Tổng quan Chấn thương sọ não

Chia sẻ: Trankien Quyet | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:12

Thêm vào BST

Báo xấu

88
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Chấn thương sọ não là những chấn thuonwg vào vùng đầu mà không làm cho khoang dưới nhện thông với môi trường ngoài (tức là không gây th ủng hoặc rách màng cứng).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tổng quan Chấn thương sọ não

Chấn thương sọ não Đại cương: I. Chấn thương sọ não là những chấn thuonwg vào vùng đầu mà không làm cho khoang dưới nhện thông với môi trường ngoài (tức là không gây th ủng hoặc rách màng cứng). 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán chấn thương sọ não: - Sau tai nạn có suy giảm tri giác. - Sau tại nạn có biểu hiện động kinh kích động mà tr ước đó ch ưa t ừng có ti ền s ử đ ộng kinh. - Có chấn động não sau CTSN. GCS: 13 – 15 CTSN nhẹ. GCS: 8 – 12 CTSN vừa. GCS: 3 – 7 CTSN nặng. 2. Tăng áp lực nội sọ: - Não bộ được chia làm 3 khu vực: o Khu vực nhu mô não: 1300 – 1500ml (80% thể tích trong sọ) o Khu vực dịch não tuỷ: 100 – 150ml (10% thể tích trong sọ) o Khu vực mạch máu 100 – 150ml (10% thể tích trong sọ) - Áp lực nội sọ thông thường là 10 – 14 mmHg. được duy trì theo công thức sau: o Khối lượng máu + khối lượng DNT + khối lượng não = hằng số - Áp lực nội sọ trên 20 mm Hg là tăng áp lực n ội sọ; trên 30 mm Hg là tăng ác tính c ần ph ải mổ. - Biểu hiện của TALNS: o Đau đầu: đau dữ dội, khắp đầu, tăng khi ho, nằm. Đau có khi theo nhịp đập mạch o Nôn: vọt, thường nôn khi thay đổi tư thế. o Phù gai thị: là một dấu hiệu đặc hiệu cao. Khi xuất hiện tăng áp lực nội sọ làm các mạch máu bị chèn ép dẫn đến thi ếu oxy não, các t ổ chức trong não chuyển hóa yếm khí sản sinh ra các sản phẩm làm giãn m ạch tăng tính th ấm thoát mạch vào khoang nội sọ. Đồng thời sự thiếu máu não cũng kích kích cung phản x ạ Cushing làm tăng lương CA làm tăng cường lượng máu về não làm cho sự tăng áp l ực n ội s ọ càng tăng thêm và tao ra một vòng xoắn bệnh lý luẩn quẩn. -> n ếu không đ ược đi ều tr ị k ịp thời sẽ dẫn đến TALNS ác tính với các biến chứg tụt ket: - Tụt kẹt hồi thể trai qua bờ tụ do của liềm não. - Tụt hồi hải mã qua khi Bichat - Tụt hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm - Tụt kẹt trung tâm, não giữa bị đẩy xuống dưới 3. Các yếu tố đánh giá và tiên lượng - Các dấu hiệu suy giảm tri giác (>2 điểm theo Glasgow): cho biết chỉ định mổ. - Các dấu hiệu thần kinh khu trú cho biết mổ bên nào. - Các dấu hiệu thần kinh thực vật: chủ yếu có giá trị tiên lượng: o Mạch giảm. o Huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ tăng. Là các yếu tổ chỉ điểm cho hiện tương tăng áp lực trong sọ. 4. Tổn thương giải phẫu bệnh: 1
