Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp di căn vào lòng ruột non tường thuật trường hợp hiếm gặp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO CHUYỂN TIẾP DI CĂN<br /> VÀO LÒNG RUỘT NON TƯỜNG THUẬT TRƯỜNG HỢP HIẾM GẶP<br /> Nguyễn Tuấn Vinh*, La Chí Hải**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (Transitional cell carcinoma - TCC) của ung thư niệu mạc<br /> thường di căn đến hạch bạch huyết, gan, phổi và xương. Tuy nhiên, di căn đến đường tiêu hóa thì rất hiếm.<br /> Trong y văn, chúng tôi thấy có một báo cáo của các giả Nhật Bản ghi nhận có 2 trường hợp ung thư biểu mô tế<br /> bào chuyển tiếp của ung thư niệu mạc di căn ruột non. Tại Khoa Nội Tổng hợp BVBD, chúng tôi ghi nhận một<br /> trường hợp ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp của ung thư niệu mạc di căn đến hồi tràng.<br /> Mục đích: Trình bày trường hợp hiếm gặp này vì bệnh nhân thường vào viện với bệnh cảnh bệnh lý đường<br /> tiêu hóa như tắc ruột, viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng hoặc xuất huyết tiêu hóa. Hầu hết các trường hợp<br /> thường không thể chẩn đoán trước mổ và chỉ chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm GPB sau mổ hoặc nhờ vào làm<br /> phẫu nghiệm tử thi.<br /> Kết luận: Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (Transitional cell carcinoma - TCC) của niệu mạc thường di<br /> căn đến hạch bạch huyết, gan, phổi và xương. Tuy nhiên vẫn có thể di căn đến đường tiêu hóa, hầu hết chẩn đoán<br /> được nhờ vào xét nghiệm sinh thiết sau mổ hoặc phát hiện tình cờ do làm xét nghiệm tử thiết (autopsy); vì thế<br /> cần theo dõi sát diễn tiến của các trường hợp bướu ác niệu mạc và lưu ý khả năng di căn đến những vị trí hiếm<br /> gặp như đường tiêu hóa nêu trên.<br /> Từ khóa: Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp, ung thư niệu mạc, di căn ruột non, di căn hồi tràng.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> METASTATIC ILEAL TUMOR ASSOCIATED WITH TRANSITIONAL CELL CARCINOMA: A CASE<br /> REPORT<br /> Nguyen Tuan Vinh, La Chi Hai<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 343 – 348<br /> Background: Transitional cell carcinoma (TCC) frequently metastasizes to lymph nodes, liver, lungs and<br /> bones. However, metastasis to the gastrointestinal tract is rare. In the medical literature, we find a report of two<br /> cases of bladder tumor which metastasized to the small intestine in Japan. In our hospital, we report one case of<br /> TCC of urothelial cancer which metastasized to the ileum. Intestinal metastases of TCC of the urothelial cancer are<br /> rarely of clinical significance. We report a rare case of the metastatic ileal tumor associated with transitional cell<br /> carcinoma of the urothelial cancer. The patients are admitted with the conditions: occlusion, peritonitis due to<br /> perforation of gastrointestinal tract, or acute gastrointestinal bleeding. Most of these metastases were not<br /> diagnosed clinically and most of them are autopsy or postoperative findings.<br /> Purpose: Here we report a rare case of the metastatic small intestinal tumor associated with transitional cell<br /> carcinoma of the urothelial cancer.<br /> Conclusion: Transitional cell carcinoma (TCC) of the urothelial cancer commonly metastasizes to the pelvic<br /> lymph nodes, lungs, liver, bones. However, metastasis to the gastrointestinal tract can occur even though it is<br /> ** Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh Viện Bình Dân<br /> Khoa Nội Tổng Hợp – Bệnh Viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: BS.La Chí Hải<br /> ĐT: 0909400111<br /> Email: lachihaihuy@yahoo.com<br /> <br /> *<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> 343<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> rare. Most of these metastases were not diagnosed clinically. Most of them are autopsy or postoperative findings.