Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Ứng dụng đường mổ ít xâm lấn trong điều trị vi phẫu thuật bệnh lý co giật nửa mặt với nội soi hỗ trợ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài "Ứng dụng đường mổ ít xâm lấn trong điều trị vi phẫu thuật bệnh lý co giật nửa mặt với nội soi hỗ trợ" nhằm mô tả một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ của người bệnh co giật nửa mặt được phẫu thuật; Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật kết hợp nội soi giải ép mạch máu- thần kinh cho người bệnh co giật nửa mặt.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Ứng dụng đường mổ ít xâm lấn trong điều trị vi phẫu thuật bệnh lý co giật nửa mặt với nội soi hỗ trợ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM HOÀNG ANH ỨNG DỤNG ĐƯỜNG MỔ ÍT XÂM LẤN TRONG ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT BỆNH LÝ CO GIẬT NỬA MẶT VỚI NỘI SOI HỖ TRỢ Ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2024
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Dương Đại Hà Phản biện 1: PGS.TS. Hoàng Gia Du Phản biện 2: TS. Nguyễn Trọng Yên Phản biện 3: PGS.TS. Lê Thanh Dũng Luận án sẽ bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường, tại Trường Đại học Y Hà Nội. Vào hồi…….giờ, ngày…….tháng…….năm 2024 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Đại học Y Hà Nội
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1. Pham AH, Duong HD, Chu HT, Vu HT, Pham DT, Dong HV. Endoscopic assisted microvascular decompression for vertebral artery - Associated hemifacial spasm – A case report. Ann Med Surg. 2022; 75: 103461. doi:10.1016/j.amsu.2022.103461: 1-4 2. Phạm Hoàng Anh, Dương Đại Hà, Bùi Huy Mạnh, Chu Thành Hưng, Vũ Trung Hải, Lê Phùng Thành, Đồng Văn Hệ. Nội soi hỗ trợ giải ép mạch máu thần kinh trên bệnh nhân đã vi phẫu thuật giải ép thất bại – báo cáo ca lâm sàng. Tạp Chí Học Việt Nam. 2022;521:689-695. 3. Phạm Hoàng Anh, Dương Đại Hà, Chu Thành Hưng, Vũ Trung Hải, Bùi Huy Mạnh, Phạm Tuấn Dũng, Đồng Văn Hệ. Kết quả điều trị vi phẫu thuật bệnh lí co giật mặt với nội soi hỗ trợ tại Bệnh viện Việt Đức. Tạp Chí Nghiên Cứu Học. 2023;162(1):37-45. doi:10.52852/tcncyh.v162i1.1316: 37-45 4. Pham AH, Duong HD, Dong HV, Chu HT, Nguyen LD, Bryan L. Intraoperative endoscope view classification of neurovascular compression in hemifacial spasm condition: a single neurosurgeon prospective cross-sectional study. Ann Med Surg 2012. 2023;85(6): 2603-2608. doi:10.1097/MS9.0000000000000846: 2603-2608.
1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Tính thời sự của đề tài Co giật nửa mặt (Hemifacial spasm- HFS) được định nghĩa là chuyển động tăng trương lực hoặc giật rung không đều, không tự chủ của các cơ chịu sự chi phối dây thần kinh VII một bên. Mặc dù không gây đe dọa tính mạng, bệnh lý co giật nửa mặt gây ra những xấu hổ giao tiếp xã hội và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Hiểu biết về bệnh lý co giật nửa mặt không đồng đều giữa các tuyến y tế. Chẩn đoán đúng bệnh lý rất quan trọng. Phẫu thuật giải ép thần kinh và phương pháp tiêm botulinum là hai phương pháp điều trị chủ yếu được sử dụng cho bệnh lý co giật nửa mặt hiện nay. Vi phẫu thuật giải ép mạch máu-thần kinh được coi là phương pháp điều trị triệt căn hiện nay. Vi phẫu thuật giải ép mạch máu-thần kinh làm giải phóng chèn ép lên dây thần kinh VII, nguyên nhân của hầu hết các trường hợp bệnh lý co giật nửa mặt. Tuy nhiên, các biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra sau vi phẫu thuật giải ép mạch máu-thần kinh, ngay cả khi được thực hiện bởi các phẫu thuật viên kinh nghiệm. Phẫu thuật ít xâm lấn đường mở sau xoang sigma cũng được thực hiện trong bệnh lý co giật nửa mặt. Phẫu thuật ít xâm lấn là phẫu thuật tận dụng đường mổ nhỏ nhất để đạt kết quả phẫu thuật mong muốn. Tại bệnh viện Việt Đức, chúng tôi đã thực hiện vi phẫu thuật giải ép mạch máu-thần kinh có ứng dụng nội soi từ năm 2015. Vi phẫu thuật kết hợp nội soi ghi nhận ưu điểm hạn chế vén não, tổn thương thần kinh sọ, cung cấp góc nhìn rộng hơn, kiểm soát những góc mù của vi phẫu thuật và giúp cuộc phẫu thuật giảm các biến chứng, đạt kết quả tốt hơn. Một số kết quả ban đầu khả quan được công bố, tuy nhiên chưa có công trình nào nghiên cứu đầy đủ về chẩn đoán bệnh lý co giật nửa mặt và chỉ định, biến chứng, thuận lợi và khó khăn khi áp dụng phương pháp này để điều trị bệnh. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Ứng dụng đường mổ ít xâm lấn trong điều trị vi phẫu thuật bệnh lý co giật nửa mặt với nội soi hỗ trợ” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ của người bệnh co giật nửa mặt được phẫu thuật. 2. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật kết hợp nội soi giải ép mạch máu- thần kinh cho người bệnh co giật nửa mặt. 2. Những đóng góp mới của luận án - Về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Cộng hưởng từ của người bệnh co giật nửa mặt: kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận thấy kiến thức về chẩn đoán và điều trị bệnh lý co giật nửa mặt của các bác sĩ chưa đồng đều ở các tuyến cơ sở. Tỉ lệ người bệnh đã từng được chẩn đoán bệnh khác chiếm 42,9%. Người bệnh tiếp cận thông tin chẩn đoán và điều trị qua nhân viên y tế chỉ chiếm 37,1%. Bệnh lý co giật nửa mặt còn xuất hiện trong cả khi bệnh nhân ngủ. Một số yếu tố hoàn cảnh sẽ ảnh hưởng khởi phát cơn co giật nửa mặt. Cộng hưởng từ của người
