Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa" được nghiên cứu với mục tiêu: Xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa; Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRỪỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU PHƢƠNG NGHIÊN CỨU THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHỤ KHOA Chuyên ngành : Sản Phụ khoa Mã số : 9720105 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
Luận án đã đƣợc hoàn thành tại ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Phạm Bá Nha PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương Phản biện 1: GS.TS Cao Ngọc Thành Phản biện 2: GS.TS Nguyễn Duy Ánh Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm Luận án cấp Đại học Y Hà Nội tại Đại học Y Hà Nội Vào hồi……….giờ, ngày ……tháng…….năm 2023 Luận án có thể tìm thấy tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện trường Đại học Y Hà Nội
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là các rối loạn trong tuần hoàn tĩnh mạch do có sự hiện diện của huyết khối bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc phổi (TTP). TTHKTM là một trong những vấn đề y khoa thường gặp ở nhiều chuyên khoa không loại trừ các bệnh nhân phụ khoa với tử suất, bệnh suất cũng như chi phí y tế rất lớn nhưng thường bị xem nhẹ và không được chú ý cho đến khi xảy ra các biến cố quan trọng. Bệnh không hiếm gặp ở nhiều quốc gia và ở Việt Nam với số ca mắc mới cũng như tần suất mới mắc không hề nhỏ, trong đó nguy cơ mắc ở bệnh nhân nằm viện không được phòng ngừa dao động từ 10-80%. Đây được coi là kẻ sát nhân thầm lặng do có gần 80% trường hợp không có triệu chứng và trên 70% tử vong do TTP chỉ được xác định sau khi tử thiết theo nghiên cứu tại Mỹ của Stein Paul D và cọng sự. Theo nghi n cứu của Clarke - Pearson, có khoảng 40% trường hợp tử vong vì TTP sau phẫu thuật phụ khoa; 2/3 tử vong trong 30 phút đầu của TTP, TTHKTM có thể bị bỏ sót và đổ lỗi cho việc can thiệp phẫu thuật gây nên, gây bất lợi cho các nhà lâm sàng. Tr n thế giới và ở Viẹt am đ có nhiều nghi n cứu về TTH T liên quan tới các yếu tố nguy co, ch n đoán, điều trị và dự ph ng nhung chủ yếu ở tr n ẹnh nhân ngoại khoa- chấn thương chỉnh hình, nọi khoa, hồi sức, tim mạch ... Tại Việt Nam, dù tỷ lệ bệnh tật và phẫu thuật phụ khoa ngày một gia tăng nhưng các nghi n cứu về TTH T tr n bẹnh nhân phụ khoa nhất là nhóm bệnh nhân phẫu thuật còn rất ít, gần như chưa có thông tin. Tình trạng mắc TTH T c n chưa được nắm bắt, các dấu hiẹu của ẹnh không phải úc nào cũng r , các yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa c n chưa được hệ thống, các nhà lâm sàng phụ khoa c n chưa có nhiều kinh nghiệm và thực sự ưu tâm tới bệnh, chưa có số liệu thực trạng bệnh n n cũng chưa có quy trình khuyến cáo chính thức của chuyên ngành trong ch n đoán, điều trị và dự phòng... TTHKTM với nguy cơ gần có thể gây tử vong đột ngột do TTP và nguy cơ xa hội chứng hậu huyết khối có thể làm ảnh hưởng đến chất ượng cuộc sống, sinh hoạt, ao động của người bệnh phẫu thuật phụ khoa đang dần đặt ra sự quan tâm và chú ý nhiều hơn. Với mong muốn có thêm các bằng chứng khoa học để hiểu r hơn thực trạng và yếu tố nguy cơ của ẹnh lý này, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa” với các mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa. 2. Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa.
2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 1. Nghiên cứu đ xác định được tỷ lệ mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên những bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa mắc huyết khối 2. Đưa ra một số yếu tố nguy cơ tr n ệnh nhân phẫu thuật phụ khoa như tuổi trên 45; làm các công việc ao động thể lực nặng; mắc các bệnh ý u xơ tử cung, ung thư uồng trứng, bệnh lý ác tính; phẫu thuật liên quan tới tử cung; số yếu tố nguy cơ mắc phải, bệnh mắc phải (suy tim mạn; tiền sử chấn thương cột sống, tuỷ sống, chi dưới; tăng huyết áp, đái tháo đường), mất máu nhiều trong phẫu thuật... sẽ àm tăng khả năng mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, luận án gồm 4 chương: Chương 1: Tổng quan tài liệu 41 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp NC 20 trang; Chương 3: ết quả NC 30 trang; Chương 4: Bàn uận 44 trang. Luận án có 12 hình, 57 bảng, 5 biểu đồ, 6 sơ đồ, 148 tài liệu tham khảo (18 tài liệu tiếng Việt, 130 tài liệu tiếng Anh). CHƢƠNG 1-TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Chẩn đoán thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 1.1.1. Chẩn đoán TTHKTM sâu chi dưới . Chẩn đoán xác định: dựa trên triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá các yếu tố nguy cơ: - Triệu chứng lâm sàng: sưng, đau, tím, t chân, tăng chu vi bắp chân- đùi, dấu hiệu Homans; Nghiẹm pháp óp khối co sau c ng chân (+); một số triẹu chứng mạn tính; khai thác yếu tố nguy cơ (YT C) thúc đ y, đánh giá nguy cơ ị H T SCD tr n âm sàng, tr n cơ sở đó làm xét nghiệm D-dimers (với bệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp, để loại trừ HKTMSCD) hoặc si u âm tĩnh mạch (với bệnh nhân có xác suất lâm sàng trung bình hoặc cao, để chẩn đoán xác định). - Triệu chứng cận lâm sàng: + Xét nghiệm D-Dimer: Kết quả âm tính (D-Dimer < 500 µg/L) có giá trị loại trừ HKTMSCD. Bệnh nhân có nguy cơ H T SCD thấp tr n âm sàng được khuyến cáo xét nghiệm D-Dimer đầu tiên. Kết quả âm tính giúp loại trừ HKTMSCD mà không cần làm thêm xét nghiệm nào khác. + Siêu âm Doppler tĩnh mạch với nghiệm pháp ấn (hay là có ép): Là phương pháp đơn giản, độ nhạy và độ đặc hiệu cao, nhất là với HKTM