<br /> Consequently, we need to observe the progression of TCC of the urothelial cancer especially unusually site of<br /> metastasis of TCC have also been reported.<br /> Key Words: Transitional cell carcinoma (TCC), urothelial cancer, intestinal metastasis, ileal metastasis.<br /> thường.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp<br /> (Transitional cell carcinoma - TCC) của ung<br /> thư niệu mạc thường di căn đến hạch bạch<br /> huyết, gan, phổi và xương. Di căn đến đường<br /> tiêu hóa thì rất hiếm. Trong y văn, chúng tôi<br /> thấy có một báo cáo của các giả Nhật Bản ghi<br /> nhận có 2 trường hợp ung thư biểu mô tế bào<br /> chuyển tiếp của ung thư niệu mạc di căn ruột<br /> non.<br /> <br /> - CT Scan (28/07/2010): u niệu mạc ở đài bể<br /> thận, cực trên thận (T).<br /> BN được mổ ngày 20/9/2010: mổ nội soi<br /> hông lưng, cắt bỏ thận – niệu quản (T) + mổ hở<br /> cắt chóp bàng quang.<br /> Kết quả GPB (23/9/2010): Ung thư biểu mô tế<br /> bào chuyển tiếp biệt hóa cao ở bể thận & niệu<br /> quản. Mô quanh thận còn nguyên (tiêu bản số<br /> 2010-8290) (hình 1).<br /> <br /> Tại Khoa Nội Tổng hợp BVBD, chúng tôi<br /> ghi nhận một trường hợp ung thư biểu mô tế<br /> bào chuyển tiếp của ung thư niệu mạc di căn<br /> đến hồi tràng.<br /> <br /> Mục đích<br /> Chúng tôi trình bày trường hợp hiếm gặp<br /> này vì bệnh nhân thường vào viện với bệnh<br /> cảnh bệnh lý đường tiêu hóa như tắc ruột, viêm<br /> phúc mạc do thủng tạng rỗng hoặc xuất huyết<br /> tiêu hóa. Hầu hết các trường hợp thường không<br /> thể chẩn đoán trước mổ và chỉ chẩn đoán xác<br /> định bằng xét nghiệm GPB sau mổ hoặc nhờ<br /> vào làm phẫu nghiệm tử thi.<br /> <br /> Phần trình bệnh án<br /> Họ tên bệnh nhân: Vương Quan H. SHS:<br /> 210-18201<br /> Sinh năm: 1943<br /> Địa chỉ: 222 đường Bùi Minh Trực P.5, Q.8,<br /> TP. HCM<br /> Nghề nghiệp:<br /> <br /> Nhập viện lần 1 ngày: 15/09/2010<br /> Lý do nhập viện: tiểu máu tái đi tái lại nhiều<br /> lần.<br /> Các xét nghiệm CLS:<br /> - Huyết học: trong giới hạn bình thường.<br /> - Sinh hóa: trong giới hạn bình thường.<br /> - Nội soi bàng quang (29/07/2010): bình<br /> <br /> 344<br /> <br /> Hình 1: Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp biệt<br /> hóa cao ở bể thận (HE x200)<br /> BN được xuất viện ngày 30/09/2010.<br /> <br /> Nhập viện lần 2 ngày: 14/10/2010<br /> BN được hóa trị chu kỳ 1, phác đồ: Paclitaxel<br /> (100 mg x 3 lọ truyền tĩnh mạch) + Carboplatine<br /> (150 mg x 2 lọ truyền tĩnh mạch).<br /> Nhập viện lần 3 ngày: 04/11/2010<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BN được hóa trị chu kỳ 2, phác đồ: Paclitaxel<br /> (100 mg x 3 lọ truyền tĩnh mạch) + Carboplatine<br /> (150 mg x 3 lọ truyền tĩnh mạch).<br /> <br /> Nhập viện lần 4 ngày: 24/01/2011<br /> Lý do nhập viện: sốt, lạnh run  nhập<br /> HSCC1.<br /> Các xét nghiệm CLS:<br /> Huyết học:<br /> - WBC: 3.38 K/UL<br /> - Neu: 51 %<br /> - RBC: 2.59 M/UL<br /> - HGB: 8.4 g/dl<br /> - Hct: 24.8 %<br /> - Tiểu cầu: 100 K/L<br /> - Sinh hóa:<br /> - US: 8.4 mmol/l<br /> - Creatinine: 155 umol/l<br /> <br /> Chẩn đoán<br /> BN được điều trị nội khoa bằng kháng sinh,<br /> dịch truyền.<br /> Xuất viện ngày 26/01/2011.<br /> <br /> Nhập viện lần 5 ngày: 28/03/2011<br /> Lý do nhập viện: tiểu máu tái phát.<br /> Các xét nghiệm CLS:<br /> - Huyết học: trong giới hạn bình thường.<br /> <br /> Hình 2: Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp biệt<br /> hóa vừa, xâm lấn lớp dưới niêm. (HE x 200)<br /> BN được xuất viện ngày 31/03/2011.