Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:25

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày" được nghiên cứu với mục tiêu: Xây dựng quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày trong phẫu thuật cắt u tầng trước nền sọ; Đánh giá kết quả vi phẫu thuật cắt u tầng trước nền sọ bằng phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày

1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1-Tính cấp thiết: Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng nhất trong điều trị bệnh u nền sọ. Phẫu thuật cắt u nền sọ kinh điển là mở rộng nắp sọ. Phẫu thuật mở nắp sọ rộng nhiều nguy cơ tai biến, biến chứng và di chứng trong hoặc sau phẫu thuật do mở rộng. Phẫu thuật mở càng rộng thì tổn thương tổ chức lành càng lớn, thời gian mở nắp sọ dài, thời gian đóng vết mổ dài, mất nhiều máu, tổn thương da, cơ, dây thần kinh, mạch máu. Mở nắp sọ rộng gây tổn thương cơ nhiều nên thường để lại di chứng teo cơ, nhất là cơ thái dương. Hiện nay, xu hướng phẫu thuật ít xâm lấn được ứng dụng trong nhiều loại phẫu thuật, nhất là trong phẫu thuật thần kinh. Phẫu thuật ít xâm lấn trong phẫu thuật thần kinh được Donald H Wilson sử dụng phẫu thuật lỗ khóa (keyhole surgery) cắt khối u trong sọ lần đầu tiên vào năm 1971. Phẫu thuật lỗ khoá hoặc phẫu thuật ít xâm lấn trong phẫu thuật u não được hiểu là những phẫu thuật rạch da nhỏ, mở nắp sọ nhỏ, đường mổ nhỏ nhưng chính xác để loại bỏ u não. Phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày (eyebrow keyhole surgery, surpraorbital keyhole surgery) là phẫu thuật ít xâm lấn được R Reisch, A Perneczky, C Teo sử dụng trong cắt khối u tầng trước nền sọ, và nhiều tác giả sử dụng kỹ thuật này điều trị nhiều bệnh lý khác như phình động mạch não hoặc các tổn thương khác ở tầng trước nền sọ. Phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày được thực hiện với đường rạch da trên cung mày, mở nắp sọ trán nền ngay trên cung mày, hoặc mở nắp sọ trán nền ngay trên trần ổ mắt và cắt cả cung mày, trần ổ mắt với kích thước nắp sọ nhỏ, mở màng não nhỏ hình vòng cung. Mặc dù phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày được áp dụng khá rộng rãi ở các nước phát triển, nhưng còn ít được quan tâm tại các nước đang phát triển. Tại Việt Nam, phẫu thuật lỗ khoá đã được một số tác giả áp dụng và thành công bước đầu như phẫu thuật lỗ khoá cắt u não. Tuy nhiên, hiện nay có rất ít tác giả quan tâm, chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật điều trị một số u tầng trước nền sọ bằng đường mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày”. 2-Mục tiêu nghiên cứu: - Xây dựng quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày trong phẫu thuật cắt u tầng trước nền sọ. - Đánh giá kết quả vi phẫu thuật cắt u tầng trước nền sọ bằng phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày. 3-Ý nghĩa của đề tài: Kết quả đạt được qua nghiên cứu đóng góp cho chuyên ngành về quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày trong phẫu thuật cắt u
2 tầng trước nền sọ, và kết quả điều trị phẫu thuật u tầng trước nền sọ bằng kỹ thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày. Đề tài có ý nghĩa khoa học, có giá trị thực tiễn và đưa thêm sự lựa chọn phẫu thuật đối với các khối choán chỗ nền sọ. Phương pháp mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày giúp cắt khối u nền sọ và là phương pháp phẫu thuật an toàn, hiệu quả. 4-Cấu trúc của luận án: Luận án dài 137 trang, bao gồm: đặt vấn đề (2 trang), chương 1-tổng quan tài liệu (37 trang), chương 2-đối tượng và phương pháp nghiên cứu (13 trang), chương 3-kết quả nghiên cứu (44 trang), chương 4-bàn luận (38 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang). Luận án gồm 45 bảng, 9 biểu đồ, 70 hình và 144 tài liệu tham khảo. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Lịch sử nghiên cứu đường mổ mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày: - Lịch sử nghiên cứu trên thế giới - Lịch sử nghiên cứu tại Việt Nam 1.2.Giải phẫu nền sọ tầng trước: 1.2.1-Mặt ngoài nền sọ tầng trước 1.2.2.Mặt trong nền sọ tầng trước 1.2.3.Mạch máu vùng nền sọ tầng trước 1.2.4.Dây thần kinh nền sọ tầng trước 1.3-Một số u nền sọ tầng trước: 1.3.1-U tuyến yên: một trong bốn loại u trong sọ hay gặp. Chẩn đoán bằng lâm sàng, xét nghiệm nội tiết và chụp cộng hưởng từ. Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính. 90% trường hợp được mổ bằng đường qua mũi, xoang bướm. 10% mổ bằng đường mở nắp sọ. 1.3.2-U sọ hầu: một loại u hay gặp vùng hố yên và ở trẻ em. Chẩn đoán bằng lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ. Điều trị bằng phẫu thuật là chủ yếu. Phẫu thuật mở nắp sọ và qua mũi xoang bướm là hai phương pháp chính. 1.3.3-U màng não tầng trước nền sọ: U màng não là một trong bốn loại u hay gặp. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và chụp cộng hưởng từ. Phẫu thuật mở nắp sọ là phương pháp điều trị chính. 1.3.4-Nang Rathke: Khối u nang hay gặp vùng hố yên. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và chụp cộng hưởng từ. Điều trị bằng phẫu thuật mở nắp sọ hoặc nội soi qua mũi, xoang bướm. Chỉ định điều trị khi có biểu hiện lâm sàng. 1.4-Điều trị phẫu thuật u tầng trước nền sọ: 1.4.1-Điều trị u tầng trước nền sọ bằng vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày: Phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày thực hiện bằng cách rạch da trên cung mày (thường
