Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:28

Thêm vào BST

Báo xấu

17
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của luận án là Mô tả đặc điểm lâm sàng của những mắt mất thể thủy tinh và cấu trúc bao sau. Đánh giá kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Trên những bệnh nhân mất thể thủy tinh, không còn cấu trúc bao sau hoặc cấu trúc bao sau không còn khả năng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc với vị trí càngcủa thể thủy tinh nhân tạo đặt trong rãnh thể mi,là vị trí gần với vị trí giải phẫu tự nhiên của thể thủy tinh, giúp khôi phục cấu trúc sinh lý của nhãn cầu, do vậy cho kết quả giải phẫu cũng như kết quả thị lực tốt nhất. Sử dụng đèn soi nội nhãn là phương thức duy nhất để tiếp cận các cấu trúc ở ngoại vi của bán phần sau nhãn cầu như rãnh thể mi, đặc biệt trong những điều kiện như trong các bệnh lý bán phần trước như giác mạc mờ đục, đồng tử co nhỏ, bất thường thể thủy tinh, giúp phẫu thuật viên có thể quan sát và thực hiện các phẫu thuật nội nhãn dễ dàng, chính xác hơn, nâng cao chất lượng phẫu thuật và hiệu quả điều trị đối với bệnh nhân. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đènsoi nội nhãn”nhằm nâng cao tính chính xác của phẫu thuật, hạn chế biến chứng sau phẫu thuật từ đó nâng cao hiệu quả điều trị, tối ưu hóa thị lực cho bệnh nhân với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểmlâm sàng của những mắt mất thể thủy tinh và cấu trúc bao sau. 2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn. 3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. 2. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN: Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt nam đánh giá tổng thể về kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn. Nghiên cứu bổ sung, giúp hiểu sâu hơn về các đặc điểm lâm sàng và các nguyên nhân gây mất thể thủy tinh và mất cấu trúc bao sau của thể thủy tinh. - Nghiên cứu áp dụng phương tiện hiện đại hiện nay trong nhãn khoa là nội soi nhãn cầu vào phương pháp cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc giúp có tỷ lệ thành công cao, giảm tỷ lệ biến chứng.
Kỹ thuật khâu dấu chỉ cố định trong lòng củng mạc trong nghiên cứu giúp giảm tỷ lệ thấp nhất của biến chứng lộ chỉ sau ph ẫu thu ật, vi ệc sử dụng chỉ 10/0 poly propylene rất thông dụng trong nhãn khoa giúp các bệnh viện tuyến dưới dễ dàng tiếp cận với kỹ thuật khâu dấu chỉ này. 3. BỐ CỤC LUẬN ÁN Luận án gồm 131 trang, g ồm 4 ch ương. Đặt vấn đề (2 trang), Chươ ng 1: Tổng quan (38 trang), Ch ương 2: Đối tượng và phươ ng pháp nghiên cứu (17 trang), Chương 3: Kết quả nghiên cứu (39 trang), Chương 4: Bàn luận (32 trang), K ết lu ận và đóng góp mới của luận án và hướng nghiên cứu tiếp (3 trang). Ngoài ra còn có: phần tài liệu tham khảo, phụ lục, bảng, biểu đồ, hình ảnh minh họa kết quả của phương pháp điều trị. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Ứng dụng đèn soi nội nhãntrong nhãn khoa Đèn soi nội nhãn được ứng dụng trong phẫu thuật bán phần sau nhờ 2 ưu điểm: Thứ nhất, thiết bị này cho phép quan sát bán phần sau khi có bất thường ở bán phần trước gây che lấp tầm nhìn phía sau như sẹo đục giác mạc, xuất huyết tiền phòng, co đồng tử, đục thủy tinh thể hay đục bao thủy tinh thể. Thứ hai là đèn soi nội nhãn cầu có khả năng quan sát được các cấu trúc nội nhãn mà các thiết bị khác không làm được, như mặt sau mống mắt, rãnh thể mi, thể mi, vùng pars plana và võng mạc ở ngoại vi xa. Chỉ địnhcủa đèn soi nội nhãn * Bệnh lý cần can thiệp bán phần sau nhãn cầu có kèm các tổn thương cản trở sự quan sát bằng kính hiển vi không tiếp xúc: Phù giác mạc, đục giác mạc. Các tổn thương liên quan giác mạc, mống măt, tiền phòng: dính mống mắt, hội chứng giác mạc, mống mắt, xuất huyết tiền phòng. Mắt đã phẫu thuật đặt TTT nhân tạo kẹt mống mắt, các rối loạn do bờ TTT nhân tạo. Các bệnh lý thể thủy tinh: đục TTT, đục dưới bao