Tổn thương da đầu: vết thương da đầu, tụ máu, lóc da đầu… - Tổn thương xương sọ: vỡ, lún xương sọ - Tổn thương não: - o Tổn thương tiên phát:  chấn động não: bệnh nhân sau tại nạn bất tỉnh, sau đó tỉnh lại và không nh ớ s ự việc xẩy ra.  Chảy máu màng mềm: chảu máu giữa màng nhện và màng nuôi (có thể kèm theo chảy máu não that - nếu có là một dấu hiệu nặng). Hậu quả: là co thắt mach não, thiếu máu não, phù não.  Dập não: là hiện tượng tổn thương não bao gồm: hoại tử tế bào não, gi ập nát thành mạch -> huyết khối, chảy máu - > chèn ép nhu mô não. B ản thân d ập não không làm suy đồi tri giác mà chỉ có thương tổn chảy máu ho ặc phù não, gây chèn ép mới làm tri giác xấu đi. o Tổn thương thứ phát:  MT NMC: nguyên nhân thường gặp nhất là do tổn thương động mạch màng não giữa (hay gặp ở tổn thương xương vùng thái đương đỉnh – do động mạch n ằm sát xương). Nguyên nhân khác: máu chảy từ vùng xương xốp tổn thương, từ xoang tình mạch, hoặc các tĩnh mạch cạnh xoang.  MTDMC: thường do đứt,rách các tĩnh mạch cầu ở vỏ não (MTDMC đơn thuần). MTDMC và MTTN xuất phát từ ổ não giập, kèm theo phù não.  MTTN: khu trú hoặc lan tỏa.  Phù não: hậu quả của nhiều loại tổn thương khác nhau do các cơ chế phức tạp. Phù não nặng cũng gây hậu quả là thoát vị não qua lỗ lều và lỗ chẩm • Phù vận mạch: phù quanh mạch. Ngoài tế bào • Phù nhiễm độc tế bào: phù trong tế bào -> có thể lan r ộng toàn b ộ não. Mu ốn khắc phục tình trạng phù não phải chuyền nước tích tụ quá nhi ều trong tế bào để đưa ra ngoài khoảng kẽ rồi vào trong các mao m ạch t ừ đó đào th ải ra ngoài cơ thể  Thiếu máu não: do co thắt mạch, tắc mach, thiếu oxy não do giảm áp lực tưới máu não.  Nhiễm trùng: Vỡ nền sọ, VTSN có rách màng cứng sẽ gây viêm màng não, abces não. Khám bệnh nhân chấn thương sọ não: II. 1. Hỏi bênh: - Ngày giờ tai nạn, - Tác nhân chấn thuơng. - Hỏi cơ chế tai nạn: đầu cố định hay đầu di động. - Hỏi về khoảng tỉnh (3hình thái) o Sau tai nạn ngất đi sau đó tỉnh lại rùi lại mê đi o Sau tai nạn tỉnh rùi mê đi o Sau tai nạn không mê hẳn đi nhưng có suy giảm tri giác. - Dấu hiệu cơ năng: đau đầu, nôn. - Tiền sử: động kinh, tai biến mạch não. 2. Khám Bệnh: 2
Khám và đánh giá các dấu hiệu toàn thân (A, B, C): nhằm hạn chế tổn th ương ho ặc - làm nặng tổn thương não. o A (airway): khai thông đường hô hấp nếu có tắc nghẽn do đờm dãi hoặc máu. o B (Breathe): Nhịp thở, kiểu thở; kiểm tra đường hô hấp dưới xem có tràn khí, tràn máu màng phổi. o C (Circulation): đảm bảo M, HA. o Nhiệt độ: - Khám tri giác: (theo GCS) o Mục đích phát hiện khoảng tỉnh. o Sự thay đổi 2 điểm mới có ý nghĩa, khoảng tỉnh là một dấu hi ệu gợi ý có máu t ụ trong sọ cần mổ, thời gian của khoảng tỉnh càng ngắn thì tiên lượng càng nặng. o GCS: không dung cho các đối tượng sau:  Say rượu  Rối loạn tâm thần.  