2 bệnh co giật nửa mặt là công cụ quan trọng phát hiện xung đột mạch máu- thần kinh. Tuy nhiên kết quả cộng hưởng từ chịu ảnh hưởng bởi trang thiết bị và kinh nghiệm của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. - Kết quả điều trị vi phẫu thuật kết hợp nội soi giải ép mạch máu thần kinh cho người bệnh co giật nửa mặt: Chúng tôi thu thập được kết quả khả quan khi thực hiện nghiên cứu. Vi phẫu thuật kết hợp nội soi giải ép mạch máu-thần kinh là an toàn và hiệu quả ngay cả với người bệnh lớn tuổi (>65 tuổi). 100% các trường hợp tìm thấy xung đột mạch máu-thần kinh qua nội soi. Hiệu quả phẫu thuật có thể thay đổi theo thời gian. Hiện tượng “khỏi trì hoãn” là nguyên nhân những trường hợp cải thiện triệu chứng muộn. Việc tìm thấy xung đột mạch máu- thần kinh tại vùng đi ra của rễ ảnh hưởng đến hiệu quả phương pháp phẫu thuật. Tái phát sau mổ vẫn xuất hiện. - Ngoài những kết quả khả quan thu được, chúng tôi có 1 số hạn chế như chưa áp dụng điện sinh lý thần kinh trong mổ, nghiên cứu không có nhóm chứng. 3. Bố cục của luận án Luận án gồm 144 trang, trong đó phần đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 38 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22 trang, kết quả nghiên cứu 36 trang, bàn luận 43 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang. Luận án có 39 bảng, 35 hình, và 7 biểu đồ; 198 tài liệu tham khảo. Nghiên cứu sinh có 04 bái báo đã đăng trên các tạp chí chuyên ngành có uy tín, trong đó có 03 bài báo trong nước, 01 bài báo Tiếng Anh. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm Bệnh lý co giật nửa mặt (CGNM) là một rối loạn vận động của dây thần kinh số VII được đặc trưng các cơn co giật ngắn hoặc dai dẳng không liên tục của các cơ chịu sự chi phối của dây thần kinh VII. Dấu hiệu nhận biết của bệnh là các cơn co thắt không tự chủ và / hoặc co rút của các cơ biểu hiện trên khuôn mặt, thường là một bên, bắt đầu tại các cơ quanh ổ mắt, nhưng sau đó tiến triển đến các nhóm cơ quanh miệng, các cơ da cổ và các cơ khác trên mặt. 1.2. Các nghiên cứu bệnh lý co giật nửa mặt 1.2.1. Lịch sử thế giới F Schultze, năm 1875, đã báo cáo trường hợp đầu tiên của bệnh lý co giật nửa mặt trong y văn. Năm 1886, Gowers đã nghiên cứu kỹ hơn về hội chứng này và mô tả các đặc điểm cổ điển của bệnh lý này. 6 năm sau, Édouard Brissaud, cũng đưa ra những nhận xét tương tự khi mô tả một nữ bệnh nhân 35 tuổi bị co thắt cơ nửa mặt bên phải. Ông thấy rằng những cơn co thắt này mặc dù có biểu hiện khi nghỉ ngơi, nhưng lại trở nên tồi tệ hơn khi người bênh có tình trạng căng thẳng. Babinski đã đặt tên bệnh lý này là ‘’ hémispasme facial’’vào năm 1905. Babinski đồng thời cũng mô tả thêm đặc trưng lâm sàng khác của bệnh lý, sau đó được biết đến với tên gọi "dấu hiệu Babinski khác", tức là khi cơ vòng mi co lại và mắt nhắm lại, phần bên trong của trán co lại tại cùng một thời điểm đồng thời, và lông
3 mày nhướn lên. Dấu hiệu điển hình này phân biệt với bệnh lý co thắt cơ mi (blepharospasm). 1.2.2. Việt nam Các tác giả Việt Nam như Trần Hoàng Ngọc Anh (2012), Võ Văn Nho (2013) và Dương Đại Hà (2018, 2022) đã nghiên cứu vi phẫu thuật giải ép mạch máu- thần kinh VII trong bệnh lý co giật nửa mặt. Các tác giả đều ghi nhận kết quả khả quan. 1.3. Dịch tễ Bệnh lý co giật nửa mặt có tỉ lệ mắc bệnh ở mức 9,8 trên 100.000 người. Tuổi khởi phát co giật nửa mặt trung bình là 44 tuổi. Ước tính trên toàn thế giới về mức độ phổ biến của co giật nửa mặt là 14,5 trên 100.000 đối với nữ giới và 7,4 trên 100.000 đối với nam giới. Bệnh lý co giật nửa mặt nguyên phát có thể biểu hiện ở nhiều lứa tuổi, nhưng thường gặp ở đối tượng người bệnh khoảng 50- 60 tuổi. 1.4. Sinh lý bệnh học Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra co giật nửa mặt được báo cáo trong y văn là một mạch máu dị dạng hoặc phình giãn chèn ép dây thần kinh VII tại vùng đi ra rễ dẫn đến khử myelin hóa tại chỗ. 1.5. Giải phẫu của dây thần kinh VII Luận án trình bày giải phẫu của dây thần kinh VII: nguyên ủy, đường đi trong góc cầu tiểu não. 1.6. Chẩn đoán lâm sàng bệnh lý co giật nửa mặt Chẩn đoán bệnh lý co giật nửa mặt dựa chủ yếu vào các triệu chứng lâm sàng. Dấu Babinski-2, dấu hiệu ‘’Babinski khác’’ hay dấu hiệu nâng lông mày là một dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán. Khi người bệnh nâng lông mày đồng thời nhắm mắt cùng bên, sẽ báo hiệu đồng vận của cơ trán và cơ vòng mi trong bệnh lý co giật nửa mặt. Nghiệm pháp này đã được chứng minh trong một nghiên cứu để có độ nhạy cao (86%), độ đặc hiệu (100%) và độ tin cậy (92%) cho chẩn đoán bệnh lý co giật nửa mặt. Jannetta phân chia người bệnh về triệu chứng học ra làm hai nhóm: Nhóm triệu chứng điển hình và không điển hình. 1.7. Chẩn đoán cận lâm sàng. 1.7.1. Cộng hưởng từ sọ não trong bệnh lý co giật nửa mặt. Chụp cộng hưởng từ (CHT) đã trở thành một công cụ thiết yếu với vai trò loại trừ sự co thắt của căn nguyên thứ phát và để tìm kiếm xung đột mạch thần kinh và mô tả đặc điểm của xung đột này. Hiện nay, các nhà khoa học sử dụng hai chuỗi xung chính là 3D T2W và 3D TOF MRA để khảo sát xung đột mạch máu – thần kinh. Luận án trình bày tổng quan giải phẫu thần kinh VII trong cộng hưởng từ và đánh giá xung đột co giật nửa mặt trên cộng hưởng từ. 1.7.2. Các phương pháp cận lâm sàng khác trong bệnh lý co giật nửa mặt Dấu hiệu điện chẩn cơ trong bệnh lý co giật nửa mặt là sự lan truyền phản xạ rất nhanh đối với các cơ khác từ cơ vòng mi. Giả thuyết giải thích cho hiện tượng này là sự lan truyền theo chiều ngang của xung động ngược chiều giữa các sợi cơ lân cận mà dây thần kinh VII chi phối.