sau TTT do cortisone. Các bất thường trong phẫu thuật như: Vết thương khí trong tiền phòng, lệch TTT, lệch TTT nhân tạo. * Điều trị các bệnh lý nhãn cầu: Bong võng mạc nguyên phát có rách võng mạc chu biên. Chấn thương. Viêm nội nhãn. Chấn thương rách củng mạc có kẹt dịch kính. Giác mạc nhỏ, không có thể thủy tinh, lệch thể hủy tinh nhân tạo. Glôcôm khó điều trị. 2. Phương pháp cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc Năm 2003, Hội nhãn khoa Mỹ đã tổng kết các phương pháp đặt TTT nhân tạo trên những bệnh nhân không có TTT và kết luận: đặt TTT nhân tạo cố định củng mạc là phương pháp an toàn và hiệu quả. * Lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo cố định củng mạc Tổng đường kính TTT nhân tạo phải từ 12.5 đến 13mm: Đường kính phần quang học của TTT nhân tạo phải từ 6mm hoặc rộng hơn. Càng TTT nhân tạo: Góc giữa càng và phần quang học của TTT nhân tạo khoảng 10 độ giúp cho TTT nhân tạo sau khi cố định có vị trí gần với vị trí giải phẫu của TTT, nên có lỗ trên càng TTT nhân tạo cho phép xuyên chỉ treo qua đó cố định chỉ treo và TTT nhân tạo. Các mẫu TTT nhân tạo hậu phòng thường được sử dụng: Alcon CZ70BD(Alcon, Fort Worth, Texas), Bausch and Lomb 6190B (Bausch and Lomb, San Dimas, California), có một lỗ trên càng TTT nhân tạo. * Tính công suất thể thủy tinh nhân tạo cố định củng mạc Công thức tính công suất TTT nhân tạo Hằng số sử dụng cho công thức SRK liên quan đến nhiều yếu tố như vị trí đặt TTT nhân tạo, kỹ thuật thực hiện, lựa chọn kiểu TTT nhân tạo. Công thức này (P=A2.5L0.9K) có chỉ số A được biết sẵn cho từng loại TTT nhân tạo nên dễ sử dụng. Khi TTT nhân tạo đặt đúng rãnh thể mi, việc giảm công suất TTT nhân tạo xuống 0.5 D được các tác giả khuyến cáo nên áp dụng. * Chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc Chất liệu chỉ cố định được dùng là chất liệu polypropylene do thời gian ổn định lâu trong nhãn cầu. Tùy theo kỹ thuật lựa chọn mỗi tác giả sử dụng kim liền chỉ với hình thái khác nhau như kim thẳng, kim cong tuy nhiên vẫn cùng chất liệu polypropylene. * Kỹ thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc
Trước khi tiến hành cố định TTT nhân tạo vào thành củng mạc, nên tiến hành phẫu thuật cắt dịch kính, để tránh co kéo dịch kính, dịch kính nên được cắt sạch ở xung quanh vùng xuyên kim thông qua đường rìa củng mạc hoặc vùng pars plana. Kỹ thuật cố định TTT nhân tạo vào thành củng mạc được thực hiện qua các bước chính sau: Lựa chọn vị trí đặt chỉ cố định,vị trí lựa chọn tùy thuộc số lượng vị trí cố định, tuy nhiên thường có tính chất đối xứng và thường tránh kinh tuyến3 9h do có vòng động mạc lớn của thể mi, dễ gây biến chứng xuất huyết. Vị trí đặt chỉ cách rìa từ 0.75 1mm. Đặt chỉ cố định tại vị trí lựa chọn. Buộc chỉ cố định vào càng và đưaTTT nhân tạo vào nội nhãn. Khâu cố định chỉ cố định càng TTT nhân tạo vào thành củng mạc. * Các phương pháp dấu nút chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo