trong dự đoán GERD bệnh lý - MNBI: Được tính thủ công bằng cách lấy trung bình trở kháng trong vòng 10 phút được lấy vào lúc 1, 2 và 3 giờ sáng (khoảng thời gian bệnh nhân đi ngủ). MNBI 50%, SAP > 95% là dương tính 2.3.1.5 Đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao - Kết quả HRM theo phân loại Chicago 3.0: - DCI trung bình 10 nhịp nuốt đơn (mmHg.s.cm) - DCI nhịp nuốt nhanh nhiều nhịp (mmHg.s.cm) - Áp lực trung bình UES khi nghỉ: Ngưỡng giá trị bình thường là 34 – 104mmHg - Áp lực cặn của UES (mmHg): Chỉ số này phản ánh áp lực thấp nhất trong quá trình thư giãn của UES.
13 - Áp lực trung bình LES khi nghỉ (nhịp nền) (mmHg): Ngưỡng giá trị bình thường là 10 – 45 mmHg. - Áp lực trung bình LES khi nghỉ (nhịp nuốt) (mmHg): Ngưỡng giá trị bình thường là 10 – 45 mmHg. - IRP4s (mmHg): Ngưỡng giá trị bình thường là < 19mmHg. Khi IRP4s < 5mmHg được coi là thấp. - EGJ – CI: Được xác định là áp lực vùng nối dạ dày – thực quản trong vòng 3 chu kỳ hô hấp liên tiếp. Theo tác giả Nicodeme, EGJ – CI < 39mmHg.cm được coi là thấp - Hình thái EGJ: Type I: Tương đương như cấu trúc giải phẫu chồng lấp giữa cơ thắt thực quản dưới và cơ hoành. Type II: Áp lực cơ thắt thực quản dưới tách biệt hoàn toàn với cơ hoành nhưng khoảng cách giữa 2 đường áp lực không quá 2cm. Type III: Khoảng cách giữa đường áp lực cơ thắt thực quản dưới và cơ hoành vượt quá 2cm. Type 3 có thể được chia thành Type IIIa và type IIIb. 2.3.1.6 Phát hiện và định lượng pepsin trong nước bọt (Peptest) - Kết quả định tính Peptest mẫu buổi tối : dương tính/âm tính - Kết quả định tính Peptest mẫu buổi sáng: dương tính/âm tính - Kết quả định lượng pepsin trong nước bọt mẫu buổi tối: ng/ml - Kết quả định lượng pepsin trong nước bọt mẫu buổi sáng: ng/ml 2.3.2. Phương tiện nghiên cứu - Mẫu bệnh án nghiên cứu - Nội soi đường tiêu hóa trên: hệ thống máy Fujifilm - Thiết bị đo pH trở kháng thực quản 24 giờ: Máy Ohmega (Laborie, Hà Lan). Catheter pH-trở kháng có 6 kênh nhận cảm trở kháng (Z1, Z2, Z3, Z4, Z5, Z6) và 1 kênh nhận cảm pH, dùng một lầ n. - Thiết bị đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao (HRM): Hệ thố ng MMS Solar GI (Hà Lan) để đo HRM. Catheter bơm nước, có 22 kênh nhận cảm áp lực. - Thiết bị phát hiện và định lượng pepsin trong nước bọt (Peptest): RD Biomed Limited (Anh). 2.3.3. Xử lý số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0, lấy mức ý nghĩa thống kê p < 0,05. 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu đã được sự đồng ý của Hội đồng đạo đức của Viện Nghiên cứu Y học Đinh Tiên Hoàng mã số IRB – 1909 ngày 01/03/2020.
