Vai trò tiên lượng của nồng độ Lactate và kiềm dư máu động mạch tại thời điểm vào viện sau bỏng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

21
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nồng độ lactate máu động mạch kiềm dư là hai chỉ số của khí máu thường được sử dụng để theo dõi trong hồi sức và cấp cứu [2], [3]. Một số nghiên cứu cho thấy, nồng độ lactat máu động mạch và kiềm dư trong những ngày đầu sau chấn thương, sau bỏng có liên quan đến tử lệ tử vong [4], [5]. Hiện tại, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về vấn đề này trên bệnh nhân bỏng nặng. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm xác định giá trị tiên lượng tử vong của nồng độ Lactate và độ thiếu hụt kiềm dư máu động mạch lúc vào viện tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bỏng quốc gia Lê Hữu Trác.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Vai trò tiên lượng của nồng độ Lactate và kiềm dư máu động mạch tại thời điểm vào viện sau bỏng

TCYHTH&B số 1 - 2022 49 VAI TRÒ TIÊN LƯỢNG CỦA NỒNG ĐỘ LACTATE VÀ KIỀM DƯ MÁU ĐỘNG MẠCH TẠI THỜI ĐIỂM VÀO VIỆN SAU BỎNG Ngô Tuấn Hưng, Nguyễn Như Lâm Bệnh viện Bỏng quốc gia Lê Hữu Trác TÓM TẮT1 Mục tiêu: Đánh giá mối liên quan và giá trị tiên lượng của nồng độ Lactate và kiềm dư máu động mạch lúc vào viện với tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân bỏng nặng. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu trên 121 bệnh nhân (BN) bỏng nặng người lớn nhập viện trong vòng 72 giờ sau bỏng tại bệnh viện Bỏng quốc gia Lê Hữu Trác từ 1/1/2021 - 31/12/2021. Bệnh nhân được chia làm hai nhóm cứu sống và tử vong, được so sánh về nồng độ Lactate và kiềm dư máu động mạch lúc vào viện. Kết quả: Nồng độ Lactate và độ thiếu hụt kiềm dư máu động mạch lúc vào viện lớn hơn đáng kể ở nhóm tử vong so với nhóm được cứu sống (p < 0,001). Giá trị tiên lượng tử vong của nồng độ Lactate và kiềm dư máu động mạch mức độ tốt (AUC = 0,82; 95%CI: 0,74 - 0,9; điểm cắt: 4mmol/l; độ nhạy: 79,17%; độ đặc hiệu: 74,23%; độ chính xác: 75,21%; p = 0,0000) và khá (AUC = 0,77; 95% CI: 0,66 - 0,88; điểm cắt là 5,4mmol/l; độ nhạy: 83,33%; độ đặc hiệu: 68,04%; độ chính xác: 71,07%; p = 0,0000). Tuy nhiên kết quả phân tích đa biến cho thấy hai chỉ số này không ảnh hưởng độc lập đến tử vong. Kết luận: Giá trị tiên lượng tử vong của nồng độ Lactate và kiềm dư máu động mạch mức độ tốt và khá, tuy nhiên không có mối liên quan độc lập tới tử vong. Cần nghiên cứu thêm để đưa các chỉ số này vào áp dụng tiên lượng bệnh nhân bỏng nặng. Từ khoá: Bỏng; kiềm dư; Lactate; giá trị tiên lượng ABSTRACT Objectives: To evaluate the relationship and prognostic value of the admission arterial blood lactate and base excess to mortality in severe burn patients. Subjects and methods: Prospective study on 121 adult severe burn patients admitted within 72 hours after-burn at the National Burns Hospital from 1/1/2021 to 31/12/2021. Patients were divided into two groups of survival and death and were compared in terms of the arterial blood lactate and base excess at admission. Results: The arterial blood lactate and base excess was significantly higher (p < 0.001) in the death group compared with the survival group at admission. The predictive Chịu trách nhiệm: Ngô Tuấn Hưng, Bệnh viện Bỏng quốc gia Lê Hữu Trác Email: tuanhungvb@gmail.com Ngày nhận bài: 07/3/2022; Ngày nhận xét: 12/03/2022; Ngày duyệt bài: 24/3/2022 https://doi.org/10.54804/yhthvb.1.2022.101
