Bài giảng Bệnh học hô hấp - Bài 3: Suyễn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

46
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Hen phế quản còn gọi là hen suyễn hay bệnh suyễn (Asthma) là một bệnh lý viêm mạn tính của phế quản thuộc hệ hô hấp trong đó có sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào. Biểu hiện là phản ứng tắc nghẽn phế quản gây hẹp đường hô hấp có hồi phục do được kích thích bởi sự tiếp xúc với các tác nhân gây dị ứng, không khí lạnh, tập thể thao, hay các kích thích về cảm xúc. Bài giảng sẽ trình bày một số kiến thức cơ bản về chứng hen suyễn, mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Bệnh học hô hấp - Bài 3: Suyễn

SUYEÃN I. ÑAÏI CÖÔNG: Suyeãn ñaëc tröng bôûi khoù thôû keøm khoø kheø taùi phaùt. Côn khoù thôû coù theå phuïc hoài töï nhieân hay do ñieàu trò. Suyeãn coù theå xaûy ra ôû moïi löùa tuoåi, keå caû nhuõ nhi. II. CHAÅN ÑOAÙN: 1. Coâng vieäc chaån ñoaùn: a) Hoûi beänh:  Khoø kheø taùi phaùt (treû < 3 tuoåi coù treân 3 côn khoø kheø), khi gaéng söùc hay tieáp xuùc chaát laï.  Taàn suaát côn: ngaøy, tuaàn, thaùng.  Coù nhaäp caáp cöùu, hoài söùc.  Thuoác ñang ñieàu trò caét côn, phoøng ngöøa. b) Khaùm laâm saøng:  Daáu hieäu sinh toàn: nhòp thôû, maïch, huyeát aùp, nhieät ñoä.  Möùc ñoä khoù thôû: khoø kheø, thôû nhanh, co loõm ngöïc, ngoài thôû, tím taùi. SaO2: laø phöông phaùp toát nhaát ñeå theo doõi möùc ñoä suy hoâ haáp.  Khaùm phoåi: pheá aâm, ran phoåi.  Ño löu löôïng ñænh neáu treû treân 7 tuoåi. c) Caän laâm saøng: Thöôøng khoâng caàn thieát, ngoaïi tröø caùc tröôøng hôïp naëng hay khoâng ñaùp öùng ñieàu trò ban ñaàu hoaëc caàn chaån ñoaùn phaân bieät.  CTM khi coù soát  Xquang phoåi: phaân bieät vôùi vieâm phoåi, dò vaät ñöôøng thôû hoaëc phaùt hieän bieán chöùng traøn khí maøng phoåi, traøn khí trung thaát.  Khí maùu: côn doïa ngöng thôû, laâm saøng xaáu hôn.  Ñònh löôïng Theophyline vaø duy trì noàng ñoä 10-20 g/ml. 2. Chaån ñoaùn xaùc ñònh:  Tieàn söû: khoø kheø taùi phaùt.  Laâm saøng: ho, khoø kheø (wheezing).  Caän laâm saøng: löu löôïng ñænh giaûm (treû < 7 tuoåi). 3. Chaån ñoaùn phaân bieät  Vieâm tieåu pheá quaûn: - Tuoåi döôùi 18 thaùng, khoâng coù tieàn caên khoø kheø. - Trieäu chöùng vieâm hoâ haáp treân, khoâng hoaëc ñaùp öùng keùm vôùi thuoác daõn pheá quaûn. - X-quang: hình aûnh öù khí, xeïp phoåi töøng vuøng.  Phuø phoåi: - Tieàn caên beänh tim, bieåu hieän suy tim traùi, gan to, tónh maïch coå noåi.  Dò vaät ñöôøng thôû: - Hoäi chöùng xaâm nhaäp. 4. Xaùc ñònh ñoä naëng côn suyeãn:
