Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu khiếm thính không mắc phải ở trẻ em

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

20
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án được nghiên cứu với mục tiêu nhằm xác định đặc điểm lâm sàng và thính học của trẻ khiếm thính không mắc phải. Xác định đột biến gen thường gặp ở trẻ khiếm thính không mắc phải. Xác định tương quan về lâm sàng và thính học giữa trẻ có đột biến gen và trẻ chưa ghi nhận có đột biến gen.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu khiếm thính không mắc phải ở trẻ em

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM ĐÌNH NGUYÊN NGHIÊN CỨU KHIẾM THÍNH KHÔNG MẮC PHẢI Ở TRẺ EM Chuyên ngành: Tai- Mũi- Họng Mã số: 62720155 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành Phố Hồ Chí Minh- Năm 2018 1
Công trình được hoàn thành tại: Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: Hướng dẫn 1: PGS. TS.Lâm Huyền Trân Hướng dẫn 2: TS.Nguyễn Hữu Dũng Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại: Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Vào hồi……giờ…….ngày……tháng…….năm Có thể tìm hiểu luận án tại: 2
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Tại các nước phát triển chương trình tầm soát khiếm thính được áp dụng thường quy cho tất cả trẻ sơ sinh ngay khi chào đời. Bên cạnh đó, việc thực hiện xét nghiệm gen được xem là một trong những bước quan trọng trong quy trình tầm soát khiếm thính nhằm hạn chế bỏ sót những trường hợp khiếm thính có thể không được phát hiện trong quá trình khảo sát thính học, đồng thời xác định nguyên nhân gây khiếm thính làm cơ sở cho việc tiên lượng diễn tiến khiếm thính và tình trạng sức khoẻ của trẻ nhằm lựa chọn phương pháp hỗ trợ, can thiệp và theo dõi thích hợp. Không dừng lại ở việc khảo sát gen gây khiếm thính trên trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, xét nghiệm gen còn được thực hiện ở phụ nữ có thai và những thành viên khác trong gia đình có người khiếm thính bẩm sinh để dự đoán khả năng sinh ra trẻ khiếm thính trong tương lai nhằm phát hiện sớm tình trạng khiếm thính của đứa trẻ ngay khi vừa chào đời, giúp gia đình chủ động hơn trong việc lập kế hoạch chăm sóc, phối hợp chặt chẽ với bác sĩ can thiệp sớm, hiệu quả và phù hợp với hoàn cảnh gia đình. Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG), Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ người khiếm thính cao nhất khu vực với hơn 1.500-2.000 trẻ khiếm thính chào đời mỗi năm. Tuy nhiên việc tầm soát khiếm thính ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ hiện tại chỉ áp dụng ở một số bệnh viện lớn. Hơn nữa, các nghiên cứu về khiếm thính ở trẻ em tại Việt Nam còn ít và phần lớn chỉ dừng lại ở việc xác định tỷ lệ trẻ khiếm thính trong cộng đồng hay ở nhóm trẻ có nguy cơ cao. Đến nay rất ít nghiên cứu về đặc điểm chung của trẻ khiếm thính thuộc nhóm nguyên nhân không mắc phải và phân tích vai trò của yếu tố di truyền trong việc gây ra khiếm thính ở nhóm trẻ này. Với mong muốn tìm hiểu đặc điểm chung của trẻ khiếm thính không mắc phải nhằm góp phần xây dựng chương trình tư vấn di truyền, dự phòng, tầm soát và can thiệp khiếm thính sớm phù hợp với đặc điểm và hoàn cảnh kinh tế của người Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề tài 1
“Nghiên cứu khiếm thính không mắc phải ở trẻ em” tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Nhi Đồng 1 với 03 mục tiêu: 1. Xác định đặc điểm lâm sàng và thính học của trẻ khiếm thính không mắc phải. 2. Xác định đột biến gen thường gặp ở trẻ khiếm thính không mắc phải. 3. Xác định tương quan về lâm sàng và thính học giữa trẻ có đột biến gen và trẻ chưa ghi nhận có đột biến gen. Tính cấp thiết của đề tài: - Di truyền là nguyên nhân khiếm thính cho hơn 50% trường hợp khiếm thính ở trẻ em. Đa số các trẻ khiếm thính do di truyền đều nghe kém ở mức độ nặng hoặc sâu. Do đó ở các quốc gia trên thế giới đã thực hiện nhiều nghiên cứu về di truyền để xây dựng quy trình khảo sát đột biến gen gây khiếm thính nhằm tư vấn, tầm soát, phòng ngừa và can thiệp khiếm thính từ trước khi mang thai, trong thai kỳ và sau khi trẻ chào đời. - Tại Việt Nam, rất ít đề tài nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của