VAI TRÒ CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU THẦN KINH

Chia sẻ: Nguyen Quynh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

132
lượt xem 19
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Chuyên ngành X-Quang can thiệp thần kinh trên thế giới trong những năm gần đây có sự phát triển nổi bật. Không những trong chẩn đoán các bệnh lý mạch máu mà với sự hỗ trợ của máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền DSA (Digital Subtraction Angiography) ngày nay chúng ta có thể điều trị được bệnh lý mạch máu và các bệnh lý liên quan ở nhiều mức độ khác nhau. Chúng ta có thể điều trị khỏi bệnh cho những bệnh nhân dò động mạch cảnh xoang hang, dò màng cứng, các thông động...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: VAI TRÒ CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU THẦN KINH

VAI TRÒ CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH MÁU THẦN KINH ---***--- Trần Chí Cường1 Giới Thiệu Chung: Chuyên ngành X-Quang can thiệp thần kinh trên thế giới trong những năm gần đây có sự phát triển nổi bật. Không những trong chẩn đoán các bệnh lý mạch máu mà với sự hỗ trợ của máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền DSA (Digital Subtraction Angiography) ngày nay chúng ta có thể điều trị được bệnh lý mạch máu và các bệnh lý liên quan ở nhiều mức độ khác nhau. Chúng ta có thể điều trị khỏi bệnh cho những bệnh nhân dò động mạch cảnh xoang hang, dò màng cứng, các thông động tĩnh mạch trong sọ, các dị dạng mạch máu não, túi phình mạch máu não… Chúng ta có thể hỗ trợ các điều trị khác đạt hiệu quả cao hơn như: gây tắc mạch để giảm kích thước khối dị dạng trước khi xạ trị Gama Knife, gây tắc mạch trước mổ đối với các u giàu mạch máu vùng đầu mặt cổ: Hemangioma, U màng não, U xơ vòm… Đặc biệt trong điều trị bệnh đột quỵ hiện nay, can thiệp nội mạch có thể điều trị cấp cứu, điều trị nguyên nhân và ngăn ngừa tái phát cho bệnh nhân. Cụ thể, nhồi máu não do lấp mạch trong 6 giờ đầu can thiệp nội mạch có thể luồn microcatheter đến tận nhánh mạch máu bị tắc nghẽn và bơm rTPA để tái thông mạch máu. Đối với nhồi máu não do hẹp động mạch cảnh hay hẹp động mạch trong sọ như não giữa, đốt sống, thân nền… can thiệp nội mạch đặt Stent là phương pháp điều trị được chỉ định rộng rãi hiện nay vì ít xâm lấn và hiệu quả cao. Đối với xuất huyết khoang dưới nhện không do chấn thương (theo thống kê khoảng 80% là do vỡ túi phình mạch máu não) chụp mạch máu não là chỉ định bắt buộc và phải được thực hiện càng sớm càng tốt và điều trị ngay nếu nguyên nhân là do vỡ túi phình để tránh biến chứng tái vỡ túi phình làm cho bệnh nhân tử vong. Hiện nay sau 3 năm triển khai thực hiện các thủ thuật can thiệp trên máy DSA bệnh viện ĐHYD đã điều trị được gần 200 bệnh nhân bao gồm: dò động mạch cảnh xoang hang, dị dạng mạch máu não (AVM), nhồi máu não do: hẹp động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, đốt sống thân nền (đặt Stent), điều trị cấp cứu xuất huyết khoang dưới nhện do vỡ túi