Ứng dụng phẫu thuật đường mổ nửa dưới xương ức điều trị tim bẩm sinh: Thông liên nhĩ, thông liên thất

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT ĐƯỜNG MỔ NỬA DƯỚI XƯƠNG ỨC<br /> ĐIỀU TRỊ TIM BẨM SINH: THÔNG LIÊN NHĨ, THÔNG LIÊN THẤT<br /> Lê Thành Khánh Vân*, Trần Quyết Tiến**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Giới thiệu: Hiện nay trên thế giới cũng như trong nước phẫu thuật tim trong đó tim bẩm sinh thông liên<br /> nhĩ, thông liên thất với xâm lấn tối thiểu - mở ngực nửa dưới xương ức ngày càng phát triển. Phương pháp này<br /> mang lại những ưu điểm như sau: rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí, giảm biến chứng sau mổ, nâng cao<br /> tính thẩm mỹ và chất lượng cuộc sống.<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật với đường mổ nữa dưới xương ức trong điều trị bệnh tim bẩm sinh:<br /> thông liên nhĩ, thông liên thất. Bước đầu tạo tiền đề cho phẫu thuật không xâm lấn với sự hỗ trợ nội soi, mổ phối<br /> hợp (Hybrid) với tim mạch can thiệp điều trị bệnh lý tim bẩm sinh phức tạp hơn.<br /> Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu thực nghiệm<br /> lâm sàng.<br /> Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh tim bẩm<br /> sinh thông liên nhĩ, thông liên thất, không thuộc trường hợp sau: phẫu thuật thông liên nhĩ, thông liên thất kèm<br /> theo các bệnh lý khác trên tim: van động mạch chủ, bắc cầu mạch vành, u tim…, phẫu thuật lại (redo), suy tim<br /> nặng (chức năng thất trái giảm EF < 30%).<br /> Thời gian nghiên cứu: 01/10/2013 - 01/10/2016.<br /> Kết quả: Bệnh nhân 26 trường hợp(16 nữ, 10 nam;tuổi trung bình 34,8, lớn nhất: 62, nhỏ nhất: 17) đã được<br /> phẫu thuật thành công tại BV Chợ Rẫy. Không chảy máu sau mổ, Không nhiễm trùng vết mổ, không tử vong, vết<br /> mổ đẹp. Theo thống kê: thời gian chạy máy trung bình 72 phút, thời gian kẹp động mạch chủ 40 phút, tương<br /> đương như mổ thường qui và nhiều tác giả khác. Thời gian nằm viện có ngắn hơn (9,7 ngày),…rất tương đồng<br /> với nhiều tác giả khác.<br /> Kết luận: Đây là kỹ thuật mới, an toàn, được áp dụng rộng rãi vì mang lại lợi ích rất nhiều và sự hài lòng<br /> cao cho bệnh nhân.<br /> Từ khóa: Thông liên thất, thông liên nhĩ, mở ngực nửa dưới xương ức.<br /> ABSTRACT<br /> APPLICATIONS PARTIAL INFERIOR STERNOTOMY TO TREAT CONGENITAL HEART DISEASE:<br /> ATRIAL SEPTAL DEFECT, VENTRICULAR SEPTAL DEFECT.<br /> Le Thanh Khanh Van, Tran Quyet Tien<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 113 - 119<br /> <br /> Today, The partial inferior sternotomy approach to congenital heart operations: ASD, VSD is less invasive<br /> than full sternotomy, this procedure bring to much benefit as: less loss blood, less infectious status and<br /> cosmetically incision, with reduced postoperative pain and discomfort for the patients. This approach ensures a<br /> safe procedure with excellent exposure without additional incisions.<br /> Objective: Aim of the study was to evaluate the safety and efficiency of the partial inferior sternotomy<br /> <br /> *Khoa Hồi sức - Phẫu thuật tim trẻ em bệnh viện Chợ Rẫy<br /> ** Trung tâm Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: BS.CKII. Lê Thành Khánh Vân ĐT: 0913168667 Email: khanhvanleth@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 113<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> approach to repair various congenital heart defects ASD, VSD. We are preparing for the future to do hybrid for<br /> cardiac surgery and more complex congenital heart defects.