Đặt nút chỉ trên bề mặt củng mạc. Bao phủ nút chỉ bằng miếng ghép giác mạc sinh học. Bao phủ nốt chỉ bởi miếng ghép sinh học Fascia lata hoặc Dura mater. Bao phủ bởi vạt củng mạc. Tạo n ốt ch ỉ liên tục xoay nào nội nhãn. Tạo rãnh sát vùng rìa, đặt nốt chỉ kép tại 2 hoặc 4 vị trí rạch. Dấu chỉ trong hầm củng mạc có hoặc không có bóc tách kết mạc. Dấu nút chỉ cố định tự thân trong lòng củng mạc. Dấu chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc theo chữ Z. * Kỹ thuật xuyên kim đặt chỉ cố định + Kỹ thuật đặt chỉ cố định xuyên kim từ trong nhãn cầu ra ngoài nhãn cầu: kỹ thuật này ít làm biến dạng nhãn cầu, nhưng do vùng xuyên kim bị che lấp, không quan sát rõ vị trí xuyên kim nên có thể đâm kim vào thân thể mi, tua thể mi… gây xuất huyết. + Kỹ thuật xuyên kim từ ngoài nhãn cầu vào trong nhãn cầu được mô tả lần đầu bởi Lewis (1991). Ưu điểm của phương pháp này là xác định chính xác vị trí đặt chỉ cố định để xuyên kim nên khả năng đặt chính xác vào rãnh thể mi rất cao. * Các kỹ thuật buộc chỉ vào càng thể thủy tinh nhân tạo + Kỹ thuật buộc chỉ kiểu thòng lọng: thường được áp dụng trong các trường hợp càng TTT nhân tạo không có lỗ trên càng, các phẫu thuật viên thường dùng dụng cụ kẹp đầu càng cho dẹt, khi đặt thòng lọng sẽ không bị tuột chỉ. + Kỹ thuật xuyên chỉ qua lỗ trên càng TTT nhân tạo: Phương pháp xuyên chỉ cố định qua lỗ trên càng TTT nhân tạo để buộc chỉ tạo nốt chỉ theo kỹ thuật vòng xoắn và tạo nút chỉ liên tục kiểu thòng lọng.
Hình 1.1. Luồn nút chỉ liên tục kiểu thòng lọng * Sử dụng đèn nội soi nhãn cầu trong cố định thể thủy tinh nhân tạo vào rãnh thể mi. Những tiến bộ của đèn soi nhãn nội cầu trong những năm cho phép phẫu thuật viên quan sát được những vùng không quan sát được nằm phía sau mống mắt đặc biệt vùng rãnh thể mi, đánh giá một cách chính xác những nguyên nhân dẫn đến lệch TTT nhân tạo sau phẫu thuật, đèn nội soi cho phép phẫu thuật viên biết chính xác kim có xuyên qua đúng rãnh thể mi hay không, đồng thời kiểm soát tốt các biến chứng có thể xảy ra trong phẫu thuật như xuất huyết, bong hắc mạc… Hình 1.2: Xuyên chỉ qua kim 30G và đầu nội soi vào nhãn cầu Hình 1.3: Các bước dấu nút chỉ cố định trong lòng củng mạc *Biến chứng của các phương pháp đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng trên bệnh nhân không có thể thủy tinh. Phù hoàng điểm dạng nang, viêm nội nhãn, xuất huyết dịch kính, lệch thể thủy tinh nhân tạo, bong võng mạc, xuất huyết hắc mạc, lộ chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo. CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Chấn thương, Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 12 năm 2010 đến tháng 12 năm 2015. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân trên 5 tuổi đã được phẫu thuật lấy TTT trong bao hoặc mất TTT và cấu trúc bao sau do các nguyên nhân khác, đến khám và điều trị tại khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương, có thị lực tăng với chỉnh kính tối đa. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đang mắt các bệnh lý cấp tính về mắt như: viêm kết mạc, viêm túi lệ, bệnh có nguy cơ chảy máu, nhãn cầu bắt đầu teo, tổn thương hoàng điểm, teo thị thần kinh, bong võng mạc chưa điều trị phẫu thuật, bệnh tim mạch, bệnh hệ thống, tiểu đường… 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Đây là nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, theo dõi dọc, không có nhóm đối chứng. Bệnh nhân được nghiên cứu theo dõi từ khi đến nhập viện, ra viện và sau khi ra viện tại các thời điểm: ra viện, 1tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm. Các dữ liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu riêng. 