4 Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não cũng rất hữu ích cho lập kế hoạch vi phẫu. Ngoài ra, các thay đổi huyết động có thể được phát hiện bằng cách sử dụng siêu âm màu, cho thấy vận tốc máu trung bình cao hơn trong các động mạch tiểu não sau dưới và động mạch tiểu não trước dưới ở phía bên biểu hiện bệnh lý so với bên đối diện. 1.8. Chẩn đoán phân biệt Luận án đã trình bày chẩn đoán bệnh co giật nửa mặt phân biệt với các bệnh lý khác: co thắt cơ mi mắt, rối loạn vận động muộn, các tic vận động, động kinh cục bộ các cơ ở mặt và bệnh lý co giật mặt do tâm thần. 1.9. Các phương pháp điều trị bệnh lý co giật nửa mặt 1.9.1. Điều trị nội khoa Một số lượng lớn các loại thuốc nội khoa đã được nghiên cứu và tìm ra một số thuốc có hiệu quả trong bệnh lý co giật nửa mặt. Các loại thuốc này bao gồm thuốc chống co giật như carbamazepine, clonazepam, gabapentin và các thuốc khác như baclofen, thuốc kháng cholinergic và haloperidol. Hạn chế lớn nhất của các loại thuốc này là hiệu quả không nhất quán của chúng và các tác dụng phụ ảnh hưởng lớn đến người bệnh bao gồm an thần, mệt mỏi và kiệt sức. 1.9.2. Liệu pháp sử dụng Botulinum Botulinum là một độc tố sinh học mạnh có nguồn gốc từ vi khuẩn Clostridium botulinum. bốn công thức liệu pháp độc tố botulinum được cấp phép sử dụng: AbobotulinumtoxinA, IncbotulinumtoxinA, ona-botulinumtoxinA và rimabotulinumtoxinB. Chế phẩm thương mại được sử dụng phổ biến nhất là OnabotulinumtoxinA. Một số lượng lớn các thử nghiệm đã xác nhận kết quả thành công của liệu pháp này với những cải thiện về 75–100% người bệnh co giật nửa mặt. 1.9.3. Phương pháp điều trị phẫu thuật giải ép mạch máu-thần kinh trong bệnh lí co giật nửa mặt. 1.9.3.1. Chỉ định Người bệnh co giật nửa mặt nguyên phát. Trên phim chụp cộng hưởng từ có xung đột mạch máu- thần kinh. Người bệnh đã thất bại với các điều trị trước đó: nội khoa, liệu pháp botulinum. Người bệnh mong muốn điều trị triệt căn. Người bệnh có đủ điều kiện sức khỏe để gây mê. 1.9.3.2. Nguyên lý Nguyên tắc cơ bản của phẫu thuật giải ép mạch máu- thần kinh co giật nửa mặt là phát hiện mạch máu chèn ép vùng đi ra rễ nơi tế bào thần kinh đệm ít nhánh chuyển thành bao myelin. Phẫu thuật viên sẽ sử dụng một trong 2 phương pháp xen kẽ hoặc dịch chuyển mạch máu - thần kinh. 1.9.3.3. Các phương pháp giải ép mạch máu- thần kinh trong bệnh lý co giật nửa mặt - Vi phẫu thuật giải ép qua đường mở xoang sau sigma kinh điển. - Kĩ thuật giải ép mạch máu- thần kinh với nội soi hỗ trợ. - Giải ép mạch máu- thần kinh với nội soi toàn bộ. Ưu điểm nội soi + Có thể cho phép phẫu thuật viên quan sát toàn cảnh vùng phẫu thuật.
5 + Chiếu sáng kiểu kim tự tháp, khoảng cách chiếu sáng tới vùng giải phẫu ngắn, có thể thay đổi nhiều loại ống nội soi phù hợp với các góc rộng khác nhau. + Kiểm soát được điểm mù các cấu trúc giải phẫu. Nhược điểm nội soi + Hình ảnh là gián tiếp quan sát qua màn hình. + Góc nhìn 2 chiều. + Cần thời gian làm quen, kinh nghiệm nội soi vùng góc cầu tiểu não. 1.9.3.4. Đặc điểm xung đột mạch máu- thần kinh trong phẫu thuật giải ép mạch máu thần kinh VII Luận án trình bày các đặc điểm xung đột mạch máu thần kinh về: mạch máu căn nguyên, kiểu xung đột và mức độ chèn ép mạch máu thần kinh. 1.9.3.5 Biến chứng sau mổ của điều trị phẫu thuật giải ép mạch máu-thần kinh Các biến chứng chung đối với giải ép mạch máu- thần kinh bao gồm rò dịch não tủy, giả thoát vị màng não, chảy máu, đụng dập tiểu não, đột quỵ, não úng thủy, viêm màng não (do vi khuẩn hoặc vô khuẩn), nhiễm trùng vết mổ và hiếm khi tử vong. Một biến chứng khác là chấn thương dây thần kinh sọ, có tính chất thoáng qua hoặc vĩnh viễn. Điều này bao gồm liệt cơ hốc mắt, rối loạn chức năng ở mặt, yếu mặt, suy giảm thính lực, các triệu chứng tiền đình, khó nuốt hoặc khàn giọng. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 35 người bệnh được chẩn đoán bệnh lý co giật nửa mặt được điều trị bằng phương pháp vi phẫu thuật có nội soi tại trung tâm Phẫu thuật thần kinh, bệnh viện Việt Đức trong thời gian tháng 11/2020 đến tháng 12/2022. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Người bệnh được chẩn đoán xác định co giật nửa mặt nguyên phát. - Người bệnh thực hiện đầy đủ xét nghiệm chuẩn bị mổ và cộng hưởng từ chẩn đoán vùng góc cầu tiểu não. - Người bệnh được điều trị bằng vi phẫu thuật giải ép mạch máu- thần kinh với nội soi hỗ trợ tại bệnh viện Việt Đức. - Người bệnh được khám lại đúng hẹn. - Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Người bệnh già yếu có bệnh nội khoa mạn tính: tim mạch, thông khí phổi tắc nghẽn nặng, toàn trạng không cho phép mổ. - Người bệnh co giật mặt 2 bên. - Không có đủ thông tin hồ sơ nghiên cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang phân tích
6 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu Trong đó: n: Cỡ mẫu nghiên cứu α: Mức ý nghĩa thống kê. Z1-/2: Giá trị Z được tra từ bảng ứng với giá trị α được chọn p: Tỷ lệ phẫu thuật thành công ℇ: Mức sai lệch tương đối mong muốn Chọn ℇ = 0,1 và α = 0,05-> = 1,96, p = 0,936 (Tỷ lệ phẫu thuật thành công theo nghiên cứu của Magnan.J năm 2018). Tính ra n=26. Trên thực tế số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là 35. 2.3. Phương pháp thu thập số liệu Thời gian nghiên cứu: tháng 11 năm 2020 đến tháng 6 năm 2023. Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Việt Đức. Cách tiến hành thu thập số liệu: - Bước 1: Khám lựa chọn người bệnh theo tiêu chuẩn trước phẫu thuật - Bước 2: Chuẩn bị mổ - Bước 3: Tiến hành phẫu thuật ứng dụng đường mổ ít xâm lấn và vi giải ép mạch máu - thần kinh có sử dụng nội soi hỗ trợ. - Bước 4: Đánh giá kết quả của phẫu thuật tại các thời điểm trong mổ, sau mổ, 1 tháng, 6 tháng và 12 tháng - Bước 5: Xử lí số liệu và viết luận án 2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu 2.4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Tuổi - Giới 2.4.2. Đặc điểm lâm sàng: - Thời gian khởi phát bệnh - Thời gian điều trị trước phẫu thuật - Các phương pháp khác điều trị trước phẫu thuật: + Thời gian điều trị khác trước phẫu thuật + Điều trị bằng Botulinum + Điều trị bằng Nội khoa + Điều trị bằng Châm cứu + Đã điều trị vi phẫu thuật giải ép - Vị trí khởi phát bệnh (thể điển hình hay không điển hình - Bên biểu hiện triệu chứng co giật nửa mặt: bên phải/ bên trái. - Các triệu chứng kèm theo khi co giật nửa mặt. - Co giật nửa mặt khi ngủ. - Các cơ tham gia trong cơn giật nửa mặt.