trẻ khiếm thính và chưa có nghiên cứu nào sử dụng kỹ thuật giải trình tự thế hệ mới để xác định những đột biến gen gây khiếm thính thường gặp làm cơ sở để xây dựng quy trình khảo sát đột biến gen gây khiếm thính phù hợp. Do vậy luận án có tính cấp thiết, thời sự, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn. Những đóng góp mới của luận án - Cung cấp thêm thông tin về đặc điểm lâm sàng và thính học của trẻ khiếm thính thuộc nhóm nguyên nhân không mắc phải làm cơ sở cho việc tầm soát, chẩn đoán và can thiệp khiếm thính sớm. - Phát hiện những đột biến gen gây khiếm thính thường gặp ở Việt Nam làm cơ sở để đề xuất quy trình và chỉ định khảo sát đột biến gen gây khiếm thính tại Việt Nam. Bố cục của luận án Luận án có 129 trang, gồm: đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu 3 trang, tổng quan tài liệu 41 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15 trang, kết quả nghiên cứu 27 trang, bàn luận 39 trang, kết luận 3 trang, kiến nghị 1 trang. Có 40 bảng, 9 biểu đồ, 20 hình và 167 tài liệu tham khảo (5 tiếng Việt, 162 tiếng nước ngoài). 2
Chương 1. TỔNG QUAN 1.1.4. NGUYÊN NHÂN GÂY KHIẾM THÍNH Ở TRẺ EM Nguyên nhân gây khiếm thính được chia ra làm 2 nhóm: mắc phải và không mắc phải. Nhóm nguyên nhân không mắc phải thường gây khiếm thính ngay khi đứa trẻ được sinh ra và nhóm nguyên nhân mắc phải thường gây khiếm thính muộn hơn. 1.1.4.1. Nhóm nguyên nhân mắc phải + Nhiễm trùng: Nhiễm TORCHES (Toxoplamosis, Rubella, CMV, Herpes, Syphilis) là tác nhân thường gặp có thể lây nhiễm cho trẻ ở giai đoạn bào thai hoặc trong lúc sinh và thường gây khiếm thính xảy ra ở giai đoạn trước ngôn ngữ. Đôi khi tình trạng khiếm thính sẽ xuất hiện muộn hơn ở giai đoạn sau ngôn ngữ với mức độ nghe kém ngày càng trầm trọng. Viêm tai giữa, sởi, quai bị, HIV, thuỷ đậu, viêm não- màng não có thể gây khiếm thính sớm hay muộn tuỳ theo thời điểm mắc bệnh của trẻ. + Chấn thương: Khiếm thính xảy ra sau chấn thương như sang chấn sản khoa, chấn thương đầu, tiếp xúc với chất gây độc cho tai, hoá trị, xạ trị, chấn thương sau phẫu thuật hoặc tiếp xúc với tiếng ồn có cường độ cao trong thời gian dài có thể gây khiếm thính trước ngôn ngữ hoặc tiến triển với nhiều mức độ khác nhau. 1.1.4.2. Nhóm nguyên nhân không mắc phải + Nhóm nguyên nhân không mắc phải (di truyền và chưa rõ nguyên nhân) chiếm 75% các trường hợp khiếm thính xảy ra ở giai đoạn trước khi hình thành ngôn ngữ, trong đó yếu tố di truyền chiếm khoảng 50- 60%. Đến nay đã phát hiện khoảng 200-250 gen có liên quan đến khiếm thính bẩm sinh. Tần suất đột biến của gen thay đổi khác nhau tuỳ theo khu vực địa lý và chủng tộc. + Đột biến gen gây khiếm thính có thể di truyền theo tính lặn (75-85%), tính trội (15-25%) trên nhiễm sắc thể thường hay trên nhiễm sắc thể giới tính hoặc ty thể (1-2%). Trong đó 75% trường hợp có biểu hiện khiếm thính đơn thuần, 25% còn lại có tình trạng khiếm thính đi kèm với các triệu chứng khác hiện diện trong hơn 400 hội chứng khác nhau. 3
1.2.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA TRẺ KHIẾM THÍNH DO DI TRUYỀN 1.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng Tuỳ theo gen, dạng và vị trí đột biến mà trẻ có thể khiếm thính dẫn truyền, tiếp nhận hay hỗn hợp ở nhiều mức độ xảy ra ở giai đoạn trước ngôn ngữ hoặc tiến triển. Phần lớn các trường hợp khiếm thính do di truyền đều nghe kém nặng hoặc sâu ở cả hai tai do vậy ảnh hưởng rất nhiều đến sự phát triển ngôn ngữ. Ngoài ra, trẻ có thể mắc bệnh lý ở các cơ quan khác liên quan đến gen bị đột biến. 1.2.2.2. Đột biến gen gây khiếm thính đơn thuần Phần lớn các đột biến mang tính trội gây khiếm thính tiến triển ở tần số cao, trong khi đó các đột biến mang tính lặn lại thường gây khiếm thính mức độ nặng hoặc sâu xảy ra ở giai đoạn trước ngôn ngữ. 1.2.2.3. Đột biến gen gây khiếm thính có hội chứng Khiếm thính mang tính hội chứng có thể là dẫn truyền, tiếp nhận hay hỗn hợp tuỳ theo bất thường xảy ra ở tai ngoài, tai giữa hay tai trong. Đa số nghiên cứu đều ghi nhận các trường hợp này thường khiếm thính tiếp nhận do có bất thường tai trong. Tuỳ theo gen đột biến, trẻ sẽ có biểu hiện bất thường ở những cơ quan khác như sọ mặt, mắt, thần kinh, hệ cơ xương