Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học<br />
<br />
<br />
VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ TRONG CHẨN ĐOÁN<br />
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI<br />
Ngô Thế Hoàng*, Lê Hà Hồng Thạnh*, Hoàng Thái Dương*, Đỗ Thanh Sơn*, Hứa Thị Ngọc Quỳnh*,<br />
Trần Quốc Hoàn*, Nguyễn Thị Hồng*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của sinh thiết màng phổi mù trong chẩn đoán nguyên nhân<br />
của tràn dịch màng phổi dịch tiết.<br />
Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, sinh thiết màng phổi mù trên 74 bệnh nhân được xác định tràn dịch<br />
màng phổi dịch tiết chưa rõ nguyên nhân nhập khoa Nội Hô hấp bệnh viện Thống Nhất từ 1/2015 đến 9/2016.<br />
Kết quả: 49 bệnh nhân được chẩn đoán lao màng phổi, 21 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư di căn, 4 bệnh<br />
nhân được chẩn đoán tràn dịch màng phổi cận viêm. Giá trị chẩn đoán chung của sinh thiết màng phổi mù là<br />
68,6%; chẩn đoán lao màng phổi 73,5%; ung thư di căn 57,1%. Tỉ lệ biến chứng chung 12,2%; không tràn máu<br />
màng phổi, tràn khí màng phổi chỉ gặp 2 trường hợp (2,7%; không cần phẫu thuật), sốc phế vị 4,1%; đau ngực<br />
5,4%.<br />
Kết luận: Sinh thiết màng phổi mù có giá trị cao trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi dịch tiết (lao, ung<br />
thư) và tương đối an toàn, ít biến chứng.<br />
Từ khóa: Tràn dịch màng phổi dịch tiết, sinh thiết màng phổi mù.<br />
ABSTRACT<br />
ROLE OF BLIND PERCUTANEOUS PLEURAL BIOPSIES IN THE DIAGNOSIS OF PLEURAL<br />
EFFUSIONS<br />
Ngo The Hoang, Le Ha Hong Thanh, Hoang Thai Duong, Do Thanh Son, Hua Thi Ngoc Quynh,<br />
Tran Quoc Hoan, Nguyen Thi Hong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 6 - 2016: 103 - 107<br />
<br />
Objective: To evaluate the diagnostic value and the safe of blind percutaneous pleural biopsy in the diagnosis<br />
of exudative pleural effusions.<br />
Method: Prospective study was carried out on 74 patients with undiagnosed exudative pleural effusions. All<br />
of them were performed blind percutaneous pleural biopsies.<br />
Results: Forty-nine patients suffered from tuberculous pleural effusion, twenty-one patients suffered from<br />
malignant pleural effusion, and 4 patients suffered from parapneumonic pleural effusion. For all diagnoses, blind<br />
biopsy had a sensitivity of 68.8% (48/70). Diagnostic value of blind percutaneous pleural biopsy for tuberculous<br />
pleurisies was 73.5%; for malignant pleural effusions was 57.1%. Complications were recorded in 12.2% of<br />
patients (pneumothorax 2.7%; vasovagal reaction 4.1%, chest pain 5.4%), no haemothorax.<br />
Conclusion: Blind percutaneous pleural biopsies had high diagnostic value for diagnosed exudative effusions<br />
(TB, cancer) and were relatively safe, complications were low.<br />