7 - Hoàn cảnh xảy ra cơn giật nửa mặt. Bộ câu hỏi dành cho nghiên cứu: sử dụng tại thời điểm trước mổ, sau mổ, sau khám lại 1 tháng, sau khám lại 6 tháng, sau khám lại 12 tháng - Thang điểm Jankovic với 5 mức độ. - Bộ câu hỏi về bệnh lý co giật nửa mặt (HFS Score). 2.4.3. Đặc điểm hình ảnh Cộng hưởng từ: - Xung đột mạch máu thần kinh VII được phát hiện trên hình ảnh Cộng hưởng từ không? - Mạch máu căn nguyên trên cộng hưởng từ. - Vị trí chèn ép dây thần kinh VII trên cộng hưởng từ. 2.4.4. Kết quả phẫu thuật và đánh giá sau mổ: - Thời gian phẫu thuật. - Thời gian giải ép mạch máu-thần kinh. - Mạch máu căn nguyên phát hiện trong phẫu thuật. - Vị trí chèn ép dây thần kinh VII trong phẫu thuật. - Chèn ép thần kinh VII có 6 kiểu. - Mức độ chèn ép thần kinh VII có 3 mức. - Kĩ thuật giải ép xen giữa. - Kĩ thuật giải ép dịch chuyển. - Neuropatch thẳng; Neuropatch cong. - Hiệu quả phẫu thuật đánh giá theo tác giả Sindou. - Các biến chứng trong phẫu thuật. - Các biến chứng sau mổ. - Thời gian phục hồi các biến chứng sau mổ. - Tỉ suất chất lượng cuộc sống. 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu - Khi tham gia nghiên cứu, người bệnh đều phải ký giấy cam đoan chấp nhận gây mê và chấp nhận phẫu thuật và chấp thuận đồng ý tham gia nghiên cứu. - Thông tin thu được từ đối tượng nghiên cứu chỉ dùng vào mục đích nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu sẽ giúp cho các bác sĩ có phương tiện hiệu quả trong điều trị phẫu thuật bệnh lý co giật nửa mặt. - Đối tượng nghiên cứu có thể từ chối tham gia nghiên cứu ở bất cứ giai đoạn nào trong quá trình nghiên cứu. - Nghiên cứu thực hiện được sự chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học - Trường Đại học Y Hà Nội theo quyết định số 506/GCN- HĐĐĐNCYSSH-DHYHN, và Hội đồng y đức của Trường Đại học Y Hà Nội. 2.6. Xử lý số liệu Thông tin thu thập được nhập và phân tích theo chương trình SPSS 23.0 của Tổ chức Y tế thế giới. Các phương pháp sử dụng: Tính số trung bình cộng, độ lệch, thuật toán T-student, phép kiểm định Anova. Thuật toán Test χ2. Tính Independent Sample Test. So sánh trước sau: Paired sample test. Phép kiểm Chi bình phương, phép phân tích hồi quy.
8 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1.Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ: 3.1.1. Tuổi, giới: Trong số 35 người bệnh tham gia nghiên cứu, có 27 bệnh nhân nữ chiếm 77,1% và 8 bệnh nhân nam chiếm 22,9%. Tuổi trung bình khi phẫu thuật là: 50,74 ± 10,27 (tuổi). Tuổi nhỏ nhất là: 33 tuổi. Tuổi lớn nhất là: 67 tuổi. Tuổi trung bình ở bệnh nhân nữ (52 ± 10,61) cao hơn ở bệnh nhân nam (46,5 ± 8,21). Người bệnh tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi 40-50 tuổi chiếm 31,4 %. Thấp nhất ở nhóm dưới 40 tuổi chiếm 20%. 3.1.2. Đặc điểm bệnh lý co giật nửa mặt và tiền sử điều trị bệnh. Bảng 3.1. Tiền sử điều trị bệnh bằng các phương pháp khác Có Không Các phương pháp điều trị n % n % Tiêm botulium 20 57,1 15 42,9 Điều trị nội khoa 13 37,1 22 62,9 Châm cứu 28 80 7 20 Vi phẫu thuật giải ép 1 2,9 34 97,1 Thời gian Độ lệch Thời gian điều trị trung chuẩn phương pháp trước phẫu thuật bình 14,76 20,77 Nhận xét: Thời gian trung bình điều trị phương pháp khác trước phẫu thuật là 14, 76 tháng với độ lệch chuẩn là 20,77 (14,76 ± 20,77). Người bệnh có thời gian điều trị trước mổ lâu nhất là 7,5 năm. Nhóm co giật nửa mặt thể bệnh điển hình chiếm tỉ lệ 88,6%. Nhóm biểu hiện co giật bên trái chiếm 54,3%. Không có trường hợp nào co giật nửa mặt cả hai bên. Người bệnh được chẩn đoán bệnh khác trước phẫu thuật chiếm 42,9%. Bệnh nhân tìm hiểu thông tin qua nhân viên y tế chiếm 37,1%. 3.1.3. Hoàn cảnh khởi phát và diễn biến bệnh Thời gian diễn biến bệnh của nhóm nghiên cứu trước phẫu thuật khá dài. 40% người bệnh diễn biến hơn 5 năm. Một trường hợp diễn biến bệnh hơn 20 năm. Thời gian diễn biến bệnh trung bình của các trường hợp nghiên cứu là 5,4 năm với độ lệch chuẩn là 4,25 (5,4 ± 4,25). Nhóm bất kì hoàn cảnh nào có 17 trường hợp co giật nửa mặt khi ngủ chiếm 48,6%. 3.1.4. Triệu chứng lâm sàng Nhóm người bệnh ù tai kèm theo co giật nửa mặt chiếm 22,9%. Các triệu chứng đi kèm không có sự liên quan giữa vị trí biểu hiện bệnh lý với độ tin cậy 95% (kiểm định Fisher’s Exact). Tỉ lệ co giật cơ vòng mắt ở nhóm thể điển hình
9 và không điển hình lần lượt tương ứng 88,6% và 8,6%. Có 01 trường hợp co cơ bám da cổ chiếm 2,9% và nằm ở nhóm thể điển hình. Có 29 trường hợp co cơ vòng miệng nhóm thể bệnh điển hình và 4 trường hợp co cơ vòng miệng thuộc nhóm thể bệnh không điển hình. Các nhóm cơ co giật không liên quan đến thể bệnh co giật nửa mặt (kiểm định Fisher’s Exact). Bảng 3.2. Điểm Jankovic, mức độ co giật nửa mặt và điểm chất lượng cuộc sống theo thang điểm HFS trước mổ N=35 Mức độ Số lượng Tỉ lệ % Độ 1-2 5 14,3 Điểm Jankovic Độ 3-4 30 85,7 N= 30 Điểm trung bình Độ lệch chuẩn Mức độ co giật nửa mặt 11,17 3,08 Chất lượng cuộc sống 43,5 18,49 Nhận xét: Tỉ lệ các bệnh nhân có điểm Jankovic trước mổ mức độ 3 và 4 chiếm 85,7 % có 30 trường hợp. Nhóm điểm Jankovic trước mổ mức độ 1 và 2 chỉ chiếm 14,3% (5 trường hợp). Mức độ co giật nửa mặt theo thang điểm HFS trước mổ có trung bình là 11,17, độ lệch chuẩn là 3,08 (11,17 ± 3,08). Điểm chất lượng cuộc sống theo thang điểm HFS trước mổ có trung bình là 43,5, độ lệch chuẩn là 18,49 (43,5 ± 18,49). Điểm Jankovic trước mổ có sự khác biệt giữa nhóm nam giới và nữ giới có ý nghĩa thống kê (kiểm định Fischer Exact). Yếu tố hoàn cảnh khởi phát có xu hướng liên quan Điểm Jankovic trước mổ (kiểm định Fischer Exact). 3.1.5. Đặc điểm trên phim cộng hưởng từ Bảng 3.3. Miêu tả xung đột trên cộng hưởng từ Cộng hưởng từ Số lượng Tỉ lệ% Miêu tả Có xung đột 23 65,7 xung đột Không phát hiện xung đột 12 34,3 Động mạch tiểu não trên 2 5,7 (ĐM TNT) Động mạch tiểu não trước dưới 16 45,7 Mạch máu (ĐM TNTD) căn nguyên Động mạch tiểu não sau dưới 1 2,9 (ĐM TNSD) Động mạch đốt sống 4 11,4 (ĐM ĐS) Nhận xét: Kết quả cho thấy 65,7% trường hợp có miêu tả có xung đột mạch máu- thần kinh trên hình ảnh cộng hưởng từ. Mạch máu căn nguyên trên hình ảnh cộng hưởng từ có 16 trường hợp do động mạch tiểu não trước dưới chiếm 45,7%, nguyên nhân do động mạch tiểu não sau dưới chỉ có 1 trường hợp. Tỉ lệ vị trí chèn ép thần kinh VII trên cộng hưởng tử các vị trí vùng đi ra của rễ, vùng chuyển tiếp và vùng bể dịch não tủy lần lượt là 34,8%, 34,8% và 30,4%.