Trẻ em dưới 5 tuổi. o Đáp ứng bằng mắt: tối đa 4 điểm  Mắt mở tự nhiên: 4đ  Gọi mở: 3đ  Cấu mở: 2đ  Không mở: 1đ o Đáp ứng bằng lời: tối đa 5 điểm  Trả lời đúng: 5đ  Chậm lẫn: 4đ  Không rõ nói gì: 3đ  Kêu rên: 2đ  Không nói: 1đ o Đáp ứng bằng vận động: tối đa 6 điểm  Bảo làm đúng: 6đ  Cấu gạt đúng: 5đ  Cấu gạt không đúng: 4đ  Gấp cứng 2 chi trên: 3đ  Duỗi cứng tứ chi: 2đ  Không đáp ứng: 1đ Dấu hiệu thần kinh khu trú: - o Liệt nửa người bên đối diện với tổn thương o Giãn đồng tử cùng bên tổn thương. o Phản xạ ánh sáng Các dấu hiệu này phải tăng dần mới có ý nghĩa gợi ý khối máu tụ tiến triển. 1 số dấu hiệu khác: Liệt dây VII (ngoại vi): vỡ phần đá xương thái dương. M ất khứu giác (liệt dây II). Lác: (liệt các dây, III, IV, VI). Khám da đầu: - o Vết thương da đầu, vị trí, kích thước, đã khâu hay chưa, chảy máu nhiều hay ít. o Mô tả di vật tại vết thương: kim loại, chất não (trắng, nhão như bã đậu) 3
o Mô tả nấm nảo nếu nạn nhân tới muộn. Não lòi ra ngaòi hình cây nấm, mùi thối có thể có dịch đục hay mủ chảy ra. o Vết thương do hoả khí: lỗ vào nhỏ, lỗ ra rộng. Dôi khi khó khám l ỗ vào, cũng có trường hợp vết thương chột. - Dấu hiệu vỡ nền sọ: o Tụ máu quanh ổ mắt, tụ máu sau tai. o Chảy máu, dịch não tủy qua mũi, tai. o Liệt các dây thần kinh sọ. - Khám các thương tổn phối hợp (nếu có): o Ctcs cổ: o Chấn thương ngực (CTNK, vết thương ngực hở) o Chấn thương bụng (Vỡ tạng đặc, vỡ tạng rỗng) o Gãy xương chậu và các xương chi. - Dấu hiệu tiên lượng: o Huyết áp thường tăng khí có TALNS o Mạch giảm dần khi có chèn ép nội sọ o Thở nhanh, không đều, chậm o Nhiệt đô càng tăng, tiên lượng càng tồi, dung hạ sốt không có kết quả Các phương pháp chẩn đoán: III. 1. X.Quang tiêu chuẩn: - Tìm đường võ xương. (cần chụp đủ phim các tư thể T,N, ti ếp tuyến, tu th ế há miệng…)tránh bỏ sót thương tổn. - Chỉ định: o Tri giác xấu dần o Mẩt tri giác sau tai nạn, quên đi sự việc xảy ra. o Dấu hiệu thần kinh khu trú o Chảy máu, dịch tai, mũi, miệng o Bầm tím 2 mắt. o Nghi ngờ VTSN o Tụ máu rộng dưới da đầu o Vết thương da đầu rộng 2. CT sọ: chẩn đoán được chính xác thương tổn, vi trí và các thương tổn phối hợp. Hiệu ứng chiếm chỗ biểu hiện trên CT: - Khi mất hoàn toàn các não thất về phía bể đáy (bể quanh thân não, b ể giao thoa th ị giác bị xoá hay lấp đầy) - Một phía có di lệch cấu trúc giữa (khi quá 5mm là phải cảnh giác đ ến t ụt k ẹt thuỳ thái dương). Các chỉ định chụp CT sọ: - Triệu chứng cơ năng: Đau đầu, buồn nôn kéo dài. - Rối loạn tri giác. - Rối loạn vận động hoặc các chức năng thần kinh khác. - Động kinh - Biểu hiện vỡ nền sọ - XQ có hình ảnh vỡ xương sọ. - Ngộ độc ruợu có tổn thương phối hợp khác cần mổ (vùng bụng. ngực, chi…). 4