3 đoạn gần (trên gối). Si u âm Dopp er được khuyến cáo trong trường hợp bệnh nhân có xác suất lâm sàng cao hoặc trung bình bị HKTMSCD. Ch n đoán xác định khi quan sát thấy huyết khối lấp đầy ng tĩnh mạch, àm tĩnh mạch ấn không xẹp, hoặc chỉ xẹp một phần. Kết quả si u âm dương tính cho phép ch n đoán H T SCD. ết quả âm tính đ i hỏi phải làm thêm D-dimer, và có thể phải siêu âm lại trong vòng một tuần. + Chụp hệ tĩnh mạch cản quang: Mặc dù à “Ti u chu n vàng” ch n đoán H T SCD nhưng đ được thay thế bằng si u âm tĩnh mạch với nghiệm pháp ấn. Chụp hệ tĩnh mạch cản quang được cân nhắc chỉ định với những bệnh nhân có nguy cơ cao ị HKTMSCD trên lâm sàng, nhưng các xét nghiệm không xâm lấn cho kết quả trái ngược nhau, hoặc không thực hiện được. . Chẩn đoán phân biệt: Với một số bệnh lý có dấu hiệu lâm sàng tương tự H T SCD. Tuy nhi n, si u âm tĩnh mạch với nghiệm pháp ấn, do ác sĩ giàu kinh nghiệm thực hiện, có thể giúp ch n đoán phân biệt những trường hợp này: viêm mô tế bào, H T nông chi dưới, vỡ kén Baker, tụ máu trong cơ. 1.1.2. Chẩn đoán Thuyên tắc phổi . Chẩn đoán xác định: dựa trên lâm sàng, cận âm sàng và đánh giá các yếu tố nguy cơ - Triệu chứng âm sàng: khó thở khi nghỉ ngơi hay khi gắng sức, thường ị đột ngột; có thể có ran rít, ran nổ, ran m; tức nặng ngực, ho máu, đau ngực kiểu màng phổi; Thở nhanh, nhịp tim nhanh, T2 phổi mạnh, ran phổi, rung thanh giảm, tĩnh mạch cổ nổi; sưng, đau, nóng đỏ chi dưới nếu kèm theo H T chi dưới. Tìm các dấu hiệu cho thấy mức độ nặng (nhằm quyết định chiến ược ch n đoán, điều trị cấp cứu TTP): sốc, tụt huyết áp kéo dài. - Triệu chứng cận lâm sàng: + Định lượng D-Dimer + Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh: # Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT) động mạch phổi # Chụp xạ hình thông khí/tưới máu phổi # Chụp động mạch phổi cản quang: Tuy à "Ti u chu n vàng" để ch n đoán hoặc oại trừ tắc động mạch phổi, nhưng hiện nay rất ít được chỉ định do được thay ằng DCT động mạch phổi. Đối với ệnh nhân nghi ngờ tắc động mạch phổi có huyết động ổn định, có thể cân nhắc chụp động
4 mạch phổi cản quang nếu như không có sự tương đồng giữa đánh giá âm sàng với các thăm d hình ảnh không xâm nhập. # Siêu âm Doppler tĩnh mạch với nghiệm pháp ấn # Siêu âm Doppler tim: Ch n đoán tình trạng suy chức năng thất phải, và tăng gánh áp ực thất phải trong thuyên tắc động mạch phổi cấp . Chẩn đoán phân biệt: Với các nguyên nhân khác gây sốc, tụt huyết áp, hoặc đau ngực, khó thở: nhồi máu cơ tim cấp, viêm phổi thuỳ, suy tim trái cấp, tăng áp động mạch phổi tiên phát, cơn hen phế quản, viêm màng ngoài tim, tràn khí màng phổi, g y xương sườn, viêm khớp sụn sườn, đau cơ, đau thần kinh i n sườn. . Chẩn đoán mức độ nặng: Dựa vào tình trạng huyết động và thông số âm sàng và cận âm sàng, phân tầng nguy cơ. Đánh giá nguy cơ tắc động mạch phổi trên lâm sàng: sử dụng các thang điểm dự áo như We s, Geneva cải tiến à ước khởi đầu quan trọng để đánh giá nguy cơ tắc động mạch phổi trên lâm sàng. 1.2. Phẫu thuật phụ khoa Hẹ sinh dục nữ nằm sau trong chạu hong, gồm có: Buồng trứng, v i tử cung, tử cung, am đạo, am họ, chưa kể c n có các tuyến phụ thuọc và tuyến vú. Các bệnh lý phụ khoa có chỉ định phẫu thuật bao gồm các bệnh lý lành tính và ác tính các tạng sinh dục như: U xơ- u nang- lạc nội mạc tử cung- ung thư ở tử cung, vòi tử cung, buồng trứng, âm đạo, âm hộ; sa sinh dục, thai trứng, u nguyên bào nuôi, tổn thương nghi ngờ và ung thư cổ tử cung, polyp cổ tử cung- buồng tử cung…. Phẫu thuật phụ khoa được phân loại theo đường phẫu thuật gồm đường mở bụng, đường âm đạo, đường nội soi; theo các cơ quan phẫu thuật gồm phẫu thuật ở buồng trứng, vòi tử cung, dây chằng rộng, tử cung, cổ tử cung, phẫu thuật sa trực tràng và són tiểu (niệu dục), phẫu thuật ở âm đạo- âm hộ- tầng sinh môn; theo mức độ phẫu thuật gồm các phẫu thuật có tính chất tiểu phẫu, trung phẫu và đại phẫu. 1.3. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch với phẫu thuật Phụ khoa Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là thuạt ngữ chung của hai thể âm sàng của cùng mọt bẹnh là Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) mà chủ yếu là huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) và Thuy n tắc phổi hay thuyên tắc động mạch phổi (TTP) Các nghiên cứu trên thế giới đ chỉ ra rằng đối với phẫu thuật phụ khoa, TTP là nguyên nhân gây tử vong hậu phẫu hàng đầu nhất à đối với ung thư phụ khoa; các trường hợp HKTMS có thể phát triển thành TTP đưa đến tỷ lệ