Keywords: Exudative pleural effusions, blind percutaneous pleural biopsies (blind closed pleural biopsy,<br />
BCPB).<br />
<br />
<br />
* Khoa Hô Hấp, Bệnh viện Thống Nhất<br />
Tác giả liên lạc: BSCKII Ngô Thế Hoàng ĐT: 0908418109 Email: bshoanghhbvtn@gmail.com.vn<br />
<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 103<br />
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016<br />
<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ được đào tạo và 01 điều dưỡng.<br />
Chuẩn bị phim chụp Xquang phổi, CTscan<br />
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là một hội<br />
ngực (nếu có), siêu âm màng phổi, xét nghiệm<br />
chứng thường gặp trong thực hành lâm sàng, do<br />
công thức máu, đông máu cơ bản.<br />
nhiều nguyên nhân gây ra, nhưng chẩn đoán xác<br />
định căn nguyên của TDMP dịch tiết vẫn còn là Kiểm tra lại chỉ định STMP mù.<br />
một thách thức. Kỹ thuật sinh thiết màng phổi Giải thích cho người bệnh và gia đình mục<br />
(STMP) mù bằng kim Abrams là một trong đích của thủ thuật, các tai biến có thể xảy ra<br />
những phương pháp căn bản và có giá trị thực trong quá trình làm và ký giấy đồng ý.<br />
tiễn trong điều kiện ở Việt Nam. Đã có nhiều Đặt người bệnh ở tư thế ngồi, lưng cong.<br />
nghiên cứu cho thấy kỹ thuật này có hiệu quả Hướng dẫn người bệnh các động tác hít vào,<br />
cao trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP(2,6,8,9,10) thở ra và nín thở để người bệnh phối hợp theo<br />
(do lao và ung thư) với độ nhạy và độc đặc hiệu yêu cầu trong quá trình sinh thiết.<br />
cao, đặc biệt với sự hỗ trợ của các phương tiện<br />
Xác định vị trí sinh thiết màng phổi: dựa vào<br />
chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp<br />
thăm khám lâm sàng, Xquang phổi, CT scan<br />
điện toán. STMP mù (hay còn gọi STMP kín,<br />
ngực, siêu âm màng phổi. Vị trí sinh thiết luôn ở<br />
được thực hiện từ năm 1958) lấy mẫu mô màng<br />
bờ trên xương sườn để tránh bó mạch thần kinh<br />
phổi để khảo sát mô học, được tiến hành cùng<br />
liên sườn. Nếu là sinh thiết lần 2 tránh vùng đã<br />
lúc chọc dò khoang màng phổi. Lần đầu tiên<br />
sinh thiết lần 1.<br />
được áp dụng tại bệnh viện Thống Nhất, chúng<br />
tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định giá Điều dưỡng tiêm dưới da 1 ống Atropin<br />
trị chẩn đoán và độ an toàn của kỹ thuật sinh 1/4mg trước khi làm thủ thuật 15 phút.<br />
thiết màng phổi mù bằng kim Abrams trong Thuốc và dụng cụ<br />
chẩn đoán nguyên nhân của tràn dịch màng Atropin 1/4mg: 2 ống, Lidocain 2% 2ml: 5<br />
phổi dịch tiết. ống. Hộp thuốc chống shock.<br />
ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Bơm tiêm 5ml, bơm tiêm 20ml, kim 20G, kim<br />
luồn, dây truyền, chạc ba.<br />
Đối tượng<br />
Gạc 2<br />
Các bệnh nhân TDMP dịch tiết dựa vào tiêu<br />
chuẩn Light’s(4), nhập khoa Hô hấp bệnh viện Lưỡi dao mổ: 1 cái<br />
