YẾU TỐ AN TOÀN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI NHI

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:25

Thêm vào BST

Báo xấu

106
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu:Với sự trợ giúp khí CO2 nhằm tạo phẫu trường rộng để các phẫu thuật viên dễ dàng trong thao tác(1). Nhưng cũng chính vì thế mà yếu tố áp lực ổ bụng một phần nào quyết định sự an toàn nhất là bệnh nhân nhi. Mục đích của khảo sát này là tìm mối tương quan, và ước lượng ETCO2 trong quá trình phẫu thuật nội soi nhi. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 4/2004 đến tháng 4/2005 tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. P ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: YẾU TỐ AN TOÀN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI NHI

YẾU TỐ AN TOÀN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI NHI TÓM TẮT Mục tiêu:Với sự trợ giúp khí CO2 nhằm tạo phẫu trường rộng để các phẫu thuật viên dễ dàng trong thao tác(1). Nhưng cũng chính vì thế mà yếu tố áp lực ổ bụng một phần nào quyết định sự an toàn nhất là bệnh nhân nhi. M ục đích của khảo sát này là tìm mối tương quan, và ước lượng ETCO2 trong quá trình phẫu thuật nội soi nhi. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 4/2004 đến tháng 4/2005 tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Phẫu thuật nội soi 202 bệnh lý viêm ruột thừa có và không có biến chứng, thu thập các biến số tuổi, thể trọng, áp lực ổ bụng, thời gian mổ, nhịp tim trước và trong mổ, huyết áp trước và trong mổ, nhịp thở trước và trong mổ, nhiệt độ trước và trong mổ, CO2 cuối kỳ thở ra, SaO2. Các thông số không xâm nhập được ghi nhận qua Capnograp. Kết quả: Chúng tôi nhận thấy có sự gia tăng nhịp tim, giảm huyết áp tâm thu và thân nhiệt, không thay đổi tần số hô hấp và sự thay đổi này có ý nghĩa nhiều đối với nhóm < 5 tuổi. Có sự liên quan giữa ETCO2 với tần số nhịp tim, huyết áp tâm thu, thân nhiệt và áp lực ổ bụng. Công thức ước lượng
ETCO2 được tính qua công thức: EtCO2/mmHg = 29,6 + 0,6 (tần số hô hấp) – 0,7 (tuổi). Kết luận: Chọn cài đặt áp lực ổ bụng bằng 1/10 huyết áp tâm thu tạo phẫu trường thuận lợi cho phẫu thuật viên và với phương trình này giúp kiểm sóat độ an toàn trong quá trình phẫu thuật. ABSTRACT Purpose: Using CO2 as a mean to widen the operating field so that surgeons can operate more easily. But that emerges the problem of intra-abdominal pressure, which contributes to the safety of an operation, especially in children. The purpose of this study was to establish this relation and to estimate ETCO2 in laparoscopy. Methods: The study was conducted in the Nhi Dong 1 hospital, from April 2004 to April 2005. Laparoscopy was performed in 202 patients with simple or complicated appendicitis. End points were: age, weight, intra-adbominal pressure, pre-operative and operative blood pressure, heart rate, respiratory rate, body temperature, EtCO2, SaO2. Non-invasive parameters were recorded through Capnograp. Results: We found an increasing in heart rate, decreasing in systolic blood pressure and body temperature, no change in respiratory rate. There was
significant change in children under 5. There was an association between estimated EtCO2 and operative heart rate, operative body temperature, pre- operative blood pressure. ETCO2/mmHg = 29.6 + 0.6 (operative respiratory) – 0.7 (age). Conclussions: An intra-adbominal which is equal to 1/10 systolic pressure can provide more convenient operating field and this equation also help controlling the safety of operating procedure.
