Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:31

Thêm vào BST

Báo xấu

43
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của luận án là nhận xét đặc điểm lâm sàng,chẩn đoán hình ảnh của nhóm bệnh nhân TĐS thắt lưng được phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị. Đánh giá kết quả điều trị TĐS thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH MẠNH HẢI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG PHẪU THUẬT LỐI SAU SỬ DỤNG RÔ BỐT ĐỊNH VỊ Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số: 62720129 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2018 Công trình được hoàn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hường dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Thạch Phản biện 1: PGS.TS. Phạm Đăng Ninh Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Quốc Dũng Phản biện 3: PGS.TS. Trần Trung Dũng Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường tổ chức tại Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi giờ phút, ngày tháng năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại:
Thư viện Quốc gia Thưviện Trường Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ 1. Đinh Mạnh Hải, Nguyên Văn Thach ̃ ̣ (2013):“Ưng dung rô b ́ ̣ ốt ̣ vị chinh đinh ̃ thuâṭ côṭ sông ́ xać Renaissence trong phâu ́ taị ̣ ̣ ̣ ức”. Tap chi Chân th Bênh viên Viêt Đ ̣ ́ ́ ương Chinh hinh Viêt ̉ ̀ ̣ Nam, sô 3, 2013: tr. 15. ́ 2. Đinh Manh Hai, Nguyên Văn Thach ̣ ̉ ̃ ̣ (2014):“Mưc đô chinh ́ ̣ ́ ́ ̉ ́ ̃ ̣ ́ ̀ ̣ ượt đôt sông thăt xac cua vit trong phâu thuât lôi sau điêu tri tr ́ ́ ́ lưng co s ́ ự hô tr ̃ ợ cua Rô b ̉ ốt đinh vi”. ̣ ̣ Tap chi Chân th ̣ ́ ́ ương ̉ ̣ Chinh hinh Viêt Nam ̀ ́ ̣ ̣ , sô đăc biêt, 2014: tr712. 3. Đinh Manh Hai, Đinh Ngoc S ̣ ̉ ̣ ơn (2017):“Vai tro cua Rô b ̀ ̉ ốt ̣ ̣ ̣ ́ ̀ ̣ ượt đôt sông đinh vi trong phâu thuât it xâm lân lôi sau điêu tri tr ̃ ́ ́ ́ ́ ́ ưng tai Bênh viên Viêt Đ thăt l ̣ ̣ ̣ ̣ ức”. Tap chi Chân th ̣ ́ ́ ương Chinh ̉ ̣ hinh Viêt Nam, ̀ ́ ̣ ̣ sô đăc biêt, 2017: tr. 246251 .
5 ĐẶT VẤN ĐỀ Trượt đốt sống (TĐS) là sự dịch chuyển bất thường thân đốt sống ra phía trước so với đốt sốngdưới nó, chiếm tỷ lệ 5% dân số, gâyảnh hưởng trực tiếp tới đời sống và kinh tế của người bệnh. TĐS gây ra chèn ép tủy sống và rễ thần kinh, nếu không được điều trị kịp thời sẽ gây rối loạn vận động, cảm giác hai chân, thậm chí rối loạn đại tiểu tiện, liệt vận động. Có nhiều phương pháp điều trị TĐS thắt lưng tuy nhiên những trường hợp bệnh nhân có yếu tố mất vững cột sống gây chèn ép thần kinh thì chỉ định phẫu thuật là tuyệt đối. Cho tới nay, phẫu thuật lối sau cố định cột sống sử dụng nẹp vít qua cuống phối hợp giải ép, ghép xương liên thân đốt (TLIF) là phương pháp phẫu thuật hiệu quả giúp khôi phục cấu trúc bền vững của cột sống. Nhiều thành tựu khoa học kỹ thuật đã ra đời để hỗ trợ giúp tăng độ chính xác của vít bắt qua cuống sống, giảm thiểu nguy cơ thương tổn thần kinh và phần mềm xung quanh như Carm, Navigation…Mặc dù vậy, một số nghiên cứu vẫn cho thấy tỷ lệ bắt vít qua cuống chưa đúng còn khá cao, có tác giả thống kê lên tới 20%. Nhằm hoàn thiện kỹ thuật phẫu thuật này, khoa Phẫu thuật cột sống, Bệnh viện Việt Đức đã tiến hành phẫu thuật cột sống sử dụng rôbốt Renaissance từ tháng 12 năm 2012 tới nay. Đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị”được thực hiện để đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật này trong điều trị TĐS thắt lưngvới hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng,chẩn đoán hình ảnh của nhóm bệnh nhân TĐS thắt lưng được phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị.