5 tử vong là khoảng 10%. Từ các thống kê về các biến chứng gây tử vong này mà TTH T đ được quan tâm cao ở đối tượng phẫu thuật phụ khoa. Theo nghiên cứu của Liu và các cộng sự báo cáo 141 trường hợp phẫu thuật phụ khoa có 22 trường hợp bị HKTMS với tỷ lệ là 15,6%. Ngoài ra, tỷ lệ mắc H T S à tương đối cao hơn ở những bệnh nhân có khối u phụ khoa; nguy cơ chu phẫu H T S đ được báo cáo với tỷ lệ từ 19,6 - 38% ở những bệnh nhân ung thư phụ khoa so với 10 - 15% trong khối u lành tính. Một nghiên cứu hồi cứu của nhóm tác giả Trung Quốc năm 2015 cho kết quả trong số 498 bệnh nhân có 58 bệnh nhân mắc huyết khối, tỷ lệ HKTMS là 11,6%; trong đó, 6 trường hợp phát triển thành TTP và 2 bệnh nhân tử vong, tỷ lệ tử vong cho TTP là 33,3%. Khuyến cáo của ACCP 2008 chỉ ra rằng nguy cơ tuyệt đối của HKTMS trên bệnh nhân nội trú không được dự phòng huyết khối ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa lớn là rất cao, từ 15 - 40%. Có nhiều yếu tố nguy cơ độc lập trong phân tích đa iến như tuổi, khối u ác tính, bệnh lý tim mạch và liều chống đông sau phẫu thuật; ao động chân tay và phẫu thuật xâm lấn tối thiểu được coi là yếu tố bảo vệ cho HKTMS95; ngoài ra bất động là một trong những các yếu tố nguy cơ chính dẫn đến việc phát triển của H T (tăng gần 9 lần ở những bệnh nhân nằm tại giường), thời gian nằm viện và phẫu thuật cũng àm tăng nguy cơ mắc huyết khối (tương ứng với 11,9 và 5,9 lần). Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, bệnh ý H T S đang được các nhà y khoa quan tâm khá rộng rãi và rầm rộ nhưng ại chưa có nhiều nghiên cứu i n quan đến ĩnh vực Sản phụ khoa, chủ yếu là trên các đối tượng nội khoa, hồi sức, ngoại khoa -chấn thương... Nghiên cứu an đầu về tỷ lệ HKTMSCD tr n đối tượng sản phụ sau phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai của tác giả Lưu Tuyết Minh công bố năm 2012 là 13,5 %. Một nghiên cứu khác cùng tác giả trên 846 sản phụ sau phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai và tại các bệnh viện khác chuyển đến bệnh viện Bạch ai để điều trị sau phẫu thuật cho kết quả như sau: tỷ lệ nhóm phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai mắc HKTMSCD là 0,98% (4/407 sản phụ) và ở nhóm chuyển đến bệnh viện Bạch ai điều trị tiếp sau phẫu thuật chiếm 15,26% (67/439 sản phụ). Mối i n quan có ý nghĩa thống kê với các yếu tố của nghiên cứu này bao gồm: Chuyển dạ kéo dài trên 24 giờ, thai kỳ bệnh lý; tình trạng nhiễm trùng (+), nằm bất động kéo dài- nằm viện trên 4 ngày lần ượt là: OR: 19,9 (95%CI: 5,35 - 73,97); OR 47,2 (95%CI: 1,12 - 1994).
6 CHƢƠNG 2- ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Mục tiêu 1 - Xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa. Bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa được ch n đoán xác định mắc huyết khối khi kết quả si u âm Dopp er tĩnh mạch sâu chi dưới trước phẫu thuật phụ khoa không có và sau phẫu thuật phụ khoa có hình ảnh huyết khối. Những bệnh nhân đang ị huyết khối hoặc đang điều trị các biện pháp dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc bệnh nhân đang sử dụng Heparin không phân đoạn hay Heparin trọng ượng phân tử thấp (để điều trị bệnh nội khoa không phải HKTMS); Warfarin trong vòng 48 giờ trước phẫu thuật đều sẽ không được đưa vào nghi n cứu. Mục tiêu 2 - Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ thuy n tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa Các bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa đáp ứng đủ tiêu chu n lựa chọn và đồng ý tham gia nghiên cứu được phân thành 2 nhóm mắc HKTMSCD và không mắc, sau đó, tiến hành các kiểm định so sánh giữa hai nhóm để xác định yếu tố i n quan đến tỷ lệ mắc HKTMS. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1.1. Mục tiêu 1- Xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa: Nghiên cứu mô tả tiến cứu có phân tích trên bệnh nhân trước và sau phẫu thuật phụ khoa. Áp dụng công thức ước ượng cỡ mẫu cho một quần thể nghiên cứu để tính ra được cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu: p (1 - p) n = Z2(1-/2) (p.Ɛ)2 Trong đó: n: Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu; Z2(1-α/2): Hệ số tin cậy, với mức ý nghĩa thống kê  = 0,05; tương ứng với độ tin cậy là 95% thì Z(1- α/2) = 1,96; p: Tỷ lệ ước tính mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa là 11,6 % [Theo Lihua Zhang (2015) và cộng sự tại Trung Quốc]; Ɛ: Sai số tương đối (Ɛ = 0,24). Thay vào công thức trên n = 508 bệnh nhân. Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất. Lấy toàn bộ bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật phụ khoa đáp ứng đủ tiêu chu n lựa chọn cho đến khi đủ cỡ mẫu. Trên thực tế, nghiên cứu đ thu thập được 532 bệnh nhân đủ tiêu chu n tham gia nghiên cứu...