50 TCYHTH&B số 1 - 2022 value of mortality of the arterial blood lactate and base excess was good (AUC = 0.82; 95% CI: 0.74 - 0.9; cut-off: 4mmol/l; sensitivity: 79, 17%; specificity: 74.23%; accuracy: 75.21%; p = 0.0000) and quite (AUC = 0.77; 95% CI: 0.66 - 0.88; cut-off: 5.4mmol/l; sensitivity: 83.33%; specificity: 68.04%; accuracy: 71.07%; p = 0.0000). However, the results of multivariate analysis showed that these two indexes did not have an independent effect on mortality. Conclusion: The predictive value of mortality of the arterial blood Lactate and base excess was good and quite, however, there was no independent effect on mortality. More research is needed to apply this index in the prognosis of patients with severe burns. Keywords: Burns; base excess; Lactate; prognosis value 1. ĐẶT VẤN ĐỀ bỏng, điều trị nội trú > 3 ngày tại Bệnh viện Bỏng quốc gia Lê Hữu Trác từ 01/1/2021 Sốc bỏng về bản chất là sốc giảm thể đến 31/12/2021. Các chỉ tiêu đánh giá gồm tích và được đặc trưng bởi những thay đổi đặc điểm bệnh, đặc điểm tổn thương bỏng: huyết động bao gồm giảm thể tích tuần Diện tích bỏng, diện tích bỏng sâu, bỏng hoàn, giảm cung lượng tim, tăng sức cản hô hấp, nồng độ lactate, kiềm dư máu thành mạch dẫn đến giảm lưu lượng máu động mạch lúc vào viện, kết quả điều trị. ngoại vi, thiếu oxy tổ chức, rối loạn chuyển Giá trị bình thường của Lactate là ≤ hóa tế bào [1]. 2mmol/L, của kiềm dư là - 3 ÷ 3mmol/L. Nồng độ lactate máu động mạch kiềm Trong nghiên cứu này, kiềm dư được dư là hai chỉ số của khí máu thường được xác định theo giá trị tuyệt đối. Kết quả sử dụng để theo dõi trong hồi sức và cấp nghiên cứu được so sánh giữa hai nhóm cứu [2], [3]. Một số nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân cứu sống và tử vong. Phân tích nồng độ lactat máu động mạch và kiềm dư đơn biến và đa biến xác định các yếu tố trong những ngày đầu sau chấn thương, sau ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong. Số liệu được bỏng có liên quan đến tử lệ tử vong [4], [5]. phân tích bằng phần mềm Stata 14.0. Giá Hiện tại, ở Việt Nam chưa có nghiên trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. cứu về vấn đề này trên bệnh nhân bỏng Dùng ROC test phân tích giá trị tiên nặng. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm lượng tử vong của nồng độ lactate và kiềm xác định giá trị tiên lượng tử vong của dư máu động mạch lúc vào viện. nồng độ Lactate và độ thiếu hụt kiềm dư máu động mạch lúc vào viện tại khoa Hồi + AUC > 0,9: Giá trị tiên lượng rất tốt sức cấp cứu, Bệnh viện Bỏng quốc gia Lê + AUC = 0,8 ÷ 0,9: Giá trị tiên lượng tốt Hữu Trác. + AUC = 0,7 ÷ 0,8: Giá trị tiên lượng khá. + AUC = 0,6 ÷ 0,7: Giá trị tiên lượng 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU trung bình Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang trên + AUC < 0,6: Ít có ý nghĩa 121 bệnh nhân bỏng người lớn (18 - 60 Điểm cắt tối ưu được xác định bằng chỉ tuổi), nhập viện trong vòng 72 giờ sau số Jouden: J = max(Se+Sp -1).