khớp, tim, thận… 1.2.2.4. Thời điểm và lý do phát hiện khiếm thính Hầu hết các trường hợp khiếm thính bẩm sinh đều là khiếm thính đơn thuần và không có biểu hiện bất thường nào khác. Nếu không được tầm soát khiếm thính ở giai đoạn sơ sinh, trẻ thường chỉ được cha mẹ hoặc người chăm sóc lưu ý và phát hiện khiếm thính sau 2 tuổi với lý do chậm nói. Nếu khiếm thính ở mức độ nhẹ hay trung bình hoặc chỉ một bên tai, trẻ sẽ được phát hiện khiếm thính muộn hơn, khi bắt đầu đi học vì nói ngọng, nghe khó, thành tích học tập kém. Theo K. Dedhia, thời gian phát hiện khiếm thính trung bình ở trẻ khiếm thính nhẹ là 6 tuổi, trung bình là 5,5 tuổi và nặng hoặc sâu là 4 tuổi. 1.2.2.5.Tiền sử gia đình có người khiếm thính Nghiên cứu ở nhiều quốc gia trên thế giới đã ghi nhận yếu tố gia đình có người khiếm thính gặp ở khoảng 10% trường hợp trẻ khiếm thính bẩm sinh. 4
1.3. TỔNG QUAN VỀ NGHIÊN CỨU ĐỘT BIẾN GEN GÂY KHIẾM THÍNH VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHÒNG NGỪA, TẦM SOÁT VÀ ĐIỀU TRỊ KHIẾM 1.3.1. KHẢO SÁT ĐỘT BIẾN GEN GÂY KHIẾM THÍNH 1.3.1.1. Các phương pháp khảo sát đột biến gen Phương pháp Sanger vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng để giải trình tự các đoạn gen có kích thước nhỏ. Tuy nhiên phương pháp này sẽ tốn rất nhiều thời gian và chi phí khi sử dụng để giải trình tự gen có kích thước lớn hoặc phân tích nhiều gen cùng một lúc. Dựa trên những điểm cơ bản của phương pháp Sanger, phương pháp giải trình tự thế hệ mới (Next Generation Sequence-NGS) cho phép phân tích cùng lúc nhiều gen có kích thước lớn với thời gian và chi phí thấp hơn. 1.3.1.2.Quy trình khảo sát đột biến gen gây khiếm thính Theo phác đồ của ACMG, tất cả trẻ sơ sinh và trẻ em sau khi được xác định khiếm thính cần được đánh giá toàn diện để ghi nhận các yếu tố nguy cơ, gia đình có người khiếm thính, đặc điểm thính học và thời điểm xuất hiện khiếm thính, dị tật và bệnh lý khác đi kèm. Quá trình này cung cấp thông tin cần thiết để định hướng nguyên nhân gây khiếm thính của trẻ là di truyền, bẩm sinh hay mắc phải. Nếu trên lâm sàng tìm thấy những biểu hiện bất thường có thể gợi ý 1 trong 400 hội chứng đã xác định trước thì sẽ khảo sát gen liên quan đến hội chứng đó. Để giảm chi phí, có thể khảo sát những đột biến thường gặp nhất của gen trước khi tiến hành khảo sát tất cả các vị trí còn lại. Chỉ tiếp tục khảo sát các gen khác khi không phát hiện được đột biến gây bệnh trên gen này. Nếu trẻ không có biểu hiện nào có thể gợi ý đến một trong những hội chứng đã biết thì sẽ khảo sát gen theo từng bước: - Nếu ghi nhận có yếu tố gia đình gợi ý đến những đột biến mang tính trội, có thể dựa vào đặc điểm trên lâm sàng để sàng lọc đột biến gen phù hợp. Nếu trong gia đình có những yếu tố gợi ý đột biến gen ty thể thì có thể khảo sát đột biến A1555G và A7445G. - Sàng lọc tìm đột biến gen GJB2 trước. Nếu xét nghiệm âm tính sẽ 5
tiếp tục tìm các đột biến gen khác. - Việc khảo sát các đột biến khác cần được thực hiện trên những gen có đột biến thường gặp trong cộng đồng hay dân tộc của bệnh nhân trước khi khảo sát các gen còn lại. 1.3.2. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘT BIẾN GEN GÂY KHIẾM THÍNH 1.3.2.1.Nghiên cứu về đột biến gen gây khiếm thính và ứng dụng trong lĩnh vực thính học + Nghiên cứu về đột biến gen gây khiếm thính trên thế giới: Trên thế giới, nhiều nghiên cứu về đột biến gen gây khiếm thính đã được thực hiện để xác định gen gây khiếm thính thường gặp ở từng chủng tộc và từng quốc gia. Dựa trên kết quả nghiên cứu này, các chuyên gia đã đưa ra quy trình xét nghiệm gen gây khiếm thính phù hợp với từng quốc gia để sử dụng trong quá trình tầm soát khiếm thính ở trẻ sơ sinh, xác định nguyên nhân gây khiếm thính, trước khi cấy điện ốc tai, dự đoán khả năng sinh ra trẻ khiếm thính trước khi có thai hoặc trong thai kỳ. + Ứng dụng của nghiên cứu đột biến gen trong lĩnh vực thính học trên thế giới:  Xác định nguyên nhân gây khiếm thính và tư vấn di truyền: Theo các chuyên gia di truyền, khảo sát gen để xác định chính xác nguyên nhân gây bệnh giúp phụ huynh chủ động hơn trong việc lập kế hoạch nuôi dưỡng, chăm sóc và phối hợp tốt với bác sĩ trong các chương trình can thiệp khiếm thính phù hợp với tình trạng của trẻ. Khảo sát gen không chỉ thực hiện trên trẻ khiếm thính mà đôi khi còn khuyến cáo thực hiện trên các thành viên khác trong gia đình. Một khi nguyên nhân gây khiếm thính được xác định, vấn đề tư vấn di truyền sẽ được đặt ra. Tư vấn di truyền dự đoán khả năng tiếp tục sinh ra những đứa trẻ khiếm thính trong gia đình nhằm giúp phụ huynh chủ động hơn trong việc quyết định sinh con, phát hiện và lựa chọn phương pháp hỗ trợ, can thiệp ngay khi trẻ vừa được sinh ra.  