2.2.2. Cỡ mẫu Kính thước mẫu được xác định bằng công thức Z1 /2 (hệ số tin cậy) = 1.96 khi = 0,05; p: tỷ lệ thành công của phẫu thuật,ước tính p=90%. €: sai số mong muốn, chọn € =0,1. Từ công thức tính ra được cỡ mẫu trong nghiên cứu: n~92 mắt. Chúng tôi chọn 103 mắt của bệnh nhân với đủ tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào nghiên cứu, thời gian theo dõi tối thiểu là 12 tháng. 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.3.1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng của bênh nhân trước phẫu thuật a) Phần hỏi bệnh
Ghi nhận về tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ và số điện thoại liên lạc của bệnh nhân.Hỏi bệnh sử: lý do đến khám và điều trị.Các bệnh lý toàn thân, tại mắt liên quan đến bệnh lý TTT dẫn đến không còn TTT Các phẫu thuật đã được thực hiện thuật trước đó, ở đâu? thời gian bao lâu?, diễn biến sau những lần điều trị trước đây? (có thể tham khảo thông qua bệnh án cũ nếu có). b) Phần khám mắt * Khám chức năng: Khám thị lực không kính và bệnh nhân được thử kính tối đa để tiên lượng mức độ tăng thị lực sau phẫu thuật, đo thị lực bằng bảng thị lực Snellen.Nhãn áp: Nhãn áp được đo bằng nhãn áp kế Maclakop, đếm tế bào nội mô giác mạc * Khám thực thể:Đánh giá tình trạng giác mạc, mống mắt, đồng tử, chân mống mắt, mức độ rách, thủng mống mắt, thoái hóa, khuyết mống mắt, tiền phòng.Soi đáy mắt đánh giá tình trạng dịch kính võng mạc. Các xét nghiệm chức năng. 2.2.3.2. Kỹ thuật mổ áp dụng trong nghiên cứu Đặt đinh nước tiền phòng hoặc đinh nước qua trocar 23G tại vị trí pars plana cách vùng rìa 3.5 mm tại kinh tuyến 8h30 với măt phải, kinh tuyến 4h30 với mắt trái để giữ áp lực nhãn cầu ổn định trong quá trình phẫu thuật.Mở kết mạc theo kinh tuyến ngang hai vị trí đối xứng 2h và 8h hoặc 4h và 10h.Cầm máu củng mạc ở vị trí bộc lộ kết mạc. + Rạch củng mạc tạo rãnh sâu ½ chiều dày (dùng dao 15 độ hoặc dao lam) thường vuông góc với vùng rìa giác mạc tại vị trí cầm máu cách rìa giác củng mạc 1mm hai phía đối xứng 180 độ tại vị trí mở kết mạc và đã cầm máu.Rạch giác mạc rìa phía trên kích thước 3mm vào tiền phòng, cắt sạch dịch kính trước còn sót (nếu có), bơm chất nhầy vào tiền phòng bảo vệ nội mô giác mạc. + Luồn chỉ 10/0 polypropylene vào kim 30G, Chỉ 10/0 poly propylene hai đầu kim được cắt ở giữa, luồn từng đầu không có kim của sợi chỉ đã cắt vào lòng kim 30G từ phía đầu mũi kim về phía đốc kim (hình vẽ). Hình 1.4. Luồn chỉ treo vào kim 30G
+ Dùng đèn nội soi nhãn cầu quan sát rãnh thể mi, đầu nội soi đi vào nhãn cầu qua vị trí rạch giác mạc rìa phía trên. Phẫu thuật viên di chuyển hướng đèn nội soi chiếu vào vùng rãnh thể mi tương ứng với vùng củng mạc rìa đã tạo rãnh trong khi tay còn lại xuyên kim đã luồn chỉ 10/0 từ ngoài vào trong nhãn cầu qua đường rạch củng mạc cách rìa 1mm. Quan sát dưới đèn nội soi nội nhãn, thấy đầu kim đi vào nhãn cầu xuyên qua rãnh thể mi, phẫu thuật viên có thể chỉnh hướng xuyên kim để kim xuyên chính xác vào đúng rãnh thể mi.Rút đầu nội soi nội nhãn khỏi nhãn cầu, dùng hook kéo đầu chỉ ra ngoài qua mép rạch giác mạc phía trên, phẫu thuật viên lặp lại quá trình đặt nút chỉ với