ĐẶT VẤN ĐỀ Với sự trợ giúp khí CO2 nhằm tạo phẫu trường rộng để các phẫu thuật viên dễ dàng trong thao tác(1). Nhưng cũng chính vì thế mà yếu tố áp lực ổ bụng một phần nào quyết định sự an toàn nhất là bệnh nhân nhi. Mục đích của khảo sát này là tìm mối tươngquan, và ước lượng ETCO2 trong quá trình phẫu thuật nội soi nhi. PHƯƠNG PHÁP - PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 4/2004 đến tháng 4/2005 tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Phẫu thuật nội soi 202 bệnh lý viêm ruột thừa có và không có biến chứng, thu thập các biến số tuổi, thể trọng, áp lực ổ bụng, thời gian mổ, nhịp tim trước và trong mổ, huyết áp trước và trong mổ, nhịp thở trước và trong mổ, nhiệt độ trước và trong mổ, CO2 cuối kỳ thở ra, SaO2. Các thông số không xâm nhập được ghi nhận qua Capnograp, KẾT QUẢ Nhịp tim trước và trong mổ Sự gia tăng chệnh lệch trung bình 4,3 lần/ phút.
Biểu đồ 1: Biểu đồ phân tán mô tả tuyến tính trước và trong lúc mổ Hệ số tương quan Pearson r = 0,54, P = 0,0005, p
Bảng 1: Thống kê trung bình của nhịp tim trước và trong mổ và các kiểm định mức độ ý nghĩa Trung Trung Tần bình bình R2 P Tuổi r suất trước sau mổ mổ 0– 5 22 116,73 119,27 0,64 0,41 0,001 6– 70 106,43 111,41 0,41 0,17 0,0001 10 11– 110 99,46 103,69 0,44 0,19 0,0001 15 Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm thu giảm. Trung bình 5,18mmHg
Biểu đồ 3: Mô tả tuyến tính huyết áp tâm thu trước và trong mổ Kiểm định qua phương trình hồi qui với t= 5,17, P = 0,0005, p
6 – 70 102,43 99,41 0,45 0,202 0,0005 10 11 – 110 108,16 101,21 0,27 0,072 0,005 15 Huyết áp tâm trương Hệ số tương quan Pearson r = 0,32 và mức ý nghĩa P = 0,0001, p 0,05. Thân nhiệt Giảm, trung bình trước mổ 37,830C, sau mổ 36,940C.
Biểu đồ 6: Biểu đồ phân tán mô tả tuyến tính thân nhiệt. Hệ số tương quan Pearson r = 0,51, t= 8,40, P = 0,0005, p value
Bảng4: Liệt kê ý nghĩa thống kê của thân nhiệt . Tuổi Tần Trung Trung r R2 P suất bình bình trước sau mổ mổ 0 – 5 22 38,132 37,068 0,42 0,18 0,05 6 – 70 37,83 36,97 0,34 0,11 0,005 10 11 – 110 37,77 36,93 0,61 0,38 0,0005 15 Khảo sát ETCO2 Mức độ ET CO2 trung bình 34,46, thấp nhất 20 và cao nhất 72. Bảng 5: ET CO2 trung bình của các nhóm tuổi Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Trung 42  11,4 35,6  7,8 32,6  7,3 bình Tương quan ETCO2 và các thông số khác
Bảng 6: sự tương quan ETCO2và các thông số khác P 2 r R F t P value Nhịp < thở 0,24 0,06 8,51 2,92 0,004 0,05 trong mổ Huyết > áp 0,09 0,008 1,111 1,054 0,29 0,05 trong mổ Huyết - - < áp 0,046 6,728 0,01 trước 0,213 2,594 0,05 mổ Nhiệt - - > 0,000 0,043 0,837 độ 0,017 0,207 0,05 trong
mổ Nhịp < tim 0,27 0,073 11,13 18,4 0,001 0,05 trong mổ < SaO2 -0,22 0,049 7,31 -2,7 0,008 0,05 Có 4 yếu tố tương quan với ETCO2 với các giá trị P value < 0,05: Áp lực ổ bụng Khi chọn cài đặt bằng 1/10 huyết áp động mạch. Bảng 8: Liệt kê các hệ số tương quan giữa áp lực ổ bụng và các thông số P 2 r R F t Sig value Nhịp - - < thở 0,067 14,27 0,000 trong 0,258 3,778 0,05 mổ