3 hút nước não tuỷ, tiếp cận khối u và cắt u. Phần lớn khối u tầng trước nền sọ dưới 3cm có thể phẫu thuật bằng đường mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày. Một số nghiên cứu ghi nhận khối u trên 3 cm phẫu thuật bằng đường mổ này như u sọ hầu, u tuyến yên, u màng não, u nang Rathke, nang dưới nhện. 1.4.2-Điều trị u tầng trước nền sọ bằng phẫu thuật khác: Phẫu thuật kinh điển cắt u tầng trước nền sọ bao gồm nhiều phẫu thuật khác nhau. -Đường mổ trán nền: -Đường mổ trán-thái dương: -Đường mổ qua xoang bướm: CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Với mục tiêu 1: Xây dựng dự thảo “Quy trình vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày cắt u tầng trước nền sọ”. Dựa trên kết quả áp dụng tại Bệnh viện Việt Đức để hoàn thiện quy trình. Với mục tiêu 2: Đánh giá kết quả vi phẫu thuật áp dụng quy trình 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn người bệnh - U màng não, u tuyến yên, nang Rathke, nang nhện và u sọ hầu. Có kết quả giải phẫu bệnh khẳng định. - Áp dụng mổ theo quy trình nghiên cứu - Khám sau mổ: ngay sau mổ, sau 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng. - Người bệnh được chụp cộng hưởng từ sau mổ ít nhất 1 lần - Người bệnh hoặc người bảo trợ đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh lý khác (phình mạch…). - Kết quả giải phẫu bệnh không phải nhóm nghiên cứu. - Đường rạch da theo đường chân tóc, đường rạch kinh điển. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp không đối chứng. - Các bước nghiên cứu: + Bước 1: Xây dựng bản “Dự thảo quy trình” + Bước 2: Lựa chọn người bệnh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. + Bước 3: Ứng dụng quy trình + Bước 4: Đánh giá kết quả + Bước 5: Xây dựng bản ‘‘Hoàn thiện quy trình’’. 2.2.2. Cỡ mẫu: 65 người bệnh. 2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
4 - Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Việt Đức, từ 10/2016 tới 12/2021. 2.3. Nội dung nghiên cứu Nội dung nghiên cứu bao gồm 2 phần chính: Xây dựng quy trình phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày cắt u tầng trước nền sọ (Bản dự thảo để áp dụng trong nghiên cứu này) và áp dụng quy trình phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên đây vào phẫu thuật một số người bệnh tại Bệnh viện Việt Đức, đánh giá kết quả phẫu thuật với quy trình dự thảo. 2.3.1. Quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khóa trên cung mày (phần kết quả nghiên cứu) Sơ đồ nghiên cứu: - Tìm tài liệu trong và ngoài nước, kết hợp với những kinh nghiệm ban đầu đã sử dụng trước đó tại bệnh viện. - Soạn ‘Dự thảo quy trình vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày” - Quy trình dự thảo được lãnh đạo Trung tâm Phẫu thuật thần kinh và Bệnh viện Việt Đức chấp nhận. - Sau đó áp dụng quy trình vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày để cắt u trên nhóm người bệnh nghiên cứu. - Đánh giá kết quả phẫu thuật trên nhóm người bệnh đã lựa chọn, mở rộng lựa chọn người bệnh, rút kinh nghiệm. - Hoàn thiện quy trình vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày dựa trên quy trình dự thảo và kết quả phẫu thuật. 2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu * Mục tiêu 1: - Áp dụng quy trình phẫu thuật cho các u nền sọ trước theo tiêu chuẩn lựa chọn. - Chỉ định phẫu thuật: + U màng não nền sọ trước, u sọ hầu, u tuyến yên, nang Rathke, nang nhện, nang bì. - Điều trị trước phẫu thuật:giảm hóc môn, giảm phù não, rối loạn điện giải, rối loạn Natri. + Thành công kỹ thuật: thăm dò được các cấu trúc nền sọ như mỏm yên, tiếp cận và phẫu tích được khối u. + Thất bại kỹ thuật: không mở được nắp sọ, không thăm dò được các cấu trúc nền sọ, tổn thương dây thần kinh hay cấu trúc khác trong quá trình thăm dò. + Thành công của phương pháp: cắt hết khối u hoặc gần hết u, khỏi bệnh, không có biến chứng nặng, không phải mổ lại. + Thất bại của phương pháp: tai biến hoặc biến chứng nặng, phải mổ lại bằng phương pháp khác, hay phương pháp kinh điển. Trường hợp chảy máu không kiểm soát được hoặc phù não không tiếp cận được khối tổn thương.