Nheï Trung bình Naëng Doïa ngöng thôû Khoù thôû Khoâng Noùi töøng Ngoài cuùi ra tröôùc hoaëc nheï caâu ngaén ñeå thôû, noùi töøng chöõ Nhòp thôû bình thöôøng < 5 tuoåi:40-50 l/p < 5 tuoåi:> 50 l/p Côn ngöøng thôû. > 5 tuoåi:30-40 l/p > 5 tuoåi:> 40 l/p Thôû naác Tri giaùc bình thöôøng hôi böùt röùt löø ñöø, vaät vaõ. Lô mô, meâ Co keùo cô Khoâng Thöôøng coù Thöôøng naëng Cöû ñoäng ngöïc hoâ haáp phuï buïng ngöôïc vaø treân öùc chieàu Khoø kheø Cuoái thôû ra hai thì Lôùn Maát Maïch < 100 100 -120 > 120 Chaäm laàn /phuùt SaO2 > 95% 91 – 95% < 90% (khoâng khí) PEFR(1) > 80% 60-80% < 60% PaO2 bình > 60 mmHg < 60 mmHg (khoâng khí) thöôøng PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg Chæ caàn coù vaøi daáu hieäu treân laø ñuû xeáp vaøo ñoä naëng côn suyeãn töông öùng. Chieàu cao (cm) Löu löôïng ñænh (lít/phuùt) 110 150 120 200 130 250 140 300 150 350 160 400 170 450 Thöïc haønh laâm saøng ñeå nhanh choùng xöû trí seõ phaân ñoä côn suyeãn:  Côn nheï: khoø kheø, khoâng hoaëc khoù thôû nheï, SaO2 > 95%.  Côn trung bình: khoø kheø, khoù thôû, thôû nhanh, ruùt loõm ngöïc, SaO2 91- 95%.  Côn naëng: khoø kheø, ngoài thôû, co keùo cô öùc ñoøn chuõm, khoâng aên uoáng ñöôïc, noùi töøng töø, SaO2 < 91%.  Côn doïa ngöng thôû: tím taùi, vaät vaõ, hoân meâ. III. ÑIEÀU TRÒ: 1. Nguyeân taéc ñieàu trò:
 Hoã trôï hoâ haáp.  Ñieàu trò caét côn.  Ñieàu trò phoøng ngöøa.  Quaûn lyù beänh nhaân. 2. Ñieàu trò caét côn: a) Suyeãn nheï vaø trung bình:  Ñieàu trò ban ñaàu: - Khí dung 2 giao caûm: qua Jet nebulizer 3 laàn lieân tieáp moãi 20 phuùt cho ñeán khi caét côn Salbutamol: 0,15 mg/kg/laàn; toái thieåu 1,25 mg/laàn; toái ña 5 mg/laàn hoaëcTerbutaline: 0,2 mg/kg/laàn; toái thieåu 2,5 mg/laàn; toái ña 5 mg/laàn) - Trong tröôøng hôïp khoâng coù Jet nebulizer hoaëc côn nheï coù theå duøng bình xòt ñònh lieàu (MDI)ï: Treû > 6 tuoåi vaø hôïp taùc: MDI Treû 4 -6 tuoåi hoaëc khoâng hôïp taùc: MDI + buoàng ñeäm coù oáng ngaäm Treû döôùi 4 tuoåi: MDI + buoàng ñeäm +maët naï - Chæ ñònh corticoide uoáng: + Beänh nhaân ñang ñieàu trò corticoide hoaëc coù tieàn caên côn nguy kòch ñaõ naèm khoa Hoài söùc. + Neáu sau lieàu 2 giao caûm ñaàu tieân khoâng ñaùp öùng hay sau phun khí dung 1 giôø maø ñaùp öùng khoâng hoaøn toaøn. Lieàu : Prednisone uoáng 1-2 mg/kg/ngaøy.  