<br /> Methods: Experimental prospective. Material: All ASD and VSD patients without Valves diseases, Redo,<br /> coronary artery diseases, severe heart failure (EF 60 tuổi 4%.<br /> Hình 2: Đo ½ dưới xương ức.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 115<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> Giới<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 6: Tỷ lệ (%) thời gian chạy THNCT<br /> Nhận xét: Nhóm thời gian chạy THNCT<br /> Hình 5: Tỷ lệ (%) theo giới.<br /> chiếm nhiều nhất là ≤ 60 phút, 50%. Trong đó<br /> Nhận xét: Nữ giới chiếm tỷ lệ cao hơn với<br /> nhanh nhất: 35 phút, dài nhất: 120 phút.<br /> 62%.<br /> Thời gian kẹp ĐMC<br /> Tổn thương bệnh lý<br /> Thời gian kẹp ĐMC trung bình: 40 phút.<br /> Bảng 1: Tổn thương bệnh lý<br /> Tổn<br /> Hở<br /> Hở van TA thương<br /> TLN TLT van 2<br /> 3 lá ĐMP khác kèm<br /> lá<br /> theo<br /> Tần số 22 4 19 4 20 1<br /> Tỷ lệ 85% 15% 73% 15% 77% 4%<br /> Nhận xét: Có 85% bệnh nhân bị thông liên<br /> nhĩ, tăng áp ĐMP và hở van 3 lá là tổn thương<br /> kèm theo hay gặp.<br /> Có 1 trường hợp hở 2 lá do chẻ lá van, 1 Hình 7: Tỷ lệ (%) thời gian kẹp ĐMC.<br /> trường do sa lá van, và 2 trường hợp do dãn Nhận xét: Nhóm thời gian kẹp ĐMC chiếm<br /> vòng van. Có 1 thương tổn kèm theo khác là nhiều nhất là 21-40 phút: 65%. Trong đó thời<br /> vách ngăn trong buồng nhĩ (T). gian kẹp ĐMC nhanh nhất là 20 phút, dài nhất là<br /> Phương pháp phẫu thuật 90 phút.<br /> 100% bệnh nhân được vá thông liên nhĩ hoặc Thời gian thở máy<br /> thông liên thất bằng màng ngoài tim tự thân. - Thời gian thở máy trung bình là 12 giờ.<br /> Sửa chữa các thương tổn kèm theo.<br /> Bảng 2: Sửa chữa các thương tổn kèm theo<br /> Tổn thương khác<br /> Sửa van 3 lá Sửa van 2 lá<br /> kèm theo<br /> Tần số 19 3 1<br /> Tỷ lệ 73% 13% 4%<br /> Nhận xét: Có 73% bệnh nhân cần sửa van 3<br /> lá do hở, 13 % bệnh nhân cần sửa van 2 lá do hở,<br /> có 4% bệnh nhân cần cắt vách ngăn nhĩ (T).<br /> Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể<br /> Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể trung Hình 8: Tỷ lệ (%) thời gian thở máy.<br /> bình: 72 phút.<br /> <br /> <br /> <br /> 116 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nhận xét: Nhóm thời gian thở máy < 12 giờ Thời gian nằm viện sau PT<br /> chiếm tỷ lệ cao nhất 73%. Trong đó, thời gian thở Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung<br /> máy ngắn nhất 5 giờ, dài nhất 48 giờ (1 bệnh bình là 9,7 ngày.<br /> nhân có viêm phổi, suy tim sau mổ).<br /> Thời gian nằm hồi sức tích cực(ICU)<br /> Thời gian nằm ICU trung bình là 32.5 giờ.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 11: Tỷ lệ thời gian nằm viện sau PT.<br /> Nhận xét: Nhóm thời gian nằm viện chiếm<br /> nhiều nhất là 8 - 11 ngày 58%. Trong đó, ngắn<br /> Hình 9: Tỷ lệ thời gian nằm ICU. nhất là 5 ngày, dài nhất là 22 ngày trên 1 bệnh<br /> Nhận xét: Nhóm thời gian nằm ICU < 24 giờ nhân có viêm phổi và suy tim sau PT.<br /> chiếm tỷ lệ cao nhất 58%. Trong đó, ngắn nhất là BÀN LUẬN<br /> 12 giờ, dài nhất là 72 giờ có 2 bệnh nhân, 1 bệnh<br /> Phẫu thuật sửa chữa bệnh lý tim bẩm sinh<br /> nhân bị viêm phổi, 1 bệnh nhân có hội chứng<br /> đơn giản hiệu quả, an toàn với đường mở<br /> thần kinh (nói nhảm) sau PT.