6 2. Đánh giá kết quả điều trị TĐS thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị. TÍNH THỜI SỰ CỦA LUẬN ÁN: Với sự hỗ trợ của rô bốt Renaissance , phẫu thuật viên dựa vào hình ảnh CLVT cột sống trước mổ và Xq trong mổ, nhờ phần mềm xử lý để lên kế hoạch cụ thể cho ca mổ. Do đó, phẫu thuật viên nắm rõ các bất thường giải phẫu, khảo sát được kích thước cuống sống, lựa chọn vít có kích thước phù hợp ngay trước mổ. Nhờ hệ thống rô bốt hỗ trợ, phẫu thuật viên có thể bắt vít qua cuống sống với độ chính xác lên tới xấp xỉ 1mm, đồng thời xác định được hướng tiếp cận vào diện khớp ngang mức đĩa đệm giữa các đốt sống trượt để thực hiện thao tác giải ép, ghép xương liên thân đốt ít xâm lấn. Giảm thiểu những thương tổn phần mềm, biến chứng thần kinh, giảm lượng máu mất giúp bệnh nhân sớm phục hồi sau mổ. NHỮNG ĐÓNG GÓP KHOA HỌC TRONG LUẬN ÁN Luận án đưa ra những thông số khảo sát về kích thước vít sử dụng ở tất cả các cuống sống của CSTL. Do đó, thông tin này sẽ giúp cho việcnghiên cứugiải phẫu cuống sống nhằm phát triển phẫu thuật cột sống ít xâm lấn tại Việt Nam. Luận án khẳng định phẫu thuật điều trị TĐS sử dụng rô bốt cho kết quả tốt với độ chính xác của vít bắt cao, quá trình phẫu thuật ít xâm lấn giúp giảm thiểu biến chứng trong mổ, bệnh nhân sớmhồi phục, trở lại với cuộc sống bình thường. BỐ CỤC LUẬN ÁN: Luận án gồm 127 trang. Bao gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 38 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết quả nghiên cứu 26 trang, bàn luận40 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang, 3 tên bài báo liên quan tới đề tài nghiên cứu, 116 tài liệu tham khảo được sử dụng trích dẫn trong luận án. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
7 1.1. LỊCH SỬ CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TRƯỢT ĐỐT SỐNG TĐS thắt lưng được bác sĩ sản khoa người Bỉ Herbinaux mô tả năm 1782.Năm 1854, Kilian là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ TĐS (spondylolisthesis). Năm 1930, Junghanns công bố nghiên cứu bệnh TĐS do thoái hoá. Về chẩn đoán, từ năm 1895, Roentgen tìm ra Xq đã tạo ra bước đột phá trong việc chẩn đoán TĐS. Sự ra đời lần lượt của chụp CLVT (Hounsfield 1971) và chụp CHT (Damadian, Hawles1978, 1979) giúp chẩn đoán chính xác bệnh TĐS. Về điều trị, nhiều tác giả lựa chọn bảo tồn bằng bột và nằm bất động tại giường tuy nhiên không đem lại hiệu quả. Nhiều phương pháp phẫu thuật ra đời như PLF, PLIF. Đến năm 1998, Harms và Rolinger mô tả kỹ thuật mổ TLIF cho thấy ưu điểmkhi sử dụng nẹp vít qua cuống cố định cột sống thắt lưng phía sau và qua lỗ liên hợp để giải ép thần kinh, ghép xương giúp phục hồi vững chắc cột sống. Tại Việt Nam, phẫu thuật TLIF đã được một số tác giả nghiên cứu như: Nguyễn Văn Thạch, Võ Văn Thanh (2012), Hà Kim Trung, Nguyễn Vũ (2015), cho kết quả khả quan và hiện được sử dụng tại các bệnh viện đầu ngành về phẫu thuật cột sống. Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn là thách thức với nhiều phẫu thuật viên. 1.2. GIẢI PHẪU SINH LÝ CỘT SỐNG THẮT LƯNG CSTLcùng đặc biệt là L4, L5 và S1 là vùng có biên độ vận động và chịu trọng tải lớn nhất nên nếu có bất thường về cấu trúc giải phẫu rất dễ gây tổn thương mất vững cột sống. 1.3. SINH BỆNH HỌC CỦA TRƯỢT CỘT SỐNG THẮT LƯNG Jurgen Harms đã mô tả cột sống thành 2 cột trụ. Dưới tác động của lực theo trục dọc cơ thể, cột trụ sau chịu khoảng 20% và cột trụ trước chịu 80% lực. Tuy chỉ chịu 20% lực nhưng thành phần chịu lực chủ yếu là cấu trúc khớp và eo đốt sống. 1.4. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT BỆNH LÝ TĐS THẮT LƯNG
8 Chẩn đoán xác định bệnh trượt đốt sống Lâm sàng Hội chứng cột sống: Đau CSTLcùng, dấu hiệu bậc thang, hạn chế vận động Hội chứngchèn ép rễ thần kinh: Đau lan chân kiểu rễ, cách hồi thần kinh… Cận lâm sàng Xq quy ước và CHT giúp chẩn đoán xác định TĐS Chẩn đoán phân biệt bệnh trượt đốt sống: Thoát vị đĩa đệm, viêm khớp cùng chậu, thoái hóa khớp háng... 1.5. ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG Phẫu thuật điều trị trượt đốt sống thắt lưng Mục đính là làm vững cột sống, chỉnh sửa những biến dạng đoạn thắt lưng cùng đồng thời giải phóng chèn ép rễ thần kinh giúp phục hồi chức năng Chỉ định mổ tuyệt đối: Có chèn ép thần kinh tăng dần tương ứng kết quả chẩn đoán hình ảnh TĐS. Có yếu tố gây mất vững cột sống kèm theo có TCLS ảnh hưởng tới vận động. Trượt tiến triển ở trẻ em. Chỉ định mổ tương đối: Có yếu tố gây mất vững ảnh hưởng vận dộng, nội khoa không đỡ sau 4tuần. Sử dụng phương tiện cố định cột sống kết hợp ghép xương lôí sau Nẹp vít qua cuống và ghép xương sau bên (PLF) Ưu điểm: quy trình phẫu thuật ít bước, ít biến chứng thần kinh trong mổ. Nhược điểm: can xương kém. Ở bn trượt nặng phải kéo dài số đốt sống cần ghép xương nên gây giảm chức năng vận động của cột sống. Nẹp vít qua cuống vàghép xương liên thân đốt sống thắt lưng
9 đường sau (PLIF): Ưu điểm: không cần bộc lộ xa ngoài lỗ liên hợp, ít thao tác so với TLIF. Nhược điểm: không sử dụng với TĐS nặng, hẹp đường ra. Nẹp vít qua cuống và ghép xươngliên thân sống thắt lưng qua lỗ liên hợp (TLIF) Ưu điểm: hạn chế được các biến chứng về thần kinh so với PLIF. Nhược điểm: nhiều thao tác hơn, PTV cần được đào tạo chuyên sâu, phần mềm thương tổn nhiều do cần bộc lộ rộng phía sau gây tổn thương cột trụ sau. Nẹp vít qua cuống và ghép xương liên thân đốt lối sau xâm lấn tối thiểu (ít xâm lấn MIS TLIF) Là phẫu thuật TLIF với quy trình giải ép, ghép xương và bắt vít ít xâm lấn Đường mổ: phía bên, cách đường giữa 2,53cm giúp tiếp cận trực tiếp vị trí diện khớp, đĩa đệm liên thân đốt. Phẫu thuật viên dùng hệ thống ống nong cơ, tách các lớp cơ, qua đó giải ép rễ thần kinh, đặt miếng ghép đĩa đệm liên thân đốt qua lỗ liên hợp từ phía bên. Bắt vít cuống sống ít xâm lấn phía sau với sự hỗ trợ của Carm hoặc rô bốt. Ưu điểm: + Giảm thương tổn phần mềm phía sau do không bóc tách rộng như TLIF. + Giảm lượng máu mất trong mổ, giảm nguy cơ nhiễm trùng sau mổ. + Giảm đau, bệnh nhân phục hồi nhanh. + Tăng độ an toàn, chính xác của vít với sự hỗ trợ của Carm trong mổ Nhược điểm: + Thao tác kỹ thuật khó với trường mổ nhỏ đòi hỏi đào tạo chuyên sâu. + Sử dụng Carm trong mổ làm tăng nguy cơ nhiễm xạ của PTV và BN.