<br /> <br /> Nhập viện lần 6 ngày: 23/07/2011<br /> Lý do nhập viện: đau khắp bụng + bụng<br /> chướng, táo bón.<br /> Các xét nghiệm CLS:<br /> <br /> - Sinh hóa: trong giới hạn bình thường.<br /> <br /> - Huyết học: trong giới hạn bình thường.<br /> <br /> - Nội soi bàng quang kiểm tra (19/03/2011):<br /> bướu bàng quang.<br /> - CT Scan vùng bụng - chậu (21/03/2011): vài<br /> u niệu mạc bàng quang d = 10 mm, chưa thấy<br /> dấu xâm lấn xung quanh.<br /> BN được mổ ngày 29/03/2011: mổ cắt đốt nội<br /> soi bướu bàng quang.<br /> Kết quả GPB (01/04/2011): Ung thư biểu mô<br /> tế bào chuyển tiếp biệt hóa vừa, xâm lấn lớp<br /> dưới niêm (tiêu bản số 2011-2395) (hình 2).<br /> <br /> - Sinh hóa: trong giới hạn bình thường.<br /> - Nội soi dạ dày (09/07/2011- MEDIC): viêm<br /> sung huyết phù nề hang vị.<br /> - Siêu âm vùng bụng-chậu (23/07/2011): các<br /> quai ruột dãn, chướng nhiều dịch.<br /> - X Quang bụng đứng không sửa soạn<br /> (24/07/2011): mức nước hơi (+).<br /> - CT Scan vùng bụng - chậu (24/07/2011): tắc<br /> ruột do dính ruột vùng hạ vị hơi thiên sang (P).<br /> BN được mổ ngày 24/07/2011với Δ (+): tắc<br /> hồi tràng do ung thư di căn; mổ cắt đoạn hồi<br /> tràng có khối u d = 4 cm do K di căn; nối tận tận.<br /> Kết quả GPB (27/07/2011): Ung thư biểu mô<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> 345<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> tế bào chuyển tiếp biệt hóa vừa, di căn ruột non<br /> (tiêu bản số 2011-6043) (hình 3) .<br /> <br /> bàng quang, với kết quả Δ GPB là TCC. Sau<br /> đó tiến hành hóa trị với phác đồ Paclitaxel +<br /> Carboplatin, được 2 chu kỳ thì 4 tháng sau BN<br /> nhập viện mổ lại với bệnh cảnh tiểu máu tái<br /> phát do bướu bàng quang dạng TCC xâm lấn<br /> lớp dưới niêm. BN mổ lần thứ ba sau lần mổ<br /> thứ hai 4 tháng vì khối u hồi tràng gây tắc<br /> ruột, được xác định bằng X quang bụng đứng<br /> không sửa soạn, siêu âm và CT scan vùng<br /> bụng – chậu. Δ (+) sau mổ bằng xét nghiệm<br /> GPB là TCC biệt hóa vừa di căn ruột non.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Bệnh sử tự nhiên của ung thư niệu mạc(3,7)<br /> Bệnh nhân khám bệnh vì các dấu hiệu sau:<br /> - Tiểu máu.<br /> - Đau lưng.<br /> - Mệt mỏi.<br /> - Sụt cân không rõ lý do.<br /> - Tiểu khó hoặc đau khi đi tiểu.<br /> Các phương tiện định bệnh bao gồm:<br /> - Khám thực thể.<br /> - Tổng phân tích nước tiểu.<br /> - Nội soi bàng quang – niệu quản – bể thận,<br /> kết hợp làm sinh thiết.<br /> - Xét nghiệm tế bào học nước tiểu.<br /> - UIV.<br /> - CT scan vùng bụng - chậu.<br /> - Siêu âm bụng - chậu.<br /> <br /> Hình 3: Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp biệt<br /> hóa vừa, di căn ruột non. (HE x 200)<br /> BN được xuất viện ngày 01/08/2011.<br /> <br /> - TCC chiếm 5 - 10% các loại bướu ác<br /> nguyên phát ở thận.<br /> - Giới tính: nam nhiều gấp 2 lần nữ, tỷ lệ 5:2.<br /> <br /> Tóm tắt bệnh án<br /> Bệnh nhân nam, 68 tuổi. Nhập viện vì tiểu<br /> máu kéo dài, các xét nghiệm sinh hóa, huyết<br /> học bình thường. CT can là u niệu mạc đài bể<br /> thận & cực trên thận (T). Được phẫu thuật nội<br /> soi cắt bỏ toàn bộ thận & niệu quản (T) + chóp<br /> <br /> 346<br /> <br /> Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (TCC)<br /> chiếm 90 - 95 % ung thư ở niệu mạc, 5-10% là<br /> Ung thư biểu mô tế bào gai (SCC) & 1- 2 % Ung<br /> thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma)(3,7).<br /> <br /> - Tuổi: hiếm gặp trước 40 tuổi, đỉnh cao là<br /> lứa tuổi từ 60 – 70.<br /> - Phân giai đoạn:<br /> + Stage 0: tế bào ung thư khu trú ở niêm<br /> mạc.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> + Stage I: tế bào ung thư xâm nhập lớp mô<br /> liên kết (connective tissue).