Vai trò của phẫu thuật nội soi trong điều trị sa toàn bộ trực tràng và sa sinh dục

VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ SA TOÀN BỘ TRỰC TRÀNG VÀ SA SINH DỤC<br /> Nguyễn Minh Hải*, Lâm Việt Trung*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá vai trò của khâu treo trực tràng và âm ñạo có sử dụng mesh qua nội soi ổ bụng.<br /> Phương pháp: Chúng tôi hồi cứu 35 trường hợp phẫu thuật nội soi treo trực tràng vào ụ nhô có dùng mảnh<br /> ghép mesh Polypropylene tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2004 ñến tháng 7/2009. Trong ñó có 9 ca có sa sinh<br /> dục ñộ 3, ñộ 4 kèm theo ñược khâu treo âm ñạo bằng mesh vào ụ nhô. Thời gian theo dõi trung bình là 13 tháng<br /> (1 – 48).<br /> Kết quả: Tuổi trung bình là 60,8 (16–87 tuổi). Nam chiếm 49%, nữ chiếm 51%. Thời gian mổ trung bình 170<br /> phút (85-270). Thời gian trung tiện trung bình 3 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 5,6 ngày. Không có<br /> trường hợp nào bị tái phát trong thời gian theo dõi. Táo bón ñược cải thiện tốt hơn so trước mổ, ngoại trừ<br /> 3(8,6%) trường hợp táo bón diển tiến nặng hơn phải dùng thuốc nhuận trường liên tục sau mổ. Có một trường<br /> hợp són phân sau mổ do sa trực tràng lâu ngày có yếu cơ thắt ñược ñiều trị nội khoa ổn ñịnh. Có 1 trường hợp tụ<br /> máu thành bụng và 1 trường hợp bị thoát vị mạc nối lớn qua lỗ trocar sau phẫu thuật 10 ngày. Không có tử vong<br /> do phẫu thuật.<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi treo trực tràng vào ụ nhô bằng mesh có nhiều ưu ñiểm: an toàn, hiệu quả, tỉ lệ ti<br /> phát thấp. Trong trường hợp có sa sinh dục kèm theo ở bệnh nhân lớn tuổi, phẫu thuật nội soi treo âm ñạo vào ụ<br /> nhô phối hợp là lựa chọn thích hợp.<br /> Từ khóa: sa trực tràng, khâu treo trực tràng nội soi, mesh.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE ROLE OF LAPAROSCOPIC SURGERY IN THE TREATMENT OF TOTAL RECTAL PROLAPSE AND<br /> GENITAL PROLAPSE<br /> Nguyen Minh Hai, Lam Viet Trung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 187 - 193<br /> Aim: To evaluate the role of laparoscopic suturing rectopexy and genitopexy for rectal prolapse and genital<br /> prolapse.<br /> Methods: We retrospectively review 35 cases of laparoscopic rectopexy to promontory with mesh<br /> Polypropylene at ChoRay hospital from 8/2004 to 7/2009. 9 cases had concurrent genital prolapse grade 3 and 4<br /> which had also been treated with mesh suturing to promotory. The average time of following-up is 13 months (148).<br /> Results: Mean age was 60.8 (16 – 87). Male was 49% and female was 51%. Mean operation time was 170<br /> minutes (85 – 270). Mean time of bowel movement was 3 days and mean hospital stay was 5.6 days. There was no<br /> recurrence during the following up time. Patient with constipation was improved postoperatively except 3 cases<br /> (8.6%) constipation was more severe which required prolonged laxatives. There was 1 case with fecal<br /> incontinence which had been improved by medical treatment. There was 1 case with abdominal wall hematoma<br /> and 1 case with hernia of great omentum through trocar site. There was no mortality.<br /> Conclusion: Laparoscopic rectopexy with mesh to promontory has many advantages: safe, effective and low<br /> recurrent rate. In case of concurrent genital prolapse in old age female patient, laparoscopic genitopexy to<br /> promontory with mesh is an appropriate alternative.