10 3.2. Kết quả phẫu thuật 3.2.1. Đặc điểm trong mổ Nhóm mức chèn ép độ 1 cũng chiếm tỉ lệ cao nhất 57,1 % (20 trường hợp). Mạch máu căn nguyên gây bệnh không có sự khác biệt giữa các nhóm mức chèn ép thần kinh khác nhau (p>0,05, kiểm định Fisher exact). 25 trường hợp có kiểu xung đột mạch máu- thần kinh vòng chiếm tỉ lệ cao nhất 71,4 %, trong đó nhóm kiểu vòng với căn nguyên động mạch tiểu não trước dưới cũng chiếm tỉ lệ cao nhất 57,1% có 20 trường hợp. Các nhóm kiểu xung đột màng nhện, kiểu nhánh xuyên nhỏ hay kiểu bánh mỳ kẹp đều chiếm tỉ lệ 2,9%. 3.2.2. Thời gian phẫu thuật Các trường hợp thời gian mổ trên 2 giờ chiếm 57,1% có 20 trường hợp, còn lại các ca phẫu thuật dưới 2 giờ chiếm 42,9 %. Thời gian giải ép mạch máu- thần kinh trung bình là 7,09 phút với độ lệch chuẩn là 3,53 (7,09 ± 3,53). Trung bình thời gian giải ép mạch máu- thần kinh ở các nhóm phẫu thuật dưới 2 giờ có sự khác biệt của nhóm trên 2 giờ (p=0,03 < 0,05. Kiểm định T-Test). Trung bình thời gian giải ép mạch máu- thần kinh liên quan với mức độ chèn ép, kiểu giải ép mạch máu- thần kinh, nhưng không liên quan đến loại xung đột mạch máu thân kinh. (Kiểm định T-Test). 3.2.3. Các vật liệu sử dụng Vật liệu giải ép thần kinh là miếng vá màng cứng cứng nhân tạo (Neuro- patch) và bông rối. Neuro-patch thẳng được sử dụng chiếm 54,3 % có 19 trường hợp. Có 18 trường hợp nhóm tác giả sử dụng neuro-patch có khóa mạch máu chiếm 51,4%. Bông rối (đơn thuần và phối hợp) được sử dụng trong 23 trường hợp chiếm 65,7%. Sau khi tạo hình màng cứng, có 13 trường hợp được sử dụng keo sinh học lên trên màng cứng chiếm 37,1%. 3.2.4. Biến chứng trong phẫu thuật Bảng 3.4. Biến chứng trong phẫu thuật Biến chứng trong phẫu thuật Số lượng Tỉ lệ % Chảy máu xoang tĩnh mạch lúc mở xương 1 2,9 Rách màng cứng 1 2,9 Chảy máu tĩnh mạch trong lúc mổ 4 11,4 Dập tiểu não mức độ nhẹ 7 20 Nhận xét: Biến chứng hay gặp nhất trong phẫu thuật là dập não mức độ nhẹ chiếm 20% gồm 7 trường hợp. 01 trường hợp rách xoang tĩnh mạch khi mở xương sọ chiếm 2,9%. Chảy máu tĩnh mạch trong lúc phẫu thuật chiếm 11,4 % (4 trường hợp). 3.2.5. Kết quả điều trị Bảng 3.5. Điểm Jankovic trước mổ và ngay sau mổ Độ lệch Điểm Jankovic (N) Trung bình P chuẩn Trước phẫu thuật 35 3,17 0,74
11 Nhận xét Trung bình mức độ co giật nửa mặt của nhóm trước và ngay sau mổ có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p
12 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ bệnh lý co giật nửa mặt 4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học Tuổi, giới Tuổi trung bình bệnh nhân trong nghiên cứu là 50,74 tuổi. Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm tuổi 40-60 là hay gặp nhất chiếm 57,1%. Điều này có thể được giải thích bằng giả thuyết nguyên nhân lão hóa gây ra hiện tượng kéo dài động mạch và chảy xệ của não. Những hiện tượng này dẫn đến tình trạng động mạch hoặc tĩnh mạch dư thừa làm cho các vòng mạch máu chèn ép vào vùng đi ra của rễ thần kinh sọ tại thân não. Các tác giả trên thế giới nhận định vi phẫu thuật giải ép mạch máu- thần kinh VII hiệu quả trên bệnh nhân lớn tuổi tương đồng nhóm bệnh nhân trẻ tuổi. Tuy nhiên khi thực hiện phẫu thuật giải ép mạch máu- thần kinh, hiệu quả điều trị phụ thuộc rất nhiều vào cơ sở trang thiết bị y tế, trình độ gây mê hồi sức cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Tất cả các nghiên cứu đều cho thấy số lượng bệnh nhân nữ thường lớn hơn bệnh nhân nam. Sự chênh lệch giữa hai giới có thể do bệnh lý co giật nửa mặt là bệnh lý chức năng và biểu hiện của bệnh thể hiện trên khuôn mặt và phụ nữ thường để ý đến vẻ bề ngoài hơn nên thường tìm đến để điều trị bệnh hơn. 4.1.2. Hiểu biết về bệnh lý co giật nửa mặt và tiền sử điều trị bệnh Đa số người bệnh tiếp nhận thông tin điều trị qua giới thiệu và phương tiện truyền thông (chiếm 62,9 %). Chỉ có 37,1% người bệnh tiếp nhận thông tin chẩn đoán và điều trị từ nhân viên y tế. Nghiên cứu tại Singapore của tác giả Tan (2004) trên 203 bác sĩ gia đình tham gia xem video của bệnh nhân co giật nửa mặt. Chỉ có 9,4% (19/203) các bác sĩ chẩn đoán được bệnh lý co giật nửa mặt. 94 người (46,3%) không biết chỉ định cận lâm sàng nào để chẩn đoán bệnh. Về điều trị bệnh: 22 người (10,8%) sẽ sử dụng steroid để điều trị và 13 người (6,4%) cảm thấy không cần điều trị. Chỉ có 27 (13,3%) bác sĩ chỉ định điều trị độc tố botulinum cho người bệnh. Các bác sĩ có kinh nghiệm lâu năm hơn sẽ với chẩn đoán chính xác hơn. Với thực trạng trên, chúng tôi thấy rằng bệnh lý co giật nửa mặt chưa được quan tâm đúng mức ở người bệnh cũng như thầy thuốc. Hầu hết các trường hợp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu đều đã được điều trị các phương pháp khác trước khi phẫu thuật. Lý do người bệnh lựa chọn phương pháp phẫu thuật vì các phương pháp điều trị khác thất bại chiếm đa số tới 91,4 %. Nguyên nhân này gây ra tâm lý ngại phẫu thuật của người bệnh. Ở giai đoạn sớm (các trường hợp bệnh nhẹ), người bệnh có xu hướng chọn các phương pháp không phẫu thuật như sử dụng Carbamazepine và phenytoin (mặc dù không có hiệu quả tốt như trong điều trị bệnh lý đau dây V) hay tiêm chọn lọc Botulinum. Vì vậy, người bệnh thường tìm đến phẫu thuật như giải pháp cuối cùng. 4.1.3. Đặc điểm lâm sàng 4.1.3.1. Thời gian diễn biến bệnh Trung bình thời gian diễn biến bệnh của nhóm nghiên cứu là 5,4 năm (0,5-20), tương đương với nghiên cứu của Chen là 5,4 năm, trung bình của Au là 5 năm. 57,1 % trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có thời gian diễn biến bệnh từ 4 năm trở