- Người già và trẻ em có chỉ định chụp rộng hơn. 3. Đo áp lực nội sọ: Vị trí đo: NMC, DMC, hoặc trong não thất (chính xác nhất). Giúp theo dõi liên tục được các thông số ALNS để điều chỉnh trong quá trình điều trị. 4. Chụp mạch não: khối máu tụ trong sọ do chấn thương có thể đè đẩy m ạch máu não ra khỏi vị trí bình thường của nó. - Chỉ định: o Khoảng tỉnh không rõ rang, hoặc nghi ngờ trio giác có chi ều hướng xấu đi h ơn trước, lại không có các dấu hiệu định khu. o Nếu có khoảng tỉnh, nhưng không có dấu hiệu định khu đ ể xác đ ịnh rõ v ị trí kh ối máu tụ thì nên chụp đm não o Nếu mê ngay sau tai nạn thường nghĩ đến giập não, nhưng lại có dấu hiệu định khu (đồng tử giãn một bên), để phân biệt máu tụ và phù nào do gi ập não thì nên chụp động mạch não. - Tổn thương: o Khoảng vô mạch: khi giữa xương sọ và nhóm mạch não có m ột kho ảng không có mach máu (bình thường thì ra đến sát xương) o Động mạch não trước: khi có khối choán chỗ, đm não truớc bị đâỷ sang phía đ ối diện. Nếu động mạch não trứoc di lệch trên 5mm là có thể ch ỉ đ ịnh ph ẫu thuật. ĐM não trứoc không di lệhc không có nghĩa là không có th ương t ổn ở trong hay ngoài nhu mô não (xảy ra khi khối chiễm chỗ ở đỉnh sau, ở ch ẩm, th ương t ổn nhièu ổ nhỏ ở cả 2 bán cầu) o Động mạch não giữa: đoạn đầu đi chéo mà khong thắn góc với phương đ ộng mạch não trước là biểu thị có khối choãn chố ở thái dương. Điều trị: IV. 1. Xử trí ban đầu: bằng mọi giá phải tránh tình trang: thiếu oxy và hạ huyết áp trong những giờ đầu (là bao nhiều giờ????) * Mục đích: Giảm nguy cơ tử vong Giảm nguy cơ thiếu máu não Giảm nguy cơ tổn thương não thứ phát. * Tiến hành: - Đầu cao 30 độ. - Tăng thông khí, hô hấp hỗ trợ: thở Oxy, hút đờm dãi. o G ≤ 8cần đặt nội khí quản. hoặc mở khí quản, thở mày. o Chỉ tiêu PaO2 = 100 mmHg, PaCO2 35 mmHg. Mục đích PaCO2 xấp xỉ 35mmHg. PaO2 xấp xỉ 100mmHg. Tình trạng CO2 trong máu hạ vừa phải cho phép làm giảm lưu lượng máu não dẫn đến gi ảm th ể tích máu não và giảm áp lực nội sọ. - Cầm máu Vết thương da đầu và các VT phần mềm nếu có. - Duy trì huyết động: theo dõi bằng huyết áp (duy trì ở mức 110 – 140mmHg), ho ặc áp lực tĩnh mạch trung tâm (duy trì ỏ mức 10 – 15 mm H2O). PVC gi ảm 0,5mmH2O c ần bù 100ml dịch tương đương. - Lợi tiểu: Manitol liều 1g/1kg/h chỉ dung khi huyết đọng ổn định, có tăng áp l ực n ội s ọ và phù não có tác dụng chống phù não. - An thần: mục đích giảm tiêu thụ O2 của não -> hạn chế thiếu máu não. - Giảm đau, hạ sốt 5