<br /> Keywords: rectal prolapse, laparoscopic rectopexy, mesh.<br /> ñến 70(1,3). Sa trực tràng ít có biến chứng nặng nề và<br /> ĐẶT VẤNN ĐỀ<br /> không có diễn biến phức tạp, nhưng bệnh gây ra cho<br /> Sa trực tràng là một bệnh lành tính, hiếm gặp, tạo<br /> bệnh nhân nhiều phiền hà trong sinh hoạt và ảnh<br /> nên bởi hiện tượng trực tràng chui qua lỗ hậu môn ra<br /> hưởng không ít ñến năng suất lao ñộng. Đặc biệt là<br /> nằm ở ngoài hậu môn, thường xảy ra ở ñộ tuổi từ 60<br /> <br /> 187<br /> <br /> những trường hợp sa sinh dục, bàng quang kèm theo<br /> do yếu toàn bộ sàn chậu ở người phụ nữ sinh con<br /> nhiều lần thường làm bệnh nhân khó khăn rất nhiều<br /> trong ñi lại, sinh hoạt.<br /> Điều trị sa sàn chậu bằng phẫu thuật với nhiều<br /> phương pháp mổ dựa trên những nguyên lý khác<br /> nhau(17). Sự lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích<br /> hợp nhất còn bàn cãi. Mục ñích phục hồi lại vị trí giải<br /> phẫu trực tràng ñồng thời tránh những biến chứng<br /> nặng nề táo bón, tái phát, tiêu không kiểm soát và thất<br /> bại sau phẫu thuật. Cho tới nay có tới hơn một trăm<br /> phương pháp ñiều trị phẫu thuật khác nhau nhưng có<br /> thể chia làm hai nhóm phẫu thuật chính: nhóm phẫu<br /> thuật qua ñường bụng và nhóm phẫu thuật qua ñường<br /> tầng sinh môn.<br /> Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, phẫu thuật cố<br /> ñịnh trực tràng qua ñường bụng cho kết qua tốt, tỉ lệ<br /> tái phát khoảng 3 - 5%(Error! Reference source not found.).<br /> Mặt khác khi cân nhắc về chất lượng cuộc sống<br /> của bệnh nhân sau phẫu thuật, một số tác giả ñã cho<br /> rằng phẫu thuật khâu treo trực tràng qua nội soi cho<br /> chất lượng cuộc sống tốt hơn phẫu thuật khâu treo<br /> trực tràng qua mổ mở(Error! Reference source not found.), nhất là<br /> ñối với bệnh nhân già yếu, bệnh nhân không phải chịu<br /> vết mổ lớn ở bụng nên các biến chứng liên quan ñến<br /> phẫu thuật thấp hơn và công tác chăm sóc ñiều dưỡng<br /> trong thời gian hậu phẫu cũng nhẹ nhàng hơn. Hơn 15<br /> năm qua phẫu thuật cố ñịnh trực tràng sa qua nội soi ổ<br /> bụng có hoặc không có sử dụng mesh Polypropylene<br /> ñã ñược một số tác giả thực hiện cho thấy tính khả thi<br /> cao trong ñiều trị sa trực tràng với mục ñích làm giảm<br /> nhẹ sự nặng nề trong giai ñoạn hậu phẫu cho bệnh<br /> nhân(Error! Reference source not found.).<br /> Nghiên cứu này nhằm mục ñích ñánh giá tính an<br /> toàn và hiệu quả của phương pháp khâu treo trực<br /> tràng và khâu treo âm ñạo cho những trường hợp sa<br /> <br /> sinh dục kèm theo qua nội soi ổ bụng có sử dụng<br /> mesh Polypropylene.<br /> <br /> BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> Bệnh nhân<br /> Từ 08/2004 ñến 07/2009, nhóm nghiên cứu thực<br /> hiện phẫu thuật cho 35 trường hợp sa trực tràng trong<br /> ñó có 9 ca sa sinh dục ñộ 3, 4 kèm theo. Tất cả bệnh<br /> nhân ñều khám ñược khối sa ở hậu môn, không<br /> trường hợp nào bị nghẹt. Chiều dài trung bình của<br /> khối sa là 6,2cm (2-15cm).<br /> Có 4 bệnh nhân sa trực tràng tái phát, trong ñó có<br /> 2 bệnh nhân ñã ñược khâu treo niêm mạc hậu môn<br /> trưc tràng qua lỗ hậu môn và 2 bệnh nhân sa trực<br /> tràng ñã ñược ñiều trị bằng phương pháp Cerla.<br /> Chuẩn bị ñại tràng: Đại tràng ñược chuẩn bị trước<br /> mổ 2 ngày,: uống Fleet sô ña 45ml x 2 lần.<br /> <br /> Kỹ thuật phẫu thuật<br /> Bệnh nhân nằm ngửa tư thế Trendelenburg.<br /> Nếu khối sa xuất hiện thì dùng tay ñẩy lên.