7 2.2.1.2. Mục tiêu 2 - Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa Tất cả các bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa được đưa vào nghi n cứu theo mục tiêu 1 sẽ được tiến hành phỏng vấn bằng bảng hỏi về các yếu tố di truyền, thói quen, tiền sử mắc, khảo sát các yếu tố liên quan tới phẫu thuật phụ khoa... sau đó, sử dụng test Chi ình phương (χ2 ) hoặc Fisher’ exact để kiểm định sựu khác biệt giữa 2 tỷ lệ mắc và không mắc theo các yếu tố độc lập, đưa vào mô hình hồi quy đơn iến và đa iến để xác định yếu tố i n quan đến tỷ lệ mắc HKTMS. 2.2.2. Quy trình nghiên cứu: Nghiên cứu sẽ tiến hành tối đa 3 ần siêu âm Doppler, cụ thể: Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật phụ khoa  Thăm khám âm sàng toàn diện, phân tầng nguy cơ TTH T  Siêu âm Doppler mạch máu hai chi dưới lần 1 (trước phẫu thuật), không phát hiện HKTMS/TTHKTM, bệnh nhân sẽ được mời tham gia nghiên cứu, sau đó tiến hành phẫu thuật phụ khoa  Siêu âm Doppler mạch hai chi dưới lần 2 (sau phẫu thuật 3-7 ngày), khi lần thứ 2 chưa phát hiện mắc huyết khối sẽ tiến hành siêu âm Doppler lần thứ 3, được làm vào tuần thứ 2 đến tuần thứ 4 sau phẫu thuật phụ khoa; trong các lần siêu âm Doppler, nếu phát hiện mắc HKTMS/TTHKTM sẽ được chuyển sang hội ch n chuyên khoa tim mạch xét phối hợp xử trí, điều trị. 2.2.3. Kỹ thuật siêu âm Doppler: Phát hiẹn HKTM ằng kỹ thuạt si u âm Dopp er gồm: Sử dụng đầu d si u âm đè ép nhẹ tĩnh mạch, khảo sát d ng chảy tr n Dopp er màu tr n si u âm 2D. Đôi khi dùng “kỹ thuạt hai tay”, dùng tay tự do đ y đùi vào đầu d tạo ra ực ép thích hợp. p theo mạt cắt ngang của tĩnh mạch đuợc khảo sát ằng cách dùng đầu d ép nhẹ mạch máu theo cách khoảng 1cm, trong khi đó quan sát những thay đổi kh u kính của mạch máu trên màn hình máy siêu âm. Tiến hành si u âm Dopp er thăm d tầng tĩnh mạch chủ - chậu, tĩnh mạch đùi - khoeo, tĩnh mạch sâu ở c ng chân. Kết quả si u âm được nhận định như sau: . Huyết khối hoàn toàn gây tắc hoàn toàn lòng tĩnh mạch: - Hình ảnh trực tiếp: sự hiện diện một khối trong lòng mạch, cố định và không di động, ít nhiều cản âm. Tĩnh mạch giãn to ngay ở tư thế nằm, tĩnh mạch tròn (mặt cắt ngang); Tĩnh mạch ấn không xẹp dưới đầu dò; Trên siêu âm 2D có thể nhìn thấy rõ hình thái của huyết khối. Cục huyết khối thường bám chặt vào thành tĩnh mạch, do đó cùng tĩnh mạch bị huyết khối này sẽ không giãn ra khi làm nghiệm pháp Valsalva; Trên
8 siêu âm Doppler xung và Doppler màu thấy sự vắng mặt của dòng chảy tự nhiên, hoàn toàn không ghi được tín hiệu trong ng tĩnh mạch. - Hình ảnh gián tiếp: giảm tốc độ tuần hoàn ở phía trên vị trí tĩnh mạch bị tắc; tăng tốc độ tuần hoàn trong các nhánh tĩnh mạch bàng hệ (tĩnh mạch hiển ở chi dưới) . Huyết khối không hoàn toàn gây lấp một phần lòng tĩnh mạch - Tĩnh mạch ấn xẹp không hoàn toàn, làm nghiệm pháp Valsalva hoặc bóp cơ ở phía dưới của vị trí đặt đầu dò có thể gây gi n thành tĩnh mạch. - Trên siêu âm 2D: Quan sát thấy huyết khối không hoàn toàn bám vào thành tĩnh mạch. Chú ý trường hợp ng tĩnh mạch không trong mà dày đặc âm cuộn và các đám đậm âm. Khi làm nghiệm pháp “đuổi máu tĩnh mạch” ằng động tác óp cơ phía hạ ưu tĩnh mạch thăm khám: quan sát trên mặt cắt dọc nếu thành tĩnh mạch và/hoặc quanh chân van tĩnh mạch vẫn tồn tại các đậm âm lồi vào ng tĩnh mạch, thì được đánh giá là huyết khối mới hình thành ở vị trí tĩnh mạch thăm d . - Trên siêu âm Doppler màu vẫn ghi được một phần dòng chảy trong ng tĩnh mạch có huyết khối. * Tiêu chuẩn chẩn đoán huyết khối mới: - Đậm độ echo sáng hơn, đồng âm. - Tĩnh mạch chưa gi n nếu huyết khối rất mới. - Chưa có hiện tượng tái thông dòng chảy trở lại giữa lòng huyết khối và tuần hoàn bàng hệ: Có thể được xác định bằng Doppler màu, Doppler xung. . Trường hợp huyết khối rất mới: Đầu huyết khối di động (rất nguy hiểm, có thể huyết khối bắn n động mạch phổi gây tắc mạch phổi). . Nghiên cứu theo dõi qua các lần siêu âm theo thời gian trước hoặc trong vòng 24h sau phẫu thuật và sau 3 - 7 ngày đến 4 tuần sau phẫu thuật ở tất cả các vị trí của hệ tĩnh mạch sâu chi dưới để phát hiện huyết khối mới hình thành, huyết khối mới đang tiến triển trong vòng 4 tuần đầu sau phẫu thuật. 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Địa điểm nghi n cứu: hoa Phụ Sản, ệnh viện Bạch ai. -Thời gian nghi n cứu: Từ tháng 01/2018 đến 7/2020. 2.4. Xử lý số liệu - Số iệu sau khi được àm sạch được nhập, kiểm tra ằng phần mềm EPI 3.0. Các kết quả nghi n cứu được phân tích ằng phần mềm ST T 16.0 Để so sánh 2 tỷ lệ sử dụng test χ2. Nghiên cứu sử dụng test χ2 (Chi- square) để so sánh, kiểm định sự khác iẹt giữa 2 tỷ ẹ, sử dụng test T-