Sonde tiểu : theo dõi lượng dịch bù có đủ không (nếu phải bù dịch) (30ml/h có nghĩa bù - không đủ, trong 3 h đầu) - Sonde dạ dày : tránh biến chứng trào ngược * Chỉ định phẫu thuât: - Máu tụ trong sọ: NMC, DMC đơn thuần. Máu tụ DMC và trong não khi chèn ép nhiều kết hợp với tri giác xấu đi. - VTSN hở, VT xoang hơi. - Lún sọ. - Rò dịch não tủy kéo dài quá 1 tuần. 2. Chiến lược quản lý ban đầu đối với CTSN nặng b. Các tiêu chuẩn cho bệnh nhân nhập viện: - Mất tri giác. - Có các triệu chứng vè thần kinh kể cả đau đầu và nôn kéo daì. - Khó đánh giá về ls: động kinh, uống rượu - Các bệnh lý nội khoa kèm theo: ĐTĐ, RLĐM. - Vỡ xương - CT có hình ảnh bất thường - TÌnh trạng lâm sàng trước khi tới viện không rõ rang - Tuổi > 50t. - Trẻ em c. Trước khi chuyển viện: nơi tiếp nhận bệnh nhân và trong quá trình chuyển viện cần: - Đánh gía tình trạng lâm sang (hô hấp, tuần hoàn) - Hồi sức đồng bộ: o Hô hấp tuần hoàn (thở O2, truyền dịch). Đặt NKQ cho nhưng b ệnh nhân CTSN nặng. Tránh bóp bong bằng tay vì làm tăng CO2 máu, làm tăng tình trạng TALNS. o Nếu bệnh nhân có CTHM nặng mà không đặt được NKQ thì phải nhanh chóng m ở khí quản (tránh thiếu oxy kéo dài). - Cố định cột sống và các chi gãy. - Giảm đau. - Sonde dạ dày, sonde tiểu - Chú ý trong theo doi ban đầu và hồi sức luôn phải đ ồng th ời phát hi ện lâm sàng và điều trị: o Tắc đường dẫn khí o TMTKMP o VT ngực hở o Chèn ép tim o Truyền dịch hoặc đường khối lượng lớn có thể gây phù não ho ặc r ối lo ạn đi ện giải. Cần lưu ý với người già, trẻ em, TS tim, thận… o CTSN đơn thuần không gây tụt HA, néu có phải nghĩ tới shock m ất máu ho ặc t ổn thương tuỷ. d. Chuyển viện: càng sớm đến các cơ sở chuyên khoa càng tốt (ngay khi bệnh nhân ổn đ ịnh). Tránh qua các BV trung gian trừ trường hợp có shock nguy hiểm cần phải cấp cứu ngay - Điều kiện của cơ sở chuyển đến: o Có máy CT scanner. o Có điều kiện hồi sức CTSN. 6
o Có PTV được đào tạo về PTTK. e. Tại phòng cấp cứu - Tiếp tục hồi sức, chẩn đoán tỷ mỷ hơn về tình trạng lâm sang và hình ảnh tổn thương não và tủy. Mục đích: ngăn ngừa các thương tổn não th ứ phát do bất th ường c ủa TH, HH hoặc các thuơng tổn nguyên phat gây ra. - Khám LS trong khi tiếp tục ổn định đường thở, oxy, huyết động, giảm đau và an thần. - Chụp CS cổ, chụp sọ mặt, chụp ngực cho tất cả các bệnh nhân hôn mê. - Phân loại mức đọ nặng nhẹ dựa GCS để có thái độ xử trí và theo dõi tiếp. o CTSN nặng và vừa cần cho CT ngay để xác định tình trạng khối choán ch ỗ và TALNS. o Nếu có biểu hiện của khối choán chỗ và thoát vị não trên lâm sang (dấu hi ệu thần kinh khu trú, giãn đồng tử) cần cho ngay lợi tiểu trước khi chụp cắt lớp. o SA bụng, chọc rủa OB nếu có dấu hiệu mất máu hoặc tổn thương thành bụng. o Sau khi có Bilan chẩn đoán đầy đủ cần chuyển bệnh nhân vào phòng m ổ ngay (nếu có điều kiện) hoặc chuyển vào khu