10 + Khó thực hiện với những trường hợp hẹp ống sống nặng, + Thời gian phẫu thuật thường kéo dài hơn so với TLIF thông thường Ứng dụng Oarm và navigation trong hỗ trợ bắt vít cột sống lối sau Ưu điểm khi s ử dụng Oarm kết hợp với navigation : + Bn sử dụng hình ảnh chụp bằng Oarm ngay tại bàn mổ sau khi gây mê. + Oarm dựng được hình cấu trúc xương cột sống rõ ở tất cả các đoạn. + Hình ảnh không gian 3D giúp phẫu thuật viên chọn được kích thước vít, xác định hướng vít và độ dài của vít, tăng độ chính xác của vít bắt trong mổ. + Kiểm tra được vị trí, thao tác bắt vít ngay trong mổ với chất lượng hình ảnh tương đương nhưng liều tia thấp hơn so với CLVT đa dãy. Nhược điểm: + Phẫu thuật viên bộc lộ phần mềm rộng để xác định mốc giải phẫu trong mổ. + Sai số vít bắt còn cao phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm phẫu thuật viên. 1.6. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TĐS THẮT LƯNG VỚI RÔ BỐT Lịch sử phát triển của rô bốt Renaissence Rô bốt là một hệ thống cơ khí điện tử phức tạp, hoạt động nhờ sự kết nối, lập trình và xử lý thông tin trên máy vi tính. Hệ thống rô bốt hỗ trợ phẫu thuật cột sống bắt đầu được đưa vào nghiên cứu trong phòng thí nghiệm tại Israel từ đầu năm 1990. Năm 2004, phẫu thuật cột sống sử dụng rô bốt được chứng nhận độc quyền bởi FDA tại Mỹ. Năm 2011, rô bốt hỗ trợ định vị Renaissance lần đầu tiên được giới thiệu và sử dụng trên bn tại Mỹ. Từ thang 10 năm 2012, l ́ ần đầu tiên tại Đông Nam Á, khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện HN Việt Đức ứng dụng Rô bốt Renaissence trong việc hỗ trợ phẫu thuật cột sống lối sau điều trị bệnh lý TĐS thắt lưng. Cấu tạo của hệ thống rô bốt Renaissence:
11 Hệ thống máy chủ (Surgical Workstation) + Hệ thống máy vi tính với bộ vi xử lý tích hợp sẵn phần mềm xử lý, tái tạo hình ảnh 3D từ đĩa phim chụp cắt lớp 64 dãy với lát cắt 0.6 0.8 mm, đồng thời truyền tín hiệu tới rô bốt thông qua dây cáp nối để điều khiển hoạt động rô bốt. + Màn hình cảm ứng, bàn phím, con chuột, ổ dvd, khe cắm usb, giá đặt rô bốt. + Dây nối với hệ thống Carm để tiếp nhận hình ảnh chụp trong mổ. Bộ chụp tiếp nhận tín hiệu hình ảnh ban đầu, hình định vị (Iron man) chụp phía ngoài Carm để lấy hình ảnh định vị trong mổ. Bộ định vị hình ảnh 3D hai bình diện trên dưới và chếch bên Gắn vào khung cố định để thu và phác họa hình ảnh 3D của cột sống. Hệ thông ́ bộ dụng cụ cố định gắn bệnh nhân với rô bốt (platform) Gồm 4 loại:Bedmount, Multi Bedmount, Houver T, Clamp out cùng khung cố định gắn với bàn mổ, vít cố định vào cơ thể người bệnh, đường ray gồm nhiều vị trí đặt rô bốt, chân đế rô bốt...mục đích để rô bốt có thể gắn chắc vào cơ thể bn trong quá trình thực hiện thao tác bắt vít có rô bốt hỗ trợ. Hệ thống cố định Clamp out Ưu điểm: lắp thẳng vào gai sau cột sống nên đường ray và rô bốt sẽ được cố định chắc chắn nhất vào bn so với các hệ thống khác. Nhược điểm: Phẫu thuật viên bộc lộ gai sau qua đường mổ giữa, bóc tách cân cơ cạnh sống chỉ định trong phẫu thuật TLIF (không giải ép ít xâm lấn) trong trường hợp hẹp ống sống nặng, cần giải ép hai bên Hệ thống cố định Hover T(cố định vào cơ thể bn nhờ 3 điểm găm đinh ở gai chậu sau trên 2 bên và gai sau phía trên đốt sống trượt); Bedmount(cố định vào cơ thể bn nhờ 1điểm găm đinh cố định ở gai sau phía trên đốt sống trượt, và 1 hệ thống khung gắn vào