phình mạch máu não (đặt coils), bệnh mạch máu tủy, gây tắc trước mổ các u giàu mạch máu, tạo hình thân đốt sống qua da (percutaneous vertebroplasty) trong điều trị xẹp thân sống do loãng xương, u máu thân sống, ung thư căn thân sống. RÒ (DÒ) ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG (Carotid Cavernous Fistula): 1-Đại cương: Rò động mạch cảnh xoang hang được phân thành 4 type theo mô tả của Barrow. Type A là rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp lỗ rò có lưu lượng dòng máu cao do rách thành động mạch cảnh trong, đoạn đi qua xoang hang. Các type còn lại đều là rò động mạch cảnh 1 BS CKI, BV ĐHYD TPHCM 1
xoang hang gián tiếp lưu lượng máu thấp, lỗ rò xuất phát từ các nhánh động mạch màng cứng của động mạch cảnh ngoài hay cảnh trong được phân thành type B, C, D. Type A: Thông nối trực tiếp từ động mạch cảnh trong và xoang hang (hay gặp nhất) Type B: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ của động mạch cảnh trong vào xoang hang (hiếm gặp). Type C: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ của động mạch cảnh ngoài vào xoang hang (rò màng cứng: dural fistula). Type D: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ của động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài vào xoang hang. Đa số các trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang ở Việt Nam là rò trực tiếp, thường khởi phát sau chấn thương đầu do TNGT, và khá thường gặp so với trên thế giới. 2-Lâm sàng qua tổng kết 62 ca ở BV ĐHYD: * Cơ năng: - Nghe tiếng kêu ù ù trong tai gặp trong 96,2% các trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp, và triệu chứng này gặp trong 55,6% các trường hợp rò gián tiếp. *Thực thể: TRIỆU CHỨNG RÒ TRỰC TIẾP RÒ GIÁN TIẾP 53 ca 9 ca 94,3% 88,9% Đỏ mắt phù nề sung huyết kết mạc. Lồi mắt 96,2% 44,4% 98,1% 44,4% Nghe trên mắt có âm thổi Giảm thị lực: Sáng tối (+), 3/10-7/10. 30,2% 22,2% Sáng tối (-) 13,2% 0 Liệt vận nhãn các dây III, IV, VI. 56,6% 33,4% Tăng nhãn áp. 3 ca (5,6%) 0 Chảy máu mũi xoang do giả phình trong 1 0 xoang bướm. 3- Cận lâm sàng: + Siêu âm Doppler động mạch cảnh-tĩnh mạch mắt: - Có 23 trường hợp siêu âm doppler thấy dãn tĩnh mạch mắt sau đó những bệnh nhân này được chụp DSA và xác định chính xác là rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp. - Dấu hiệu điển hình trên siêu âm doppler là: Tĩnh mạch mắt dãn to, có hiện tượng thông nối động tĩnh mạch, tĩnh mạch mắt bị động mạch hóa. + CT scan sọ não có cản quang: Được thực hiện trong 10 ca tất cả những ca này đều thấy được các dấu hiệu: - Xoang hang và tĩnh mạch mắt dãn to, bắt thuốc cản quang sớm. - Mắt lồi. + DSA (Digital Subtraction Angiography): 2