9 student để so sánh 2 trung ình. Áp dụng mô hình hồi quy ogistic để xác định các yếu tố nguy cơ. Giá trị p 0,05 đuợc xem à có ý nghĩa thống k . Phân tích thống k mô tả áp dụng cho các iến số i n quan đến đạc điểm của ệnh nhân và các yếu tố nguy co. Các iến i n tục sẽ đuợc mô tả ằng cỡ mẫu, trung ình. Các iến định uợng và rời rạc sẽ đuợc mô tả ằng tần số tuong đối và tuyẹt đối. hoảng tin cạy dùng trong nghi n cứu à > 95%. ghi n cứu các yếu tố nguy co của TTH T đuợc thực hiẹn ằng mô hình hồi quy ogistic. Giới hạn của viẹc đua mọt iến số vào mô hình phân tích à 0,1. Đọ tin cạy của mỗi iến số trong mô hình phân tích à > 95%. 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu của đề tài ghi n cứu đ đuợc thông qua ởi Họi đồng duyẹt đề cuong nghi n cứu của truờng ại Học Y Hà ọi theo Quyết định số 5533/QĐ- ĐHYH ngày 09/12/2016 và Hội đồng đạo đức: Quyết định số 108 ngày 30/5/2017 của Hiệu trưởng ĐHYH . Các đối tượng tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện và có quyền rút lui khỏi nghiên cứu khi không muốn tham gia nghiên cứu. Các thông tin i n quan đến bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật. Các kỹ thuật thao tác trên bệnh nhân được đảm bảo đúng chuy n môn. Đề tài nghiên cứu này được thực hiện vì mục đích khoa học chứ không vì mục đích nào khác. 2.6. Kinh phí: Đề tài được thực hiện bởi nguồn kinh phí của nghiên cứu sinh tự chi trả. CHƢƠNG 3- KẾT QUẢ 3.1 Tỷ lệ mắc, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa: 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Có 532 bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa đủ tiêu chu n tham gia nghiên cứu, trong đó, độ tuổi chủ yếu dưới 60 tuổi (85,15%); Có 31,40% đang sống tại thành thị và 54,88% làm các công việc ao động thể lực nặng (nông nghiệp, ngư nghiệp và công nhân); Có 59,02% đối tượng nghiên cứu có chỉ số khối cơ thể ở mức ình thường, 10,71% ở mức thiếu cân, còn lại 30,27% ở mức thừa cân, béo phì; Phần lớn bệnh nhân chưa m n kinh (75,56%) và không có tiền sử phẫu thuật phụ khoa (84,21%). Phân bố các bệnh phụ khoa được ch n đoán an đầu: bệnh u xơ tử cung chiếm phần lớn (40,79%), tiếp theo là u nang buồng trứng
10 (31,20%) và viêm/abces phần phụ (10,71%), các bệnh lý khác chiếm tần suất xuất hiện thấp hơn. Về tạng sinh dục phụ khoa được phẫu thuật: nhiều nhất là liên quan tới tử cung (61,47%). Về tính chất giải phẫu bệnh: chủ yếu là lành tính (89,29%), các trường hợp ác tính chiếm tỷ lệ thấp hơn (10,71%). Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được phẫu thuật đường bụng (67,85%). Bệnh nhân có nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch ở mức trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất (45,67%). 3.1.2. Tỷ lệ mắc, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa Có 6,2% bệnh nhân trong nghiên cứu mắc HKTMS sau phẫu thuật phụ khoa. Trong đó, thời điểm siêu âm Doppler mạch máu phát hiện HKTMS sau mổ lần 1 (sau 3-7 ngày sau phẫu thuật) là 24 ca, sau mổ lần 2 (từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 4 sau phẫu thuật) là 9 ca. Triệu chứng đau chân [Bắp chân/Homan (+)] có tỷ lệ à 39,39%, sau đó à triệu chứng phù chân (15,15%). Số bệnh nhân có đơn thuần 1 triệu chứng chiếm tỷ lệ cao nhất (57,14%) chủ yếu à tăng nhiệt độ da, tiếp theo là bệnh nhân phối hợp 2 triệu chứng (28,57%) chủ yếu là phức hợp đau chân kèm tăng nhiệt độ da. Thời điểm sau phẫu thuật 1- 5 ngày là khoảng thời gian xuất hiện số ca mắc huyết khối nhiều nhất, số ca phát hiện giảm dần theo thời gian. Tần suất phát hiện số ca mắc huyết khối ở chân trái chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp đó à sự xuất hiện ở hai chân và thấp nhất là ở chân phải; tuy nhiên, không có sự chênh lệch quá lớn giữa các vị trí xuất hiện. Trong hệ thống tĩnh mạch sâu, huyết khối chủ yếu xuất hiện ở tĩnh mạch cơ dép (22 ca), tĩnh mạch mác (10 ca), tĩnh mạch chày sau (6 ca), tĩnh mạch cơ sinh đôi (5 ca), các tĩnh mạch khác như tĩnh mạch chủ dưới (1 ca), tĩnh mạch đùi chung (1 ca), tĩnh mạch chậu đùi trái (1 ca), tĩnh mạch gối trái (1 ca), bên cạnh đó, huyết khối còn xuất hiện ở tĩnh mạch nông như tĩnh mạch hiển lớn trái (1 ca), tĩnh mạch hiển nhỏ (1 ca), các trường hợp này đều đi kèm với huyết khối ở hệ thống tĩnh mạch sâu. Có 02 trường hợp nghi ngờ mắc thuyên tắc phổi, trong đó có 01 trường hợp đ được xác định dương tính (3,03%) dựa tr n SCT động mạch phổi và 01 trường hợp không tái khám theo lịch hẹn n n chưa được ch n đoán xác định.