<br /> ngực dọc xương ức kinh điển. Trên thế giới và<br /> Biến chứng sau phẫu thuật trong nước đã và đang phát triển phẫu thuật ít<br /> xâm lấn điều trị tim bẩm sinh; nhiều tác giả<br /> nghiên cứu, báo cáo: đường mổ kinh điển dọc<br /> xương ức, mở ngực trước-bên phải, đường mở<br /> cạnh ức phải có cắt sụn sườn, đường mổ mũi<br /> ức hay phần dưới xương ức, mỗi đường mổ<br /> đều có những ưu và khuyết điểm nhất định.<br /> Trong số đó đường mổ phần dưới xương ức<br /> được áp dụng phổ biến nhất vì: hệ dẫn lưu<br /> đơn giản, ít gây đau; thời gian nằm viện ngắn;<br /> tính thẩm mỹ rất cao, đặc biệt nữ trẻ tuổi. Từ<br /> Hình 10: Biến chứng sau PT. đó giảm chi phí điều trị. Các đường mổ xâm<br /> lấn tối thiểu khác có ít nhiều sự bất lợi: biến<br /> Nhận xét: Viêm phổi sau PT và TDMP là 2<br /> dạng thành ngực, dị cảm xung quanh mô<br /> biến chứng sau PT hay gặp nhất 21 %, có 17 %<br /> tuyết vú, gãy xương sườn,…(5,8).<br /> bệnh nhân bị TDMT, tuy nhiên không có trường<br /> hợp nào phải mổ lại. Có 1 bệnh nhân (4%) có hội Đường mổ mũi ức hoặc xương ức đoạn<br /> chứng thần kinh sau PT (nói nhảm) được chụp thấp được Bichell và cộng sự(5,1) thực hiện rộng<br /> CTscan sọ não không thương tổn thực thể. rãi từ năm 1996. Đường mổ cắt mũi ức đối với<br /> trẻ nhỏ < 5t, đường mổ dọc xương ức đoạn<br /> thấp đối với trẻ lớn và người lớn và kết quả<br /> trên 135 bệnh nhân cho thấy sự an toàn, thành<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 117<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> công của phẫu thuật. Thời gian, biến chứng Sebastiana: 59 phút; 38 phút. Thời gian này tác<br /> sau phẫu thuật,… không khác biệt nhiều so giả Seipelt dài hơn vì phẫu thuật bệnh lý bẩm<br /> với đường mổ kinh điển(5). sinh phức tạp hơn (4F,..).<br /> Trong kết quả của chúng tôi: nữ: 62% nhiều Thời gian trung bình thở máy và nằm hồi<br /> hơn nam: 38%, rất giống và phù hợp với tình sức 12 giờ và 32,5 giờ, có hơi dài hơn so với<br /> trạng bệnh lý, kết quả nghiên cứu của nhiều tác Seipelt RG: 9,7  0,4 giờ; 1,8  0,7 ngày, tác giả<br /> giả khác (7,4). Tuổi trung bình: 34,8 (nhỏ nhất: 17; nầy có rút nội khí quản một số ca ngay tại phòng<br /> lớn nhất: 62), thật sự lớn tuổi hơn so với các tác mổ.<br /> giả khác (7,8), vì đặc điểm BN của chúng tôi Thời gian trung bình nằm bệnh viện sau<br /> thường là bệnh tim bẩm sinh người lớn, tác giả phẫu thuật 9,7 ngày; Seipelt RG: 123 ngày;<br /> Seipelt RG: 3.8  3.7; tác giả Vinod A Sebastiana: Vinod A Sebastiana: 2-56(3).<br /> 1 - 122 tháng (trung bình 22). Trong khi ở các<br /> Biến chứng chiếm tỷ lệ cao là viêm phổi và<br /> nước phát triển tim bẩm sinh được điều trị ngay<br /> tràn dịch màng phổi: 21%. Tràn dịch màng ngoài<br /> từ nhỏ, nên nghiên cứu và kết quả đạt được trên<br /> tim lượng ít: 17%, phần lớn điều trị nội khoa.<br /> bệnh nhân nhỏ tuổi.<br /> Kết quả của chúng tôi giống như nhiều tác<br /> Thời gian trung bình THNCT và kẹp động<br /> giả khác: không có trường hợp nào phải mổ lại,<br /> mạch chủ lần lượt là: 72 phút và 40 phút, kết quả<br /> không có trường hợp nào tồn lưu tổn thương sau<br /> nầy ngắn hơn so với Toshifumi Murashita: 131 <br /> mổ, không có trường hợp nào tử vong (7,8,4).<br /> 33; 70  26; và rất gần với tác giả Vinod A<br /> Bảng 3.