phía đối diện. + Buộc chỉ treo vào TTT nhân tạo theo kỹ thuật nút chỉ liên tục (hình vẽ). Luồn quai chỉ vào lỗ trên càng TTT nhân tạo CZ70BD, rút lên và vòng qua đầu mút càng TTT nhân tạo, sau đó kéo chỉ cố định TTT nhân tạo thì quai chỉ sẽ được buộc chặt vào càng TTT nhân tạo. Hình 1.5. Nút chỉ thòng lọng liên tục ở càng TTTNT +Rạch rộng giác mạc, đưa TTT nhân tạo vào trong hậu phòng.Cố định càng TTT nhân tạo vào thành củng mạc bằng mũi chỉ liên tục bằng chính sợi chỉ buộc càng TTT nhân tạo, dấu mũi chỉ vào trong chiều dày củng mạc. + Khâu kết mạc che phủ.Khâu giác mạc một hoặc hai mũi chỉ poly – propylene 10/0, bơmphù mép mổ giác mạc phía trên kết thúc phẫu thuật.Ghi nhận các diễn biến bất thường trong phẫu thuật. 2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu chính 2.2.4.1. Các chỉ số về đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật:Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, Giới tính, nghề nghiệp, nguyên nhất và thời gian mất bao sau của thể thủy tinh, các loại, số lần phẫu thuật trước đó, đặc điểm thị lực của bệnh nhân chưa chỉnh kính và chỉnh kính tối đa trước phẫu thuật. Đặc điểm nhãn áp, khúc xạ của bệnh nhân trước phẫu thuật. Các tổn thương của nhãn cầu trước phẫu thuật: giác mạc, mống mắt, dịch kính, võng mạc. 2.2.4.2Các chỉ tiêu nghiêncứu chính đánh giá kết quả điều trị bao gồm
*Đánh giá sự biến đổi thị lực chỉnh kính tốt nhất sau phẫu thuật : Sự biến đổi thị lực được đánh giá theo thị lực tăng, giảm, hay giữ nguyên so với trước phẫu thuật. Thị lực tăng • Thị lực ≥ 20/200: Tăng ít nhất 1 hàng theo bảng thị lực Snellen •Thị lực từ ĐNT 1m đến 20/200: Thị lực tăng từ trên 20/400 trở lên • Thị lực
mép mổ giác mạc, xuất huyết tiền phòng, xuất huyết dịch kính, phản ứng viêm sau mổ, viêm nội nhãn, tăng nhãn áp. + Biến chứng muộn:Biến chứng liên quan đến nút chỉ, viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp. *Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật + Tốt: TTT nhân tạo tạo cân, không có biến chứng trong và sau phẫu thuật.Th ị lực b ằng hoặc tăng hơn so với thị lực ch ỉnh kính tối đa trướ c phẫu thuật. + Khá: TTT nhân tạo cân hoặc lệch nhẹ, xuất hiện cầu chỉ lỏng dưới kết mạc, thị lực tăng. Nhưng kém thị lực chỉnh kính tối đa trước phẫu thuật. + Thất bại: TTT nhân tạo lệch vừa hoặc nhiều, lộ nút chỉ cố định kết mạc, có biến chứng trong hoặc sau phẫu thuật.Thị lực không tăng hoặc giảm. * Đánh giá các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật + Các yếu tố liên quan đến kết quả thị lực sau phẫu thuật. + Các yếu tố liên quan đến kết quả giải phẫu sau phẫu thuật. + Các yếu tố liên quan đến biến chứng trong và sau phẫu thuật. 2.3. Xử lý số liệu Xử lý số liệu: Các số liệu được thống kê và xử lý theo các phép toán thống kê y học, phần mềm SPSS 16.0. 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y học Nghiên cứu tuân thủ các qui tắc đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của Bộ Y tế và được hội đồng Đạo đức bệnh viện Mắt TƯ thông qua cho phép thực hiện. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo 3.1.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trên 94 bệnh nhân gồm 103 mắt. Chúng tôi phân tích các đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu trên. 3.1.1.1. Nhóm tuổi Bệnh nhân mất TTT chủ yếu ở độ tuổi lao động, phân bố khá đồng đều ở 3 nhóm tuổi từ 1530 tuổi, 3045 tuổi, 4560 tuổi (23,427,7% với p > 0,05).