5 Thời gian phẫu thuật: theo phút. Các khó khăn, thuận lợi. Hoàn thiện quy trình: sau khi đánh giá kết quả và rút ra các kinh nghiệm, lưu ý. * Mục tiêu 2: Kết quả - Đặc điểm lâm sàng; - Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, hình ảnh chụp cộng hưởng từ; - Kết quả trong mổ: khả năng cắt u, chảy máu, phù não… - Kết quả trong quá trình nằm viện và trước khi ra viện; - Đánh giá các yếu tố liên quan. * Đánh giá kết quả thẩm mỹ vết mổ dựa vào thang điểm Vancouver Scar Scale (VSS). Đánh giá mức độ hồi phục dựa vào thang điểm Karnofsky. Đánh giá kết quả điều trị dựa vào thang điểm GOS. - Thời điểm đánh giá: khi ra viện, sau mổ 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng và tại bất cứ thời điểm nào nếu có biến chứng. 2.4. Xử lý số liệu Theo chương trình SPSS 13.0. So sánh được coi là có ý nghĩa thống kê khi p
6 * Tại phòng bệnh: + Đánh giá trước mổ: lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh. + Giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh, ký giấy đồng ý mổ và đồng ý tham gia nghiên cứu. + Vệ sinh trước mổ: gội đầu, không cần cạo tóc, không cạo lông mày. * Tại phòng mổ: + Gây mê nội khí quản. + Sắp xếp vị trí kíp phẫu thuật. - Bước 4: Thực hiện phẫu thuật * Thì 1-kê tư thế: Người bệnh được nằm ngửa, đầu cố định trên khung Mayfield xoay nghiêng đầu. Thì này bao gồm rạch da, khoan, cắt xương, mở rộng trường mổ. * Thì 2-mở nắp sọ: * Thì 3-phẫu tích vùng hố yên: Sau khi mở nắp sọ, mở màng cứng hình vòng cung. Đặt kính vi phẫu phẫu tích. * Thì 4-cắt u: Tùy kích thước, vị trí và loại u để phẫu tích và cắt khối u nền sọ. Cắt u bằng kéo, phẫu tích, dao siêu âm, máy hút... * Thì 5-đóng vết mổ: Sau khi kết thúc thì cắt u, màng cứng được đóng kín bằng chỉ không tiêu 4/0 hoặc 5/0 (ví dụ chỉ prolene 4/0). Khâu treo màng cứng bằng chỉ không tiêu (cùng loại với chỉ đóng kín màng cứng). - Bước 5: Xử trí tai biến, biến chứng: Tai biến và biến chứng có thể xảy ra như tổn thương dây thần kinh, tổn thương mạch máu, dập não, chảy máu não, máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, rò nước não tủy, nhiễm trùng, mờ mắt… Chuẩn bị sẵn dụng cụ để cầm máu, vá rò nước não tủy. Nếu viêm màng não thì phân lập vi khuẩn, xác định kháng sinh đồ, điều trị với kháng sinh liều cao. Trong trường hợp khó khăn xử lý cắt khối u, hoặc tai biến nặng cần can thiệp, có thể mở rộng nắp sọ bằng đường mổ kinh điển như trán nền, trán-thái dương. - Bước 6: Chăm sóc sau mổ Giống chăm sóc sau mổ vi phẫu cắt u não. 3.1.2 . Một số kết quả áp dụng quy trình mở lắp sọ lỗ khoá trên cung mày để thực hiện cắt khối u tầng trước nền sọ - Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã chọn lựa được 65 người bệnh đáp ứng đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu. - Áp dụng thành công trên 65 người bệnh (100%). - Các nhóm u, nang tầng trước nền sọ bao gồm các loại bệnh lý: u màng não, u tuyến yên, u sọ hầu, nang Rathke, nang nhện, nang bì. - Không có trường hợp phải thay đổi kỹ thuật (0%).
7 - Thời gian mổ từ 60-300 phút. - Mổ lại 0%. - Tử vong 0%. 3.2 . Đánh giá kết quả vi phẫu thuật cắt u, nang khi áp dụng quy trình phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày Bảng 3.1. Đặc điểm khối u trên cộng hưởng từ (n=65) Đặc điểm khối u Số lượng Tỉ lệ % U xâm lấn sang bên 59 90,8 U xâm lấn trên yên 31 47,7 Đồng tín hiệu 42 64,6 Giảm tín hiệu 20 30,8 Tăng tín hiệu 3 4,6 Ngấm thuốc ít 30 46,2 Ngấm thuốc nhiều 35 53,8 Đuôi màng cứng 31 47,7 Bờ khối u rõ 64 98,5 Mật độ đặc 44 67,7 Mật độ nang hoặc hỗn hợp 20 30,8 Bảng 3.2. Kích thước theo từng loại u, nang trên cộng hưởng từ (n=65). Kích thước  3cm > 3cm Tổng khối u n % n % n % U màng não 26 40,0 7 10,8 33 50,8 Nang Rathke 12 18,5 2 3,1 14 21,5 U tuyến yên 6 9,2 2 3,1 8 12,3 U sọ hầu 5 7,7 3 4,6 8 12,3 U khác 2 3,1 0 0 2 3,1 Tổng 51 78,5 14 21,5 65 100 3.2.1 Kết quả trong mổ Bảng 3.3. Tư thế đầu của người bệnh (n=65) Mức độ xoay Đầu xoay Đầu xoay Đầu xoay đầu 10-20 độ 20-45 độ 45-60 độ Số người bệnh 46 4 15 Tỉ lệ (%) 70,8 6,1 23,1 U vùng Vị trí khối u U vùng hố yên U trước hố yên hành khứu Phần lớn khối u nằm ở vùng hố yên nên đầu quay 10-20 độ (70,8%).
8 Bảng 3.4. Kích thước đường rạch da và nắp sọ (n=65) Kích thước đường rạch < 2cm 2 - 2,5cm > 2,5 - 3cm da và nắp sọ n % n % n % Đường rạch da 5 7,7 54 83,1 6 9,2 Đường kính nắp sọ 8 12,3 51 78,5 6 9,2 Bảng 3.5. Thời gian mở nắp sọ và thời gian mổ trung bình (n=65) Thời gian U tuyến yên U sọ hầu Nang Rathke U màng não mổ (phút) (phút) (phút) (phút) Mở nắp sọ 315,5 326,5 316,5 326,2 Mổ cắt u 11218 12525 8515 14026 Thời gian mổ dài nhất là người bệnh u màng não (300 phút) và ngắn nhất là mổ u nang nhện (60 phút). Bảng 3.6. Cấu trúc giải phẫu quan trọng xác định được ngay khi thăm dò (n=65) Dây thần Động mạch ĐM cảnh Dây thần kinh Cấu trúc kinh thị cảnh và dây thị khứu giác Số lượng 55 41 38 62 Tỉ lệ % 84,6 63,1 58,5 95,4 Bảng 3..7. Bảo tồn cuống tuyến yên trong khi phẫu thuật (n=65) Cuống tuyến Bảo tổn Tổn thương một phần Không rõ yên n % n % n % Nang Rathke 12 18,5 2 3,1 0 0 U màng não 28 43,1 1 1,5 4 6,2 U sọ hầu 4 6,2 3 4,6 1 1,5 U tuyến yên 5 7,7 2 3,1 1 1,5 U khác 2 3,1 0 0 0 0 Tổng số 51 78,5 8 12,3 6 9,2 Bảng 3.8. Tai biến trong lúc phẫu tích (n=10) Tai biến trong lúc phẫu tích Số lượng Tỉ lệ (%) Đụng dập não vùng trán 5 7,7 Tổn thương tĩnh mạch vỏ não 1 1,5 Tổn thương động mạch vỏ não 1 1,5 Tổn thương dây thần kinh I 2 3,1 Tổn thương dây thần kinh II 0 0 Tổn thương giao thoa thị giác 1 1,5 Tổng 10 15,4 Tỉ lệ tai biến 10/65 (15,4%).