Thống Nhất từ tháng 10/2014 đến 10/2016 đồng ý Bộ kim sinh thiết Abrams: một bộ trocat, kim<br />
tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân được hỏi bệnh cắt và kim lấy bệnh phẩm.<br />
sử, tiền căn, khám lâm sàng, làm xét nghiệm Ống đựng bệnh phẩm dịch xét nghiệm, lọ<br />
thường quy. chứa formol bảo quản bệnh phẩm sau sinh thiết.<br />
Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có Đĩa petri đựng nước muối sinh lý để bệnh<br />
chống chỉ định sinh thiết màng phổi khi chưa có phẩm khi sinh thiết, bình dẫn lưu dịch.<br />
chẩn đoán xác định nguyên nhân tràn dịch<br />
Găng tay vô trùng, săng vô trùng.<br />
màng phổi.<br />
Tiến hành<br />
Thiết kế nghiên cứu<br />
Sát trùng vùng định sinh thiết.<br />
Tiền cứu, mô tả, cắt ngang.<br />
Trải săng lỗ.<br />
Các bước thực hiện(1)<br />
Gây tê thành ngực theo từng lớp, từ da vào<br />
Chuẩn bị đến lá thành màng phổi. Tránh bơm Lidocain<br />
Thực hiện STMP mù ít nhất 01 bác sỹ đã<br />
<br />
<br />
104 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học<br />
<br />
vào trong lòng mạch. Dùng kim gây tê chọc Thu thập và xử lý số liệu<br />
thăm dò dịch màng phổi. Sử dụng bệnh án mẫu, thu thập số liệu từ các<br />
Đánh dấu dộ dày thành ngực. bảng theo dõi bệnh nhân, các xét nghiệm có<br />
Dùng lưỡi dao mổ rạch da một vết nhỏ ở vị trong bệnh án. Xử lý số liệu bằng phần mềm<br />
trí định sinh thiết. SPSS 16.0 for Window.<br />
Đưa trocat vào qua vết rạch theo hướng Chẩn đoán lao màng phổi khi có một trong<br />
vuông góc với thành ngực. Rút nòng trocat gắn các tiêu chuẩn sau: (1) AFB/dịch màng phổi (+);<br />
bơm tiêm 20ml vào vỏ của trocat, hút thử, nếu ra (2) AFB/đàm (+) ở bệnh nhân có TMDP dịch tiết<br />
dịch là trocat đã vào đến khoang màng phổi. ưu thế lympho bào và không nghi ngờ nguyên<br />
nhân khác; (3) PCR lao/dịch màng phổi (+); (4)<br />
Tháo bơm 20ml, đưa nhanh kim cắt vào<br />
Có hình ảnh nang lao kèm hoại tử bã đậu ở mô<br />
trong vỏ của trocat, tiến hành cắt. Dựa vào mốc<br />
sinh thiết màng phổi hoặc mô sinh thiết phế<br />
đánh dấu trên kim cắt và trên vỏ của trocat để<br />
quản, sinh thiết hạch.<br />
đặt kim sao cho mặt cắt của kim quay về phía lá<br />
thành màng phổi. Chẩn đoán ung thư màng phổi khi có một<br />
trong các tiêu chuẩn sau: (1) Dịch màng phổi có<br />
Áp sát kim sinh thiết vào thành ngực, tay trái<br />
tế bào ác tính; (2) Mô sinh thiết màng phổi có<br />
cố định chặt vỏ trocat, tay phải kéo mạnh kim cắt,<br />
hình ảnh ung thư màng phổi hoặc ung thư di<br />
nếu thấy nặng tay là được. Kim cắt vẫn ở trong<br />
căn màng phổi; (3) Mô sinh thiết phế quản, sinh<br />
lòng trocat, đưa từ từ cả 2 kim về tư thế vuông<br />
thiết hạch có chẩn đoán ác tính.<br />
góc với thành ngực, rút nhanh kim cắt ra khỏi vỏ<br />
trocat, lắp thay thế ngay bơm 20ml. Nếu kết quả giải phẫu bệnh chỉ ghi nhận<br />
viêm xơ mạn tính hay kết quả không rõ ràng, có<br />