14 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi thu tuyển được 136 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn: - Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 43,0 ± 11,7, trong đó độ tuổi chiếm tỉ lệ nhiều nhất là 30 – 39 tuổi (36,0%), độ tuổi chiếm tỉ lệ thấp nhất là 60 – 69 tuổi (11,0%). Không có bệnh nhân nào có độ tuổi ≥ 70. - Trong nhóm nghiên cứu, số lượng bệnh nhân nữ là 78 (57,4%) cao hơn so với số lượng bệnh nhân nam là 58 (42,6%). - BMI trung bình của nhóm nghiên cứu là 21,9 ± 2,5. Tỉ lệ bệnh nhân thừa cân và béo phì chiếm tỉ lệ 29,4%. - Tỉ lệ bệnh nhân từng có tiền sử được chẩn đoán trào ngược dạ dày – thực quản là 91,9%. Trong vòng 3 tháng trước khi tiến hành nghiên cứu, 50% bệnh nhân đã từng sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI). Tỉ lệ bệnh nhân từng sử dụng antacid là 25,7%. 3.2. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, kết quả đo pH trở kháng thực quản 24 giờ, áp lực và nhu động thực quản và peptest ở bệnh nhân có biểu hiện trào ngược. 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ở nhóm nghiên cứu - Cảm giác trào ngược (ợ chua, ợ trớ, …) là triệu chứng thường gặp nhất ở nhóm đối tượng nghiên cứu (72,8%). Trong số các triệu chứng ngoài thực quản, cảm giác có khối ở cổ là triệu chứng thường gặp nhất (39,0%). - Điểm FSSG của nhóm nghiên cứu là 10,0 [5,3 – 16,0]. Tỉ lệ điểm FSSG ≥ 8 là 63,2% - Điểm GerdQ là 8,0 [6,0 – 9,0]. Tỉ lệ điểm GerdQ ≥ 8 là 52,9%. 3.2.2. Đặc điểm nội soi đường tiêu hoá trên - 71,3% bệnh nhân có biểu hiện viêm thực quản trên nội soi, trong đó phần lớn có biểu hiện viêm thực quản trào ngược độ A (66,9%). Không có bệnh nhân nào được chẩn đoán viêm thực quản trào ngược mức độ nặng (Los Angeles độ C, D). - Chỉ có 8 bệnh nhân (5,9%) có tổn thương Barrett thực quản, tất cả đều là dạng Barrett thực quản đoạn ngắn. - Tỉ lệ bệnh nhân có thoát vị hoành trên nội soi là 3,7%
15 3.2.3. Đăc điểm đo pH trở kháng thực quản 24 giờ - Tỉ lệ bệnh nhân được chẩn đoán GERD bệnh lý dựa theo kết quả đo pH trở kháng thực quản 24 giờ là 29,4%. 70,6% bệnh nhân không phải GERD bệnh lý (23,5% là thực quản tăng nhạy cảm và 47,1% là nóng rát chức năng). - AET% trung vị là 1,6 [0,5- 6,0], DeMeester trung vị là 7,5 [2,9 – 20,7]. Tỉ lệ AET > 6% là 25,0%, tỉ lệ DeMeester > 14,72 là 32,4%. - Tổng số cơn trào ngược hỗn hợp là 32,0 [19,0 – 50,0], cao hơn so với tổng số cơn trào ngược dịch là 25,0 [14,3 – 38,8]. Ngoài các cơn trào ngược dịch axit là 40,5 [21,3 – 53,0], số lượng cơn trào ngược dịch axit yếu là 18,0 [9,0 – 34,8]). - Chỉ số SI (%) trung vị là 18,0 [0,0 – 50,0], chỉ số SAP (%) trung vị là 84,0 [0,0 – 100,0] - Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số AET, chỉ số DeMeester, tổng số cơn trào ngược, PSPW và MNBI giữa 03 nhóm GERD bệnh lý, thực quản tăng nhạy cảm và nóng rát chức năng (p < 0,001). - Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về só cơn trào ngược hỗn hợp và số cơn trào ngược axit giữa 03 nhóm GERD bệnh lý, thực quản tăng nhạy cảm và nóng rát chức năng (p < 0,001) 3.2.4. Đặc điểm kết quả HRM ở nhóm nghiên cứu - Rối loạn nhu động thực quản phổ biến nhất trên đo HRM là vận động thực quản không hiệu quả - IEM (49,3%). Tỉ lệ các bệnh nhân có nhu động thực quản bình thường chiếm 44,1%. - Chiều dài trung bình cơ thắt thực quản trên là 4,9 ± 0,8cm, trong đó áp lực trung bình của UES khi nghỉ trung vị là 44,6 [30,5 – 62,2]. Tỉ lệ áp lực trung bình UES khi nghỉ thấp là 29,4%. Áp lực cặn của UES trung vị là 16,0 [10,7 – 20,1]. - Tỉ lệ bệnh nhân có IRP4s thấp ở nhóm nghiên cứu cao (50,0%). Áp lực trung bình của LES khi nghỉ tại nhịp nuốt cao hơn so với tại nhịp nền (17,2 mmHg so với 15,7 mmHg). Có 20,6% bệnh nhân có áp lực trung bình của LES khi nghỉ tại nhịp nền thấp, cao hơn so với tỉ lệ bệnh nhân có ấp lực trung bình của LES khi nghỉ tại nhịp nuốt thấp. - Đa số các bệnh nhân có hình thái vùng nối thực quản bình thường (type I là 80,9%), tỉ lệ bệnh nhân có hình thái vùng nối thực quản – dạ dày type III là 4,4%. - DCI trung bình 10 nhịp nuốt đơn trung vị là 465,5 [232,3 – 884,5], DCI MRS trung vị là 365,0 [131,5 – 855,0].