9 Bảng 3.9. Tình trạng vết mổ (n=65) Khô, Chồng mép Tụ máu, Phù nề, bầm Vết mổ phẳng vết khâu sưng nề ít tím rộng Số lượng 53 5 5 2 Tỉ lệ % 81,5 7,7 7,7 3,1 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa thời gian mổ với các loại u (n=65) Thời gian mổ  2 giờ  2 giờ Tổng số p (χ2) n % n % n % Nang Rathke 14 100 0 0 14 100 U màng não 11 33,3 22 66,7 33 100 U tuyến yên 4 50,0 4 50,0 8 100 0.025 U sọ hầu 2 25,0 6 75,0 8 100 U khác 2 100 0 0 2 100 Tổng số 33 50,8 32 49,2 65 100 3.3.2 Kết quả cắt u tầng trước nền sọ bằng đường mổ vi phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày Bảng 3.11. Kết quả cắt u bằng đường mở lỗ khoá trên cung mày (n=65) Mức độ cắt u Cắt hết Cắt gần hết Cắt bán phần Cắt giảm áp Số lượng 48 14 2 1 Tỉ lệ % 73,8 21,5 0,3 0,1 Bảng 3.12. Kết quả giải phẫu bệnh (n=65) Giải phẫu bệnh Số lượng Tỉ lệ % U màng não 33 50,8 Nang Rathke 14 21,5 U tuyến yên 8 12,3 U sọ hầu 8 12,3 Nang nhện 1 1,5 U nang bì 1 1,5
10 Bảng 3.13. Mức độ cắt u ở từng loại u (n=65) Cắt gần Cắt bán Cắt giảm Cắt hết u hết phần áp (Simpson Tổng Loại u (Simpson (Simpson (Simpson I, II) III) IV) V) n % n % n % n % n % U màng 22 66,7 8 24,2 2 6,1 1 3,0 33 100 não Nang 14 100 0 0 0 0 0 0 14 100 Rathke U tuyến 6 75,0 2 25,0 0 0 0 0 8 100 yên U sọ hầu 4 50,0 4 50,0 0 0 0 0 8 100 U khác 2 100 0 0 0 0 0 0 2 100 Tổng 48 73,8 14 21,5 2 3,1 1 1,5 65 100 Cắt hoàn toàn khối u ở 100% người bệnh u nang Rathke, u nang dưới nhện, u nang biểu bì. Trong khi tỉ lệ cắt hết u và gần hết u ở nhóm u màng não lần lượt là 66,7%; 24,2%. Tỉ lệ cắt hết u và gần hết u ở nhóm u tuyến yên, u sọ hầu lần lượt là 75%; 25% và 50%; 50%. Bảng 3.14. Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm người bệnh u màng não (n=33) Cắt bán Cắt giảm Cắt hết u Cắt gần hết phần áp (Simpson I, (Simpson Tổng Loại u (Simpson (Simpson II) III) IV) V) n % n % n % n % n % U mỏm 9 69,2 3 23,1 1 7,7 0 0 13 100 yên trước U mảnh phẳng 7 70,0 3 30,0 0 0 0 0 10 100 xương bướm U vùng rãnh 4 80,0 1 20,0 0 0 0 0 5 100 khứu U hố yên 2 40,0 1 20,0 1 20,0 1 20,0 5 100 Tổng 22 8 2 1 33 Tỉ lệ cắt hết u và gần hết u nhóm u màng não hố yên (tuberculum meningioma) thấp hơn so với các nhóm u màng não khác.
11 Bảng 3.15. Biến chứng sớm sau mổ (n=13) Biến chứng Số lượng Tỉ lệ % Suy tuyến yên 9 13,8 Viêm màng não 1 1,5 Nhìn mờ hơn trước mổ 1 1,5 Viêm xương 0 0 Nhiễm trùng vết thương 1 1,5 Chảy máu trong sọ 0 0 Rò nước não tuỷ 0 0 Phù não cần phẫu thuật giảm áp 0 0 Tổng 12 18,5 Biến chứng sau mổ gặp ở 12/65 trường hợp, chiếm 18,5%. Bảng 3.16. Tỉ lệ biến chứng giữa các loại u (n=65) Không biến Biến chứng Tổng số Loại u chứng p (χ2) n % n % n % U màng não 3 9,1 30 90,9 33 100 Nang Rathke 2 14,3 12 85,7 14 100 U tuyến yên 1 12,5 7 87,5 8 100 0,002 U sọ hầu 6 75,0 2 25,0 8 100 U khác 0 0 2 100 2 100 Tổng số 12 18,5 53 81,5 65 100 Biến chứng sau mổ ở nhóm người bệnh u sọ hầu cao hơn so với các loại u khác, với p < 0,01 (χ2). Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thời gian mổ và biến chứng (n=65) Không biến Thời gian Biến chứng Tổng số chứng p (χ2) mổ n % n % n %  2 giờ 3 9,1 30 90,9 33 100 0,048  2 giờ 9 28,1 23 71,9 32 100 Tổng số 12 18,5 53 81,5 65 100 Thời gian mổ ≥ 2 giờ làm tăng nguy cơ biến chứng so với nhóm mổ < 2 giờ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (χ2).