12 1 bên bàn phẫu thuật); Multi Bedmount (cố định vào cơ thể bn nhờ 1 điểm găm đinh cố định ở gai sau phía trên đốt sống trượt, và 2 hệ thống khung cố định gắn vào 2 bên bàn phẫu thuật) Ưu điểm:nên không cần bóc tách cân cơ đường giữa. chỉ định MISTLIF. Nhược điểm: Không chắc bằng Clampout do cố định gián tiếp qua đinh vào cơ thể bn.Khung cồng kềnh, nhiều chi tiết, chiếm không gian phẫu thuật. Rô bốt Là một hệ thống cơ khí nhỏ gọn, khép kín, sau khi đã đượ c gắn trên hệ thống đườ ng ray cố đị nh, rô bốt nhận tín hiệu từ máy chủ để chuyển động, định hướ ng cho phẫu thuật viên bắt vít ít xâm lấn như kế hoạch tr ước mổ. Dụng cụ hỗ trợ rô bốt định vị bắt vít ít xâm lấn Cánh tay định hướng dài, ngắn, bộ nối hỗ trợ cánh tay định hướng, hệ thống vít rỗng nòng, nẹp dọc, ốc khóa trong và hệ thống nắn chỉnh vít ít xâm lấn. Nguyên tắc hoạt động của rô bốt Renaissence và mục tiêu hướng tới của phẫu thuật cột sống sử dụng rô bốt hỗ trợ Nguyên tắc hoạt động của rô bốt Renaissence Phẫu thuật viên sẽ dựa trên hình ảnh CLVT cột sống trước mổ và xq trong mổ, nhờ máy vi tính xử lý, lập trình, lên kế hoạch cụ thể cho ca mổ. Rô bốt sau khi gắn vào người bệnh trên khung cố định sẽ nhận tín hiệu truyền qua cáp nối để di chuyển tới vị trí cần bắt vít. Sau đó, phẫu thuật viên thực hiện rạch da, nong cân cơ để bắt vít ít xâm lấn với độ chính xác vít
13 chứng thần kinh, tăng độ chính xác của vít bắt vào thân đốt sống qua cuống, giảm lượng tia xạ tối thiểu. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật điều trị TĐS lối sau có sử dụng rô bốt Chỉ định phẫu thuật : + Bn được chẩn đoán là TĐS thắt lưng độ 1, độ 2 (theo phân độ Myerding), có dấu hiệu chèn ép thần kinh tăng dần hoặc chức năng thần kinh khu trú giảm dần. + Bn được chẩn đoán là khuyết eo đốt sống thắt lưng, có triệu chứng chèn ép thần kinh trên lâm sàng, điều trị nội khoa không cải thiện. Chống chỉ định phẫu thuật : Tuyệt đối : + Bn có bệnh lý chống chỉ định với gây mê, phẫu thuật. + Bn có thương tổn yếu, liệt vận động, cảm giác hai chân. Tương đối : + Bn có TĐS nhưng không đau do chèn ép thần kinh trên lâm sàng. + Cột sống biến dạng, phần mềm rô bốt không nhận diện được mốc giải phẫu. + TĐS nặng : từ độ 3 trở lên theo phân độ Myerding. + Bệnh lý loãng xương (T score > 2,5). CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Các bn được chẩn đoán xác định là TĐS thắt lưng. Bn có chỉ định mổ: TĐS có triệu chứng thần kinh, điều trị nội khoa thất bại, Bn và gia đình được giải thích, đồng ý và đượcphẫu thuật sử dụng rô bốt.