13 lên. Đặc biệt có trường hợp thời gian diễn biến bệnh là 20 năm. Điều này có thể lí giải được bệnh lý co giật nửa mặt là bệnh lý chức năng. Bệnh nhân hoàn toàn không biểu hiện đau mà chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Mặc dù là bệnh lý có thể điều trị được, co giật nửa mặt vẫn thường bị bỏ sót chẩn đoán. Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn bệnh lý co giật nửa mặt nguyên phát, tuy nhiên vẫn có một vài biến chứng trong phẫu thuật như chảy máu, thiếu máu não, nhiễm trùng, có thể tử vong. Bởi vậy người bệnh thường được chẩn đoán bệnh muộn, có xu hướng tiếp cận phương pháp không can thiệp chỉ điều trị triệu chứng. 4.1.3.2. Thể bệnh và bên biểu hiện bệnh Trong nghiên cứu của chúng tôi có 31 trường hợp biểu hiện co giật nửa mặt bắt đầu từ cơ vòng mi chiếm 88,6%. 4 trường hợp khởi phát từ vị trí nửa dưới của mặt. Tác giả Wang (1998) báo cáo bệnh lý co giật nửa mặt bắt đầu ở một bên ở nửa trên mặt (quanh mắt)- 90 % trường hợp từ cơ vòng mi. Tác giả Lefaucheur đồng quan điểm nhận xét: hầu hết bệnh nhân (80-90% các trường hợp) bắt đầu bị ảnh hưởng ở cơ quanh ổ mắt. Dựa vào vị trí khởi phát bệnh, chúng tôi phân loại bệnh lý co giật nửa mặt nguyên phát hai nhóm: thể điển hình và thể không điển hình. Tác giả Ryu ghi nhận vị trí chèn ép của các trường hợp co giật nửa mặt không điển hình là mặt sau trên dây thần kinh VII trong khi là vị trí mặt trước dưới của thần kinh VII trong thể điển hình. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 trường hợp thể không điển hình có vị trí chèn ép mặt sau trên thần kinh VII còn lại 3 ca thể không điển hình chèn ép tại vị trí trước dưới. Do số lượng bệnh nhân thể không điển hình chưa nhiều nên cần những nghiên cứu trong tương lai với số lượng mẫu nhiều hơn để đánh giá chính xác hơn. Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ 54,3% biểu hiện bệnh ở nửa mặt trái (có 19 bệnh nhân). Các tác giả như Teton (2020), tác giả Zhu (2020) báo cáo kết quả tương đồng. Nguyên nhân của sự ưu thế này do tần suất dị tật bẩm sinh ở hệ thống động mạch thân nền đốt sống bên trái cao hơn, dẫn đến hiện tượng kích thích và bất thường mạch máu cao hơn ở bên trái chèn ép vào vùng RE xZ của thần kinh VII. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào co giật nửa mặt 2 bên. Trong y văn, tỉ lệ gặp co giật nửa mặt 2 bên rất hiếm chỉ chiếm 0,6-5% 4.1.3.3. Hoàn cảnh khởi phát, co giật nửa mặt khi ngủ Về hoàn cảnh khởi phát bệnh, chúng tôi chia thành ba nhóm: nhóm khởi phát khi mệt mỏi lo lắng, nhóm khởi phát khi ăn uống, nói chuyện và nhóm khởi phát bệnh trong bất kì hoàn cảnh nào. Trong đó, nhóm khởi phát trong bất kì hoàn cảnh nào có 26 trường hợp chiếm tỉ lệ 74,3%. Các tác giả nước ngoài ghi nhận các yếu tố làm tăng nặng triệu chứng bệnh lý co giật nửa mặt. Một số bệnh nhân có ‘’thủ thuật” cảm giác làm triệu chứng co giật nửa mặt giảm đi như hát, chạm vào một vài vị trí ở mặt hay thổi sáo… Các bác sĩ biết được yếu tố khởi phát đối với từng trường hợp cụ thể sẽ đưa ra lời khuyên thích hợp trong hoạt động sinh hoạt hàng ngày nhằm nâng cao hiệu quả điều trị đối với bệnh nhân. Các cơn co thắt của bệnh lý co giật nửa mặt vẫn tồn tại trong lúc ngủ làm ảnh hưởng làm bệnh nhân mất ngủ hay ngủ ngắt quãng. Chúng tôi có 22 trường hợp trả lời có cơn co giật nửa mặt lúc ngủ chiếm tỉ lệ 62,9%. Tác giả Wang báo
14 cáo có đến 80% ca bệnh trong nghiên cứu năm 1998 khẳng định có cơn co giật nửa mặt trong lúc ngủ. Tác giả Montagna (1986) đưa ra kết luận biểu hiện co giật nửa mặt có giảm nhưng vẫn tồn tại trong lúc ngủ và các quá trình ức chế trung tâm có thể liên quan đến hiện tượng này. Biểu hiện co giật nửa mặt khi ngủ làm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân giảm nhiều, có thể dẫn đến những rối loạn tâm thần kèm theo. Phương pháp điều trị triệt căn trong những trường hợp này là tối quan trọng. 4.1.3.4. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng đi kèm bệnh lý co giật nửa mặt Kết quả nghiên cứu chúng tôi ghi nhận, triệu chứng đi kèm hay gặp nhất là triệu chứng ù tai chiếm tỉ lệ 22,9% (8 trường hợp), các triệu chứng khác là chóng mặt (5,8%) và chảy nước mắt có 6 trường hợp. Trong y văn các triệu chứng kèm theo có thể gặp là đau, ảnh hưởng thị lực hay thính lực, các triệu chứng về thần kinh tự chủ: chảy nước mắt, tăng tiết nước bọt và các triệu chứng liên quan đến vận động như: yếu mặt, nghiến răng, cứng cơ nhai, loạn ngôn. Theo các tài liệu về dịch tễ học bệnh lý co giật nửa mặt, các triệu chứng dây VIII đi kèm với bệnh lý co giật nửa mặt được báo cáo dao động từ 4,7- 16 %. Phức hợp tiền đình ốc tai và mạch máu đi kèm có liên quan giải phẫu chặt chẽ với dây thần kinh VII. Bởi lẽ đó, đánh giá thính lực để tìm rối loạn tiền đình ốc tai trước mổ là rất quan trọng. Các nhóm cơ biểu hiện bệnh Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ hay gặp nhất ở cơ vòng mắt và cơ gò má với cùng tỉ lệ trong nhóm nghiên cứu là 97,1%. Tiếp theo sau là cơ vòng miệng là 94,3%. Cơ da cổ chỉ gặp trong 1 trường hợp. Nghiên cứu của Wang kết luận cơ vòng mắt là cơ biểu hiện bệnh hay gặp nhất với 94 %, theo tiếp sau là cơ vòng miệng và cơ gò má. Điều này có thể lý giải bởi bệnh lý co giật nửa mặt được đặc trưng bằng các cơn co giật tăng trương lực và không tự chủ các cơ mà dây thần kinh VII chi phối. Tuy nhiên, không phải tất cả các cơ do thần kinh VII đều bị ảnh hưởng khi xuất hiện cơn giật. Thang điểm Jankovic và thang