Ñieàu trò tieáp theo: - Ñaùp öùng toát: Tieáp tuïc 2 giao caûm khí dung hoaëc MDI moãi 4-6 giôø, trong 24 giôø ñaàu. Prednisone uoáng, neáu ñaõ duøng, trong 5-7 ngaøy Ñieàu trò phoøng ngöøa - Ñaùp öùng khoâng hoaøn toaøn: Khí dung 2 giao caûm (Jet nebulizer) moãi 1 – 4 giôø. Ipratropium 250 g (250 g/ml), phun khí dung moãi 20 phuùt 3 laàn lieân tieáp. Sau ñoù moãi 4 – 6 giôø Prednisone uoáng. - Khoâng ñaùp öùng, dieãn tieán naëng: xem nhö laø côn naëng. b) Suyeãn naëng:  Ñieàu trò ban ñaàu: - Oxy ñeå duy trì SaO2 92-96% toát nhaát qua mask ñeå traùnh giaùn ñoaïn thôû oxy khi phun khí dung - Khí dung 2 giao caûm qua Jet nebulizer 3 laàn lieân tieáp moãi 20 phuùt cho ñeán khi caét côn. Neân phun vôùi oxy, khoâng duøng khí neùn. Neáu khoâng coù Jet Nebuliser, duøng MDI + buoàng ñeäm + maët na
- Anticholinergic: Ipratropium 250 g (250 g/ml), phun khí dung moãi 20 phuùt 3 laàn lieân tieáp, pha chung vôùi Sabutamol. Sau ñoù moãi 4 – 6 giôø - Hydrocortisone 5 mg/kg TM hay Methylprednisolone 1 mg/kg moãi 6 giôø trong 24 giôø ñaàu, sau ñoù moãi 12 giôø.  Ñieàu trò tieáp theo: - Ñaùp öùng toát: Tieáp tuïc 2 giao caûm khí dung hoaëc MDI moãi 4-6 giôø, trong 24 giôø ñaàu. Prednisone uoáng trong 5 – 7 ngaøy. Ñieàu trò phoøng ngöøa. - Khoâng ñaùp öùng: Naèm khoa hoài söùc + Tieáp tuïc khí dung 2 giao caûm moãi 1 – 4 giôø keøm Ipratropium moãi 4 - 6 giôø cho ñeán khi caét côn. + Tieáp tuïc Hydrocortisone 5 mg/kg/laàn TM moãi 6 giôø. + Caân nhaéc 2 giao caûm truyeàn tónh maïch: Salbutamol: lieàu taán coâng 5 g/kg/phuùt truyeàn trong 1 giôø, sau ñoù duy trì 1 g/kg/phuùt. hoaëc Terbutaline: lieàu taán coâng 5g/kg/phuùt truyeàn trong 1 giôø, duy trì 1 g/kg/phuùt Caàn kieåm tra khí maùu vaø Kali maùu moãi 6 giôø + Magnesium sulfate 50% baét ñaàu 0,1 ml/kg (50 mg/kg) TTM trong 20 phuùt sau ñoù duy trì 0,06 ml/kg/giôø (30 mg/kg/giôø) ñeå giöõ Mg maùu 1,5 – 2,5 mmol/L c) Doïa ngöng thôû:  Ñieàu trò ban ñaàu: - Oxy giöõ SaO2 92-96% - Terbutaline 1‰ 0,01 mL/kg, toái ña 0,3 mL/laàn TDD moãi 30 phuùt hoaëc Adrenaline 1‰ 0,01 mL/kg, toái ña 0,3 mL/laàn TDD moãi 30 phuùt (neáu khoâng coù Terbutaline) cho ñeán khi caét côn, toái ña 3 laàn - Khí dung 2 giao caûm vaø Ipratropium nhö ñieàu trò côn suyeãn naëng. - Hydrocortisone 5 mg/kg TM moãi 6 giôø.  Ñieàu trò tieáp theo: - Ñaùp öùng toát: + 2 giao caûm  Ipratropium khí dung moãi 4-6 giôø + Prednisone uoáng. - Ñaùp öùng keùm hay khoâng ñaùp öùng: nhaäp hoài söùc. + Tieáp tuïc khí dung 2 giao caûm vaø Ipratropium nhö trong ñieàu trò côn suyeãn naëng. + Tieáp tuïc Hydrocortisone 5 mg/kg moãi 6 giôø. + 2 giao caûm truyeàn tónh maïch.