Ứng dụng trong điều trị và tiên lượng hiệu quả điều trị: Phẫu thuật cấy điện ốc tai là phương pháp hiệu quả trong điều trị khiếm thính tiếp nhận từ nặng đến sâu do đột biến gen. Sự thành công của 6
phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào biểu hiện của từng đột biến trên mỗi cá thể. Độ an toàn và sự phức tạp của phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ loạn sản của cấu trúc tai trong. Kết quả phẫu thuật cũng phụ thuộc vào sự tồn tại của các cấu trúc thần kinh có thể đáp ứng với kích thích điện sau khi cấy điện cực. Theo các nghiên cứu của Sinathuray, Fukushima, Abdurehim Y và Baur, hiệu quả cấy điện ốc tai, khả năng đọc hiểu và giao tiếp phi ngôn ngữ của trẻ có đột biến gen GJB2 sẽ tốt hơn so với trẻ khiếm thính do các nguyên nhân khác. Đối với những trường hợp có biểu hiện khiếm thính đi kèm với những bệnh lý khác trong hội chứng, xác định được nguyên nhân cho phép phẫu thuật viên có thể quyết định thời điểm cấy điện ốc tai, tiên lượng nguy cơ và khả năng thành công của phẫu thuật. Khi thực hiện cấy điện ốc tai cho các trường hợp mắc hội chứng Jervell-Lange Neilsen (hội chứng khoảng QT kéo dài), do khiếm khuyết dẫn truyền tim bệnh nhân có thể gặp nguy hiểm khi gây mê, thậm chí bị rung thất không hồi phục ngay cả khi đã được đặt máy tạo nhịp trước đó. Tương tự như hội chứng Jervell, bất thường ở vùng sọ mặt và khiếm khuyết ở tim (tứ chứng Fallot và thông vách liên thất) của bệnh nhân mang hội chứng Charge sẽ làm tăng nguy cơ xảy ra trong lúc phẫu thuật cấy điện ốc tai như suy hô hấp, suy tim… Do đó những bệnh nhân này cần được đo điện tâm đồ và hội chẩn với bác sĩ tim mạch trước khi phẫu thuật. Trong hội chứng Usher, khiếm thính và giảm thị lực tiến triển ngày càng trầm trọng nên sau khi xác định được nguyên nhân gây bệnh cần chỉ định cấy điện ốc tai sớm để bảo tồn chức năng nghe trước khi trẻ bị mất thị lực hoàn toàn. Điều này có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong việc huấn luyện âm ngữ và trang bị cho trẻ các kỹ năng cần thiết để hạn chế những khó khăn trong sinh hoạt, giao tiếp mà trẻ sẽ gặp phải sau này. 1.3.2.2. Tình hình nghiên cứu đột biến gen gây khiếm thính tại Việt Nam Năm 2015, Nguyễn Thuỳ Dương đã khảo sát đột biến gen GJB2, GJB6, 12S-rRNA trên 76 bệnh nhi khiếm thính tại Hà Nội và ghi nhận đột biến gen GJB2 có thể là một trong những nguyên nhân gây khiếm thính thường gặp ở người Việt Nam. Tuy nhiên do hạn chế về số lượng gen khảo sát, nghiên cứu này chưa xác định được những gen gây khiếm thính thường 7
gặp để xây dựng quy trình khảo sát đột biến gen gây khiếm thính phù hợp với đặc điểm di truyền và điều kiện kinh tế của người Việt Nam. Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu Trẻ đến khám tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Nhi Đồng 1 được chẩn đoán khiếm thính theo phân độ Goodman, đáp ứng các tiêu chuẩn: Cha mẹ hoặc người giám hộ đồng ý tham gia nghiên cứu và không có bất kỳ yếu tố nào thuộc nhóm mắc phải theo khuyến cáo của JCIH (2007) và Kenna MA (2015): Mẹ có bệnh lý hay dùng thuốc trong thai kỳ đã được chứng minh có thể gây khiếm thính cho trẻ; trẻ phải nằm hồi sức sơ sinh >5 ngày; từng chấn thương đầu phải nhập viện theo dõi hay mắc bệnh sởi, quai bị, viêm não, viêm màng não; đang bị viêm tai giữa hoặc tiền căn có viêm tai giữa, chấn thương tai; đã từng hoá trị, xạ trị. 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ: Cha mẹ hoặc người giám hộ không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc có ít nhất 01 yếu tố thuộc nhóm mắc phải theo khuyến cáo của JCIH (2007) và Kenna MA (2015). 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu. Cỡ mẫu: 91 trường hợp. 2.2.2. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 5/2014 đến 3/2017. 