16 3.2.5. Đặc điểm kết quả Peptest ở nhóm nghiên cứu - Tỉ lệ mẫu Peptest dương tính ở mẫu buổi sáng (90,3%) cao hơn so với mẫu buổi tối (81,8%). Nồng độ pepsin ở mẫu buổi sáng trung vị là 80,4 [43,2 – 128,2], cao hơn so với nồng độ pepsin ở mẫu buổi tối trung vị là 62,6 [33,0 – 117,1]. Tỉ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 mẫu Peptest dương tính cao (94,9%). Tỉ lệ bệnh nhân có cả 02 mẫu Peptest dương tính là 73,5%. 3.3. Đối chiếu kết quả đo peptest, áp lực nhu động thực quản và các bảng lâm sàng với kết quả đo pH trở kháng 24 giờ. 3.3.1. Đối chiếu đặc điểm lâm sàng và các bảng điểm với kết quả đo pH trở kháng thực quản 24 giờ - Không có sự khác biệt về tỉ lệ các triệu chứng điển hình, triệu chứng ngoài thực quản, tỉ lệ điểm FSSG ≥ 8 và GerdQ ≥ 8 giữa nhóm GERD bệnh lý, thực quản tăng nhạy cảm và nóng rát chức năng. - Giá trị chẩn đoán GERD bệnh lý của điểm FSSG, GerdQ: Đặc điểm Độ nhạy Độ đặc hiệu PPV NPV FSSG ≥ 8 70,0% 39,6% 32,6% 76,0% GerdQ ≥ 8 55,0% 47,9% 30,6% 71,9% 3.3.2. Đối chiếu kết quả đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao (HRM) với kết quả đo pH trở kháng thực quản 24 giờ. - Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về áp lực trung bình của UES khi nghỉ và áp lực cặn của UES, EGJ – CI, DCI trung bình 10 nhịp nuốt đơn cũng như DCI nhịp nuốt nhanh nhiều nhịp giữa 03 nhóm GERD bệnh lý, thực quản tăng nhạy cảm và nóng rát chức năng (p > 0,05). - Áp lực trung bình của LES khi nghỉ (nhịp nền), (nhịp nuốt) và IRP4s cao nhất ở nhóm nóng rát chức năng, thấp nhất ở nhóm GERD bệnh lý, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). - Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ áp lực trung bình của UES thấp, tỉ lệ rối loạn giảm nhu động thực quản, tỉ lệ EGJ – CI thấp, tỉ lệ IRP4s thấp và tỉ lệ hình thái EGJ giữa 03 nhóm kết quả chẩn đoán trên đo pH trở kháng thực quản 24 giờ (p > 0,05). - Nhóm GERD bệnh lý có tỉ lệ áp lực trung bình LES khi nghỉ (nhịp nuốt) < 10 mmHg và tỉ lê IRP4s < 5mmHg cao nhất, các tỉ lệ này thấp nhất ở nhóm nóng rát chức năng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). - Giá trị chẩn đoán của một số đặc điểm trên HRM trong chẩn đoán GERD bệnh lý.
17 Độ Độ đặc Đặc điểm PPV NPV nhạy hiệu Áp lực trung bình LES khi 27,5% 82,3% 39,3% 73,1% nghỉ (nhịp nền) < 10mmHg Áp lực trung bình LES khi 32,5% 89,6% 56,5% 76,1% nghỉ (nhịp nuốt) < 10mmHg IRP4s < 5mmHg 62,5% 55,2% 36,8% 77,9% EGJ - CI < 39mmHg 80,0% 30,2% 32,3% 78,4% EGJ type III 5,0% 95,6% 33,3% 70,8% Giảm nhu động thực quản 60,0% 50,0% 33,3% 75,0% 3.3.3. Đối chiếu kết quả Peptest và nồng độ pepsin trong nước bọt với đo pH trở kháng thực quản 24 giờ. - Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ mẫu Peptest dương tính cũng như nồng độ pepsin trong nước bọt giữa nhóm GERD bệnh lý, thực quản tăng nhạy cảm và nóng rát chức năng. - Cut – off nồng độ pepsin trong nước bọt chẩn đoán GERD bệnh lý: Ngưỡng Độ Độ đặc Chỉ số Nồng độ pepsin cut-off nhạy hiệu Youden (ng/ml) (%) (%) Mẫu 1 (buổi tối) 30,6 87,9 19,3 0,072 Mẫu 2 (buổi sáng) 109,5 31,3 75,0 0,063 Mẫu có nồng độ pepsin 31,2 87,5 20,0 0,075 cao nhất trong 02 mẫu 3.3.4. Phân tích hồi quy chỉ số AET với một số yếu tố - Không nhận thấy mối tương quan giữa các chỉ số tuổi, giới, BMI và một số chỉ số trên đo HRM với chỉ số AET. 3.3.5. Phân tích hồi quy nồng độ pepsin trong nước bọt với một số yếu tố. - Tổng số cơn trào ngược có mối tương quan hồi quy (tỉ lệ nghịch) với nồng độ pepsin trong nước bọt (p < 0,05) - Các yếu tố tuổi, giới, BMI, điểm GerdQ, AET, áp lực trung bình UES khi nghỉ, áp lực trung bình LES khi nghỉ và DCI trung bình 10 nhịp nuốt đơnn không có mối tương quan hồi quy với nồng độ pepsin trong nước bọt (p > 0,05).