Huyết < áp 0,341 0,116 26,25 5,124 0,000 0,05 trong mổ Nhiệt > độ 0,001 0,000 0,000 0,021 0,983 0,05 trong mổ Nhịp - - < tim 0,051 10,74 0,001 trong 0,226 3,277 0,05 mổ ET - < 0,046 6,82 -2,61 0,010 2 CO 0,215 0,05 - > SaO2 0,008 1,65 -1,28 0,2 0,091 0,05 Những phân tích giúp chúng tôi tìm ra những mối liên quan tác động của áp lực ổ bụng đối với các thông số tuần hòan và hô hấp hoặc ngược lại, cũng
chí ít những yếu tố trong phẫu thuật có liên hệ gì với tuần hoàn và hô hấp trên môi trường áp lực ổ bụng gia tăng. Ước lượng ET CO2 trong phẫu thuật nội soi nhi nhằm kiểm soát sự an toàn Bảng 9: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với ET CO2 .Các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với ETCO2 R2 Các r F t P yếu tố Tuổi -0,32 0,102 16,032 - 0,000 4,004 Cân - 0,059 8,848 - 0,003 nặng 0,243 2,975 Nhịp 0,24 0,06 8,51 2,92 0,004 thở trong mổ Áp lực - 0,046 6,820 - 0,010 ổ bụng 0,215 2,611
Mạch 0,205 0,042 6,172 2,484 0,014 trước mổ Mạch O.27 0,073 11,13 18,4 0,001 trong mổ Huyết - 0,046 6,728 - 0,01 áp trước 0,213 2,594 mổ Tất cả các yếu tố trên đều có giá trị P < 0,05. Tuy nhiên vì mang tính yếu tố ứơc lượng nên nhịp tim trong mổ bị loại dù p
Bảng 10: Ma trận Pearson r các yếu tố tương quan Nhịp Béo Áp Mạch Pearson ETCO2Tuổi thở phì lực trước trong - - - ETCO2 1 0,239 0,205 0,320 0,243 0,215 - - Tuổi -0,320 1 0,482 0,309 0,164 0,419 Cân - - -0,243 0,482 1 0,483 nặng 0,272 0,318 Nhịp - - - 0,239 1 0,100 thở 0,164 0,272 0,215 trong - - Áp lực -0,215 0,309 0,483 1 0,215 0,016 Mạch - - - 0,205 0,100 1 trước 0,419 0,328 0,016
Trong ma trận dưới đây quan sát có các giá trị khác nhau, yếu tố nào có giá trị nhỏ nhất sẽ được giữ lại và là yếu tố chủ yếu xuất hiện trong phương trình hồi qui thông qua tính thông qua tính toán để tiên lượng xu hướng thay đổi của EtCO2. Bảng 11: Phân tích hồi qui đa biến qua phương pháp loại trừ dần: I (05 II (04 III (03IV (02 Bước biến) biến) biến) biến) Hệ số xác 0,153 0,153 0,146 0,138 định R2 Phương sai F 4,959 6,238 7,914 11,181 Hằng số O,003 0,003 0,000 0,000 Tuổi 0,027 0,019 0,002 0,000 loại Cân nặng loại bỏ loại bỏ 0,887 bỏ Nhịp thở 0,043 0,038 0,032 0,017 trong mổ Áp lực 0,264 0,198 0,251 loại bỏ
Mạch trước 0,306 0,280 loại bỏ loại bỏ mổ Phân tích 5 yếu tố qua 4 bước và tuần tự được lọai trừ bằng tiêu chuẩn lọai trừ F ra (F-to-remove) với giá trị mặc định > 0,1. Như vậy, cuối cùng phương trình tiên lượng ET CO2 trong lúc mổ phụ thuộc vào 2 yếu tố “Tuổi” và “Nhịp thở trong lúc mổ” phương trình có dạng. Y = 0 + 1X1i + 2X2i + ……+ pXpi + ei (Hằng số 0 = 29,6 (17,40 – 41,81) độ tin cậy 95%. Nhịp thở trong mổ 1 = 0,6 (0,12 – 1,20). Tuổi 2 = - 0,7 (- 1,17 – (-0,34)). X1 = Tần số nhịp thở trong mổ. X2 = số tuổi) ETCO2 /mm Hg = 29,6 + 0,6 (Tần số nhịp thở trong mổ) – 0,7 (số tuổi). BÀN LUẬN Bơm hơi trong ổ bụng nhằm giúp dễ quan sát và thao tác trên các tạng trong ổ bụng. Thể tích khí bơm vào ổ bụng ở trẻ em thấp hơn nhiều so với người lớn (2,5 – 5,0L), khoảng 0,9 L/10Kg thể trọng(6). Toan hoá ngoài tế bào ảnh hưởng trực tiếp đến tế bào đa nhân có lợi trong hệ thống miễn nhiễm(9) ngoài ra CO2 thuận lợi nhiều trong nội soi lồng ngực(6). Bất lợi của CO2 khi bơm vào ổ bụng
Hấp thu vào mạch máu dễ dàng: Ở trẻ em càng dễ dàng hơn do khoảng cách giữa mao mạch và khoang phúc mạc nhỏ, và vùng hấp thu của khoang phúc mạc tương quan với thể trọng. Khi phẫu thuật kéo dài quá 1 giờ, sẽ có hiện tượng tăng thán. Điều này làm cho việc bắt buộc tăng thông khí phút khoảng 60% để phục hồi CO2 cuối kỳ thở ra (ETCO2) trở về mức bình thường. Bơm hơi với tốc độ nhanh vào khoang phúc mạc có thể gây nên loạn nhịp tim trong suốt cuộc mổ, đau sau mổ và buồn nôn. Do đó tốc độ bơm hơi trẻ em lúc đầu phải chậm 100-500ml/phút. Khi hơi trong ổ bụng đạt được thể tích 450ml -3 lít thì sẽ tăng tốc độ dòng khí lên giữ áp suất ổ bụng < 10 mmHg. Về huyết động Lưu lượng tim giảm tỷ lệ với áp lực bơm hơi trong ổ bụng: với áp lực 5 mm Hg có sự cải thiện máu trở về tĩnh mạch do áp lực này thấp hơn hệ thống chủ, nó không gây ra tắc nghẽn tĩnh mạch chủ dưới. Khi áp lực trong ổ bụng cao hơn áp lực trong hệ thống mạch sẽ có sự chèn ép tĩnh mạch chủ dưới cơ hoành làm giảm dòng máu chảy. Lưu lượng máu ổ bụng giảm do chèn ép và bị dồn ngược lại hệ thống tĩnh mạch chi dưới. Hậu quả dòng chảy trong tĩnh mạch chủ về nhĩ phải bị giảm.
Ảnh hưởng trên hệ thống tuần hoàn Hai tác nhân gây xáo trộn trên hệ tuần hoàn là áp lực hơi bơm vào và tư thế bệnh nhân(2). Nếu áp lực ổ bụng (IAP) dưới 15 mm Hg, máu tĩnh mạch về tim tăng vì bị ép ra khỏi lách, làm tăng cung lượng tim. Trên 15 mm Hg, máu về tim giảm do tĩnh mạch chủ dưới bị đè ép, giảm cung lượng tim và giảm huyết áp. Sakka và cộng sự(3) dùng Echo tim qua thực quản nghiên cứu sự thay đổi huyết động học khi làm phẫu thuật nội soi trên 8 trẻ em mạnh khỏe nằm ngữa từ 2- 6 tuổi. Kết quả là IAP tới 12 mm Hg chỉ số tim giảm khoảng 13%. IAP = 6 mm Hg không có hậu quả nào xảy ra, phẫu thuật ổn. Áp lực thấp được khuyên nên sử dụng ở những trẻ bệnh tim trầm trọng. Những tác động trên hệ hô hấp Bơm hơi vào khoang phúc mạc thường đi kèm theo tình trạng ưu thán. Sự ưu thán này lúc đầu được giải thích là do sự hấp thu CO2 của màng bụng, do đặc tính phân phối của CO2 và khả năng trao đổi của màng bụng. Gần đây, sự giải thích về sự hấp thu CO2 của mạng bụng được cho là có hiện tượng hai pha: khi áp lực bơm hơi thấp, sự hấp thu CO2 tỉ lệ với áp lực trong ổ bụng (IAP), sau đó, sự hấp thu này chậm dần liên quan tới sự chèn ép tuần hòan của phúc mạc bởi áp lực bơm hơi vào ổ bụng tăng cao làm biến đổi tỷ