2.2.3. Xử lý số liệu: Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. 2.3. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 2.3.1. Dụng cụ và thiết bị tai mũi họng Dụng cụ khám tai mũi họng và thiết bị khảo sát thính học. 2.3.2. Phương tiện và thiết bị khảo sát đột biến gen Dụng cụ chứa mẫu máu, tách chiết và tinh sạch ADN; các dụng cụ, thiết bị, phần mềm để thiết kế gen mồi, khuếch đại gen và tinh sạch sản phẩm được khuếch đại; máy giải trình tự ABI 3130 genetic analyzer của Trung tâm Y Sinh Học Phân Tử Đại Học Y Dược TP.HCM, máy giải trình tự thế hệ mới của Trung tâm Sinh Học Phân Tử Bệnh Viện Bundang Đại Học Quốc Gia Seoul- Hàn Quốc và Trung Tâm Sinh Học Phân Tử 8
Otogenetics- Mỹ; Dữ liệu thông tin di truyền được công bố trên trang web của Trung Tâm Thông Tin Công Nghệ Sinh Học Quốc Gia Mỹ- NCBI (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/); Phần mềm trực tuyến xác định khả năng gây bệnh của đột biến gen PolyPhen-2 (http://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/) 2.4. TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 2.4.1. Thu thập những thông tin cần thiết - Giải thích quy trình, mục đích nghiên cứu cho thân nhân hoặc người giám hộ. - Đánh giá tiền căn gia đình và bản thân, lý do đưa trẻ đến khám, thời điểm phát hiện, dị tật và bệnh lý kèm theo. 2.4.2. Khảo sát thính học: Thực hiện theo hướng dẫn của Viện Thính Học Mỹ gồm các bước: (1) khám tai, làm sạch ống tai, (2) đo nhĩ lượng đồ để loại trừ bệnh lý tai giữa, (3) đo âm ốc tai (0AE): nếu kết quả bất thường sẽ thực lại lần 2 trước khi đo điện thính giác thân não, (4) đo điện thính giác thân não (ABR): tập trung phân tích sự hiện diện và ngưỡng xuất hiện của sóng V, (5) đo thính lực đồ đơn âm với những trường hợp trẻ lớn và có khả năng hợp tác tốt. 2.4.3. Khảo sát đột biến gen Thực hiện theo hướng dẫn của Đại học Y Sinh học Phân tử Mỹ (2014), gồm 4 giai đoạn: - Giai đoạn 1 (Thực hiện tại Trung tâm Y Sinh học Phân tử Đại Học Y Dược TP.HCM): Khảo sát gen liên quan đến hội chứng đối với những trường hợp trên lâm sàng trẻ có biểu hiện có thể gợi ý đến một trong các hội chứng đã được mô tả trong Y văn như Waardenburg, Pendred… - Giai đoạn 2 (Thực hiện tại Trung tâm Y Sinh học Phân tử Đại Học Y Dược TP.HCM): Khảo sát đột biến gen GJB2 bằng phương pháp Sanger đối với những trường hợp chưa tìm thấy đột biến ở giai đoạn 1 và những trường hợp trên lâm sàng trẻ không có bất kỳ bất thường nào khác ngoài biểu hiện khiếm thính. - Giai đoạn 3 (Thực hiện tại Trung tâm Sinh học Phân tử Bệnh viện Bundang, Đại học Quốc Gia Seoul, Hàn Quốc): Các trường 9
hợp không phát hiện đột biến ở giai đoạn 2 sẽ được tiếp tục khảo sát đột biến gen với bộ “U-TOPTM HL Genotying Kit”. - Giai đoạn 4 (Thực hiện tại Trung tâm Otogenetics, Mỹ): Các trường hợp không phát hiện đột biến ở giai đoạn 3 sẽ tiếp tục khảo sát đột biến của 129 gen với bộ “Otogenetics Deafness Panel”. - Xác định tính gây bệnh của đột biến dựa trên dữ liệu được công bố trên ngân hàng gen NCBI và phần mềm gen PolyPhen-2 để dự đoán tính gây bệnh đối với những đột biến mới. Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian 5/2014- 3/2017, chúng tôi ghi nhận được 91 trường hợp trẻ khiếm thính đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu để đưa vào nghiên cứu. 3.1.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ THÍNH HỌC 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng Đặc tính mẫu: Độ tuổi trung bình 45,86 tháng, lớn nhất 165 tháng, nhỏ nhất: 8 tháng; Nam: 50,5%, nữ: 49,5%; Thời điểm phát hiện khiếm thính: Trung bình 28,32 tháng; Lý do phát hiện khiếm thính: Chậm nói (63,7%), không phản ứng âm thanh (18,7), học kém (8,8%), nói ngọng (3,3%), nghe kém (1,1%), nói ngọng và nghe kém (4,4%); Dị tật và bệnh lý kèm theo: 5 trường hợp (3 mắt xanh, 2 lổ tiểu thấp) chiếm tỷ lệ 5,5%; Tiền căn gia đình có người khiếm thính bẩm sinh: 11 trường hợp, chiếm tỷ lệ 12,1%. 3.1.2. Đặc điểm thính học Sau khi đo nhĩ lượng đồ để loại trừ những trường hợp có bệnh lý tai giữa, chúng tôi đã tiến hành đánh giá thính lực và ghi nhận kết quả sau: Đo âm ốc tai: 100% các trường hợp có kết quả “reffer” cả 2 tai; Đo điện thính giác thân não: Sóng V hiện diện ở 15,4% tai trái và 9,9% ở tai phải; Đo thính lực đơn âm:18/91 trường hợp trẻ được đo thính lực đơn âm để đánh giá mức độ khiếm thính, chiếm tỷ lệ 19,8%; Mức độ khiếm thính: Tai trái: 7,7% trung bình, 18,7% nặng, 73,6% sâu; Tai phải: 5,5% trung bình, 12,1% nặng, 82,4% sâu; Thời điểm xuất hiện khiếm thính: 90,1% trước ngôn ngữ, 9,9% tiến triển. 3.2. KHẢO SÁT ĐỘT BIẾN GEN 10