Nhóm trẻ em và người già bị mất TTT chiếm tỷ lệ thấp hơn (14,9% và 10,6%). 3.1.1.2. Giới tính Trong số 94 bệnh nhân, đa số bệnh nhân là nam giới, chiếm 79,8% (p 0,05). 3.1.1.5. Nguyên nhân mất bao sau và thể thủy tinh Nguyên nhân chủ yếu mất thể thủy tinh là chấn thương (80,6%), trong đó chấn thương đụng dập chiếm 35,9% và chấn thương xuyên là 44,7%. Nguyên nhân thường gặp tiếp theo là những bệnh lý TTT bẩm sinh, chiếm 16,5%. 3.1.1.6. Thời gian mất bao sau và thể thủy tinh Phần lớn số mắt có thời gian mất bao sau và TTT từ 13 tháng, chiếm 56,3% (p
8/103 mắt (7,8%). Những phẫu thuật khác như phẫu thuật cắt dịch kính kết hợp lấy TTT và dị vật nội nhãn trên mắt chấn thương, cắt dịch kính mủ và cắt thể thủy tinh phẫu thuật bong võng mạc có hoặc không có bơm dầu nội nhãn, đã tháo dầu chiếm tỷ lệ nhỏ trong nhóm nghiên cứu (6,8%).
3.1.2. Đặc điểm về chức năng 3.1.2.1. Đặc điểm thị lực trước phẫu thuật Trước phẫu thuật, thị lực chưa chỉnh kính đa số dưới 20/400 (82,5%). Sau khi chỉnh kính tối đa, thị lực trước mổ cải thiện đáng kể, chỉ còn 4,9% số mắt có thị lực kém (dưới 20/400), có tới 47,6% số mắt có thị lực trên 20/200, 14,6% số mắt có thị lực trên 20/60. Biểu đồ 3.1 Đặc điểm thị lực trước phẫu thuật 3.1.2.2. Độ loạn thị trước phẫu thuật Chỉ 96/103 mắt đo được khúc xạ trước phẫu thuật nên độ loạn thị giác mạc trước mổ được phân tích trên 96 mắt. Độ loạn thị trung bình trước phẫu thuật: 1.13 ± 1,11 (min: 0; max: 6,25) Đa số số mắt có độ loạn thị dưới 1 Diop, chiếm 45,6%. 3.1.2.3. Đặc điểm nhãn áp trước phẫu thuật Phần lớn số mắt có nhãn áp trong giới hạn bình thường với 95,8% số mắt có nhãn áp dưới 21mmHg(98 mắt), nhãn áp trung bình trước phẫu thuật là 17,6 ± 2,45 mmHg (min: 14 mmHg; max: 32 mmHg). Ch ỉ có 3 mắt có nhãn áp > 25 mmHg (2,9%). 3.1.2.4. Đặc điểm về giải phẫu trước mổ Những mắt trong nhóm nghiên cứu có nhiều tổn thương phối hợp như sẹo giác mạc (52,3%); 13,6% số mắt đã được khâu củng mạc; tổn thương mống mắt các dạng chiếm đến 59,2%, bất thường đồng tử 60,2%. Số mắt có tổn thương võng mạc các hình thái khác nhau là 36,9%. 3.2.1. Kết quả thị lực 3.2.1.1. Kết quả thị lực tại thời điểm ra viện Ở thời điểm mới ra viện số mắt có thị lực chưa chỉnh kính dưới 20/400 chiếm 18/103 mắt (17,5%), sau phẫu thuật 1 tháng không còn mắt nào có thị lực dưới 20/400, trong khi đó số mắt có thị lực tốt (>20/600) tăng từ 9,7% lên 24,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
Ra Thời Trướ viện 1 3 6 12 tháng điểm c PT kính tháng tháng tháng lỗ Thị lực Số Số Số Số Số Số chỉnh % % % % % % lượng lượng lượng lượng lượng lượng kính =20/25 1 1,0 1 1,0 1 1,0 1 1,0 Total 103 100,0 103 100,0 103 100,0 103 100,0 103 100,0 103 100,0 Ở thời điểm ra viện, có 28,2% số mắt có thị lực chỉnh kính tối đa tốt hơn 20/60, sau phẫu thuật 1 tháng tỷ lệ này tăng lên 41,7%, cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê. Chỉ số này tiếp tục tăng một cách có ý nghĩa ở tháng thứ 3 (48,6%) p