điều trị. 3 Chẩn đoán và xử trí các thương tổn chính: ii. MT NMC: MTNMC là khối máu tự nằm giữa mặt trong xương sọ và ngoài màng cứng. Nguồn gốc chảy máu: Từ động mạch màng não giữa. Từ xoang tĩnh mạch dọc trên. Từ lớp xốp của xướng sọ. 1. Chẩn đoán: - Hỏi bệnh - Có khoảng tỉnh hoặc có thể mê ngay từ đầu - Khám dấu hiệu thần kinh khu trú để xác định vị trí tổn thương: o Liệt nửa người (tiến triển): lúc mới tnạn không có hoặc có liệt, yếu ½ người -> khi thăm khám, xuất hiện liệt hoặc biểu hiện liệt tăng lên hơn. o Giãn đồng tử một bên (tiến triển): biểu hiện của tình trạng tụt thuỳ thái đ ương V qua khe Bichat gây chèn ép thần kinh III cùng bên. 1 s ố tr ường h ợp giãn đ ồng t ử cùng bên là do chấn thương, đụng giập trực ti ếp vào nhãn c ầu -> không có giá tr ị chẩn đoán nữa. - Thương tích vùng đầu tìm điểm va đập - Các dấu hiệu thần kinh thực vật: HA cao và không ổn đinh, tăng cao thân nhiệt -> xuất hiện khi tiến triển của bệnh là nặng - XQ sọ thẳng nghiêng có hình ảnh đường vỡ xương (c ần phân bi ệt v ới đ ường đi c ủa mạch máu và đường khớp). - CT có hình ảnh thấu kinh 2 mặt lồi tăng đồng t ỷ tr ọng, n ằm sát x ương, th ường khu trú, ít kh lan rộng cả nửa bán cầu. Nếu G > 8 gửi tuyến trên xử trí. Nếu G
o MTNMC có kích thước tăng dần lên qua các phim CT kiểm tra - Chỉ định theo dõi khi: o MTNMC nhỏ không có dấu hiệu lâm sàng, không có dấu hi ệu đè đ ẩy các t ổ ch ức não xung quanh. BN cần được theo dõi tại khoa PTTK và ch ụp CT ki ểm tra l ại sau 48 – 72 h. 3. Nguyên tắc xử trí: - Xử trí ban đầu giống nguyên tắc chung - Mở sọ (nêu có CT), khoan sọ thăm dò nếu chỉ có XQ - Lấy máu tụ - cấm máu, khâu treo màng cứng. - Kiểm tra DMC có máu tụ không (bằng cách nào?) - Dẫn lưu NMC. - Đặt lại xương sọ, đóng vết mổ: 2 lớp gelea, lớp da đầu. 4. Theo dõi và tiên lượng sau mổ - Hồi sức chống phù não - Dẫn lưu hết dich: rút sau 24 – 48 h. - Tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú cho biết chảy máu tái phát. - Theo dõi biến chứng nhiễm khuẩn và điều trị KS dự phòng. - Nuôi dưỡng và đề phóng các biến chứng do nằm lâu. - Tập phục hồi chức năng. - Đánh giá KQ sau mổ: o Tốt: trở lại hoạt động song bình thường cùng gia đình và xã hội. o TB: tự chủ trong CS, thay đổi nghè khác. o Xấu: phụ thuộc vào người khác. o Đời sống thực vật: o Tử vong. iii. MT DMC: Máu tụ nằm giữa màng cứng và màng nhện, lâu ngày tạo thành một bọc gồm lá thánh dầy với các mạch máu tân tạo, nhiều sợi huyết và bạch c ầu; lá tạng m ỏng h ơn d ễ bóc tách kh ỏi v ỏ não ở dưới Nguồn chảy máu: Tm đi từ vỏ não nối với xoang tm Tm vỏ não 1. Chẩn đoán: - MT DMC đơn thuần dấu hiệu lâm sang: giống với máu tụ NMC. MT DMC đ ơn thu ần (do không có dập não nên khoảng tỉnh nếu có