Hình 0.1. Các giai đoạn khảo sát đột biến gen trong nghiên cứu - Giai đoạn 1: Khảo sát đột biến gen mang tính hội chứng. 3 bệnh nhân có màu mắt bất thường gợi ý hội chứng Waardenburg được khảo sát đột biến gen PAX3 và ghi nhận 2 trường hợp có đột biến c.667C>T và 1 trường hợp có đột biến mới c.955delC có khả năng gây bệnh khi được dự đoán bằng mềm chuyên dụng. Hình 0.3. Bệnh nhân Lương Hình 0.2. Bệnh nhân Phùng Minh H Ngọc Thuỳ A (2012) và anh trai (2005), khiếm thính sâu. Lương Ngọc B (2010); khiếm thính nặng - Giai đoạn 2: Khảo sát đột biến gen GJB2. 46 bệnh nhân có đột biến gen GJB2, chiếm tỷ lệ 50,55%; với tổng số 58 đột biến gồm 8 loại cố tần suất xuất hiện tăng dần theo thứ tự c.299- 11
300delAT, c634.T>A, c235delC, c.11A>G, c.608T>C, c.341A>G, c.79G>A và c.109G>A. - Giai đoạn 3: Khảo sát đột biến gen với “U TOPTM HL Genotyping kit”. Ghi nhận được 3 trường hợp có đột biến gen gồm 2 trường hợp có đột biến gen SLC26A4 (c.2168A>G, c.919_2A>G) và 1 trường hợp có đột biến gen trên ty thể 12S_rRNA 1555A>G. - Giai đoạn 4: Khảo sát đột biến gen với “Deafness genes panel”. Ghi nhận 23 trường hợp có đột biến xảy ra trên 19 gen khác nhau. Trong đó 14 trường hợp có 1 đột biến gen, 7 trường hợp có 2 đột biến gen và 2 trường hợp có 3 đột biến. - Kết thúc 4 giai đoạn: Chúng tôi ghi nhận được 75 trường hợp có đột biến gen với tổng cộng 100 đột biến trên 23 gen khác nhau: GJB2 (61,33%), MY015A (6,65%), MYO7A (3,99%), SLC26A4 (2,66%), POU3F4 (1,33%), 12S rRNA 1555A>G (1,33%) và đột biến của 17 gen còn lại chiếm tỷ lệ 22,71%. PHÂN BỐ GEN TRÊN 75 BỆNH NHÂN CÓ ĐỘT BIẾN 22.71% 61.33% 1.33% 1.33% 2.66% 3.99% 6.65% GJB2 MYO15A MYO7A SLC26A4 POU3F4 12S-rRNA KHÁC Biểu đồ 0.1. Phân bố gen trên 75 bệnh nhân có đột biến 12
3.3. TƯƠNG QUAN VỀ LÂM SÀNG VÀ THÍNH HỌC GIỮA TRẺ CÓ ĐỘT BIẾN GEN VÀ TRẺ CHƯA XÁC ĐỊNH ĐƯỢC CÓ ĐỘT BIẾN GEN 3.3.1.Tương quan giữa đột biến gen và tình trạng khiếm thính + Mức độ khiếm thính: Trong 75 trường hợp có đột biến gen, chúng tôi ghi nhận 10,66% trung bình, 20% nặng và 69,34% sâu. + Thời điểm khiếm thính: 88% trước ngôn ngữ, 12% tiến triển; Đột biến gen ở các trường hợp khiếm thính tiến triển: 6 trường hợp có đột biến gen GJB2, 1 trường hợp có đột biến gen MYH14, 1 trường hợp có đột biến gen MYO15A và 1 trường hợp có đột biến SLC26A4. 3.3.2. Tương quan về lâm sàng và thính học giữa trẻ có đột biến gen và trẻ chưa xác định được có đột biến gen 3.3.2.1.Tương quan về lâm sàng: Thời điểm phát hiện khiếm thính: trung bình 30,48 tháng ở trẻ có đột biến và trung bình 18,19 tháng ở trẻ không có đột biến, P=0,023; Lý do phát hiện khiếm thính: P=0,092; Dị tật và bệnh lý kèm theo: P=0,352; Tiền căn gia đình có người khiếm thính: P=0,43. 3.3.2.2.Tương quan về thính học: Mức độ khiếm thính: Tai phải: P= 0,144; Tai trái: P=0,725; Thời điểm khiếm thính: trẻ có đột biến (88% trước ngôn ngữ, 12% tiến triển), trẻ không có đột biến (100% trước ngôn ngữ), P= 0,144. Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ THÍNH HỌC 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng Thời điểm phát hiện khiếm thính: trung bình là 28,32 tháng. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nelson, Moeller MP, Pip-Siegel S, Yoshinago Itano C và Kennedy CR. Theo các tác giả này, nếu không được phát hiện qua chương trình tầm soát khiếm thính ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, phần lớn trẻ được phát hiện rất muộn khi đã ảnh hưởng nhiều đến sự phát triển ngôn ngữ và chất lượng cuộc sống; Lý do phát hiện khiếm thính: Lý do người nhà đưa trẻ đến khám bệnh chủ yếu là chậm nói (63,7%), tiếp theo là không phản ứng âm thanh (18,7%), các lý do khác như nói ngọng, 13