Sau phẫu thuật 12 tháng 0.56±0.31 (1.3 0.1) 3.2.1.3. Kết quả khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật Trong số 96 mắt đo được khúc xạ, độ loạn thị dao động rất lớn. Số mắt có độ loạn thị ≤ 1 Diop chiếm đa số. Trước phẫu thuật, có 65,6% số mắt có độ loạn thị ≤ 1 Diop, 18,8% số mắt có độ loạn thị dao động từ 12 Diop. Sau phẫu thuật 1 tháng, độ loạn thị nhìn chung tăng lên, số mắt có độ loạn thị ≤ 1 Diop giảm còn 47,9%, trong khi đó số mắt có độ loạn thị từ 1 2 Diop tăng lên 28,1%, số loạn thị cao hơn 2 Diop cũng tăng lên so với các con số tương ứng trước phẫu thuật (p 0,05). 3.2.1.4. Kết quả thị lực chung ở thời điểm theo dõi cuối cùng so với chỉnh kính tối đa trước phẫu thuật Biểu đồ 3.3. Kết quả thị lực chung ở thời điểm theo dõi cuối cùng Ở thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật có 93,2% số mắt có thị lực tăng so với thị lực chỉnh kính tốt nhất trước phẫu thuật 7/103 mắt thị lực sau phẫu thuật không tăng, không có mắt nào giảm thị lực. 3.2.2. Kết quả nhãn áp Từ 6 tháng trở đi không còn mắt nào trong nhóm nghiên cứu có nhãn áp không điều chỉnh. Sự khác biệt nhãn áp trước và sau phẫu thuật ở các thời điểm theo dõi không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 3.2.3. Kết quả giải phẫu 3.2.3.1. Kết quả tình trạng thể thủy tinh nhân tạo trên lâm sàng Tình trạng cân chỉnh của TTT nhân tạo được đánh giá trên lâm sàng ở tất cả các thời điểm theo dõi sau phẫu thuật. Tỷ lệ TTT nhân tạo cân đối khi khám trên lâm sàng khá ổn định ở các thời điểm (p > 0,05). 3.2.3.2. Tình trạng thể thủy tinh nhân tạo trên siêu âm bán phần trước
Độ lệch TTT nhân tạo trung bình của 103 mắt là 0,37± 1,48mm. Trong đó nhóm lệch TTT nhân tạo các mức độ có độ lệch trung bình sau 6 tháng theo dõi là 2,14mm. Mắt có TTT nhân tạo nghiêng trên siêu âm bán phần trước có giá trị 9o. Độ nghiêng TTT nhân tạo trung bình của cả nhóm nghiên cứu là 0,88 ± 3,4 độ. 3.2.3.3. Kết quả tình trạng nút chỉ Nhìn chung, tỷ lệ giấu chỉ tốt rất cao (96,1 – 99%). Sau 1 tháng có 1 mắt lộ chỉ (1%) và ở thời điểm sau 12 tháng theo dõi chỉ co 3/103 mắt lộ chỉ (2,9%). Hiện tượng lỏng cầu chỉ xuất hiện với tỷ lệ rất thấp, ch ỉ ở 1 mắt từ tháng thứ 3 trở đi (1%). 3.2.4. Mật độ tế bào nội mô Có 55 mắt trong nghiên cứu đếm được số tế bào nội mô. Trong số đó, 53 mắt có số tế bào nội mô trên 2000 TB/mm 2 ở cả 2 thời điểm trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 6 tháng. Số mắt có mật độ tế bào nội mô > 2500 giảm từ 45,5% (trước phẫu thuật) xuống 41,8% (6 tháng sau phẫu thuật), tuy vậy sự khác biệt mật độ tế bào nội mô trước và sau phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 3.2.5. Đanh gia kêt qua chung cua phâu thuât ́ ́ ́ ̉ ̉ ̃ ̣ Bảng 3.3: Mức độ thành công của phẫu thuật Kết quả phẫu thuật Số mắt % Tốt 97 94,18% Khá 3 2,91% Thất bại 3 2,91% Tổng 103 100,0 Sau 12 tháng, trong số 103 mắt được phẫu thuật, có 3 mắt lộ chỉ được cho là thất bại mặc dù thị lực vẫn tăng sau phẫu thuật, tuy nhiên đầu chỉ chưa lộ khỏi kết mạc nên chưa có xử trí gì thêm. Tỷ lệ thành công trong nghiên cứu của chúng tôi là 94,18%. Sự khác biệt với nhóm thành công và thất bại có ý nghĩa thống kê vớip