12 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với tiền sử điều trị khối u (n=65) Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số Mức độ cắt u p (χ2) n % n % n % Đã xạ, mổ 4 44,4 5 55,6 9 100 0,045 Chưa điều trị 44 78,6 12 21,4 56 100 Tổng số 48 73,8 17 26,2 65 100 Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm người bệnh chưa điều trị cao hơn nhóm đã xạ trị hoặc đã phẫu thuật trước, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 (χ2). Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với kích thước u (n=65) Mức độ Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p (χ2) cắt u n % n % n % U  3cm 41 80,4 10 19,6 51 100 0,037 U > 3cm 7 50,0 7 50,0 14 100 Tổng số 48 73,8 17 26,2 65 100 Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u có kích thước  3cm (80,4%) cao hơn nhóm u có kích thước >3cm (50%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.20. Mối liên quan tỉ lệ cắt hết u với khả năng thăm dò u (n=65) Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số Mức độ cắt u p (χ2) n % n % n % Thăm dò dễ 44 80,0 11 20,0 55 100 0,292 Thăm dò khó 4 40,0 6 60,0 10 100 Tổng số 48 73,8 17 26,2 65 100 Sự khác biệt về tỉ lệ cắt hết u ở nhóm thăm dò dễ và khó không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 3.21. Mối liên quan tỉ lệ cắt hết u với khả năng phẫu tích (n=65) Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số Mức độ cắt u p (χ2) n % n % N % Phẫu tích dễ 45 84,9 8 15,1 53 100 0,001 Phẫu tích khó 3 25,0 9 75,0 12 100 Tổng số 48 73,8 17 26,2 65 100 Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm phẫu tích dễ là 45/53 (84,9%), cao hơn nhóm phẫu tích khó 3/12 (25%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (χ2).
13 Bảng 3.22. Mối liên quan tỉ lệ cắt hết u với mật độ u (n=65) Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số Mức độ cắt u p (χ2) n % n % n % Mật độ đặc 30 68,2 14 31,8 44 100 Mật độ hỗn hợp 4 66,7 2 33,3 6 100 0,131 Mật độ nang 14 93,3 1 6,7 15 100 Tổng số 48 73,8 17 26,2 65 100 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u và mật độ u không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 3.23. Mối liên quan tỉ lệ cắt hết u với xâm lấn mạch máu (n=65) Mức độ cắt Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p (χ2) hết u n % n % n % U bọc mạch máu 29 64,4 16 35,6 45 100 U không bọc 0,013 19 95,0 1 5,0 20 100 mạch máu Tổng số 48 73,8 17 26,2 65 100 Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u bọc mạch máu là 29/45 (64,4%), thấp hơn tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u không xâm lấn, không bọc mạch máu 19/20 (95%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (χ2). Bảng 3.24. Mối liên quan tỉ lệ cắt hết u với vôi hoá khối u (n=65) Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số Mức độ cắt hết u p (χ2) n % n % n % U vôi hoá 2 33,3 4 66,7 6 100 0,036 U không vôi hoá 46 78,0 13 22,0 59 100 Tổng số 48 73,8 17 26,2 65 100 Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u không vôi hoá là 46/59 (77,9%) cao hơn Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u vôi hoá 2/6 (33,3%), có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (χ2). Bảng 3.25. Mối liên quan tỉ lệ cắt hết u với u xâm lấn xoang hang (n=65) Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng số p (χ2) Mức độ cắt u n % n % n % U xâm lấn xoang 1 20,0 4 80,0 5 100 hang 0,015 U không xâm lấn 47 78,3 13 21,7 60 100 xoang hang Tổng số 48 73,8 17 26,2 65 100 Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u xâm lấn xoang hang là 1/5 (20%) thấp hơn tỉ lệ cắt hết u ở nhóm u không xâm lấn xoang hang 47/60 (78,3%), có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (χ2). Bảng 3.26. Mối liên quan tỉ lệ cắt hết u với mức độ xâm lấn vào não thất III (n=65)
14 Cắt chưa hết Cắt hết u Tổng số Mức độ cắt u u p (χ2) n % n % n % U xâm lấn não thất 0 0 4 100 4 100 U không xâm lấn 0,004 48 78,7 13 21,3 61 100 não thất Tổng số 48 73,8 17 26,2 65 100 Tỉ lệ cắt hết u nhóm u không xâm lấn não thất III là 48/61 (80%) cao hơn nhóm u xâm lấn não thất III 0/4 (0%), có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (χ2). Bảng 3.27. Mối liên quan tỉ lệ cắt hết u với một số yếu tố khác Cắt hết u Cắt chưa hết u Tổng Mức độ cắt u p (χ2) n % n % n % Phù não 2 50,0 2 50,0 4 100 0,278 Không phù não 46 75,4 15 24,6 61 100 U xâm lấn hai bên 42 71,2 17 28,8 59 100 U không xâm lấn hai 0,327 6 100 0 0 6 100 bên U ngấm thuốc nhiều 27 77,1 8 22,9 35 100 0,579 U ngấm ít 21 70,0 9 30,0 30 100 Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u và cắt chưa hết u với một số yếu tố như phù não, xâm lấn sang bên, ngấm thuốc nhiều hoặc không, không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 (χ2). Bảng 3.28. Kết quả xa sau phẫu thuật Sau mổ 6 Sau mổ 12 Sau mổ 1 tháng tháng tháng Thời điểm khám lại (n=65) (n=62) (n=58) n % n % n % U tái phát 0 0,0 0 0,0 1 1,7 Nhiễm trùng vết mổ 1 1,5 0 0,0 0 0,0 Viêm xương 0 0,0 1 1,6 0 0,0 Viêm màng não 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Suy tuyến yên 10 15,4 6 9,7 3 5,2 Nhìn mờ hơn trước mổ 1 1,5 1 1,6 1 1,7 Tử vong 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Tổng 12 18,5 8 12,9 5 8,6 Cả 65 người bệnh được khám lại sau mổ 1 tháng; 62 người bệnh được khám lại sau mổ 6 tháng và 58 người bệnh được khám lại sau mổ 12 tháng. 