Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật trong gan

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

79
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá vai trò của phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị sỏi đường mật trong gan. Đối tượng và phương pháp: thiết kế mô tả cắt ngang, hồi cứu, tiến cứu trên 56 bệnh nhân (BN) sỏi trong gan được mổ nội soi tại Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật trong gan

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƢỜNG MẬT TRONG GAN Bùi Tuấn Anh*; Nguyễn Quang Nam* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá vai trò của phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị sỏi đường mật trong gan. Đối tượng và phương pháp: thiết kế mô tả cắt ngang, hồi cứu, tiến cứu trên 56 bệnh nhân (BN) sỏi trong gan được mổ nội soi tại Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103. Kết quả: tỷ lệ nữ/nam 1,15, tuổi trung bình 54,1 ± 12,17. Sỏi ở mọi vị trí trong gan, 62,5% sỏi trên 2 hạ phân thuỳ. Thời gian mổ: 145 ± 20,37 phút, thời gian bộc lộ đường mật 61,52 ± 33 phút. Lượng máu mất 55,65 ± 17,69 ml. Chuyển mổ mở: 0%. Biến chứng 8,9%. Tỷ lệ sạch sỏi 81,8 - 100% (các ống gan, ống phân thuỳ, ống mật chủ), 0 - 33,3% (sỏi hạ phân thuỳ). Thời gian nằm viện sau mổ 8,89 ± 2,1 ngày. Kết luận: PTNS là phương pháp khá hiệu quả và an toàn để điều trị sỏi trong gan, nhưng cần kết hợp với nội soi qua đường hầm Kehr để lấy sỏi hạ phân thuỳ. * Từ khóa: Sỏi đường mật trong gan; Phẫu thuật nội soi. Initial Result of Laparoscopic Surgery for Treatment of Intrahepatic Stones Summary Objectives: To evaluate the role of laparoscopic surgery in treatment of intrahepatic stones. Subjects and methods: descriptive cross-sectional, retrospective and prospective study was carried out in 56 patients with intrahepatic stones who was applied laparoscopic surgery. Results: The average age was 54.1 ± 12.17. Patients with stones in over 2 segments of liver were 62.5%. The average time of operation was 145 ± 20.37 minutes. The average time of exploration of bile duct was 61.52 ± 33 minutes. The average blood loss was 55.65 ± 17.69 ml. Conversion rate to open sugery was 0%. Complication was 8.9%. Clearance rate of stone: 81.8 - 100% (with stones in hepatic ducts, anterior and posterior ducts and choledoque), 0 - 33.3% (with stones in segmental ducts). The average time of hospital stay after operation was 8.89 ± 2.1 days. Conclusion: laparoscopic surgery was a safe and effective method for treatment of intrahepatic stones. However, it should be combined with endoscopic through Kehr canal lithotripsy. * Key words: Intrahepatic stone; Laparoscopic surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị sỏi trong gan vẫn còn nhiều khó khăn và thách thức đối với y học. PTNS ngày càng phát triển mạnh mẽ, tuy nhiên trên thế giới cũng như ở Việt Nam nghiên cứu vai trò của PTNS điều trị sỏi trong gan còn chưa nhiều. Chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm: Bước đầu đánh giá kết quả PTNS điều trị sỏi đường mật trong gan. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Bùi Tuấn Anh (buituananhdr@yahoo.com) Ngày nhận bài: 18/01/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 22/02/2016 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2016 161 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 56 BN sỏi trong gan được áp dụng PTNS điều trị theo chương trình (phiên) tại Bộ môn - Khoa phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 5 - 2013 đến 3 - 2015. * Tiêu chuẩn chọn BN: sỏi trong gan đơn thuần hoặc sỏi trong gan kết hợp với sỏi ngoài gan, quy trình phẫu thuật thống nhất, đủ chỉ tiêu nghiên cứu. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. * Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, hồi cứu, tiến cứu, không so sánh. * Nội dung nghiên cứu: - Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi trong gan: tuổi, giới, tiền sử, vị trí của sỏi trong gan, khối lượng sỏi. * Chỉ định và chống chỉ định: - Chỉ định: sỏi trong gan đơn thuần hoặc kết hợp với sỏi ngoài gan, có chỉ định phẫu thuật, có chỉ định bơm CO2 ổ bụng và gây mê nội khí quản. - Chống chỉ định: không có chỉ định phẫu thuật do thể trạng yếu, mắc các bệnh kết hợp, không có chỉ định bơm CO2 ổ bụng và gây mê nội khí quản. * Quy trình kỹ thuật: - Tư thế BN, chuẩn bị dụng cụ, bố trí kíp mổ: BN nằm ngửa trên bàn mổ, 2 tay dạng hoặc khép, 2 chân dạng. Người mổ chính đứng giữa 2 chân BN. Người phụ camera đứng bên phải BN, người phụ 2 đứng bên trái BN, phụ dụng cụ đứng bên phải hoặc bên trái người mổ chính. Dụng cụ: giàn máy nội soi phẫu thuật, các dụng cụ phẫu thuật. 162 - Các bước kỹ thuật: + Bước 1: đặt trocar, bơm CO2. Đặt trocar thứ nhất 10 mm ở vùng rốn. Trocar thứ hai 10 mm ở mạn sườn trái hoặc hạ sườn trái. Trocar thứ ba 5 mm ở mạn sườn phải. Trocar thứ tư 5 mm ở vùng thượng vị. Trocar thứ 5 ở vùng hạ sườn phải, xuất chiếu với ống mật chủ, dùng để đưa dụng cụ lấy sỏi, sonde bơm rửa đường mật, ống soi mềm và sau đó đặt dẫn lưu Kehr đi qua. + Bước 2: bộc lộ đường mật, phẫu tích bộc lộ toàn bộ đường mật ngoài gan. + Bước 3: mở ống mật, lấy sỏi. Mở vào ống gan chung, kéo dài tới rốn gan, thậm chí tới ống gan phải, ống gan trái hoặc cả hai ống gan phải và trái. Dồn sỏi: dùng graps có cặp mesh dồn sỏi từ ngoài theo hướng ống mật chủ. Soi và cặp sỏi: dùng các graps lấy những viên sỏi nhìn thấy được trong ống mật. Mở ống mật ở cao cho phép nhìn thấy rõ và lấy sỏi ở tận các ống mật phân thuỳ. Lấy sỏi bằng Mirrizi, Randal: đưa các dụng cụ này trực tiếp qua chỗ mở nhỏ thành bụng xuất chiếu để lấy sỏi giống như mổ mở. Bơm rửa: luồn sonde vào đường mật, bơm nước với áp lực để tống sỏi. Tán sỏi điện thuỷ lực qua ống soi mềm. Kiểm tra: dùng ống soi cứng, ống soi mềm để kiểm tra, đảm bảo lấy hết sỏi ở ống mật chủ, ống gan chung và các ống mật phân thuỳ. Trường hợp sỏi nằm sâu trong các ống hạ phân thuỳ, chủ động để lại chờ tán sỏi qua đường hầm Kehr. + Bước 4: đặt Kehr. Dùng Kehr 16F đặt vào ống mật, khâu kín chân Kehr. + Bước 5: kết thúc kỹ thuật. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 - Các kỹ thuật kết hợp (nếu có chỉ định): cắt gan (do xơ gan, chít hẹp đường mật, áp xe gan), cắt túi mật (khi có sỏi túi mật hoặc túi mật viêm teo), nối mật-ruột: khi có hẹp ống mật chủ không thể nong rộng được. * Chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật: thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, kỹ thuật kết hợp: cắt gan, cắt túi mật, nối mật - ruột, tỷ lệ tai biến, biến chứng, tỷ lệ hết sỏi, còn sỏi, thời gian nằm viện sau mổ, thời gian nằm viện. * Phương pháp xử lý số liệu: xử lý số liệu bằng phần mềm Epi.info 7.1.5. 