học kém hiện diện với tỷ lệ rất thấp và đặc biệt không có trường hợp nào được đưa đến khám bệnh do nhân viên y tế khuyến cáo. Ghi nhận của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu của Nguyễn Thị Cơi, Nguyễn Tuyết Xương và H.Nelson. Theo những tác giả này hầu hết trẻ đều không được cha mẹ phát hiện khiếm thính ở giai đoạn sớm. Nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả trên cho thấy nhu cầu cấp thiết của việc đẩy mạnh các chương trình giáo dục sức khoẻ cộng đồng, sự phối hợp tầm soát khiếm thính cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ giữa các ngành Sản, Nhi,Tai Mũi Họng; Dị tật và bệnh lý kèm theo: Nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 5,6% có dị tật kèm theo (3 bệnh nhân có màu mắt xanh bất thường và 2 bệnh nhân có lỗ tiểu thấp), 94,4% không ghi nhận được bất thường; Tiền căn gia đình có người khiếm thính bẩm sinh: Chúng tôi ghi nhận 11 trường hợp (12,1%) trong gia đình có người bị khiếm thính bẩm sinh. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của D. Mehtah, Alford RL và T.Yashima. Theo các tác giả trên, tiền căn gia đình có người khiếm thính bẩm sinh được ghi nhận ở khoảng 10% trẻ khiếm thính. Điều này phù hợp với quan điểm của Declaude: “Nếu chỉ tầm soát trên những đối tượng có nguy cơ cao theo khuyến cáo của JCIH 2007 thì sẽ bỏ sót rất nhiều trường hợp khiếm thính”. 4.1.2.Đặc điểm thính học + Mức độ khiếm thính: 100% trường hợp trong nghiên cứu có tình trạng khiếm thính cả 2 tai, hơn 90% khiếm thính nặng hoặc sâu. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của Nguyễn Thu Thuỷ, Nguyễn Tuyết Xương, C.Sloan, Heggen, D.Mehta. Chúng tôi và những tác giả trên đã ghi nhận khiếm thính bẩm sinh thường xảy ra ở cả hai bên tai, chủ yếu ở mức độ nặng hoặc sâu, gây nhiều khó khăn cho việc học tập, sinh hoạt của trẻ. Để giúp những trẻ này phát triển ngôn ngữ và hoà nhập với cộng đồng tốt hơn, chúng ta cần đẩy mạnh chương trình tầm soát và can thiệp khiếm thính sớm phù hợp với điều kiện kinh tế, y tế của Việt Nam. + Thời điểm khiếm thính: Trong nghiên cứu này, phần lớn các trường hợp khiếm thính đều xảy ra ở giai đoạn trước ngôn ngữ (90,1%), chỉ có 9,9% khiếm thính tiến triển. Ghi nhận này phù hợp với ghi nhận 14
Barreira và Kover. Theo hai tác giả này, tầm soát khiếm thính ở giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ có khả năng bỏ sót những trường hợp khiếm thính tiến triển do đột biến gen gây ra vì thính lực của bệnh nhân có thể “bình thường” khi được khảo sát nhưng sau đó sẽ giảm dần và tiến triển đến nặng hoặc sâu trước tuổi dậy thì. Việc đưa quy trình khảo sát đột biến gen vào chương trình tầm soát khiếm thính cho phép dự đoán tình trạng thính lực của trẻ nhằm chủ động trong quá trình theo dõi và điều trị thích hợp. 4.2. ĐẶC ĐIỂM ĐỘT BIẾN GEN Sau 4 giai đoạn khảo sát đột biến gen chúng tôi ghi nhận được 75 trường hợp có đột biến gen, chiếm tỷ lệ 82,42%. Kết quả này tương tự với 2 nghiên cứu của Choi và Siqi Chen thực hiện tại Hàn Quốc và Trung Quốc nhưng lại khác với các nghiên cứu được tiến hành tại Mỹ và Nhật của D.Mehta và Naoko Sakuma. Sự khác biệt kết quả giữa các nghiên cứu có thể do số lượng gen khảo sát, cỡ mẫu và đặc điểm địa lý, dân tộc. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 16 trường hợp (17,58%) chưa phát hiện đột biến gen. Theo báo cáo của Barbara Vona (2015), có thể khẳng định nguyên nhân gây khiếm thính là do di truyền khi xác định được đột biến gây bệnh trên bệnh nhân. Tuy nhiên do giới hạn về số lượng gen khảo sát nên hoàn toàn không thể loại trừ nguyên nhân di truyền khi không phát hiện được đột biến vì bệnh nhân có thể bị đột biến gen gây khiếm thính khác ngoài danh mục nhóm gen đã được khảo sát. Hình 0.4. Đặc điểm đột biến gen được phát hiện trong nghiên cứu 15