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ (phát hiện ở tháng thứ nhất); 1 trường hợp
15 viêm xương (phát hiện sau 6 tháng); 1 trường hợp nhìn mờ và có 10 trường hợp suy tuyến yên. Bảng 3.29. Đánh giá kết quả thẩm mỹ vết mổ (n=58) Vết mổ Đẹp Trung bình Xấu Rất xấu Số lượng 52 4 1 1 Tỉ lệ % 89,7 6,9 1,7 1,7 1 năm sau mổ: có 89,7% vết mổ đẹp; Bảng 3.30. Kết quả liền xương sọ (n=58) Kết quả Liền tốt Liền trung bình Liền xấu Số lượng 52 4 2 Tỉ lệ % 89,7 6,9 3,4 Đánh giá liền xương sau 12 tháng ở 58 người bệnh: có 52/58 trường hợp, chiếm 89,7% liền xương tốt. Bảng 3.31. Tỉ lệ di chứng sau mổ (n=58) Hồi phục Di chứng Di chứng Sống thực Tử GOS hoàn toàn nhẹ nặng vật vong Số lượng 47 9 2 0 0 Tỉ lệ % 81 15,5 3,4 0 0 81% hồi phục hoàn toàn; 15,5% (9 trường hợp) có di chứng nhẹ và 3,4% (2 trường hợp) có di chứng nặng. Bảng 3.32. Mức độ hồi phục theo thang điểm Karnofsky (n=58) Mức độ hồi phục theo thang điểm Karnofsky Số Tỉ lệ lượng (%) Hoạt động bình thường (100 điểm) 47 81,0 Hoạt động bình thường, một số triệu chứng nhẹ (90 10 17,2 điểm) Hoạt động bình thường nhưng cần cố gắng (80 điểm) 1 1,7 Tự chăm sóc bản thân, không hoạt động bình thường 0 0 Đôi khi cần trợ giúp nhưng có thể tự chăm sóc bản thân 0 0 Cần trợ giúp nhiều và chăm sóc y tế thường xuyên 0 0 Cần trợ giúp đặc biệt 0 0 Phải nằm trong bệnh viện 0 0 Cần điều trị tích cực trong bệnh viện 0 0 Hấp hối 0 0 Tử vong 0 0
16 CHƯƠNG 4-BÀN LUẬN 4.1. Bàn luận về Quy trình vi phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày: 4.1.1. Bàn luận về chỉ định phẫu thuật: Trong tổng số 65 u nền sọ chủ yếu u màng não (33), nang Rathke (14) u tuyến yên (8), u sọ hầu (8), u nang bì (1) và nang dưới nhện (1). Thời gian đầu áp dụng quy trình kỹ thuật, nghiên cứu chủ yếu áp dụng cho cho nhóm u có đường kính < 3cm. Sau đó, khi có nhiều kinh nghiệm hơn, đã mổ cho cả những trường hợp u kích thước trên 3cm (cao nhất 6,2cm). Chúng tôi nhận thấy rằng kích thước u là một trong những yếu tố quyết định khả năng mổ đường này, bên cạnh tính chất mật độ u, vị trí u. Khi hoàn thiện kỹ thuật, chỉ định mổ u dựa trên kích thước được mở rộng hơn. 4.1.2. Bàn về chuẩn bị thiết bị dùng trong phẫu thuật: Dụng cụ chuyên dùng cho phẫu thuật lỗ khoá không bị cản trở ánh sáng tại trường mổ và dễ dàng thao tác. Dụng cụ vi phẫu thông thường có độ mở ở cán rộng nên khó thao tác do nắp sọ hẹp. Chính vì vậy, dụng cụ chuyên dùng cho phẫu thuật lỗ khoá hạn chế nhược điểm này và giúp phẫu thuật viên thực hiện tốt hơn phẫu thuật. Máy khoan chuyên dụng tạo lỗ nhỏ ở vùng cung mày, đường cắt nắp sọ nhỏ vùng trán có tính thẩm mỹ cao hơn. 4.1.3. Bàn luận về chuẩn bị phẫu thuật tại phòng mổ, phẫu thuật viên: Bác sĩ phụ mổ, dụng cụ viên, kỹ thuật viên và những trợ giúp khác cần được đào tạo về phẫu thuật ít xâm lấn, phẫu thuật lỗ khoá (giải phẫu, bệnh lý, đường mổ…) dụng cụ dành riêng cho phẫu thuật lỗ khoá. Vị trí phẫu thuật viên, phụ mổ, dụng cụ viên và các thiết bị như kính vi phẫu, hệ thống định vị, nội soi hỗ trợ…được bố trí tuỳ diện tích phòng mổ và thói quen, bên tay thuận của phẫu thuật viên. Bàn luận về lập kế hoạch phẫu thuật: Đánh giá triệu chứng lâm sàng, mục tiêu phẫu thuật, vị trí kích thước khối u, cấu trúc giải phẫu xung quanh khối u, đặc biệt các cấu trúc giải phẫu trên đường tiếp cận khối u từ nắp sọ. Các cấu trúc xung quanh liên quan tới đường mở, khi phẫu tích bao gồm xương sọ, màng não, khoang dưới nhện, tĩnh mạch, động mạch, dây thần kinh sọ, nhu mô não. Khi lập kế hoạch trước mổ, chúng tôi dựa vào hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ. Xác định vị trí xoang hơi trán, dây thần kinh trên ổ mắt, cơ thái dương, vị trí khối u, phác thảo vị trí nắp sọ và hướng tiếp cận khối u từ nắp sọ. Từ đó, chúng tôi sẽ xác định những cấu trúc giải phẫu nào cần phẫu tích khi tiếp cận và cắt khối u. Bàn luận về tư thế người bệnh:Phẫu thuật viên trực tiếp đặt tư thế người bệnh và tư thế đầu. Tư thế người bệnh và tư thế đầu người bệnh đúng sẽ tạo trường mổ lý tưởng cho phẫu thuật viên, giúp phẫu thuật viên thực hiện mọi động tác phẫu thuật thuận lợi, chính xác, an toàn và hiệu quả hơn. Người bệnh