thường bi ểu hi ện rõ. CT có hình ảnh máu tụ hình liềm lan tỏa cả bán cầu, giảm tỷ trọng - MT DMC phối hợp với dập não: thường bệnh nhân mê từ đầu, không có kho ảng t ỉnh. CT não cho thấy hình ảnh khối não giập tỷ trọng không đều, cả máu tụ trong nhu mô não, cả máu tụ DMC (thưòng vị trí trán, TD trán…) 2. Chỉ định điều trị: CĐ mổ MTDMC phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi, tình trạng não, số lượng máu tụ, các thương tổn phối hợp, tình trạng tri giác trước mổ. - MTDMC đơn thuần: CĐ mổ giống MTDMC cấp. - MTDMC phối hợp dập não: chỉ mổ khi khối dập não chảy máu nhỏ còn khối MTDMC lớn, nhất là trên bệnh nhân có tuổi kèm theo teo não. 8
3. Nguyên tắc xử trí: - Xử trí ban đầu giống với MT NMC - Volet sọ -> giải tỏa não -> lấy máu tụ, cầm máu, hút não giập - Nếu phù nhẹ, não dập tốt - > đóng màng não, đặt lại mảnh xương sọ. - Nếu phù nặng, tổ chức não giập không tốt -> không đóng màng não, d ể m ảnh x ương dưới da bung hoặc ngân hang mô (chịu 1 khuyết sọ) - Đối với máu tụ dưới màng cứng mạn tính: o Gây tê tại chỗ bằng Xylocain 1% o Khoan 1 lỗ vào vùng thái dương đỉnh bên có máu tụ. o Mở màng não, hút nước máu. o đặt sonde Nelaton, bơm rửa = nước muối slý -> dẫn luư trong 48 h. 4. Theo dõi và tiên lượng sau mổ - Theo dõi tri giác phát hiện máu tụ tái phát. - Theo dõi biến chứng nhiễm khuẩn và điều trị kháng sinh dự phòng - Dẫn lưu nếu ổn định rút sau 24 – 48 h. - Nếu có phù não -> tiên lượng nặng cần hồi sức tích cực: với hô hấp hỗ trợ. - Nếu CT giảm chụp CT kiểm tra. - Các nguy cơ: o Chảy máu sau mổ:  xuất hiện sau mổ khoảng 24 – 48h.  Tri giác bệnh nhân xấu dần từ sau mổ  CT kiểm tra: hình ảnh khối máu tụ.  Mổ lại lấy khối máu tụ lớn và cầm máu. o Phù nào sau mổ:  LS gần giống chảy máu tái phát.  CT có hình ảnh phù não khu trú hoặclan toả.  Mổ lại: bỏ xương hoặc tạo hình màng cứng tuỳ trường hợp. o Động kinh sau mổ:  Thường biểu hiện trên bệnh nhân có hôn mê sâu kèm theo dập não ở vỏ não.  Điều trị bằng thuốc chống động kinh. o Nhiễm khuẩn:  VMN, Viêm xương  Dự phòng bằng KS toàn thân, hoặc qua đường DNT. iv. MT TN: thường ở vùng bao trong, có khi ăn thông với não thất gây chay máu não thất. Nguôn chảy máu: từ nhu mô não 1. Chân đoán: - LS biểu hiện: BN mê ngay sau chấn thương, hô hấp huyết động rối lo ạn n ặng (c ần NKQ, hút đờm dãi, thở máy). - CT có hình ảnh não giập: tỷ trọng không đều, máu tụ trong nhu mô não ở nhi ều v ị trí khác nhau 2. Chỉ định điều trị: cần mổ sớm trong 24h đầu, càng sớm càng gi ảm được tử lệ tử vong (trong các trường hợp sau): - Khối máu tụ dưới vỏ não: chỉ định mổ rộng hơn, tỷ lệ tử vong thấp, ít di chứng. - Những máu tụ ở tiểu não, mổ khi đường kính trên 3cm. 3. Điều trị, theo dõi và tiên lượng: 9