TCYHTH&B số 1 - 2022 51 Trong đó: J là chỉ số Jouden (điểm cắt tối ưu); Se là độ nhạy; Sp là độ đặc hiệu. 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân Cứu sống Tử vong Thông số p (n = 97) (n = 24) Tuổi, năm 36,1 ± 1,0 39,1 ± 2,3 0,10 Nam 77 (79,38) 21 (87,5) Giới, n (%) 0,36 Nữ 20 (20,62) 3 (12,5) Nhiệt ướt 6 (6,19) 1 (4,17) Tác nhân bỏng, Nhiệt khô 68 (70,1) 19 (79,17) 0,68 n (%) Điện 23 (23,71) 4 (16,66) Diện tích bỏng, % DTCT 48,2 ± 1,7 69,4 ± 4,0 0,0001 Diện tích bỏng sâu, %DTCT 15,2 ± 1,4 47,0 ± 4,6 0,0001 Bỏng hô hấp, n (%) 13 (13,4) 20 (83,33) 0,001 Thời điểm vào viện sau ≤ 24 giờ 79 (81,44) 24 (100) 0,43 bỏng, n (%) > 24 giờ 18 (18,56) 0 Bệnh kết hợp, n (%) 5 (5,15) 1 (4,17) 0,84 Chấn thương kết hợp, n (%) 3 (3,09) 0 0,38 DTCT: Diện tích cơ thể Trong số 121 bệnh nhân nghiên cứu, đáng kể so với nhóm được cứu sống (p < có 24 bệnh nhân tử vong, chiếm tỷ lệ 0,001). Tuổi, bệnh kết hợp, chấn thương 19,8%. Tỷ lệ tử vong cao hơn có ý nghĩa kết hợp, giới tính khác biệt không có ý thống kê ở nhóm bỏng hô hấp (p < 0,001). nghĩa thống kê giữa nhóm sống và nhóm Đồng thời, bệnh nhân tử vong có diện tích tử vong (p > 0,05). bỏng chung, diện tích bỏng sâu lớn hơn Bảng 2. Nồng độ lactat và kiềm dư máu động mạch Chỉ tiêu Phân nhóm Số lượng Tỷ lệ % ≤ 2mmol/L 38 31,4 Lactate > 2mmol/L 83 68,6 ≤ 3mmol/L 46 38,02 Kiềm dư* > 3mmol/L 75 61,98
52 TCYHTH&B số 1 - 2022 *: Tính theo giá trị tuyệt đối Có 68,60% bệnh nhân có nồng độ Lactate lúc vào viện tăng cao > 2mmol/L và 61,98% bệnh nhân có giá trị kiềm dư tăng cao hơn bình thường (> 3mmol/L). Bảng 3. Liên quan giữa nồng độ Lactate, kiềm dư với tử vong Thông số Tổng BN Cứu sống Tử vong p (n = 121) (n = 97) (n = 24) Lactate, mmol/L 3,1 2,6 4,95 0,0001 Trung vị (25% - 75%) (3,7 - 4,6) (1,5 - 4) (4 - 6) Kiềm dư, mmol/L* 4,2 3,4 8,2 0,0001 Trung vị (25% - 75%) (1,8 - 7,5) (1,6 - 6,4) (6,05 - 10,9) *: Tính theo giá trị tuyệt đối Tại thời điểm vào viện, nồng độ đối kiềm dư ở thời điểm vào viện ở mức Lactate máu động mạch ở mức cao hơn cao vừa phải trên giới hạn cho phép bình thường (3,1mmol/L). Nhóm bệnh (4,2mmol/L). Tuy nhiên, nhóm tử vong có nhân tử vong có nồng độ Lactate máu giá trị tuyệt đối của kiềm dư cao hơn có ý động mạch lúc vào viện cao hơn đáng kể nghĩa thống kê so với nhóm được cứu so với nhóm được cứu sống (4,956mmol/L sống (8,2mmol/L so với 3,4mmol/L; p < so với 2,6mmol/L; p < 0,001). Giá trị tuyệt 0,001). Bảng 4. Giá trị tiên lượng tử vong của Lactate và kiềm dư (n = 121) Thông số Lactate Kiềm dư AUC 0,82 0,77 95%CI 0,74 - 0,90 0,66 - 0,88 Điểm cắt (mmol/l) 4 5,4 Độ nhạy 79,17 83,33 Độ đặc hiệu 74,23 68,04 Độ chính xác 75,21 71,07 p 0,0000 0,0000
TCYHTH&B số 1 - 2022 53 Nồng độ Lactate và kiềm dư máu động mạch có giá trị tiên lượng tử vong trên bệnh nhân bỏng mức độ tốt và khá, với p = 0,0000. Biểu đồ 1. Đường cong ROC của Lactate, kiềm dư trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân bỏng Bảng 5. Phân tích đa biến giữa tử vong và các yếu tố liên quan Thông số OR Coef. p > |z| 95% CI Diện tích bỏng 0,98 - 0,02 0,55 0,92 - 1,04 Diện tích bỏng sâu 1,12 0,11 0,004 1,04 - 1,21 Bỏng hô hấp 39,81 3,68 0,000 6,26 - 252,89 Lactat vào viện 1,21 