17 được đặt nằm ngửa, đầu cố định trên khung Mayfield. Vị trí đầu sẽ được thực hiện theo trình tự nâng cao đầu 10-20 độ, ngửa đầu bằng cách nâng cằm cao và đỉnh đầu hướng xuống sàn phòng mổ và quay đầu sang bên đối diện. Mức độ quay đầu càng nhiều nếu u nằm phía trước hơn so với hố yên. Đầu quay 10-20 độ ở nhóm người bệnh u vùng hố yên, quay 20-45 độ ở nhóm u nằm trước hố yên và sau mào gà, quay 45-60 độ ở nhóm u nằm từ mào gà ra trước. 4.1.4 Bàn luận về cách thức thực hiện phẫu thuật Phẫu thuật được thực hiện với các giai đoạn như phẫu thuật kinh điển. Chuẩn bị, rạch da, mở nắp sọ, phẫu tích tiếp cận tổn thương, xử lý tổn thương, đóng vết mổ. Rạch da vùng trên cung lông mày dài 2-2,5cm. Đường rạch da trên cung mày sẽ không làm tổn thương động mạch, dây thần kinh dưới da và không bóc tách cơ thái dương. Trong khi đường rạch kinh điển rộng dễ làm tổn thương dây thần kinh. Phẫu tích và cắt khối u theo nhiều cách khác nhau: cắt cuống u, cắt u trong khối u giảm áp, kiểm soát và cắt phần u còn lại. Cuống u được cắt trước vì đây là nguồn mạch máu nuôi u. Cắt cuống giúp giảm chảy máu khi cắt u, giúp mềm khối u và dễ dàng cắt u hơn. Sau đó, cắt bỏ phần u trong lòng khối u để giảm thể tích khối u. Cắt u từng mảnh nhỏ bằng kéo, máy hút hoặc dao siêu âm. Trường hợp u xâm lấn xương nền sọ, hay xương nền sọ quá phát, mài xương và cắt cuống u thực hiện bằng kéo, máy mài. Bàn luận về đóng vết mổ:Màng não đóng kín với chỉ không tiêu prolen 4/0 hoặc 5/0. Không cần đặt dẫn lưu dưới da hay vết mổ. Riêng xoang hơi trán được lấp đầy bằng mỡ (lấy dưới da bụng) khi xoang hơi lớn và nguy cơ rò nước não tuỷ cao. 4.1.5 Bàn luận về xử trí tai biến và biến chứng Những biến chứng của phẫu thuật này giống những biến chứng của đường mổ kinh điển. Điểm khác biệt duy nhất là khi xảy ra tai biến trong mổ, hoặc khi mổ lại vì phẫu trường nhỏ, hẹp nên xử trí có thể khó khăn nếu phẫu thuật viên chưa quen. Biến chứng chảy máu, dập não, phù não trong mổ có thể gây khó khăn cho phẫu thuật viên. Chính vì vậy, cần tránh tối đa những tai biến và biến chứng này. 4.1.6. Bàn luận về chăm sóc sau mổ: Chăm sóc sau phẫu thuật mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày tương tự như đối với phẫu thuật mở nắp sọ kinh điển. Điểm khác biệt chính là phẫu thuật này không có dẫn lưu tại vết thương. Băng ép tại vết thương mức độ vừa, tránh làm tổn thương da vùng trán. 4.2 Kết quả sau mổ khi áp dụng quy trình 4.2.1 Đặc điểm khối u trên cộng hưởng từ Kích thước khối u dựa trên đường kính trung bình 2,59cm, u nhỏ nhất 1,23cm và u lớn nhất 6,2cm. Khối u nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm chiếm 78,5% và
18 u lớn hơn 3cm chiếm 21,5%. Bờ khối u rõ chiếm 98,5%, mật độ đặc chiếm 67,7%. Hầu hết người bệnh chỉ có 1 khối u, 3 trường hợp ghi nhận hai khối u là u màng não nhiều vị trí. Trên cắt lớp vi tính, phần lớn khối u đặc (69,2%), nang ít hơn (30,8%), u ngấm thuốc nhiều (56,9%) và ngấm thuốc ít (43,1%). Vôi hoá trong u ghi nhận ở 9,2%. Tính chất khối u và kích thước giúp bác sĩ đánh giá, tiên lượng và lên kế hoạch cắt u tốt nhất. 4.2.2.Kết quả trong mổ Tỉ lệ người bệnh u màng não chiếm 50,8%. U tuyến yên chỉ định mổ đường lỗ khoá trên cung mày do u phát triển lên trên yên, sang bên, nên khó cắt bằng đường mổ nội soi qua xoang bướm. Khi có chỉ định mổ mở nắp sọ đối với u tuyến yên và u sọ hầu, chúng tôi cân nhắc mở nắp sọ kinh điển hoặc mổ ít xâm lấn với đường mổ lỗ khoá trên cung mày. U tuyến yên thường được khuyến cáo mổ bằng đường nội soi qua mũi xoang bướm, chỉ định mở nắp sọ ít gặp hơn. Đối với u sọ hầu, phẫu thuật mở nắp sọ hoặc nội soi phụ thuộc nhiều yếu tố. Tổng số người bệnh cắt hết u và cắt gần hết u chiếm 95,3%. Tỉ lệ cắt hết khối u là 100% ở nhóm nang Rathke, u nang bì (epidermoid cyst), nang màng nhện. Nhiều nghiên cứu cho rằng, nang Rathke nhỏ hơn 1cm hiếm khi cần điều trị, nhưng nếu u lớn hơn 1cm, có triệu chứng lâm sàng, chèn ép nên được phẫu thuật. Phần lớn phẫu thuật đem lại kết quả tốt và ít khi phát triển trở lại. Phẫu thuật có thể thực hiện bằng đường mổ nội soi qua mũi xoang bướm hoặc mở nắp sọ. Nang Rathke phát triển trên yên khó tiếp cận và cắt bỏ hơn do xâm lấn xung quanh nhiều cấu trúc quan trọng. Nang phát triển vùng hố yên hoặc phát triển ra trước giao thoa thị giác dễ kiểm soát hơn. Mức độ cắt u màng não được đánh giá theo thang điểm Simpson. Có 22/33 trường hợp (chiếm 66,7%) u màng não được cắt hoàn toàn (Simpson I, II), và 8/33 trường hợp (chiếm 24,2%) cắt gần hết khối u. Số lượng người bệnh cắt hết u và gần hết u ở nhóm u