11 3.2. Một số yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tìm đƣợc trong nhóm nghiên cứu Bảng 3. 1. Mô hình hồi quy đa biến về mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học và huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa Mô hình logistic đa biến Đặc điểm aOR 95%CI p Nhóm tuổi Dưới 45 1,0 - - 45 - 60 7,95 2,09 - 30,29
12 Bảng 3. 3. Mô hình hồi quy về mối liên quan giữa các kết quả cận lâm sàng trước mổ và tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa (n=532) Mô hình logistic đơn biến Mô hình logistic đa biến Đặc điểm OR 95%CI p aOR 95%CI p Kết quả xét nghiệm CRP Bình thường 1,0 - - 1,0 - - Cao 2,59 1,23 - 5,47 0,05 Kết quả xét nghiệm D-Dimer Bình thường 1,0 - - 1,0 - - Cao 2,35 1,06 - 5,22 0,05 Nhận xét: Những người có kết quả xét nghiệm CRP và kết quả xét nghiệm D-Dimer cao trước mổ trong mô hình đơn iến có tỷ lệ mắc HKTMSCD so với người có kết quả ình thường lần ượt là 2,59 và 2,35 (p0,05 2,58 0,87 - 7,65 >0,05 Không 1,0 - - 1,0 - - Tiền sử phẫu thuật lớn Có 9,84 1,34 - 72,26 0,05 Không 1,0 - - 1,0 - - Nhận xét: Kết quả cho thấy người có tiền sử chấn thương (cột sống, tủy sống, chi dưới) và tiền sử phẫu thuật lớn có tỷ lệ mắc cao hơn ần ượt là 5,89 lần và 9,84 lần so với người không có tiền sử (p
13 Bảng 3.5. Mối liên quan giữa lượng máu mất trong phẫu thuật phụ khoa và huyết khối tĩnh mạch sâu Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới p Máu mất Mắc (n=33) Không mắc (n=499) Trong phẫu thuật (ml) 173 ± 131 137 ± 101 < 0,05 Nhận xét: Lượng máu bị mất trong phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân mắc huyết khối nhiều hơn so với nhóm bệnh nhân không mắc huyết khối (p < 0,05). Bảng 3.6. Mô hình hồi quy về mối liên quan giữa bệnh lý được chẩn đoán và tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch Mô hình logistic đơn biến Mô hình logistic đa biến Bệnh lý 95% chẩn đoán OR 95%CI OR CI OR p Không 1 - - 1 - U xơ tử cung Có 1,23 0,97 - 1,62 < 0,05 3,87 1,57 - 9,52 0,05 cung (n=102) Nhận xét: Tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật liên quan tới tử cung cao hơn so với phẫu thuật không liên quan tử cung (p < 0,05). Bảng 3.8. Mối tương quan giữa phân tầng yếu tố nguy cơ
14 theo thang điểm Caprini và huyết khối tĩnh mạch sâu Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới Yếu tố nguy cơ Mắc Không mắc OR p n % n % guy cơ thấp (1-2 11 5,85 177 94,15 1,0 - điểm) (n=188) guy cơ trung ình 9 3,70 234 96,30 0,6 > 0,05 (3-4 điểm) (n=243) guy cơ cao (5-6 12 16,90 59 83,10 3,5 < 0,01 điểm) (n=71) guy cơ rất cao (≥7 1 3,33 29 96,67 0,6 > 0,05 điểm) (n=30) Tổng 33 6,20 499 93,80 Nhận xét: Bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa có yếu tố nguy cơ ở mức cao mắc huyết khối tĩnh mạch cao gấp 3,5 lần so với người có nguy cơ thấp (p < 0,01). CHƢƠNG 4- BÀN LUẬN 4.1. Tỷ lệ mắc, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa Trong khoảng thời gian từ 2018 đến năm 2020, có tr n 700 ệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại khoa Phụ sản bệnh viện Bạch ai đủ điều kiện thu nhận vào nghiên cứu. Tuy nhiên trong số này, có 168 bệnh nhân (chiếm 24,0%) chỉ siêu âm một lần sau phẫu thuật với kết quả âm tính và không tái khám, tiếp tục theo dõi siêu âm sau khi ra viện theo quy trình nghiên cứu. hư vậy, cỡ mẫu chỉ còn 532 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chu n. 4.1.1. Tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa Bằng kỹ thuật siêu âm Doppler mạch ở các bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa, với các lần si u âm trước phẫu thuật để đảm bảo không mắc bệnh và sau phẫu thuật để tìm các ca mắc mới, nghiên cứu đ phát hiện được 33 trường hợp mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (6,20%). Tại Việt Nam, từ trước tới nay chưa có công trình nghi n cứu nào về tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa được công bố, do đó chúng tôi chưa có số liệu để so sánh. Tuy nhi n, khi đối chiếu với các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt nam những năm gần đây về tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch trên các mặt bệnh khác nhau liên quan tới phẫu thuật ngoại khoa cho thấy kết quả như sau:
15 Bảng 4.1. Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch của các nghiên cứu khác Mẫu Tỷ lệ mắc Tác giả Đối tƣợng nghiên cứu nghiên HKTMS cứu (%) Ruidi Yu (2020) Bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa 307 0,82 Đỗ Thị Thảo (2018) Bệnh nhân sau phẫu thuật thay khớp 145 2,8 háng hoặc khớp gối Lihua Zhang (2015) Bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa 498 11,6 Lưu Tuyết Minh (2014) Sản phụ sau phẫu thuật lấy thai 876 11,4 Bệnh nhân sau phẫu thuật g y xương Phan Văn guy n (2014) 106 36,8 lớn chi dưới Elisabeth (2012) Bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa 23.665 0,4 Giancarlo Angelli (2006) Bệnh nhân phẫu thuật ung thư phụ khoa 2.373 2,0 Nguyễn Thị Thu Phương Bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa 532 6,20 (2021) 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân sau phẫu thuật phụ khoa mắc huyết khối tĩnh mạch Trong 33 bệnh nhân mắc huyết khối tĩnh mạch có 42,42% biểu hiện triệu chứng lâm sàng (phù chân, tăng nhiệt độ da, đau chân,..) nhưng rất kín đáo, nếu không để ý một cách c n thận sẽ không được phát hiện, điều này tương đồng với nghiên cứu của các tác giả Lưu Tuyết Minh, Lê Thị Mai Yên, Lihua Zhang và Santoso JT. Huyết khối trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa trong nghiên cứu của chúng tôi xuất hiện nhiều nhất ở tĩnh mạch cơ dép (22 trường hợp, chiếm 66,67%), tiếp đó à tĩnh mạch mác (10 trường hợp, chiếm 33,30%), tĩnh mạch chày sau (6 trường hợp, chiếm 18,18%), tĩnh mạch cơ sinh đôi (5 trường hợp, chiếm 15,15%) và các tĩnh mạch khác như tĩnh mạch chậu đùi, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch khoeo trái, ngoài ra còn phát hiện phối hợp với HKTM tại tĩnh mạch hiển lớn, tĩnh mạch hiển nhỏ. Các triệu chứng âm sàng này có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, vì theo y văn một số các giả thiết bệnh ý i n quan khác cũng có thể gây ra bệnh như: tổn thương cơ dây chằng, bệnh ý xương khớp, bệnh lý thần kinh, bệnh phù bạch mạch, bệnh lý hạch khối u (chèn ép từ ngoài vào)… Theo kết luận của tác giả Santoso JT (2009), trong ch n đoán HKTMSCD, các triệu chứng âm sàng có tính kém chính xác hơn so với việc sử dụng siêu âm Doppler. Theo tác giả Ruidi Yu (2020) hầu hết các HKTMS sau phẫu thuật phụ khoa không có triệu chứng điển hình làm giảm sự gợi ý ch n đoán ệnh, trong khi đó cần biết rằng tử vong có thể xảy ra trong vòng 30 phút sau khi khởi phát TTP, thời gian là không đủ cho bất kỳ điều trị can thiệp nào sau khi các triệu chứng xuất
16 hiện, do đó ch n đoán xác định bệnh càng sớm càng tốt là vấn đề cần được chú ý đặt ra. Còn theo tác giả Lihua Zang (2015) tổng kết: Ch n đoán H T dựa trên triệu chứng lâm sàng đơn thuần thường là không chính xác, chỉ có 50% các trường hợp được phát hiện dựa tr n cơ sở dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng. Việc ch n đoán sớm và chính xác thường bị bỏ lỡ, đây chính à một thách thức trong thực hành lâm sàng. Theo các tác giả, nếu kết hợp giữa các triệu chứng lâm sàng nói trên với khảo sát các yếu tố nguy cơ sẽ giúp cho các ác sĩ xem xét, có hướng nghĩ tới ch n đoán H T sớm hơn, giúp ph ng ngừa và điều trị bệnh. 4.1.3. Giá trị chẩn đoán cận lâm sàng trong huyết khối tĩnh mạch D-Dimer là một xét nghiệm máu giúp ch n đoán TTHKTM. Nó được biết đến từ năm 1990 và trở thành một xét nghiệm quan trọng được thực hiện ở những bệnh nhân gợi ý có huyết khối. Trong nghiên cứu của chúng tôi, giá trị định ượng D-Dimer sau phẫu thuật tăng cao so với trước phẫu thuật tuy nhiên sự khác biệt này à chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05). hưng, xét về giá trị D-Dimer trước và sau phẫu thuật thấy rằng, trước phẫu thuật, bệnh nhân có giá trị D-Dimer vượt ngưỡng có tỷ lệ mắc huyết khối cao gấp 2,4 lần bệnh nhân có giá trị D- Dimer ở ngưỡng ình thường (p < 0,05); Sau phẫu thuật, bệnh nhân có kết quả xét nghiệm D-Dimer ình thường có tỷ lệ mắc HKTM bằng 0,6 lần so với bệnh nhân có kết quả xét nghiệm D-Dimer cao (p > 0,05). Điều này khiến chúng ta cần xem xét về chỉ định thực hiện khảo sát D-Dimer ở các bệnh nhân trước phẫu thuật ưu ý nhóm có yếu tố nguy cơ như à một xét nghiệm cần thiết dự báo về khả năng mắc huyết khối sau mổ. Kết quả nghiên cứu của tác giả Ruidi Yu (2020) cũng cho ghi nhận tương tự. hư vậy, nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với các nghiên cứu khác. Xét nghiệm CRP hay còn gọi là xét nghiệm protein phản ứng C hay C- reactive protein (CRP) là một xét nghiệm quan trọng để xác định và đánh giá tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng. Theo kết quả nghiên cứu, trước cuộc phẫu thuật, bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa có kết quả xét nghiệm CRP cao có tỷ lệ mắc huyết khối cao gấp 2,6 lần những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm ình thường, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p0,05). Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Lưu Tuyết Minh