0,19 0,38 0,78 - 1,88 Kiềm dư vào viện 1,16 0,15 0,14 0,95 - 1,42 _cons. 0,001 -7,04 0,000 0,0001 - 0,03 Trong số 05 yếu tố liên quan đến tử Sản xuất Lactate xẩy ra ở tất cả các vong, chỉ có 02 yếu tố gồm diện tích bỏng mô như não, cơ xương, hồng cầu và thận sâu, bỏng hô hấp có mối liên quan độc lập ngay cả ở điều kiện ban đầu dưới mức với tử vong. Nồng độ Lactate và kiềm dư giàu oxy. Trong trạng thái giảm tưới máu máu động mạch lúc vào viện không có mối mô và tổ chức, chuyển hóa kị khí chiếm ưu liên quan độc lập đến tử vong (p > 0,05). thế trong đó Pyruvate chuyển hóa thành Lactate. Nhiễm toan Lactate dai dẳng có 4. BÀN LUẬN thể dẫn đến rối loạn chức năng đa cơ quan hoặc tử vong sau chấn thương nghiêm
54 TCYHTH&B số 1 - 2022 trọng. Giá trị Lactate tăng cao đã được < 0,001). Khi phân tích giá trị tiên lượng tử chứng minh là yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong của lactat bằng ROC test thấy giá trị vong trên bệnh nhân bỏng. tiên lượng tử vong của nồng độ Lactate động mạch lúc vào viện ở mức độ tốt (AUC Cochran và cộng sự (2007) nghiên cứu = 0,82; 95%CI: 0,74 - 0,9) với điểm cắt là trên 128 bệnh nhân bỏng nặng, có diện 4mmol/l (độ nhạy: 79,17%; độ đặc hiệu: tích bỏng trung bình 41,7 ± 17,9% DTCT 74,23%; độ chính xác: 75,21%; p = 0,0000). thấy nồng độ Lactate động mạch trung bình cao hơn có ý nghĩa ở nhóm tử vong Kiềm dư là một thông số dùng để tính so với nhóm sống sót tại thời điểm nhập toán lượng acid hay bazơ cần phải thêm viện, 12 giờ, 18 giờ và 24 giờ sau bị bỏng; vào máu để đưa pH máu về 7,4; là một trị trong đó, tăng nồng độ Lactate máu động số để đánh giá mức độ nhiễm toan hay mạch sau 48 giờ bị bỏng có mối liên quan nhiễm kiềm chuyển hóa. Các nghiên cứu độc lập với tử vong [4]. về giá trị tiên lượng sự thiếu hụt kiềm dư liên quan đến tỷ lệ tử vong còn chưa thống Kết luận của Jeng J.C. và cộng sự nhất. (2002) khi phân tích thống kê với mô hình hồi quy Cox để xác định mối liên quan của Trong nghiên cứu của Jeng J.C. và các yếu tố đến khả năng sống sót trên 49 cộng sự năm 2002 thấy sự thiếu hụt kiềm bệnh nhân bỏng nặng điều trị tại khoa Hồi dư lúc vào viện không liên quan đến tỷ lệ sức tích cực thấy Lactate lúc vào viện liên tử vong trên bệnh nhân bỏng [5]. quan độc lập với tỷ lệ tử vong trên bệnh Đến năm 2007, Cochran và cộng sự nhân bỏng [5]. chỉ ra mức thiếu hụt kiềm dư ở nhóm tử Andel D. và cộng sự (2007) chỉ ra nồng vong nhiều hơn đáng kể so với nhóm sống độ Lactate máu động mạch trong 24 giờ sót ở thời điểm vào viện, 6 giờ và 48 giờ đầu sau bỏng hữu ích trong tiên lượng tử sau bỏng; trong đó, tăng sự thiếu hụt kiềm vong trên bệnh nhân bỏng nặng [3]. dư máu động mạch sau 48 giờ bị bỏng có mối liên quan độc lập với tử vong [4]. Tác giả I. Smith và cộng sự (2001), nghiên cứu trên 148 bệnh nhân vào khoa Năm 2016, tại Hy Lạp, một nghiên cứu Hồi sức cấp cứu, chỉ số Lactate lúc vào trên bệnh nhân đa chấn thương thấy sự viện trên 1,5mmol/L có tỷ lệ tử vong cao thiếu hụt kiềm dư (điểm cắt: -5,6 mmol/L; hơn nhóm bệnh nhân có chỉ số Lactate độ nhạy: 64%; độ đặc hiệu: 93%) máu dưới 1,5mmol/L, chỉ số Lactate tiên lượng động mạch là yếu tố thuận lợi và đơn giản tử vong tốt nhất là 4mmol/L [9]. để dự báo tỷ vong, giá trị của yếu tố này ngang với điểm TRISS (The trauma and Kết quả nghiên cứu của chúng tôi injury severity score) và điểm APACHE IV tương đồng với các kết luận trên, tại thời [10]. Ở nghiên này, nhóm tử vong có giá trị điểm vào viện, nồng độ Lactate máu động tuyệt đối của kiềm dư cao hơn có ý nghĩa mạch ở mức cao hơn bình thường thống kê so với nhóm được cứu sống (- (3,1mmol/L). Nhóm bệnh nhân tử vong có 8,2mmol/L so với -3,4mmol/L; p < 0,01); nồng độ Lactate máu động mạch lúc vào giá trị tiên lượng tử vong của kiểm dư ở viện cao hơn đáng kể so với nhóm được mức độ khá (AUC = 0,77; 95% CI: 0,66 - cứu sống (4,95mmol/L so với 2,6mmol/L; p 0,88) với điểm cắt là 5,4mmol/l (độ nhạy:
TCYHTH&B số 1 - 2022 55 83,33%; độ đặc hiệu: 68,04%; độ chính morbidity and mortality in patients with burns. xác: 71,07%; p = 0,0000). Burns, 33 (8), 973-978. 4. Cochran A., Edelman L. S., Saffle J. R.et al. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi (2007) The relationship of serum lactate and chưa chứng minh được tính độc lập trong base deficit in burn patients to mortality. Journal dự báo tử vong của cả hai yếu tố này. Lý of burn care & research, 28 (2), 231-240. do có thể là số lượng bệnh nhân còn ít, 5. Jeng J. C., Jablonski K., Bridgeman A.et al. một số bệnh nhân đã được cấp cứu và (2002) Serum lactate, not base deficit, rapidly điều trị ở tuyến trước do vậy cỡ mẫu khó predicts survival after major burns. Burns, 28 (2), đồng nhất. 161-166. 6. Brusselaers N., Monstrey S., Vogelaers D.et al. 5. KẾT LUẬN (2010) Severe burn injury in Europe: a systematic Ở bệnh nhân người lớn bỏng nặng, review of the incidence, etiology, morbidity, and mortality. Critical care, 14 (5), 1-12. nồng độ Lactate và kiềm dư máu động mạch lúc vào viện lớn hơn đáng kể ở nhóm 7. Armstrong R., Mackersie A., McGregor A.et tử vong so với nhóm được cứu sống (p < al. (1977) The respiratory injury in burns. An account of the management. Anaesthesia, 32 0,001). Giá trị tiên lượng tử vong của nồng (4), 313-319. độ Lactate và kiềm dư máu động mạch mức độ tốt và khá tuy nhiên chưa đạt mức 8. Lam N. N., Hung N. T., Duc N. M. (2021) Prognosis value of revised Baux score among dự báo độc lập. Cần nghiên cứu thêm để burn patients in developing country. International đưa các chỉ số này vào áp dụng tiên lượng Journal of Burns and Trauma, 11 (3), 197. bệnh nhân bỏng nặng. 9. Smith I., Kumar P., Molloy S.et al. (2001) Base excess and lactate as prognostic indicators for TÀI LIỆU THAM KHẢO patients admitted to intensive care. Intensive 1. Germann G., Steinau H. (1993) Current care medicine, 27 (1), 74-83. aspects of burn treatment. Zentralblatt fur 10. Saad S., Mohamed N., Moghazy A.et al. Chirurgie, 118 (5), 290-302. (2016) Venous glucose, serum lactate and base 2. Kamolz L.-P., Andel H., Schramm W.et al. deficit as biochemical predictors of mortality in (2005) Lactate: early predictor of morbidity and patients with polytrauma. Ulus Travma Acil mortality in patients with severe burns. Burns, 31 Cerrahi Derg, 22 (1), 29-33. (8), 986-990. 3. Andel D., Kamolz L.-P., Roka J.et al. (2007) Base deficit and lactate: early predictors of