- Thấy được luồng thông từ động mạch cảnh - xoang hang-tĩnh mạch mắt ngay thì động mạch là tiêu chuẩn và để xác định chẩn đoán và phân loại lỗ rò. Hình minh hoạt rò động mạch cảnh xoang hang: Siêu âm Doppler CT scan có cản quang DSA mạch máu não 4- Kết quả điều trị + Cách điều trị: Hình minh họa điều trị rò động mạch cảnh xoang bằng bóng. Kỹ thuật đặt bóng bít lỗ rách Hình DSA trước và sau đặt bóng. Triệu chứng ở mắt trước đặt bóng Cùng bệnh nhân, sau đặt bóng 48h Kết quả điều trị: Bít được hoàn toàn lỗ rách: 60/62 ca chiếm: 96,7% (tính chung cả 2 loại trực tiếp và gián tiếp).Tỉ lệ bảo tồn được động mạch cảnh trong sau đặt bóng là 76,2% số còn lại do kích thước lỗ rách quá lớn nên bắt buộc phải gây tắc động mạch cảnh trong đoạn xoang hang mới bít được hoàn toàn lỗ rách. Tai biến và biến chứng: Trong mẫu nghiên cứu này chúng tôi có 1 trường hợp bị liệt nửa người chiếm 1,6%. Triệu chứng xuất hiện sau làm thủ thuật 12h sau đó phục hồi gần hoàn toàn (bệnh nhân có 3
thể tự đi lại được sau 4 tháng). Bệnh nhân này lớn tuổi (55T) tăng huyết áp nhiều năm, hẹp động mạch não giữa cùng bên động mạch cảnh bị rách, lỗ rách lớn không bảo tồn được động mạch cảnh đoạn rách. Các tai biến khác: tụ máu nơi chọc kim: vùng bẹn: 2 ca, ở cổ 1 ca (trong 12 trường hợp rò mạch cảnh xoang hang tái phát sau cột động mạch cảnh chúng tôi phải chọc trực tiếp động mạch cảnh trong ở cổ). Tai biến này trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thì nhẹ và tự khỏi. Nói chung điều trị rò động mạch cảnh xoang hang hiện nay can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị với tỷ lệ thành công cao, ít tai biến, là phương pháp được lựa chọn đầu tiên và điều này đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu và nhiều quốc gia trên thế giới. DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO (Brain Arteriovenous Malformation) BAVM : 1- Đại cương: Theo ước tính tỉ lệ của dị dạng động tĩnh mạch não (BAVM) trong dân số là từ 0.14% đến 0.8% ( theo Garretson 1985; Jellinger 1986). Tuy nhiên sau phẫu tích 1529 trường hợp tử vong do xuất huyết não tác giả Jellinger nhận thấy có 3% là do vỡ AVM. Theo nhiều tác giả thì sự hình thành của AVM là do rối loạn trong quá trình phát triển và trưởng thành của mạch máu xảy ra tại giường mao mạch (capillary bed) tạo sự thông nối từ động mạch không qua mao mạch mà qua một cấu trúc mạch máu bất thường gọi là búi dị dạng (Nidus) sau đó đổ về tĩnh mạch thường dãn to gọi là tĩnh mạch dẫn lưu (draining vein). Hình minh họa cấu trúc của AVM 2- Biểu hiện lâm sàng: - Xuất huyết não: Nguy cơ xuất huyết não của BAVM theo nhiều nghiên cứu là từ 3-6 % mỗi năm. Tỉ lệ tử vong và tàn phế do vỡ BAVM khoảng 13%. Khả năng tái vỡ hàng năm và tỷ lệ tử vong tàn phế sẽ cao hơn đối với những bệnh nhân đã có tiền sử vỡ BAVM trước đây. Các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng vỡ của AVM: - Trong búi dị dạng có nhiều giả phình. - AVM kích thước nhỏ. 4