Dùng kim lấy bệnh phẩm để lấy mảnh màng<br />
thể tiến hành lần thứ 2, nhưng không quá 3 lần.<br />
phổi ở đầu cắt của kim cắt và để vào đĩa petri có<br />
sẵn nước muối sinh lý. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
Tiến hành sinh thiết 3 mảnh bệnh phẩm tại Đặc điểm dân số nghiên cứu<br />
vị trí 3, 6, 9 giờ. Các mảnh mô được ngâm vào lọ<br />
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu<br />
formol làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.<br />
dung được 74 bệnh nhân tham gia nghiên cứu,<br />
Mỗi lần thay kim hay bơm tiêm, hay rút kim trong đó nam 70,3% (52/74), nữ 29,7% (22/74); tỉ<br />
sinh thiết phải dặn người bệnh thở ra hết rồi nín lệ nam/nữ ~ 2,4/1.<br />
thở để hạn chế tràn khí màng phổi.<br />
Sau sinh thiết chọc tháo dịch màng phổi,<br />
thay bằng kim 20G hoặc kim catheter tĩnh mạch<br />
ngoại biên, được nối với bộ chạc ba, dây truyền.<br />
Dịch màng phổi sẽ được xét nghiệm sinh hóa<br />
(pH, protein, LDH, glucose), tế bào, AFB, đúc<br />
khối tế bào.<br />
Theo dõi sau sinh thiết<br />
Dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu của biến chứng<br />
sớm (đau ngực, khó thở, chảy máu…) ngay sau<br />
thủ thuật và trong vòng 24 giờ, kiểm tra X quang Biểu đồ 1: Phân bố theo nhóm tuổi.<br />
ngực để kịp thời phát hiện tràn khí, tràn máu Tuổi trung bình 59,22 ± 22,32 (từ 17 - 94).<br />
màng phổi. Nhóm tuổi thường gặp TDMP dịch tiết từ 20 - 60<br />
(40,6%) (biểu đồ 1).<br />
<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 105<br />
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016<br />
<br />
Bảng 1: X quang phổi. riêng của bệnh viện Thống Nhất, bảo vệ sức<br />
X quang phổi n % khỏe, khám chữa bệnh cho người cao tuổi.<br />
Vị trí TDMP (P) 39 52,7<br />
X quang phổi<br />
(T) 29 39,2<br />
(P) và (T) 6 8,1<br />
X quang phổi qui ước chẩn đoán xác định tất<br />
Mức độ TDMP ít 24 32,4 cả các trường hợp TDMP. Đa số là TDMP 1 bên<br />
nhiều 50 67,6 (91,9%), bên (P) nhiều hơn bên (T) (52,7% so với<br />
39,2%); chỉ 8,1% TDMP 2 bên. Kết quả này tương<br />
Kết quả STMP mù tự so với một số nghiên cứu trước đây(3,6).<br />
Bảng 2: Kết quả mô học của STMP mù.<br />
Trong nghiên cứu này, có 5 trường hợp khi<br />
Kết quả n %<br />
STMP mù cần có siêu âm đánh dấu vị trí tràn<br />
Mô viêm lao 36 48,6<br />
dịch (TDMP lượng ít), trong đó có 3 trường hợp<br />
Ung thư di căn 12 16,2<br />
cần STMP mù lần 2. Không có trường hợp nào<br />
Viêm xơ mạn tính 26 35,1<br />
cần hỗ trợ của CT Scanner. Phù hợp với nhận<br />
Tổng số 74 100<br />
định vai trò của siêu âm hỗ trợ tích cực khi chọc<br />
Bảng 3: Chẩn đoán cuối cùng của TDMP. dò hoặc STMP(7).<br />
Kết quả n %<br />
Lao màng phổi 49 66,2 Giá trị chẩn đoán của STMP mù<br />
Ung thư di căn 21 28,4 Trong nghiên cứu của chúng tôi, 70 trường<br />
TDMP cận viêm 4 5,4 hợp có chẩn đoán xác định, STMP mù giúp chẩn<br />