Nặng nên có xu hương điều trị bảo tồn. - Cần theo dõi tri giác, CT kiểm tra nếu tình trạng bệnh nhân xấu đi hoặc tổn th ương - thêm (cần mổ dẫn lưu, giải tỏa não) Vỡ nền sọ: v. 1. Chẩn đoán: - Lâm sàng: 4 nhóm triệu chứng chính biều hiện tùy vì trí đường vỡ xương: o Chảy máu, hoặc dịch não tủy mũi hoặc tai o Tụ máu quanh ổ mắt hoặc sau tai o Tổn thương các đôi dây thần kinh sọ o Nếu bệnh nhân có nhiễm trùng có thể có biểu hi ện của viêm màng não: s ốt, c ổ cứng, Kernig dương tính. - Cận lâm sàng: o XQ: đường vỡ xương sọ lan xuống nền, có thể có khí trong sọ o CT: có thể thấy đường vỡ xương đá hoặc xương sang. Khí trong sọ. Có th ể th ấy tổn thương não phối hợp. 2. Điều trị: - Nội khoa: o KS phòng biến chứng viêm màng não. o Điều trị phù não nếu có: giống phác đồ xử trí ban đầu. - Ngoại khoa: chỉ định khi o Chảy máu nhiều không tự cầm có nguy cơ rối lo ạn huyết động, c ần m ổ th ắt đ ộng mạch cảnh ngoài 2 bên. o Rò dịch não tủyliên tục quá 1 tuần: Cần mổ, vá màng não. Biến chứng: V. Chảy máu và tụ máu tái phát: a. Nhiễm khuẩn:VP, VMN, Abces não, rò dịch não tủy, viêm xương sau mổ. b. Não úng thủy.: xh sớm sau 1 tháng hoặc muộn hơn c. - Do cản trở lưu thông của dịch não tủy đến các hạt Pachiomi. - Dẫn lưu não thất ổ bụng hoặc dẫn lưu ra ngoài. Động kinh: d. - Sơm hoặc muộn - Điều trị bằng thuốc chống động kinh đặc hiệu (Tegretol, Depakine...) Thông động mạch cảnh - xoang hang. e. - ĐM cảnh bị rách ở đoạn Siphon –máu chỉ vào xoang hang cùng với các tinh m ạch. - biểu hiện: o Lồi mắt 1 bên o Nghe nhãn cầu bên đó có tiến thổi lien tục tăng mạnh trong thì tâm thu. o Cương tụ mạch máu ở kết mạc. - Nút mạch hoặc điều trị theo phương pháp Brooks. Di chứng thần kinh sau chấn thương sọ não: f. - Liệt ½ người, liệt các dây thần kinh sọ, rối loạn ngôn ngữ, các giác quan... - Sa sút trí tuệ, chậm chạm, giảm trí nhớ. 10
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VỚI CTSN GCS < 9 (+) (-) Đồng tử không đều Đông tử không đều hoặc yếu nửa người hoặc yếu nửa nguời. (+) (-) (+) (-) Vết thương hở (+) (-) khám TK bình thường (-) (+) Mất tri giác < 5phút (-) (+) .Δ:Tổn .Δ: có thể .Δ: Vỡ .Δ:Có .Δ: Dập .Δ: Chấn .Δ:CT nhẹ khối thương có khối vòm sọ, não, khối động não, choán chỗ trục lan vỡ nền choán choán chố vỡ xương toả. chỗ. sọ, VTSN sau chấn nhỏ. hở động não. . Vào viện .Vào viện .Vào viện . Xuất . Vào viện . Vào viện . Vào . NKQ viện Viện . HH hỗ trợ. . NKQ . HH hỗ trợ. . CT cấp .CT scan .Cân nhắc . CT cấp . Mannitol . CT scan CT . CT cấp. . Hồi sức. .Theo dõi . Theo dõi . Theo dõi . Mổ . (mổ) . Mổ . Mổ Chú thích: Màu đỏ: Thái độ xử trí tối cấp. Màu vàng: Thái độ xử trí cấp cứu. 11
Màu xanh: Thái độ xử trí là lựa chọn, cân nhắc. 12