17 (2014), tác giả cũng chưa tìm thấy mối liên quan giữa kết quả xét nghiệm CRP sau phẫu thuật với tỷ lệ mắc huyết khối. 4.1.4. Biến chứng Thuyên tắc phổi Biến chứng cấp tính nguy hiểm nhất của H T S à TTP, nếu huyết khối ớn àm tắc các nhánh Đ P ớn gây thuy n tắc tr n diẹn rọng, nguy co tử vong rất cao. Trong số 33 ca mắc HKTMS của nghiên cứu, có 2 ca ch n đoán nghi ngờ TTP, trong đó, có 1 trường hợp đ được ch n đoán xác định và có biến chứng TTP trầm trọng, nguy cơ tử vong, được ch n đoán ằng SCT động mạch phổi, chiếm 3,03% tổng số mắc HKTMS và 1,9%o số bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa; 01 trường hợp không quay trở lại tái khám theo lịch hẹn nên chưa được ch n đoán xác định triệt để. Trường hợp nghi ngờ TTP thứ nhất, sau đó đ được ch n đoán xác định, là bệnh nhân nữ 53 tuổi, vào viện vì đau ụng hạ vị, chưa m n kinh, chưa có thai ần nào, BMI là 21,37, có tiền sử đang điều trị Basedow, trước khi vào viện 15 ngày có triệu chứng sốt cao trong v ng 2 ngày, được chỉ định phẫu thuật với ch n đoán trước mổ là theo dõi u nang buồng trứng 2 bên nghi dính, chảy máu trong nang gây đau dữ dội, nghi u n trái to hơn n phải và sau mổ là u nang buồng trứng dạng lạc nội mạc tử cung 2 bên viêm dính nhiều, thời gian phẫu thuật à 90 phút, ượng máu mất trong mổ là 200ml, bệnh nhân nằm tại giường ½ ngày trước phẫu thuật và bất động 3,5 ngày sau phẫu thuật. Ở thời điểm nghi ngờ TTP, bệnh nhân khó thở nhiều, ho khan khi hít sâu, ngày càng tăng, D-Dimer và CRP đều ình thường trước phẫu thuật và tăng cao hơn ngưỡng ình thường sau phẫu thuật. Siêu âm Doppler phát hiện huyết khối mới tại tĩnh mạch chày sau bên trái sau phẫu thuật 3 ngày, huyết khối tiến triển nhanh lên Đ P 2 n 2 ngày sau khi phát hiện HKTMSCD (ch n đoán xác định bằng chụp MSCT hệ Đ P có tiêm cản quang, kết quả TTP diện rộng và tổn thương huyết khối khá nặng: hình ảnh huyết khối hoàn toàn nhánh A7-8-9-10 bên phải và nhánh A1-3-9-10 bên trái, huyết khối bán phần nhánh A5 bên phải và nhánh A4-5 động mạch thuỳ dưới bên trái). Ở đây có thể thấy có rất nhiều yếu tố nguy cơ cao mắc TTHKTM (bao gồm cả HKTMS và TTP) trên bệnh nhân này được nhắc đến trong y văn và trong các nghi n cứu khác như: tuổi trên 50, tiền sử có nhiễm trùng trong v ng dưới 1 tháng trước phẫu thuật, bệnh lý khối u vùng chậu to chèn ép viêm dính gây đau cả 2 bên hố chậu, thời gian phẫu thuật lớn tr n 45 phút, ượng máu mất tương đối nhiều, bệnh nhân nằm bất động sau phẫu thuật trên 3 ngày. Trường hợp nghi ngờ TTP thứ hai, sau đó chưa tái khám ại theo
18 hẹn để ch n đoán xác định (do ở xa và vướng đợt dịch Covid) là bệnh nhân nữ 51 tuổi, vào viện vì u xơ tử cung to, bí tiểu; chưa m n kinh, BMI là 25,7, điều trị tăng huyết áp từ 2 năm nay, bí tiểu trước vào viện 1 ngày, thăm khám nghi u xơ tử cung to lệch nhiều bên trái, gây chèn ép bí tiểu cấp, D-Dimer và CRP đều ình thường trước phẫu thuật và tăng cao hơn ngưỡng ình thường sau phẫu thuật, có chỉ định phẫu thuật với ch n đoán trước và sau mổ là u xơ tử cung to chèn ép bàng quang gây bí tiểu với thời gian phẫu thuật à 60 phút, ượng máu mất trong phẫu thuật là 200ml, nằm tại giường trước phẫu thuật 1 ngày và sau phẫu thuật 2 ngày. Si u âm Dopp er tĩnh mạch lần 1 ở ngày thứ 3 sau phẫu thuật phát hiện huyết khối mới tại tĩnh mạch c ng chân n trái (tĩnh mạch chày sau, tĩnh mạch mác, tĩnh mạch cơ dép) ( ệnh nhân đ được hội ch n và có đơn điều trị của chuyên khoa Tim Mạch). Tiếp đó siêu âm Dopp er tĩnh mạch chi dưới lần 2 ở ngày thứ 7 sau phẫu thuật huyết khối tiến triển an n tr n, đầu trên ở tĩnh mạch chậu gốc, lan vào quai và đoạn đầu tĩnh mạch hiển lớn. Bệnh nhân được đề nghị nhập viện Tim Mạch nhưng do điều kiện gia đình đ xuất viện khoa Sản với đơn thuốc điều trị huyết khối ngoại trú nên xin về tuyến dưới điều trị và khi về nhà xuất hiện thêm các triệu chứng mới, có biểu hiện lâm sàng chủ yếu đau ngực, khó thở nhẹ (là những triệu chứng nghi ngờ TTP sau phẫu thuật và sau mắc HKTMSCD), lúc này bệnh nhân được tư vấn qua điện thoại yêu cầu tái khám (khả năng nằm viện điều trị) nhưng do nhà xa và tình hình dịch Covid cách ly phức tạp trong giai đoạn đó n n đ không thể tới khám lại, khi này bệnh nhân vẫn đang điều trị thuốc chống đông theo đơn ngoại trú. hư vậy đối với trường hợp này, có thể thấy cũng có rất nhiều yếu tố nguy cơ cao mắc TTHKTM (bao gồm cả HKTMS- đ được ch n đoán xác định và TTP- đang nghi ngờ chưa được kiểm chứng do điều kiện khách quan) như: tuổi trên 50, tiền sử có bệnh lý khối u xơ tử cung to vùng chậu chèn ép gây bí tiểu, thời gian phẫu thuật lớn tr n 45 phút, ượng mấu mất tương đối nhiều, bệnh nhân có thời gian nằm tại giường không ít sau phẫu thuật (2 ngày), xuất hiện H T SCD đoạn xa tiến triển n đoạn gần khá nhanh ở thời điểm sớm trong tuần đầu sau phẫu thuật (đầu trên ở tĩnh mạch chậu gốc), kèm thêm các triệu chứng lâm sàng nghi ngờ TTP ở giai đoạn muộn sau.