- Tĩnh mạch dẫn lưu bị hẹp, tắc nghẽn, chèp ép. - Shunt động tĩnh mạch lưu lượng cao, thông nối trực tiếp trong nidus. - Bệnh nhân có tăng huyết áp, bệnh xơ vữa mạch… - Động kinh: Động kinh gặp trong 10-53% các trường hợp BAVM chủ yếu là động kinh phức tạp. Theo tác giả Yasargil BAVM vỡ chảy máu nhẹ có thể biểu hiện là động kinh gặp trong 6.5% trường hợp. Sự trở nặng của động kinh hoặc không kiểm soát được bằng thuốc là một tiêu chuẩn cho chỉ định điều trị can thiệp AVM. - Đau đầu: Đau đầu là triệu chứng không đặc hiệu nhưng cũng khá thường gặp trong AVM. - Dấu thần kinh khu trú: Dấu thần kinh khu trú không liên quan đến thương tổn do xuất huyết gặp trong 8% trường hợp. Dấu thần kinh khu trú được giải thích là do: khối AVM chèn ép vùng não lành, do vùng não lành bị cướp máu, hoặc là do ứ trệ sự dẫn lưu bình thường của não. 3- Hình ảnh học: CT scan: Trên hình CT Scan có cản quang hình ảnh của BAVM là những khối bắt cản quang không đồng nhất dạng tổ ong, có thể thấy các mạch máu dãn lớn bất thường, đôi khi có kèm theo hình ảnh đóng vôi bất thường trong búi dị dạng. Trước bơm cản quang Sau bơm cản quang MRI: Là phương tiện chẩn đoán ít xâm lấn và chẩn đoán khá chính xác BAVM. Hình ảnh BAVM trên MRI là những khối “Flow void”, những mạch máu dãn lớn bất thường. 5
Chụp mạch máu xóa nền :DSA Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và phân lọai AVM. Thấy được cấu trúc của AVM: động mạch nuôi, búi dị dạng, tĩnh mạch dẫn lưu. Phân độ AVM theo Spetzler-Martin: dựa vào 3 tiêu chí: 1-Kích thöôùc AVM: + Nhoû: (6 cm) 3 ñieåm. 2- Vò trí: + Vuøng khoâng chöùc naêng 0 ñieåm. + Vuøng chöùc naêng 1 ñieåm. 3- Tónh maïch daãn löu: + Ñoå veà tónh maïch noâng 0 ñieåm. + Ñoå veà tónh maïch saâu 1 ñieåm. Phân độ AVM (grade) là tổng số điểm của 3 tiêu chí trên. 4- Điều trị: Phaãu thuaät: AVM ôû vò trí noâng, kích thöôùc nhoû, vuøng naõo khoâng quan troïng: Spetzler: 1,2,3. Xaï trò Gamma Knife: AVM kích thöôùc #3cm, shunt ñoäng tónh maïch coù löu löôïng thaáp, ñoäng maïch nuoâi kích thöôùc nhoû. Nhöõng tröôøng hôïp phöùc taïp caàn phoái hôïp giöõa caùc phöông phaùp vôùi nhau: can thieäp noäi maïch sau ñoù xaï trò. Can thieäp noäi maïch: Ngaøy caøng phaùt trieån maïnh vaø coù vai troø quan troïng. Phöông phaùp: Luoàn microcatheter vaøo taän buùi dò daïng bôm chaát gaây taéc (keo, onyx) ñeå laøm bít taéc nidus vaø ñoäng maïch nuoâi cuûa AVM. Ưu điểm là ít xaâm laán hôn phaåu thuaät, ñieàu trò ñöôïc cho thöông toån saâu khoâng theå phaãu thuaät. Tuøy theo soá nhaùnh maïch nuoâi nhieàu hay ít maø can thieäp noäi maïch coù theå 6
chöõa khoûi cho beänh nhaân hay caàn phoái hôïp vôùi caùc phöông phaùp khaùc. Ñoái vôùi nhöõng AVM kích thöôùc lôùn: Gaây taéc tröôùc moå ñeå haïn cheá maát maùu hay gaây taéc laøm giaûm kích thöôùc AVM giuùp xaï trò ñaït hieäu quaû cao hôn vaø giaûm nguy cô chaûy maùu trong thôøi gian xaï trò. Khoái dò daïng tröôùc khi gaây taéc Khoái dò daïng ñaõ ñöôïc gaây taéc hoaøn toaøn ( ñaït keát quaû khoûi beänh). TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO (Aneurysm) : 1- Đại cương: Theo thoáng keâ ôû Myõ moåi naêm coù khoaûng 25.000- 30.000 ca xuaát huyeát döôùi nheän khoâng do chaán thöông, trong ñoù 50-80% laø do vôõ tuùi phình ñoäng maïch naõo. Hai taùc giaû Inagawa vaø Hirano giaûi phaåu 10.259 xaùc töø 1951-1987 tìm thaáy 84 beänh nhaân vôùi 102 tuùi 7