Tổng số 74 100 đoán xác định 48 trường hợp (đạt 66,8%); kết quả<br />
Bảng 4: Hiệu quả của STMP mù. này thấp hơn của Maturu và cs 84,5%(5). Giá trị<br />
Kết quả n % của STMP mù chẩn đoán xác định nguyên nhân<br />
Lao màng phổi 36/49 73,5 TDMP dịch tiết như lao màng phổi là 73,5%, với<br />
Ung thư di căn 12/21 57,1 độ chuyên biệt 100%; chẩn đoán ung thư di căn<br />
Hiệu quả chung 48/70 68,6 màng phổi là 57,1%, với độ chuyên biệt 100%<br />
(bảng 4). So với nghiên cứu của Ngô Thanh<br />
Biến chứng của STMP mù:<br />
Bình(6), STMP mù chẩn đoán nguyên nhân<br />
Bảng 5: Biến chứng của STMP mù.<br />
TDMP dịch tiết đạt 72,7%; chẩn đoán lao màng<br />
Biến chứng n %<br />
phổi 78,3%; chẩn đoán ung thư 69,2%. Kết quả<br />
Đau nơi sinh thiết 8/74 10,8<br />
của chúng tôi thấp hơn trong chẩn đoán ung thư<br />
Tràn khí màng phổi 2/74 2,7<br />
có thể do cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ và nghiên<br />
Sốc phế vị 3/74 4,1<br />
cứu chỉ được thực hiện ở bệnh nhân trong một<br />
Tràn máu màng phổi 0 0<br />
Tử vong 0 0<br />
khoa nội. Nhưng kết quả của chúng tôi tương tự<br />
Tổng biến chứng 9/74 12,2 với một số nghiên cứu khác gần đây. Kết quả<br />
nghiên cứu của Tomlinson JR(9), STMP mù gần<br />
BÀN LUẬN<br />
3000 bệnh nhân TDMP dịch tiết, tỉ lệ chẩn đoán<br />
Dịch tễ học lao 75% và ung thư 57%. Theo Valdes L và cs(10),<br />
Trong số 74 trường hợp TDMP dịch tiết của STMP mù chẩn đoán lao màng phổi đạt 80%, tỉ<br />
nghiên cứu này được STMP mù, nam giới gặp lệ này tăng đến 91% khi kết hợp nhuộm soi AFB<br />
nhiều hơn nữ giới (70,3% so với 29,7%), tỉ lệ và cấy. Nghiên cứu của Chakrabarti B và cs(2),<br />
nam/nữ là 2,4/1. Tuổi trung bình 59,22 ± 22,32 STMP mù chẩn đoán ung thư 51%. Nhưng kết<br />
(17-94), nhóm tuổi mắc bệnh nhiều nhất từ 20 - quả nghiên cứu của Pereyra MF và cs(8), chẩn<br />
60 tuổi, nhưng trên 80 tuổi chiếm hơn 1/5 dân số đoán ung thư là 59,2% và lao màng phổi là 92%.<br />
nghiên cứu, đây là một trong những đặc điểm<br />
<br />
<br />
106 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Biến chứng sinh thiết trong nghiên cứu này, tương tự kết<br />
Tỉ lệ biến chứng chung của STMP mù quả 5,6% của Pereyra và cs(8).<br />
khoảng 5-15%, của chúng tôi là 12,2%; của KẾT LUẬN<br />
Maturu VN là 8,3%(5), của Pereyra MF là 14,4%(8).<br />
Giá trị chẩn đoán TDMP dịch tiết chưa rõ<br />
Hai biến chứng quan trọng nhất của STMP mù<br />
nguyên nhân của STMP mù đạt 68,6%.<br />
cần lưu ý là tràn máu và tràn khí màng phổi.<br />
Trong nghiên cứu này, STMP mù chẩn đoán<br />
Tràn máu màng phổi lao màng phổi có độ nhạy 73,5%; độ đặc hiệu<br />
Tất cả 74 bệnh nhân đều được thực hiện 100%, đối với chẩn đoán ung thư độ nhạy 57,1%;<br />
STMP mù, chúng tôi không ghi nhận có trường độ đặc hiệu 100%.<br />
hợp nào tràn máu màng phổi. Nghiên cứu của<br />
Kỹ thuật STMP mù tương đối an toàn, ít tai<br />
Ngô Thanh Bình ghi nhận tỉ lệ này là 0,8%(6).<br />