<br /> Tuổi Thời gian chạy máy Thời gian kẹp đm chủ Thời gian nằm viện Tử vong<br /> Seipelt RG 3,83,7 19246 49,9 12 0<br /> Vinod A Sebastiana 1-22th 59 38 2-56(4) 0<br /> Toshifumi Murashita 12,85 94-206(131) 40-122(70) 13,4 0<br /> Lethanhkhanhvan 34,8 72 40 9,7 0<br /> Tác giả Byrne báo cáo 59 bệnh nhân người Đường mổ nhỏ ít xâm lấn nầy đạt được<br /> lớn: không có chảy máu sau mổ, nhiểm trùng, những lợi ích rất lớn, thời gian mổ rút ngắn, ít<br /> hay tử vong. Tác giả Del Nido(2) báo cáo qua nguy cơ chảy máu, ít đau vì vậy bệnh nhân sẽ<br /> đường mổ dưới xương ức điều trị thông liên nhĩ hồi phục nhanh hơn, giúp thời gian thở máy,<br /> với kết quả tốt tương tự. Tác giả Khan báo cáo thời gian nằm hồi sức ngắn, giảm chi phí điều trị.<br /> 115 bệnh nhân mở ngực ½ dưới xương ức, giử Khoa học y học ngày càng phát triển hướng<br /> lại cán ức với kết quả giảm thời gian nằm viện (4 đến phẫu thuật can thiệp tối thiểu, phẫu thuật<br /> ngày) và không có biến chứng, tử vong. nội soi hay can thiệp nội mạch, phẫu thuật tim<br /> Chúng tôi không có trường hợp nào phải qua đường mổ nhỏ nữa dưới xương ức có thể<br /> tiến đến cưa toàn bộ xương ức, trong khi có vài ứng dụng thường qui và đồng thời hướng đến<br /> trường hợp được báo cáo chuyển sang cưa toàn phẫu thuật toàn diện qua nội soi, phẫu thuật<br /> bộ xương ức. phối hợp(Hybrid), hay phẫu thuật Robot.<br /> KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Bichell DP (2000), “Minimal access approach for the repair of<br /> Đường mổ nữa dưới xương ức đã được ứng<br /> atrial septal defect: the initial 135 patients”, Ann Thorac Surg; 70:<br /> dụng rộng rãi, an toàn mang tính thẩm mỹ cao, 115-118.<br /> đa số các trường hợp đều lành sẹo rất tốt, không 2. Del Nido PJ, Bichell DP (1998), “Minimal-access surgery for<br /> congenital heart defects”, Semin Thorac Cardiovasc Surg;1: 75–80.<br /> co kéo, không xảy ra biến chứng nhiễm trùng 3. Farhat F, Metton O, Jegaden O (2004), “Benefits and<br /> xương ức, nhiễm trùng trung thất. complications of total sternotomy and ministernotomy in<br /> cardiac surgery”, Surg Technol Int, 13: 199-205.<br /> <br /> <br /> <br /> 118 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 4. Murashita T, Hatta E, Miyatake T, Kubota T, Sasaki S, Yasuda 8. Seipelt RG, Popov A, Danner B, Paul T, Tirilomis T,<br /> K (1999), “Partial median sternotomy as a minimal access for Schoendube FA, Ruschewski W (2010), “Minimally invasive<br /> the closure of subarterial ventricular septal defect”, The Japanese partial inferior sternotomy for congenital heart defects in<br /> Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Volume 47, Issue children”, Cardiovasc Surg (Torino), 51(6): 929-33.<br /> 9, pp 440-444.<br /> 5. Nguyễn Công Hựu, Nguyễn Hoàng Nam,“Phẫu thuật tim hở<br /> ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ đóng thông liên nhĩ dưới tuần Ngày nhận bài báo: 15/02/2017<br /> hoàn ngoài cơ thể, tim đập, không cặp động mạch chủ”,<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/02/2017<br /> http://phauthuattim.org.vn, 1/12/17.<br /> 6. Nicholson IA, Bichell DP, Bacha EA, Del Nido PJ (2001), Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017<br /> “Minimal sternotomy approach for congenital heart<br /> operations”, Ann Thorac Surg;71(2): 469-72.<br /> 7. Sebastian VA, Guleserian KJ, Leonard SR, Forbess JM (2009)<br /> “Ministernotomy for repair of congenital cardiac disease”,<br /> Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009 Nov, 9(5): 819-21.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 119<br />