phình tæ leä laø 8/1000. Theo thoáng keâ cuûa hoäi ñoät quî Hoa Kyø thì 1,5-5% daân soá coù hoaëc seõ maéc beänh tuùi phình maïch maùu naõo, nhöng phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp laø khoâng coù trieäu chöùng. Tyû leä nguy cô vôõ tuùi phình xuaát huyeát cuûa nhöõng beänh nhaân coù tuùi phình maïch maùu naõo laø töø 0.5-3% haøng naêm. Tuùi phình coù theå laø baåm sinh, maéc phaûi: do xô vöõa maïch, taêng huyeát aùp , hay do beänh nhieãm truøng laøm thöông toån noäi maïc maïch maùu. 2- Chaån ñoaùn laâm saøng xuaát huyeát döôùi nheän: - Trieäu chöùng cuûa ñoät quî: Ñoät ngoät ñau ñaàu döõ doäi, sau ñoù coù theå luù laãn hoân meâ tuøy vaøo möùc ñoä. - Trieäu chöùng cuûa kích thích maøng naõo: Cöùng gaùy,Sôï aùnh saùng, coù daáu kernig(+), Brudzinski(+) - Daáu thaàn kinh khu truù : Tuøy vaøo vò trí vaø möùc ñoä thöông toån coù theå yeáu lieät vaän ñoäng, roái loaïn ngoân ngöõ, lieät vaän nhaõn, co giaät ñoäng kinh. - Caùc daáu hieäu keøm theo: Beänh nhaân thöôøng coù soát, noân oùi, choùng maët, sôï aùnh saùng… 3- Hình aûnh hoïc: - CT scan soï naõo: Caàn chæ ñònh sôùm cho beänh nhaân bò ñoät quî giuùp nhieàu cho chaån ñoaùn XHDN. Treân CT XHDN laø hình aûnh taêng ñaäm ñoä caùc raõnh voõ naõo nhaát laø ôû vuøng raõnh beân, vuøng ña giaùc Willis. CT Soï naõo DSA cuøng beänh nhaân: Tuùi phình ÑM thoâng tröôùc Chuïp DSA: (Digital Subtraction Angiography): Chuïp maïch maùu xoùa neàn (DSA) laø tieâu chuaån vaøng ñeå chaån ñoaùn xuaát huyeát döôùi nheän laø do vôõ tuùi phình maïch maùu naõo. Ngaøy nay veà nguyeân taéc beänh nhaân XHDN caàn ñöôïc chæ ñònh chuïp DSA caøng sôùm caøng toát ñeå: Xaùc ñònh chaån ñoaùn, ñieàu trò trieät ñeå cho beänh nhaân ñeå traùnh tai bieán taùi vôõ tuùi phình coù theå laøm beänh nhaân töû vong. 4- Phaân ñoä laâm saøng xuaát huyeát döôùi nheän theo HUNT-HESS: 8
Grade Moâ taû 1 Chæ ñau ñaàu nheï, cöùng gaùy nheï. 2 Lieät daây soï, ñau ñaàu döõ doäi, cöùng gaùy. 3 Thöông toån khu truù nheï,lô mô, hoân meâ nheï. 4 Maát yù thöùc, lieät nöûa ngöôøi, roái loaïn TKTV, 5 Hoân meâ saâu,goàng maát naõo, haáp hoái. 5- Ñieàu trò tuùi phình maïch maùu naõo: Hieän nay coù 2 phöông phaùp ñieàu trò tuùi phình maïch maùu naõo laø moå keïp tuùi phình vaø can thieäp noäi maïch ñaët coils. Tuøy theo vò trí, kích thöôùc vaø hình daïng tuùi phình maø choïn löïa phöông phaùp ñieàu trò. Can thieäp noäi maïch coù öu ñieåm laø ít xaâm laán hôn moå keïp, coù theå ñieàu trò ñöôïc caùc tuùi phình ôû vò trí saâu khoù khaên cho phaãu thuaät nhö: tuùi phình ñoäng maïch thaân neàn, ñoäng maïch caûnh trong ñoaïn xoang hang, maáu giöôøng. Can thieäp noäi maïch ñaõ ñöôïc chöùng minh qua nhieàu nghieân cöùu vôùi tyû leä töû vong thaáp hôn moå keïp, tuy nhieân chi phí ñieàu trò cao, tuùi phình kích thöôùc lôùn >1.5 mm 20% caàn phaûi laøm thuû thuaät nhieàu laàn môùi bít ñöôïc hoaøn toaøn tuùi phình. Hình minh hoïa tröôøng hôïp ñaët coils tuùi phình ñoäng maïch thoâng sau (T) CT Scan DSA tröôùc vaø sau ñaët Coils ---------------------------------------- 9