biến.<br />
Tràn khí màng phổi<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
Tràn khí màng phổi do STMP mù đã được 1. Bộ Y Tế (2014), “Sinh thiết màng phổi mù”, Hướng dẫn quy<br />
nhiều tác giả đề cập đến và tỉ lệ cần phải dẫn lưu trình kỹ thuật Nội khoa chuyên ngành Hô hấp, số 1981/QĐ-BYT<br />
ngực kín thay đổi tùy nghiên cứu. Tuy nhiên, 2. Chakrabarti B, Ryland I, et al. (2006), “The role of Abrams<br />
percutaneous pleural biopsy in the investigation of exudative<br />
trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 2 pleural effusions”, Chest, 129(6):1549-55.<br />
trường hợp (2,7%) tràn khí màng phổi lượng ít, 3. Đặng Thị Hương, Hoàng Thị Thái (1991), “Lao màng phổi”,<br />
Nội san Bệnh lao và bệnh phổi, 9, tr.65-66.<br />
không đe dọa tính mạng, không cần phải can<br />
4. Light RW, Macgregor MI, et al. (1972), “Pleural effusion;the<br />
thiệp. Tỉ lệ này theo Ngô Thanh Bình là 3,1%(6). diagnostic separation of transudates and exudates”, Ann<br />
Trong khi nghiên cứu của Chakrabarti B, cỡ mẫu Intern Med 77(4): 507-13.<br />
5. Maturu VN, Dhooria S, et al. (2015), “Role of medical<br />
75 lại ghi nhân 8 trường hợp (11%) tràn khí thoracoscopy and closed-blind pleural biopsy in undiagnosed<br />
màng phổi, có 2 trường hợp phải can thiệp(2). exudative pleural effusions: a single-center experience of 348<br />
Nghiên cứu của Pereyra tỉ lệ tràn khí màng phổi patients”, J Bronchology Interv Pulmonol, 22(2):121-9.<br />
6. Ngô Thanh Bình (2007), “Vai trò của sinh thiết màng phổi mù<br />
9,4%(8). trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi”, Tạp chí Y học TpHCM,<br />
11(1), tr 227-34.<br />
Sốc phế vị<br />
7. O’Moore P.V, et al. (1987), “Sonographic guidance in<br />
Hay gặp ở bệnh nhân có tâm lý không ổn diagnostic and therapeutic interventions in the pleural space”,<br />
định, sợ hãi hoặc do đau khi tê tại chỗ không đủ. AJR, 149:1-5.<br />
8. Pereyra MF, San-José E, et al. (2013), “Role of blind closed<br />
Theo Pereyra tỉ lệ sốc vagal 4,1%(8); Ngô Thanh pleural biopsy in the management of pleural exudates”, Can<br />
Bình là 2,2%(6); chúng tôi ghi nhận 2,7%. Xử trí Respir J, 20(5):362-66.<br />
9. Tomlinson J.R (1987), “Invasive procedures in the diagnosis of<br />
ngưng thủ thuật, thở oxy, thường hồi phục sau<br />
pleural disease”, Semin Respir Med, (9):30-36.<br />
nghỉ ngơi, truyền dịch. 10. Valdes L, et al. (1998), “Tuberculosis pleurisy: a study of 254<br />
patients”, Arch. Intern. Med, (158):2017-21.<br />
Đau ngực nơi sinh thiết<br />
Là biến chứng thường gặp. Tuy nhiên ít có<br />
Ngày nhận bài báo: 12/09/2016<br />
ảnh hưởng chức năng sống. Thường chỉ cần bổ<br />
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/09/2016<br />
sung thuốc giảm đau nhẹ. 5,4% có đau ngực sau<br />
Ngày bài báo được đăng: 01/11/2016<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 107<br />