14 Được theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ và tái khám lại theo nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân Bn có các bệnh lý nội khoa khác ảnh hưởng tới chẩn đoán. Những bn TĐS không có biểu hiện lâm sàng. Những bn có loãng xương (Tscore bằng hoặc thấp hơn 2,5 ) vùngCSTL. Những bn có TĐS nặng (độ 35 theo phân độ Meyerding). 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu không đối chứng. Cỡ mẫu:tối thiểu 69 bệnh nhân,tính theo công thức Trong nghiên cứu, 34 bn hồi cứutừ 12/201212/2013 và 37 bn tiến cứu từ 01/201412/2015. Thông tin được thu thập chung vào một mẫu bệnh án. CÁC BƯỚC PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TĐS SỬ DỤNG RÔ BỐT Bước 1: Lên kế hoạch trước mổ Sử dụng phần mềm với hình ảnh CLVT trước mổ để lên kế hoạch phẫu thuật: nắm được bất thường giải phẫu, xác định vị trí rạch da, kích thước vít... Bước 2: Tiến hành phẫu thuật Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản Tư thế phẫu thuật: Bn nằm sấp, có gối kê dưới ngực và hai cánh chậu Xác định vị trí phẫu thuật và vị trí đặt platform trên C.arms. Với hệ thống cố định (platform) Clampout, sử dụng phẫu thuật TLIF, dành cho những bn TĐS kèm theo hẹp ống sống nặng, hẹp nhiều đường ra gây chèn ép rễ thần kinh 2 bên. Phẫu thuật viên rạch da đường giữa, giải ép, đặt miếng ghép qua qua lỗ liên hợp sau đó bắt vít ít xâm lấn xuyên cơ sử dụng rô bốt. Với các loại hệ thống cố định còn lại (hay dùng là Bedmount),
15 sử dụng phẫu thuật MIS TLIF với đường mổ bên, thao tác giải ép, đặt miếng ghép, bắt vít đều được thực hiện ít xâm lấn với sự hỗ trợ của rô bốt và hệ thống ống nong. Sau khi đặt Platform, máy chủ điều khiển rô bốt hoạt động, hướng dẫn phẫu thuật viên thực hiện bắt vít rỗng nòng với độ chính xác
16 CLVT 64 dãy: đánh giá độ chính xác vít trong cuống, nằm ngang, trước sau. Đánh giá kết quả sau mổ 1 tháng: Cải thiện mức độ đau lưng, đau chân: theo thang điểm VAS Phát hiện các tổn thương thứ phát: nhiễm trùng, rò dịch, chèn ép TK… Xq quy ước: vị trí vít, miếng ghép Đánh giá kết quả khám lại sau mổ 6 tháng và 12 tháng: Cải thiện mức độ đau lưng, đau chân: theo thang điểm VAS Mức độ phục hồi chức năng cột sống (ODI) theo thang điểm Owestry Xq quy ước: Vị trí vít, miếng ghép, độ liền xương theo Bridwell. CLVT 64 dãy (nếu có): đánh giá rõ hơn hình ảnh Xq. Đánh giá kết quả chung sau mổ cải tiến dựa theo phân độ của Macnab XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU Các số liệu được nhập, quản lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 20. Mức ý nghĩa thống kê sử dụng trong nghiên cứu này là p