điểm HFS trước mổ Trong nghiên cứu này, chúng tôi có số lượng bệnh nhân theo đánh giá thang điểm Jankovic trước mổ mức độ 3-4 là 30 chiếm 85,7%, trong khi mức độ 1-2 trước mổ chỉ chiếm 14,3% có 5 trường hợp. Tác giả Tan (2008) báo cáo kết quả người bệnh có mức độ nặng 3-4 trước điều trị trong nhóm nghiên cứu chiếm 78,3%. Nghiên cứu của tác giả Wang cho kết quả tương tự khi nhóm mức độ 1-2 trước mổ chỉ 16,8% trong khi nhóm mức độ 3-4 trước mổ chiếm đa số với tỉ lệ 84,2%. Hoàn cảnh khởi phát khi ăn uống, nói cười cùng với giới tính là 2 yếu tố có liên quan đến điểm Jankovic trước mổ. Hoàn cảnh khởi phát khi ăn uống, nói cười cùng với giới tính là 2 yếu tố có liên quan đến điểm Jankovic trước mổ. Bệnh lý co giật nửa mặt biểu hiện ở nữ giới chiếm ưu thế: tỉ lệ nữ giới so với nam giới là dao động từ 1,8-2 thậm chí là 3. Bệnh nhân nữ là những người để ý nhiều hơn bản thân đặc biệt liên quan đến vẻ đẹp bên ngoài. Bệnh co giật nửa mặt lại là bệnh lý chức năng ảnh hưởng nghiêm trọng về giao tiếp xã hội và sức khỏe tâm thần người bệnh. Ngoài ra, yếu tố hoàn cảnh diễn biến có xu hướng liên quan đến điểm
15 Jankovic trước mổ. Tuy nhiên do số liệu mẫu nghiên cứu của chúng tôi có lẽ chưa đủ lớn nên cần có nghiên cứu trong tương lai đánh giá vấn đề này. 4.1.3.5. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ phát hiện xung đột mạch máu- thần kinh trên cộng hưởng từ là 65,7% còn miêu tả không thấy xung đột là 12 trường hợp. Tác giả Niwa đã báo cáo 46 trên 53 trường hợp phát hiện được xung đột mạch máu- thần kinh trên cộng hưởng từ sọ não chiếm tỉ lệ 87 %. Trong y văn, các tác giả đưa ra quan điểm có 10-20% các trường hợp bệnh lý co giật nửa mặt nguyên phát không tìm thấy xung đột mạch máu- thần kinh tại vùng đi ra của rễ trên cộng hưởng từ. Các tác giả khuyến cáo cộng hưởng từ 3.0 Tesla nên được sử dụng. Tỉ lệ tín hiệu nhiễu và tương phản nhiễu trên cộng hưởng từ 3.0T được chứng mình xử lý tốt hơn so với loại cộng hưởng từ khác. Cộng hưởng từ 3.0T tái hiện cấu trúc giải phẫu dựng hình các thần kinh sọ và nhánh thần kinh cũng như đánh giá được các mạch máu nhỏ. Ở nhiều trường hợp, xung đột mạch máu- thần kinh được phát hiện trên cộng hưởng từ 3.0T mà cộng hưởng từ 1.5T bỏ qua. Xung đột thần kinh được phát hiện 25% trường hợp không biểu hiện triệu chứng. Điều này giải thích tỉ lệ phát hiện xung đột trên cộng hưởng từ của chúng tôi thấp hơn so với các số liệu nước ngoài. Điều kiện cận lâm sàng của nước ta không đồng đều về trang thiết bị. Một trong những yếu tố xác định xung đột mạch máu trên cộng hưởng từ là kinh nghiệm của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Không phải tất cả ca bệnh trong nghiên cứu đều được chụp cộng hưởng từ tại một nơi và cùng một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đọc kết quả. Mục đích thứ hai của nhóm nghiên cứu khi thực hiện phim CHT là loại trừ các căn nguyên thứ phát gây ra triệu chứng co giật nửa mặt. Trong tương lai, chúng tôi hi vọng cùng với các đồng nghiệp chẩn đoán hình ảnh cùng thực hiện nghiên cứu chuyên sâu hơn, số lượng mẫu nghiên cứu lớn hơn trong đánh giá xung đột mạch máu- thần kinh. Từ đó nâng cao chất lượng chẩn đoán, tạo dữ liệu lập kế hoạch phẫu thuật một cách chính xác hơn trong bệnh lý co giật nửa mặt. Các trường hợp phát hiện xung đột mạch máu- thần kinh trên cộng hưởng từ trong nghiên cứu của chúng tôi, mạch máu căn nguyên có tỉ lệ hay gặp nhất là động mạch tiểu não trước dưới chiếm 45,7%. Nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả của các tác giả khác trên thế giới. Điều này được lý giải do tương quan mật thiết về cấu trúc giải phẫu giữa động mạch tiểu não trước dưới cùng với phức hợp thần kinh VII-VIII. 4.2. Kết quả vi phẫu thuật điều trị bệnh lý co giật nửa mặt với nội soi hỗ trợ 4.2.1. Đặc điểm xung đột mạch máu- thần kinh trong phẫu thuật 4.2.1.1. Mạch máu căn nguyên Chúng tôi thấy tương đồng với đặc điểm của hình ảnh cộng hưởng từ sọ não, tỉ lệ mạch máu căn nguyên hay gặp nhất là động mạch tiểu não trước dưới chiếm 28 trường hợp (80%). Kết quả này cũng tương tự kết luận trong các nghiên cứu của Soriano-Baron mạch máu căn nguyên là ĐM TNTD chiếm 75,8%, nghiên cứu của tác giả Naragi cho kết quả 21/25 trường hợp phát hiện ĐM TNTD là nguyên nhân xung đột mạch máu- thần kinh. Một số tác giả khác như Niu, Magnan ghi nhận kết quả khác với nghiên cứu của chúng tôi. Theo giả thuyết của Magnan,
16 động mạch tiểu não sau dưới xuất phát từ động mạch đốt sống kéo dài, ngoằn nghèo (dolicho-vertebral artery) là bất thường giải phẫu hay gặp nên động mạch tiểu não sau dưới là động mạch căn nguyên chiếm ưu thế. Theo giải phẫu, động mạch tiểu não sau dưới chạy song song với dây thần kinh đoạn trong bể dịch não tủy sẽ ít bắt chéo chèn ép vị trí đi ra của rễ thần kinh VII. Tuy nhiên giả thuyết này cần được kiểm chứng ở các nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 4 trường hợp có mạch máu căn nguyên là động mạch đốt sống (ĐM ĐS) chiếm 11,4%. Chèn ép thần kinh bởi động mạch đốt sống đối với phẫu thuật viên thần kinh là thử thách đầy khó khăn. Động mạch có thể đè ép vào toàn bộ đường đi đoạn RExZ. Trong trường hợp này cả động mạch TNTD cũng có thể chèn ép thần kinh. Chỉ giải ép ĐM TNTD khỏi thần kinh là chưa đủ. Chèn ép thần kinh bởi động mạch đốt sống không chỉ sử dụng vật liệu Teflon là đủ. ĐM ĐS cần được chuyển vị ra phía ngoài bằng Surgicel và Teflon, có thể phủ bằng keo fibrin hoặc cyanoacrylate. 