Trong 75 trường hợp có đột biến gen, khi tra cứu dữ liệu ngân hàng gen NCBI, chúng tôi đã ghi nhận có 61 trường hợp mang gen gây khiếm thính đơn thuần (81,33%) và 14 trường hợp mang gen gây khiếm thính mang tính hội chứng (18,67%). Tuy nhiên ngoài 3 bệnh nhân (3,99%) có màu mắt xanh bất thường (hội chứng Waardenburg), tất cả những trường hợp có đột biến gen gây khiếm thính mang tính hội chứng còn lại đều không ghi nhận được bất thường khác trên lâm sàng. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu khác của Miyagawa, C.Wu và D.Mehta. Theo các tác giả này, tình trạng khiếm thính thường xuất hiện sớm hơn các biểu hiện khác do vậy trên lâm sàng rất khó phát hiện những bệnh lý tiềm ẩn liên quan đến hội chứng nếu không thực hiện xét nghiệm gen. Xét nghiệm gen không đơn thuần chỉ xác định nguyên nhân, có ý nghĩa trong việc lựa chọn phương pháp điều trị khiếm thính mà còn phát hiện, can thiệp sớm bất thường ở hệ cơ quan khác do đột biến gen gây ra. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đột biến gen GJB2 được phát hiện nhiều nhất chiếm tỷ lệ 61,33%, kế tiếp là đột biến gen MY015A (6,65%), MYO7A (3,99%), SLC26A4 (2,66%), đột biến di truyền trên nhiễm sắc thể giới tính (POU3F4) chiếm 1,33%, đột biến di truyền trên ty thể (12S rRNA 1555A>G) chiếm 1,33% và đột biến của 17 gen còn lại chiếm tỷ lệ 22,71%. Kết quả của chúng tôi có nhiều điểm tương đồng với các nghiên cứu được thực hiện tại Trung Quốc, Đài Loan, Nhật Bản của C.Wu, Feng Xin, Moteki nhưng lại khác với nghiên cứu Choi, C.Sloan thực hiện tại Hàn Quốc và Mỹ. Sự khác biệt về các gen đột biến gây khiếm thính thường gặp giữa các nước là lý do khiến ACMG và các chuyên gia về di truyền, thính học cho rằng mỗi quốc gia cần thực hiện nghiên cứu khảo sát đột biến gen gây khiếm thính ở nhiều dân tộc và khu vực khác nhau để xác định nhóm đột biến gen gây khiếm thính thường gặp nhằm xây dựng quy trình khảo sát đột biến gen phù hợp với điều kiện kinh tế và đặc điểm di truyền của cộng đồng, dân cư đang sinh sống tại quốc gia đó. 16
Bảng 4.2. Các gen gây khiếm thính thường gặp ở một số quốc gia GEN ĐỘT BIẾN QUỐC GIA TÁC GIẢ THƯỜNG GẶP Đài Loan GJB2, SLC26A4 Wu (2008, 2011) GJB2, SLC26A4, TECTA, Nerah Mahdie Iran PJVK (2010) GJB2, SLC26A4, 12S rRNA Nhật Bản Moteki (2016) 1555A>G, MYO15, CDH23 GJB2, SLC26A4, 12S_rRNA Feng Xin (2013) Trung Quốc 1555A>G Yi Jiang (2015) SLC26A4, GJB2, Choi (2014) Hàn Quốc CDH7,CDH23 Jinsei Jung (2017) GJB2, STRC, SLC26A4, Mỹ C.Sloan (2016) TECTA GJB2, MYO15A, MYO7A, Việt Nam Chúng tôi (2017) SLC26A4 Với kết quả nghiên cứu này, để giảm chi phí và thời gian dành cho việc xét nghiệm gen, chúng tôi xin đề xuất xây dựng quy trình khảo sát đột biến gen gây khiếm thính theo từng giai đoạn: 1. Bên cạnh việc đánh giá tình trạng khiếm thính, cần thăm khám toàn diện để tìm những những triệu chứng bất thường có thể gợi ý đến các hội chứng thường gặp như Waardenburg, Pendred, Usher… để khảo sát đột biến gen liên quan đến hội chứng đó. Nếu tìm được đột biến gen có ý nghĩa gây bệnh thì sẽ xác định chẩn đoán. Trong trường hợp không phát hiện được đột biến thì bệnh nhân sẽ được tiếp tục khảo sát đột biến gen ở giai đoạn 2. 2. Việc khảo sát gen ở giai đoạn 2 được bắt đầu với những đột biến thường gặp của GJB2 (đã được ghi nhận trong nghiên cứu của Nguyễn Thuỳ Dương và của chúng tôi) gồm c.109G>A, c.79G>A và c.341A>G trước khi tiến hành khảo sát các đột biến còn lại của gen GJB2 để giảm thiểu chi phí dành cho việc xét nghiệm. 17
3. Do gen trên ty thể có kích thước nhỏ, chi phí xét nghiệm không cao nên có thể xét nghiệm gen 12S_rRNA được khuyến cáo nên thực hiện trước tiên đối với những bệnh nhân có tiền căn khiếm thính mang tính gia đình, giảm thính lực sau sử dụng thuốc aminoglycoside. 4. Nếu không phát hiện có đột biến ở giai đoạn 3, bệnh nhân tiếp tục được khảo sát lần lượt đột biến của gen MYO15A, MYO7A, SLC26A4. 5. Sau giai đoạn 4, nếu chưa phát hiện có đột biến, bệnh nhân sẽ được khảo sát các đột biến gen khác bằng kỹ thuật giải trình tự thế hệ mới (NGS). Hình 0.5. Quy trình khảo sát đột biến gen có thể thực hiện tại Việt Nam Xác định đột biến gen không những giúp chúng ta giải đáp được thắc mắc của phụ huynh tại sao trẻ bị khiếm thính mà còn hỗ trợ cho việc tiên lượng diễn tiến của tình trạng khiếm thính và sức khoẻ của trẻ trong tương lai. Hiện tại, cấy điện ốc tai vẫn được xem là một phương pháp điều trị khiếm thính hữu hiệu và hiệu quả của phẫu thuật này ở trẻ có đột biến gen GJB2 hoặc SLC26A4 sẽ cao hơn so với ở trẻ khiếm thính do những nguyên nhân khác. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đột biến GJB2 là nguyên nhân gây khiếm thính bẩm sinh thường gặp nhất ở Việt Nam do vậy có thể tiên lượng khả năng thành công của phương pháp cấy điện ốc tai cho trẻ khiếm thính ở Việt Nam sẽ cao hơn so với những nước 18