+ Caân nhaéc Aminophylline TTM: lieàu taán coâng 5mg/kg truyeàn trong 20 phuùt (neáu coù duøng theophyllin tröôùc ñoù thì duøng lieàu 3mg/kg), duy trì: 1mg/kg/giôø. Duøng ñöôøng truyeàn khaùc vôùi ñöôøng truyeàn Salbutamol. Neáu coù ñieàu kieän neân theo doõi noàng ñoä Theophyline maùu ôû giôø thöù 12 vaø sau ñoù moãi 12 – 24 giôø (giöõ möùc 60 – 110 mmol/L) + Ñieàu trò khaùc: Truyeàn dòch theo nhu caàu cô baûn ñeå traùnh thieáu dòch gaây khoâ vaø taéc ñaøm, nhöng khoâng truyeàn quaù nhieàu gaây nguy cô quaù taûi vaø taêng tieát ADH khoâng thích hôïp. Dòch truyeàn Dextrose 5% trong 0,2%/ 0,45% saline, pha theâm kali 40 mEq/L (thöôøng truyeàn 2 ml/kg/giôø ôû treû 1 – 9 tuoåi, 1,5 ml/kg/giôø ôû treû 10 – 15 tuoåi). Theo doõi ñöôøng huyeát moãi 6 giôø . Khaùng sinh khi coù boäi nhieãm: soát, baïch caàu taêng, ñaøm muû, X-quang coù vieâm phoåi. - Ñaët noäi khí quaûn khi ngöng thôû hay thaát baïi taát caû caùc ñieàu trò treân. - An thaàn vôùi Midazolam 0,3 mg/kg TM hoaëc Ketamine 10 – 20 g/kg/phuùt. Khoâng duøng an thaàn ôû beänh nhaân chöa ñaët noäi khí quaûn. - Thôû maùy: Cheá ñoä kieåm soaùt aùp löïc Taàn soá 16 – 20 laàn/phuùt Thôøi gian hít vaøo  0,8 s PEEP 5cmH2O. Chuù yù quan saùt di ñoäng loàng ngöïc, giöõ pCO2 60 mmHg vaø pH 7,2 vaø theo doõi PEEP noäi sinh.
CÔN SUYEÃN CÔN NHEÏ, TB, NAËNG: CÔN DOÏA NGÖNG THÔÛ: Oxy giöõ SaO2 92-96% Oxy KD 2 giao caûm moãi 20 phuùt x 3 laàn Terbutaline TDD moãi 20 phuùt x 3 laàn KD Ipratropium moãi 20 phuùt x 3 laàn KD 2 giao caûm moãi 20 phuùt x 3 laàn (côn naëng) KD Ipratropium moãi 20 phuùt x 3 laàn Hydrocortisone TM (côn naëng) Hydrocortisone TM Prednisolone (U) ôû laàn KD thöù 2 ÑAÙP ÖÙNG TOÁT: ÑAÙP ÖÙNG KHOÂNG HOAØN TOAØN KD 2 giao caûm  KD Ipratropium HOAËC XAÁU: moãi 4-6 giôø trong 24 giôø. Naèm hoài söùc. Tieáp tuïc Prednisolone neáu ñaõ duøng KD 2 giao caûm moãi 1- 4 giôø vaø KD x 3-5 ngaøy. Ipratropium moãi 4 – 6 giôø. Ñieàu trò phoøng ngöøa. Hydrocortisone TM. 2 giao caûm truyeàn TM. Caân nhaéc Aminophyline, Magnesium Sulfate KHOÂNG CAÛI THIEÄN: ñaët noäi khí quaûn thôû maùy 3. Ñieàu trò phoøng ngöøa vaø quaûn lyù beänh nhaân: Muïc tieâu ñieàu trò phoøng ngöøa vaø quaûn lyù beänh nhaân suyeãn laø giuùp beänh nhaân khoâng leân côn suyeãn vaø coù theå sinh hoaït vaø hoïc taäp