4.2.1.2. Vị trí chèn ép xung đột thần kinh Đa số trường hợp vị trí xung đột được tìm thấy vị trí đi ra của rễ (Root exit zone- RExZ) và đoạn chuyển tiếp (Transpsition zone-TZ). Trong y văn các tác giả đa số đều đồng ý quan điểm mạch máu căn nguyên chèn ép thần kinh hầu hết tại vị trí RExZ và TZ. Theo kinh nghiệm được các tác giả chia sẻ cách tốt nhất để nhìn thấy toàn bộ vùng đi ra của rễ thần kinh VII RE xZ, các phẫu thuật viên nên tiếp cận từ vùng dưới của góc cầu tiểu não, phẫu tích màng nhện giữa tiểu não và phức hợp thần kinh IX-XI, sau đó vén nhẹ lên trên, vén nhung tiểu não và bộc lộ đám rối mạch mạc đi ra từ lỗ Luschka. Việc kiểm soát và tìm thấy toàn bộ mạch máu căn nguyên (có thể nhiều mạch, đa số là động mạch) là tối quan trọng. Vi phẫu thuật giải ép đơn thuần sẽ gặp khó khăn phát hiện xung đột mạch máu thần kinh trong các trường hợp: nhung tiểu não lớn, các gờ xương đá kích thước bất thường hay khoảng dịch não tủy vùng góc cầu tiểu não nhỏ… Nội soi vùng góc cầu tiểu não với ống soi 30o, 45o và 75o sẽ khắc phục được khó khăn này. 4.2.1.3. Mức độ chèn ép mạch máu- thần kinh Chúng tôi ghi nhận nhóm mức chèn ép thần kinh độ I là 20 trường hợp chiếm 57,1%. Mức chèn ép thần kinh độ II và III lần lượt có 7 và 8 trường hợp (20% và 22,9%). Tác giả Campos-Benitez có kết quả mức chèn ép thần kinh độ II chiếm tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu của mình với 60,8%. Vị trí RE xZ, TZ là vùng có myelin trung ương nhạy cảm hơn so với mức độ nhẹ của xung động mạch máu nên chỉ cần mức chèn ép nhẹ thần kinh cũng gây biểu hiện triệu chứng. 4.2.1.4. Kiểu chèn ép mạch máu-thần kinh trong phẫu thuật Tác giả Park đã đưa ra khái niệm 6 loại chèn ép mà từ đó chúng tôi đã áp dụng trong nghiên cứu. Tác giả báo cáo chỉ có 4,7% trường hợp chèn ép kiểu vòng mạch, kiểu xung đột hay gặp nhất là kiểu màng nhện với 66 trường hợp (27,9%). Trong khi nghiên cứu của chúng tôi, kiểu chèn ép hay gặp nhất là kiểu vòng mạch có 25 trường hợp chiếm 71,4%. Kiểu Tandem là kiểu chèn ép mạch máu- thần kinh đứng thứ hai trong nghiên cứu của chúng tôi 20%. Có sự khác biệt trong kết quả này, nghiên cứu của chúng tôi có số lượng bệnh nhân ít cần bổ sung
17 nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn trong tương lai. Ngoài ra còn có yếu tố ảnh hưởng đến kiểu chèn ép mạch máu – thần kinh mà các nghiên cứu chưa tìm ra. 4.2.2. Thời gian phẫu thuật, kiểu giải ép Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm thời gian phẫu thuật dưới 2 giờ chiếm 42,9% có 15 trường hợp. Nhóm thời gian phẫu thuật lớn hơn 2 giờ có 20 trường hợp chiếm tỉ lệ nhiều hơn. Người bệnh có thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 1 giờ, trường hợp có thời gian phẫu thuật lớn nhất là 3,5 giờ. Trung bình thời gian phẫu thuật của nghiên cứu là 1,87 giờ. Tác giả Magnan cũng đồng quan điểm khi thực hiện các ca vi phẫu thuật giải ép với nội soi hỗ trợ với thời gian phẫu thuật dao động từ 1,5-2,5 giờ. Chúng tôi không đặt nặng thời gian mổ là tiêu chí quan trọng. Vấn đề quan trọng nhất là an toàn, thao tác kĩ thuật chính xác. Chúng tôi sử dụng đồng thời cả kính vi phẫu thuật và dàn nội soi hỗ trợ. Thời gian chuyển đổi hai thiết bị phần nào kéo dài cuộc mổ. Ngoài ra một số yếu tố không thuận lợi như chảy máu trong mổ, thay đổi giải phẫu của vùng góc cầu, trường hợp mổ lại… làm cho cuộc mổ kéo dài hơn. Nghiên cứu của chúng tôi, trung bình thời gian giải ép là 7,09 phút, trường hợp thời gian giải ép ngắn nhất là 2 phút, 15 phút. Thời gian giải ép nhanh hay chậm liên quan mức độ chèn ép, kiểu giải ép thần kinh. Cũng như các tác giả khác trên thế giới, chúng tôi có sử dụng 2 kiểu giải ép mạch máu- thần kinh là kiểu “dịch chuyển” mạch máu và kiểu “xen giữa” mạch máu- thần kinh. Nhóm giải ép kiểu dịch chuyển mạch máu là 18 trường hợp chiếm 51,4% và nhóm giải ép kiểu xen giữa mạch máu- thần kinh có tỉ lệ tương đồng là 48,6%. Tác giả Menabbawy sử dụng kĩ thuật dịch chuyển động mạch cho 7,4 % còn 92,6% sử dụng kĩ thuật giải ép xen giữa. Trong khi tác giả Yan lại lựa chọn phương pháp dịch chuyển mạch máu căn nguyên cho 93 trường hợp (44,28%) và 112 trường hợp sử dụng kiểu dịch chuyển động mạch. Kỹ thuật phân lập động mạch căn nguyên khỏi thần kinh bị chèn ép là lý tưởng cho giải ép hoàn toàn mạch máu- thần kinh. Bởi vậy kĩ thuật dịch chuyển mạch máu được cho là ưa thích hơn đối với các phẫu thuật viên. Tuy nhiên kĩ thuật này lại dựa nhiều vào kĩ năng, kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên và sự phát triển của thiết bị phương pháp mới. 4.2.3. Vật liệu sử dụng trong mổ và biến chứng trong mổ 4.2.3.1. Vật liệu sử dụng giải ép Vật liệu được sử dụng trong phẫu thuật giải ép của chúng tôi bao gồm bông rối và miếng vật liệu Neuro-patch. Các tác giả khác nhau có thể sử dụng các vật liệu giải ép khác nhau. Tác giả Maclaughlin sử dụng vật liệu nhân tạo Teflon để giải ép mạch máu-thần kinh. Tác giả Palaniappan ghi nhận hiệu quả vật liệu cơ tự thân khi sử dụng đặt giữa mạch máu thần kinh. Ưu điểm cơ tự thân là không bị tác dụng phụ về miễn dịch và hóa học, nhược điểm: dễ bị trôi và hòa tan theo thời gian. Neuro-patch là loại sợi tổng hợp polyester. Neuro-patch được sử dụng với mục đích ban đầu là miếng vá màng não nhân tạo, hay miếng vá màng tim. Tính năng an toàn thích nghi với não, ít nhiễm khuẩn. Neuro-patch không độc hại, ít kích ứng, không ion hóa. Chúng tôi sử dụng neuro-patch được tạo hình tùy mục đích kĩ thuật giải ép. Ngoài ra, chúng tôi còn sử dụng bông rối nhỏ trong trường