<br /> Chúng tôi dùng 4 trocar hay 5 trocar: 1 trocar<br /> 10mm ở rốn ñặt kính soi, 1 trocar 10mm ở hố chậu<br /> phải và 1 trocar 5mm ở hông phải ñể thao tác, 1 trocar<br /> 5mm ở hơng trái cầm nắm ñại tràng chậu hông trong<br /> trường hợp ñại tràng chậu hông dài, 1 trocar 5mm ở<br /> hố châu trái ñể vén vùng chậu.<br /> Ở bệnh nhân nữ, tử cung ñược khâu treo lên thành<br /> bụng trước ñể bộc lộ vùng chậu. Ruột non ñược vén<br /> lên trên.<br /> Mở phúc mạc ngay trước ụ nhô ñể bộc lộ rõ ụ<br /> nhô. Phẫu tích 2 bên trực tràng ñi vào khoang trước<br /> xương cùng, di ñộng mặt sau trực tràng ñến cơ nâng<br /> hậu môn. Khi phẫu tích, bảo tồn thần kinh hạ vị và 2<br /> ñây chằng bên ở ñọan thấp của trực tràng.<br /> <br /> 188<br /> <br /> 189<br /> <br /> Sau khi di ñộng, trực tràng ñược kéo lên cao và cố ñịnh vào ụ nhô bằng 2 mesh Polypropylene<br /> kích thước khoảng 2x10cm. 1 ñầu mảnh ghép ñược khâu cố ñịnh vào xương cùng bằng 2 mũi rời, 1<br /> ñầu ñược khâu với 2 thành bên phải và trái của trực tràng. Chỉ phẫu thuật ñược dùng là chỉ ñơn sợi,<br /> không tan (Prolene 2.0 hoặc Ethibon 2.0)<br /> Phúc mạc chậu ñược khâu kín bằng mũi liên tục. Giai ñoạn ñầu chúng tôi thường dùng 2 mảnh<br /> mesh và khâu hai bên thành trực tràng. Sau này chúng tôi chuyển hướng chỉ sử dụng một mảnh mesh<br /> và cố ñịnh một bên trực tràng cho thấy kết quả cũng tương tự và thời gian mổ nhanh hơn.<br /> Trong trường hợp có sa sinh dục kèm theo: Chúng tôi bóc tách mặt trước tử cung ñến 1/3 trên âm<br /> ñạo. sử dụng mảnh ghép Polypropylene kích thước 2x10cm. Khâu ñầu mảnh ghép với thành trước âm<br /> ñạo và cổ tử cung, ñầu còn lại ñược khâu với ụ nhô. Tùy theo mức ñộ sa thành trước hay thành sau mà<br /> chúng tôi sử dụng một hay hai miếng mesh.<br /> Đặt dẫn lưu vùng trước xương cùng.<br /> <br /> Hậu phẫu<br /> Ống thông dạ dày ñược rút trung bình vào ngày thứ 2 sau mổ.<br /> Bệnh nhân ñược cho ăn uống nhẹ vào ngày thứ 2 sau mổ.<br /> Tái khám bệnh nhân sau khi xuất viện 3 tháng, 6 tháng và 1 năm.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc ñiểm bệnh nhân.<br /> Bảng 1: Tuổi, giới tính, thời gian mắc bệnh, chiều di khối sa trung bình.<br /> Giới tính<br /> Nữ<br /> Nam<br /> - Tuổi trung bình của bệnh nhân<br /> - Thời gian mắc bệnh trung bình<br /> - Chiều dài khối sa trung bình<br /> - sa sinh dục ñộ 3;4:<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 17<br /> 18<br /> 60,8 (16 - 87)<br /> 104 tháng (3 - 612)<br /> 6,2 cm (2 - 15),<br /> 9 ca (sa tử cung và<br /> thành bàng quang)<br /> <br /> tỉ lệ %<br /> 49%<br /> 51%<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> Bảng 2<br /> - Táo bón<br /> - Tiêu máu<br /> - Són phân<br /> - Loét trực tràng<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 23<br /> 14<br /> 3<br /> 5<br /> <br /> tỉ lệ %<br /> 66%<br /> 40%<br /> 8,6%<br /> 14%<br /> <br /> Trong số 14 bệnh nhân tiêu máu, có 5 bệnh nhân bị viêm loét trực tràng. Có tác giả cho rằng<br /> ñây có thể là 1 biến của bệnh sa trực tràng(7).<br /> Phương pháp phẫu thuật<br /> Bảng 3<br /> Cố ñịnh trực tràng vào ụ nhô<br /> + 2 bên trực tràng<br /> + 1 bên<br /> + Cắt tử cung qua nội soi<br /> + cắt tử cung qua âm ñạo<br /> + treo âm ñạo vào ụ nhô<br /> + cắt trĩ<br /> <br /> số bệnh nhân<br /> 35 ca<br /> 31<br /> 4<br /> 1<br /> 1<br /> 7<br /> 1<br /> <br /> tỉ lệ %<br /> 100%<br /> 89%<br /> 11%<br /> 2,8%<br /> 2,8%<br /> 20%<br /> 2,8%<br /> <br /> Kết quả<br /> <br /> 190<br /> <br /> Bảng 4<br /> Thời gian mổ trung bình<br /> - Trung tiện<br /> - Rút dẫn ống thông dạ dày<br /> - Rút ống dẫn lưu bụng<br /> - Thời gian nằm viện<br /> <br /> 170 pht (85-270)<br /> Ngày thứ 3 (2-4)<br /> Ngày thứ 3<br /> Ngày thứ 2<br /> 5,6 ngày (3 – 10)<br /> <br /> Biến chứng sau mổ<br /> Bảng 5.