<br /> + Stage II: tế bào ung thư xâm lấn tới lớp cơ<br /> của bồn đài thận & niệu quản (muscle layer of<br /> the renal pelvis and/or ureter).<br /> + Stage III: tế bào ung thư xâm lấn tới lớp<br /> mỡ bên ngoài bồn đài thận và niệu quản (the<br /> layer of fat outside the renal pelvis and/or<br /> ureter; or into the wall of the kidney)<br /> + Stage IV: tế bào ung thư xâm lấn đến:<br /> - Một tạng lân cận (A nearby organ).<br /> - Lớp mỡ quanh thận (The layer of fat<br /> surrounding the kidney).<br /> - Một hoặc nhiều hạch bạch huyết (One or<br /> more lymph nodes).<br /> - Những cơ quan khác của cơ thể (Other<br /> parts of the body).<br /> Các vị trí di căn thường gặp là hạch vùng,<br /> các tạng thường bị di căn là: phổi, gan & xương.<br /> Những tạng khác có thể bị di căn là não, lách,<br /> tụy, màng não, tử cung, buồng trứng, TLT &<br /> tinh hoàn với xuất độ hiếm hơn.<br /> Bệnh nhân trong trường hợp báo cáo này<br /> cũng có bệnh sử tương tự.<br /> <br /> Xuất độ di căn<br /> Có ba con đường để ung thư di căn(3,7):<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> + Trường hợp 1: BN nam, 87 tuổi, bị ung thư<br /> bàng quang loại TCC grade 3, pT2bNoMo, đã<br /> cắt đốt nội soi 3 lần. Hai tháng sau mổ nhập<br /> viện vì viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng. BN<br /> được phẫu thuật cắt đoạn hồi tràng thủng. GPB<br /> sau mổ là TCC di căn hồi tràng.<br /> + Trường hợp 2: BN nam 53 tuổi, nhập viện<br /> vì tiểu máu. Nội soi bàng quang thấy bướu ở<br /> vách (P) bàng quang. CT Scan thấy ăn lan TLT,<br /> pT4aN1Mo. BN được mổ cắt bàng quang toàn<br /> phần; trong lúc mổ thấy có u ruột non 2 cm.<br /> GPB là TCC di căn.<br /> Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (TCC)<br /> của niệu mạc di căn ruột rất hiếm gặp. Hầu hết<br /> các trường hợp TCC di căn ruột nói riêng<br /> (đường tiêu hóa nói chung) thường chỉ được<br /> chẩn đoán sau mổ hoặc tình cờ nhờ làm<br /> autopsy(6).<br /> Theo Lehmann & cộng sự(5), chỉ phát hiện<br /> 2.3% BN bị ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp<br /> di căn ruột trong khi phẫu thuật.<br /> Hoshi & cộng sự(4) báo cáo một trường hợp<br /> thủng hồi tràng do ung thư biểu mô tế bào<br /> chuyển tiếp di căn.<br /> Bệnh nhân của chúng tôi cũng bị di căn ruột<br /> non như các tác giả đã báo cáo.<br /> <br /> - Tại chỗ: ung thư xâm nhập vào các tạng<br /> xung quanh.<br /> <br /> Phẫu trị(3,7)<br /> Cắt bỏ toàn bộ thận và niệu quản<br /> (Nephroureterectomy).<br /> <br /> - Thông qua hệ bạch huyết, ung thư di<br /> chuyển đến các nơi khác của cơ thể.<br /> <br /> Cắt đoạn niệu quản (Segmental resection of<br /> the ureter).<br /> <br /> - Thông qua hệ tuần hoàn, ung thư xâm<br /> nhập vào hệ tĩnh mạch để đến các tạng khác của<br /> cơ thể.<br /> <br /> Cắt đốt nội soi bướu bàng quang<br /> (transurethral resection of bladder tumor).<br /> <br /> Khảo sát 107 trường hợp của các tác giả<br /> Babaian RJ, Johnson DE, Llamas L, Ayala AG(2),<br /> cho thấy di căn hạch vùng là 78 %, gan 38 %,<br /> phổi 36 %, xương 27 %, tuyến thượng thận 21 %,<br /> và ruột non 13 %.<br /> <br /> - Cắt đốt bướu bằng tia điện (fulguration).<br /> - Cắt bán phần thận (segmental resection of<br /> the renal pelvis).<br /> <br /> Trong y văn, chúng tôi thấy có một báo cáo<br /> của các giả Nhật Bản ghi nhận có 2 trường hợp<br /> Ung thư biểu mô chuyển tiếp của niệu mạc di<br /> căn ruột non(4):<br /> <br /> Bệnh nhân này của chúng tôi cũng được cắt<br /> bỏ toàn bộ thận, niệu quản & chóp bàng quang.<br /> Sau đó được cắt đốt nội soi bướu bọng đái do<br /> <br /> Các phương pháp phẫu trị khác:<br /> <br /> - Cắt đốt bướu bằng tia Laser (Laser<br /> surgery).<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> 347<br /> <br />