1. Một số kết quả nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng. Tổng số BN nghiên cứu: 56; tuổi: 28 78, trung bình 54,1 ± 12,17 tuổi; giới tính: nữ/nam = 30/26 (1,15). - Vị trí của sỏi trong gan. Các ống mật trong gan, từ 2 ống gan phải và trái đến các ống hạ phân thuỳ đều có thể có sỏi. Vị trí ít gặp sỏi hơn cả là ống hạ phân thuỳ I và IV. Bảng 1: Vị trí của sỏi trong gan. Vị trí sỏi trong gan Ống hạ phân thuỳ IV 6/56 10,7 9 Ống hạ phân thuỳ V 17/56 30,4 10 Ống hạ phân thuỳ VI 12/56 21,4 11 Ống hạ phân thuỳ VII 17/56 30,4 12 Ống hạ phân thuỳ VIII 19/56 33,9 Sỏi trong gan đơn thuần hay kết hợp với sỏi ngoài gan: sỏi trong gan đơn thuần: 8/56 BN (14,3%). Sỏi trong gan kết hợp với sỏi ống mật chủ: 41/56 BN (73,2%). Sỏi trong gan kết hợp với sỏi ống mật chủ và sỏi túi mật: 7/56 BN (12,5%). * Vị trí sỏi trong gan theo phân thuỳ, hạ phân thuỳ: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Số thứ tự 8 BN % 1 Ống gan phải 11/56 19,6 2 Ống gan trái 18/56 32,1 3 Ống phân thuỳ trước 15/56 26,8 4 Ống phân thuỳ sau 11/56 19,6 5 Ống hạ phân thuỳ I 3/56 5,4 6 Ống hạ phân thuỳ II. 27/56 48,2 7 Ống hạ phân thuỳ III 16/56 28,6 Sỏi khu trú trong 1 hạ phân thuỳ: 6 BN (10,7%); sỏi ở 2 hạ phân thuỳ: 15 BN (26,8%); sỏi ở hơn 2 hạ phân thuỳ: 35 BN (62,5%). Sỏi khu trú ở một hạ phân thuỳ chiếm tỷ lệ thấp hơn so với tỷ lệ sỏi ở trên 2 hạ phân thuỳ (p < 0,01). 62,5% BN sỏi ở hơn một phân thuỳ. 2. Kết quả PTNS điều trị sỏi trong gan. * Thời gian phẫu thuật: ngắn nhất 60 phút; dài nhất 280 phút; trung bình 145 ± 20,37 phút. Yoon YS và CS có thời gian mổ 278,4 - 344,3 phút [9]. Tuy nhiên, chúng tôi không chủ trương cố lấy sỏi nằm sâu trong các hạ phân thuỳ mà chủ động để lại để tán sỏi qua đường hầm Kehr. * Thời gian bộc lộ đường mật: 15 - 155 phút; trung bình 61,52 ± 33 phút. * Lượng máu mất trong mổ: 5 - 160 ml; trung bình 55,65 ± 17,69 ml. * Tỷ lệ chuyển mổ mở: 0/56 BN (0%). 163 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 * Các kỹ thuật kết hợp: Cắt thuỳ gan trái: 3 BN (5,4%); cắt túi mật: 8 BN (14,3%); nối mật ruột: 1 BN (1,8%). Kỹ thuật kết hợp được thực hiện ở 12/56 BN (21,5%). Tỷ lệ cắt gan do sỏi trong gan của Tôn Thất Tùng là 16,7%, của Fan ST (Hồng Công) 33,3%, Nguyễn Cao Cương 0,9% [2]. * Tỷ lệ tai biến, biến chứng phẫu thuật: Tổn thương thanh mạc tá tràng: 1 BN (1,7%); tổn thương thanh mạc đại tràng: 2 BN (3,6%); rò mật: 2 BN (3,6%). 5/56 BN (8,9%) có biến chứng, không có biến chứng nặng. Đặng Tâm tổng hợp 6 báo cáo trong nước với 8.612 BN được phẫu thuật sỏi đường mật với 1.123 BN (13%) biến chứng [3]. Tỷ lệ tử vong của phẫu thuật mở sỏi đường mật là 3 - 11% [3]. * Tỷ lệ hết sỏi, còn sỏi: Bảng 2: Tỷ lệ hết sỏi theo vị trí của các ống mật. Vị trí sỏi trong gan BN % Ống gan phải 11/11 100 Ống gan trái 18/18 100 Ống phân thuỳ trước 15/15 100 Ống phân thuỳ sau 9/11 81,8 Ống hạ phân thuỳ I 1/3 33,3 Ống hạ phân thuỳ II. 7/27 25,9 Ống hạ phân thuỳ III 4/16 25,0 Ống hạ phân thuỳ IV 0/6 0,0 Ống hạ phân thuỳ V 0/17 0,0 Ống hạ phân thuỳ VI 0/12 0,0 Ống hạ phân thuỳ VII 0/17 0,0 Ống hạ phân thuỳ VIII 1/19 5,6 Sỏi ống mật chủ, ống gan chung 48/48 100 164 Tỷ lệ sạch sỏi tại các ống mật lớn (ống gan phải và trái, ống phân thuỳ trước) đều đạt 100%. Ống phân thuỳ sau đạt 81,8%. Các ống hạ phân thuỳ I, II, III, VIII đạt tỷ lệ sạch sỏi thấp. 100% BN sỏi nằm trong các ống hạ phân thuỳ IV, V, VI, VII không thể lấy hết được. Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ sót sỏi sau mổ mở đối với sỏi đường mật nói chung là 8 - 27%, còn đối với sỏi trong gan 46 - 67% [2, 8]. Theo Trần Đình Thơ, tỷ lệ sạch sỏi trong gan của mổ mở có sử dụng siêu âm và nội soi đường mật trong mổ đạt 64,2% [3]. Chúng tôi chủ động để lại sỏi hạ phân thuỳ, trong trường hợp sỏi quá nhiều để tán sỏi qua đường hầm Kehr sau mổ 3 - 4 tuần. * Thời gian nằm viện sau mổ: 8,89 ± 2,1 ngày. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi trong gan có tính khả thi: thời gian mổ không kéo quá dài (60 - 280 phút); trung bình: 145 ± 20,37 phút. Thời gian bộc lộ đường mật chính trung bình 61,52 ± 33 phút. Lượng máu mất không lớn, trung bình 55,65 ± 17,69 ml. Tỷ lệ chuyển mổ mở: 0%. PTNS lấy sỏi trong gan là phương pháp khá an toàn, hiệu quả: tỷ lệ biến chứng 8,9%, thường gặp biến chứng nhẹ dễ xử trí, không có biến chứng nặng. Tỷ lệ sạch sỏi cao ở các ống mật lớn: 81,8 100% cho sỏi ở các ống gan, ống phân thuỳ. Thời gian nằm viện sau mổ thấp (8,89 ± 2,1 ngày), 91,1% có kết quả tốt khi ra viện. Tỷ lệ sạch sỏi thấp đối với sỏi hạ phân thuỳ (0 - 33,3%). Sỏi hạ phân thuỳ sẽ được lấy qua đường hầm Kehr. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Tuấn Anh. Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật dẫn lưu mật xuyên gan qua da trong điều trị sỏi đường mật. Luận án Tiến sỹ Y học. Học viện Quân y, Hà Nội. 2008 6. Guru Trikudanathan, Mustafa A Arain. Advances in the endoscopic management of common bile duct stones. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 2014, 11, pp.535-544. 2. Đặng Tâm. Xác định vai trò của phương pháp tán sỏi mật qua da bằng điện thuỷ lực. Luận án Tiến sỹ Y học. Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 2004. 7. Hyung Jun Kwon, Sang Geol Kim. Surgical treatment for intrahepatic duct stones. Korean Journal of Pancreas and Biliary Tract. 2012, 17 (2), pp.19-27. 3. Trần Đình Thơ. Nghiên cứu ứng dụng siêu âm kết hợp nội soi đường mật trong mổ để điều trị sỏi trong gan. Luận án Tiến sỹ Y học. Đại học Y Hà Nội. 2006. 8. Xiaoming Ye, Kaiyuan Ni, Xiaoshuai Zhou. Laparoscopic versus open left hemihepatectomy for hepatolithiasis. JSR Journal Surgical Research. 2015, 199 (2), pp.402-406. 4. Aguirre-Olmedo, Adolfo Cuendis-Velazquez et al. Laparoscopic choledochoduodenostomy as an optional treatment for complex choledocholithiasis. Cir Cir. 2014, 81, pp.111-116. 5. Choi TK et al. Current management of intrahepatic stones. World J Surg. 1990, 14, pp.487-491. 9. Yoong Ki Kim, Ho Seung Han, Yoo Seok Yoon, Jai Young Cho. Laparoscopic approach for right-sided intrahepatic duct stones: A comparative study of laparoscopic versus open treatment. World Journal of Surgery. 2015, 39 (5), pp.1224-1230. 165