<br /> Số bệnh nhân<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> - Tụ máu thành bụng<br /> - Thóat vị thành bụng<br /> <br /> tỉ lệ %<br /> 2,8%<br /> 2,8%<br /> <br /> Có1 bệnh nhân bị tụ máu thành bụng vị trí lỗ trocar 10 mm vùng hố chậu phải do kim khâu vào<br /> mạch máu trong lúc khâu lổ ñặt trocar. Chúng tôi theo dõi thấy khối máu tụ không lớn thêm nên<br /> không xử trí gì, bệnh nhân xuất viện ngày thứ 8 sau mổ.<br /> 1 trường hợp thóat vị mạc nối lớn qua lỗ trocar 10 cm vùng hố chậu phải do khâu không kín lớp<br /> cân thành bụng. Chúng tôi cắt bỏ ñọan mạc nối ngoài ổ bụng và khâu kín lỗ trocar lại qua tê tại chỗ.<br /> <br /> Kết quả sau thời gian theo di trung bình 13 tháng<br /> Bảng 6.<br /> - Tái phát<br /> - Són phân<br /> - Bón<br /> - Liệt dương<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 0<br /> 1<br /> 3<br /> 0<br /> <br /> tỉ lệ %<br /> 0%<br /> 2,8%<br /> 8,6%<br /> 0%<br /> <br /> Chúng tôi ghi nhận có 3 trường hợp bị són phân trước mổ. Nguyên nhân là cơ thắt hậu môn bị<br /> dãn lâu ngày do khối sa dẫn ñến trương lực của cơ thắt hậu môn thấp. Sau mổ 2 bệnh nhân không còn<br /> bị són phân. Một bệnh nhân bị són phân và tiêu chảy kéo dài sau mổ một tháng ñược ñiều trị nội khoa<br /> và cho chế ñộ ăn thích hợp nên khỏi sau một tuần.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong một số nghiên cứu trong y văn, tỉ lệ bệnh nhân nữ bị sa trực tràng cao hơn nam rất nhiều có<br /> thể lên ñến 6/1.(3) Theo Lechaux(10), trong 48 bệnh nhân sa trực tràng có ñến 44 bệnh nhân là nữ chiếm<br /> 91,6%. Nguyễn Hòang Bắc và Lê Quan Anh Tuấn (2008)(Error! Reference source not found.) tỉ lệ nữ/nam là 2/1.<br /> Điều này ñược giải thích do yếu sàn chậu ở những bệnh nhân nữ lớn tuổi sanh ñẻ nhiều có thể kèm<br /> với sa sinh dục. Tuy nhiên, theo các tác giả trong nước, tỉ lệ nam cao hơn nữ. Trong nhóm bệnh nhân<br /> sa trực tràng của Nguyễn Đình Hối (1973)(19) có 5 nữ, 7 nam, Đỗ Đình Công (1997)(6) có 3 nữ, 7 nam.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ nữ/nam là 1/1.<br /> <br /> Chọn lựa phương pháp phẫu thuật nào ñiều trị sa toàn bộ trực tràng ?.<br /> Theo nhiều tác giả(8,Error! Reference source not found.,18,19), Phẫu thuật qua ñường tầng sinh môn có ưu ñiểm<br /> là phẫu thuật nhẹ nhàng, phù hợp với những bệnh nhân có bệnh tim mạch, hô hấp nhưng cho tỉ lệ tái<br /> phát cao từ 0-20%. Phẫu thuật ñiều trị sa toàn bộ trực tràng theo ñường bụng có tỉ lệ tái phát thấp (0 –<br /> 7%), chức năng ñại tràng ñược phục hồi tốt hơn.<br /> Berman (1992) và Sengor (1993) có những báo cáo ñầu tiên về phẫu thuật treo trực tràng qua nội<br /> soi. Đến nay phẫu thuật nội soi trở nên phổ biến và có hiệu quả trong ñiều trị sa trực tràng. Theo 2<br /> nghiên cứu tiền cứu so sánh kiểm chứng giữa mổ nội soi và mổ mở: của Purkayastha (London trial) và<br /> Kariv (Cleveland trial)(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) :<br /> CLEVELAND TRIAL<br /> • 86 bệnh nhân mổ nội soi<br /> vs 86 bệnh nhân mổ mở<br /> • Theo dõi 5 năm<br /> <br /> LONDON TRIAL<br /> • 97 bệnh nhân mổ nội soi<br /> vs 98 bệnh nhân mổ mở<br /> • Theo dõi 5 năm.<br /> <br /> 191<br /> <br />