17 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐĂC ĐIÊM CHUNG CUA NHÓM BÊNH NHÂN NGHIÊN C ̣ ̉ ̉ ̣ ỨU Tuổi, giới Tỷ lệ nữ: nam là 2,74 : 1.Tuổi trung bình trong nghiên cứu: 50,93 ± 14,26 (1477). Nghề nghiệp, tiền sử va ly do vao viên c ̀ ́ ̀ ̣ ủa bệnh nhân Bệnh gặp nhiều nhất ở nhóm nghề nghiệp tác động xấu đến cột sống (39%). 100% bn đau lưng, 95% bn đau chân kiểu rễ. Thường gặp TĐS L4L5 (52,1%). Cac ph ́ ương phap đi ́ ều trị trươc mô ́ ̉ 97,2% bn điều trị Tây y, 74,6% bn điều trị đông y và 95,8%PHCNtrước mổ. Thời gian diễn biến bệnh Chủ yếu bn đến viện khi triệu chứng trên 12 tháng, trung bình 30,97 ± 2,15 tháng. 3.2. TRIÊU CH ̣ ƯNG LÂM SANG VA CHÂN ĐOAN HINH ANH ́ ̀ ̀ ̉ ́ ̀ ̉ Triệu chứng lâm sàng Biểu hiện lâm sàng cơ năng khi bệnh nhân vào viện 100% bn có đầy đủ cả hai hội chứng cột sống và hội chứng rễ khi vào viện. Bảng 3.3Mức độ đau đánh giá theo VAS trước mổ Mức độ đau (VAS) VAS lưng [n VAS chân (%)] [n (%)] 03 1 (1,41) 8 (11,27) 46 24 (33,80) 18 (25,35) 710 46 (64,79) 45 (63,38)
18 Bảng3.4 Đánh giá mức độ giảm chức năng cột sống trước mổ ODI Mức 1 Mức 2 Mức 3 Mức 4 Mức 5 N n 0 2 39 27 3 71 % 0 2,82 54,9 38 4,23 100 ODI trung bình: 59,35± 10,31 (3088). 97,18% bn giảm chức năng ở mức độ 35. Biểu hiện lâm sàng thực thể khi bệnh nhân vào viện 14 bn (19,72%) có dấu hiệu bậc thang,100% đau chân, 98,59% đau lưng. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh Hình ảnh thương tổn ở những bệnh nhân chụp Xquang Đa số bn TĐS độ 1 với 59 bn (83,09%). 35 bn (49,3%) khuyết eo. Phát hiện thêm 2 bn khuyết eo trên CLVT, 9 bntăng độ trượt ở tư thế cột sống cúi. Hình ảnh của phim chụp cộng hưởng từ 100% TVĐĐở vị trí trượ t, 95,8% hẹp ống s ống và 90,1% hẹp lỗ liên hợp. 3.3. NGHIÊN CỨU ĐIÊU TRI PHÂU THUÂT ̀ ̣ ̃ ̣ Đặc điểm chung trong phẫu thuật Lựa chọn phương pháp phẫu thuật Bảng 3.12 Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng Phương pháp TLIF TLIF MIS phẫu thuật Tổng 1 tầng 2 tầng TLIF Bệnh nhân N 24 13 34 71 % 33,8 13,4 47,8 100
19 Bảng 3.13 Các phương tiện cố định sử dụng trong phẫu thuật với rô bốt. Loại dụng cụ L2 L3 L4 L5 Tổn L3 L4 L5 S1 g Clamp out (TLIF) 0 7 30 13 50 Bed mount (MIS TLIF) 1 1 12 4 18 Multibed mount (MIS TLIF) 0 0 7 2 9 Hover T (MIS TLIF) 0 1 4 7 12 N 1 9 53 26 89 Bảng 3.14 Thời gian mổ và mất máu trong mổ TLIF 1 tầng TLIF 2 tầng MIS TLIF Thời gian mổ (phút) 169,2 ± 53,2 258,5 ± 56,8* 233,5 ± 72,5* Thể tích máu mất (mL) 270,8 538,5** 287,3 [trung bình (minmax)] (2001000) (1001000) (1001400) Thể tích máu truyền 104,1 492,3** 114,7 (mL) [trung bình (min (01200) (01000) (01400) max)] Bảng 3.15 Kích thước vít sử dụng ở các vị trí đốt sống thắt lưng Kích Vị trí Tổng P thướ c L2 L3 L4 L5 S1 vít sử dụng 55x30 0 0 0 4 0 4 1,25 55x35 0 2 15 18 16 51 15,94 55x40 0 12 44 53 14 125 39,06 55x45 2 0 16 27 3 48 15 65x35 0 0 6 5 7 18 5,63 65x40 0 0 13 20 8 41 12,81 65x45 0 4 14 11 4 33 10,31
20 Tổng 2 18 110 138 52 320 100 Đánh giá kết quả ngay sau mổ Bảng 3.16 Điểm VAS lưng và VAS chân trước và ngay sau mổ Điểm VAS Trước mổ Ngay sau mổ p* VAS lưng TLIF 1 tầng 6,79 ± 0,23 2,91 ± 0,1