màng não tầng trước nền sọ là 30/33 trường hợp (chiếm 90,9%). Kết quả này tương đồng với tác giả Nangarwal N và cộng sự, thông báo cắt hết u và gần hết u ở u màng não tầng trước nền sọ là 90% bằng đường mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày và 75% khi mổ bằng đường nội soi qua mũi xoang bướm. Tác giả cho rằng đường mổ mở nắp sọ lỗ khoá đối với u màng não tầng trước nền sọ an toàn hơn, tỉ lệ cắt u cao hơn so với đường mổ nội soi. Khi so sánh mức độ cắt u giữa các nhóm u màng não, chúng tôi thấy tỉ lệ cắt hết u và cắt gần hết u ở nhóm u màng não hố yên (tuberculum meningioma) thấp nhất 60% và thấp hơn so với các nhóm u màng não khác. Về giải phẫu, cuống u màng não hố yên nằm ở hố yên, ngay sát rãnh dây thần kinh thị, trước giao thoa thị giác, trước cuống tuyến yên và tuyến yên nên rất khó cắt cuống vì nguy cơ tổn thương cấu trúc lành nêu trên. U màng não mỏm
19 yên trước nhỏ dễ kiểm soát và cắt bỏ toàn bộ khối u. Khi u màng não mỏm yên trước lớn, khối u chèn ép, xâm lấn hay bọc xung quanh mạch máu sẽ rất khó phẫu tích, nguy cơ tai biến, biến chứng cao khi phẫu tích. Khả năng cắt toàn bộ u rất khó. U màng não vùng mào gà, u màng não rãnh hành khứu dễ kiểm soát hơn nhưng khó bảo tồn dây thần kinh khứu giác. U màng não trên yên khó kiểm soát xung quanh u vì khối u phát triển lên cao, đè đẩy động mạch não, cuống tuyến yên và giao thoa thị giác ra trước nên cản trở phẫu thuật khi tiếp cận từ phía trước. Chúng tôi lựa chọn đường mổ lỗ khoá trên cung mày đối với những trường hợp u phát triển sang bên nhiều, không quá lớn, thời gian đầu khoảng 3cm, sau này có thể trên 5cm khi kinh nghiệm nhiều hơn. Zhang M Z và cộng sự thực hiện phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày 54 người bệnh u tầng trước nền sọ, 19 trong số đó là u tuyến yên. Tỉ lệ cắt hết u là 4/19 (21,1%), cắt gần hết u là 14/19 (73,7%) và 1 trường hợp cắt một phần khối u. Cắt toàn bộ khối u tuyến yên phụ thuộc nhiều yếu tố. Lựa chọn mổ bằng đường mổ qua xoang bướm hay mổ đường mổ mở nắp sọ, mở nắp sọ lỗ khoá trên cung mày tuỳ thuộc mức độ xâm lấn, vị trí, kích thước khối u và kinh nghiệm phẫu thuật viên. Tỉ lệ cắt hết u và gần hết u ở nhóm u sọ hầu là 4/8 (50,0%). Grewal M R và cộng sự khi phân tích gộp 1366 trường hợp u sọ hầu: phẫu thuật cắt hết u là 722 (52,8%). Nhóm tác giả cũng ghi nhận tỉ lệ tái phát ở nhóm cắt u sọ hầu không hết u là 22,1% cao hơn tỉ lệ tái phát ở nhóm cắt hết u 13,5%. Cũng trong nghiên cứu 1366 người bệnh u sọ hầu, nhóm tác giả ghi nhận tỉ lệ tai biến, biến chứng, rối loạn nội tiết nặng hơn sau mổ ở nhóm u sọ hầu được cắt bỏ hoàn toàn khối u. Phẫu thuật cắt u sọ hầu khó và không có đường mổ nào có thể sử dụng đối với tất cả các loại u sọ hầu. Lựa chọn đường mổ u sọ hầu bằng đường mổ nào dựa vào vị trí, kích thước và hướng phát triển của khối u. U sọ hầu xuất phát từ 3 vị trí khác nhau (Hu W): trong hố yên, cuống tuyến yên hoặc vùng dưới đồi. Đối với u phát triển từ cuống tuyến yên, hoặc dưới đồi, nên mổ bằng đường mổ mở nắp sọ và không nên tiếp cận bằng đường mổ nội soi qua xoang bướm vì tuyến yên lành nằm sát hố yên. U sọ hầu phát triển vào não thất III cần tiếp cận bằng cách mở qua ngách phễu. Đường mở lỗ khoá trên cung mày có thể tiếp cận, nhưng mở qua khe liên bán cần sẽ khả thi hơn. Theo Magill S T, xác định được u phát triển ra trước hoặc sau giao thoa sẽ giúp phẫu thuật viên lựa chọn cách tiếp cận phù hợp. 4.2.3. Bàn luận về biến chứng, tai biến trong và sau mổ Tai biến trong mổ ghi nhận ở 10 người bệnh bao gồm dập não nhỏ vùng trán khi vén, tổn thương tĩnh mạch vùng trán, động mạch vùng trán. Tai biến nặng gặp ở 3 trường hợp là tổn thương dây khứu giác (2 người bệnh) và tổn thương giao thoa thị giác (1 người bệnh). Ngoài kích thước u, tai biến cũng
20 hay gặp ở các u xơ dai, khó hút, bám dính hay xâm lấn cấu trúc mạch máu và thần kinh. Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật lỗ khoá trên cung mày được Z M Robinow và cộng sự phân tích gộp 8241 người bệnh ghi nhận: 25,7% trong đó biến chứng tử vong liên quan tới đường mổ là 2,8%. R Bhattarai và cộng sự ghi nhận tỉ lệ biến chứng khi phẫu thuật phình động mạch não bằng đường mổ lỗ khoá trên cung mày là 10,5%. 4.2.4. Bàn luận về mối liên quan giữa tỉ lệ cắt u với một số yếu tố - Mối liên quan giữa tỉ lệ cắt hết u với tiền sử điều trị: Người bệnh được xạ trị, xạ phẫu trước mổ hoặc đã được mổ cắt u trước đó thường gây khó khăn khi mổ lại. Chúng tôi nhận thấy phẫu tích khó hơn, các cấu trúc giải phẫu bị thay đổi, biến dạng. Tỉ lệ cắt hết u ở nhóm đã xạ trị, đã mổ (44,4%) thấp hơn so với nhóm chưa điều trị (78,6%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p