3.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật Tỷ lệ biến chứng sau sớm sau phẫu thuật là 10%, giảm dần ở các thời điểm theo dõi. Biến chứng sớm bao gồm xuất huyết dịch kính, bong hắc mạc, tăng nhãn áp, lộ chỉ treo ở tháng thứ nhất sau phẫu thuật. 3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 3.4.1. Liên quan giữa tổn thương giác mạc và khúc xạ trụ trước và sau phẫu thuật Ở tất cả các thời điểm, tổn thương giác mạc có ảnh hưởng lên chỉ số khúc xạ trụ. Nhóm tổn thương giác mạc trung tâm có độ loạn thị trước và sau phẫu thuật sao hơn nhóm giác mạc bình thường và có tổn thương giác mạc ngoại vi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05). Tuy vậy từ tháng thứ 3 trở đi thị lực chỉnh kính ở nhóm chấn thương đụng giập cao hơn rõ rệt nhóm chấn thương xuyên (p 0,05). Nhóm bệnh nhân có thời gian mất TTT và bao sau trên 12 tháng chủ yếu là những trường hợp lấy TTT trong bao điều trị các bất thường bẩm sinh của TTT. 3.4.2.3. Số lần phẫu thuật, loại phẫu thuạt trước đó Số lần phẫu thuật trước đó không ảnh hưởng đến thị lực sau phẫu thuật ở các thời điểm (p>0,05).Thị lực chỉnh kính ở nhóm đã phẫu thuật cắt dịch kính + cắt TTT có hoặc không khâu củng giác mạc và nhóm đã phẫu thuật lấy TTT trong bao cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đã được phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc, viêm mủ nội nhãn, dị vật nội nhãn kết hợp với lấy TTT. Sự khác biệt thị lực chỉnh kính ở cả hai nhóm có ý nghĩa thống kê ở tất cả các thời điểm theo dõi sau phẫu thuật (p
Nhóm có sẹo giác mạc trung tâm có thị lực kém hơn nhóm mắt có giác mạc bình thường hoặc sẹo giác mạc ngoại vi ở tất cả các thời điểm theo dõi với p
Địa chỉ 0,026 Nghề nghiệp 0,639 Tổn thương giác mạc ảnh hưởng rất rõ lên thị lực sau mổ (p 0,05). 3.4.3.2. Tổn thương giác mạc. Nhóm có sẹo giác mạc trung tâm có tỷ lệ TTT nhân tạo nghiêng lệch được đánh giá trên lâm sàng cao hơn nhóm còn lại (giác mạc trong và tổn thương giác mạc rìa), với p
ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng gặp trong phẫu thuật cố định TTT nhân tạo(p>0,05). CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo 4.1.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu gồm 94 bệnh nhân, trong đó nam giới chiếm đa số với 75/94 bệnh nhân (chiếm 79,8%). Hơn nữa có đến 85,1% số bệnh nhân sống ở nông thôn, 62,8% trong số họ làm ruộng hoặc công nhân. Thời gian không có TTT trung bình của nhóm nghiên cứu là 21,9 tháng. Phần lớn số mắt trong nghiên cứu được đặt TTT nhân tạo thì 2 trong vòng 3 tháng kể từ khi phẫu thuật lấy TTT trước đây (56,3%), sau 12 tháng chỉ có 20,4% số mắt, nhóm này chủ yếu trên những bệnh nhân đã phẫu thuật lấy TTT đục bẩm sinh. Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu này đã trải qua 1 lần phẫu thuật trước đó (86,4%), chỉ có 10 mắt đã phẫu thuật 2 lần và 4 mắt phẫu thuật trên 2 lần. Phần lớn số mắt đã được phẫu thuật cắt dịch kính và TTT chiếm 41,7%. Trên những mắt có chấn thương có tổn thương củng giác mạc có thể phối hợp với phẫu thuật khâu củng mạc/giác mạc trong cùng một thì (30,1%). Có 14/103 mắt đã phẫu thuật lấy TTT trong bao trước đó, chủ yếu trên những trẻ đã mổ lấy TTT điều trị đục TTT bẩm sinh. 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật cố định thể thủy tinh 4.1.2.1. Đặc điểm thị lực trước phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo Trước phẫu thuật, thị lực chưa chỉnh kính đa số dưới 20/400 (82,5%). Sau khi chỉnh kính tối đa, thị lực trước mổ cải thiện đáng kể, chỉ còn 5,8% số mắt có thị lực kém (dưới 20/400), có tới 14,6% số mắt có thị lực trên 20/60. Tương tự thị lực logMAR trước phẫu thuật trước và sau chỉnh kính tối đa có sự thay đổi rõ rệt, giảm từ 1,73 xuống còn 0,94, (p