nhö treû bình thöôøng. Ñieàu trò phoøng ngöøa tuøy theo ñoä naëng beänh suyeãn (baäc suyeãn). Haàu heát suyeãn treû em laø baäc 1 hoaëc 2 Trieäu chöùng Trieäu chöùng veà PEF hoaëc FEV1 ñeâm Thay ñoåi PEF BAÄC 4 Lieân tuïc, giôùi haïn hoaït Thöôøng xuyeân  60% Naëng, keùo daøi ñoäng theå löïc > 30% BAÄC 3 Moãi ngaøy > 1 laàn/tuaàn Vöøa, keùo daøi Söû duïng 2 giao caûm 60% - 80% moãi ngaøy Côn aûnh höôûng ñeán >30% hoaït ñoäng
BAÄC 2 Côn  1 laàn/tuaàn > 2 laàn/thaùng  80% Nheï, keùo daøi nhöng < 1 laàn/ngaøy 20 – 30% BAÄC 1 Côn < 1 laàn/tuaàn  2 laàn/thaùng Töøng côn Khoâng coù trieäu chöùng  80% vaø PEF bình thöôøng 7 tuoåi Bieát daáu hieäu naëng caàn ñöa ñeán beänh vieän: khoù thôû naëng, khoâng ñaùp öùng ba lieàu khí dung 2 giao caûm hoaëc xaáu hôn.  Theo doõi taùi khaùm ñònh kyø moãi 1 – 6 thaùng ngay caû khi ñaõ kieåm soaùt ñöôïc beänh suyeãn b) Thuoác phoøng ngöøa: Ñoä naëng beänh suyeãn Thuoác phoøng ngöøa Baäc 1 (töøng côn) Khoâng caàn thieát Baäc 2 (nheï, dai daúng) Corticoid hít lieàu thaáp Baäc 3 (trung bình, dai daúng) Corticoid hít lieàu trung bình + 2 giao caûm daïng hít taùc duïng daøi Baäc 4 (naëng, dai daúng) Corticoid hít lieàu cao + 2 giao caûm daïng hít taùc duïng daøi keøm moät trong caùc thuoác sau: theophyline td chaäm hoaëc khaùng leucotrien Lieàu Corticoid hít ôû treû em: Thuoác Lieàu thaáp (g) Lieàu trung bình Lieàu cao (g) (g) Budesonide DPI 100 – 400 400 – 800 > 800 Fluticasone 88 – 176 176 – 440 > 440 Ñeå nhanh choùng kieåm soaùt beänh, traùnh tình traïng beänh nhaân boû ñieàu trò neân baét ñaàu lieàu cao hôn baäc töông öùng vaø thöôøng xöû duïng keùo daøi
trong nhieàu thaùng. Ñeå giaûm taùc duïng phuï toaøn thaân neân duøng vôùi buoàng ñeäm ôû moïi tuoåi vaø xuùc mieäng sau phun. Vaán ñeà Möùc ñoä chöùng côù Duøng MDI coù buoàng ñeäm coù taùc duïng ngang I baèng vôùi phun khí dung Cochrane 1999 Chöa coù baèng chöùng cho thaáy hieäu quaû cuûa I beta 2 giao caûm ôû beänh nhaân suyeãn ñang thôû Cochrane 1999 maùy Duøng corticoides uoáng sôùm trong voøng 1 giôø I ñaàu coù hieäu quaû laøm giaûm tæ leä nhaäp vieän Cochrane 1999 Khí dung Ipratropium coù taùc duïng ngöøa nhaäp II vieän ôû beänh nhi bò suyeãn nhaäp caáp cöùu, ñaëc CAT of Washington bieät trong tröôøng hôïp suyeãn naëng University 1999