Bài giảng Chẩn đoán ung thư phổi trên sinh thiết nhỏ và tế bào học - PGS.TS Lê Trung Thọ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:46

Thêm vào BST

Báo xấu

10
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Chẩn đoán ung thư phổi trên sinh thiết nhỏ và tế bào học trình bày các nội dung chính như sau: các vấn đề trong chẩn đoán utp; những vấn đề của chẩn đoán trên các mảnh st nhỏ; những điểm cần ghi nhớ. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Chẩn đoán ung thư phổi trên sinh thiết nhỏ và tế bào học - PGS.TS Lê Trung Thọ

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI TRÊN SINH THIẾT NHỎ VÀ TẾ BÀO HỌC PGS.TS Lê Trung Thọ BV Phổi Trung ương
ĐẶT VẤN ĐỀ 2012
CÁC TYP MBH S mall C ell S quamous cell Adenocarcinoma L arg e-cell (undifferentiated) C arcinoid 2004 2012
CÁC VẤN ĐỀ TRONG CHẨN ĐOÁN UTP 1. Chẩn đoán dưới mức: Do bệnh phẩm ít, lo ngại khi CĐ là UT 2. Chẩn đoán quá mức: Các tổn thương dị sản, các tổn thương phản ứng thành UT... 3. Chẩn đoán sai: CĐ UTP thành loại UT khác hoặc phân loại sai dẫn đến điều trị không chính xác... 4. Có đủ để chẩn đoán UT không? 5. Giải thích các hình thái tổn thương phản ứng/dị sản 6. Chủ yếu nhằm vào chẩn đoán mô học, quên chẩn đoán TBH.
CÁC VẤN ĐỀ TRONG CHẨN ĐOÁN UTP 1. Phân loại MBH là rất quan trọng, không thể thay thế. 2. Các khối u là rất không đồng nhất: bệnh học, phân tử, lâm sàng, X quang và phẫu thuật, đặc biệt phát hiện ra đột biến EGFR là một dấu hiệu cho sự đáp ứng với chất ức chế tyrosine kinase. 3. Tính không đồng nhất về mô học là căn bản. 4. Do tính không đồng nhất về mô học nên chản đoán trên các mảnh sinh thiết nhỏ /TBH không thể đại diện cho toàn bộ khối u, dẫn đến sự chênh lệch với chẩn đoán mô học cuối cùng trong mẫu bệnh phẩm cắt bỏ. 5. Các nghiên cứu về bệnh học và phóng xạ cũng đã cho thấy có sự khác biệt rất đáng kể về tiên lượng bệnh của các thứ typ UTBMT. 6. Hiện tại, khoảng 70% BN UTP được phát hiện ở GĐ không có chỉ định PT nên việc chẩn đoán và ĐT hoàn toàn dựa vào các mảnh ST nhỏ, một yêu cầu về bệnh phẩm không có trong các phân loại trước đó.
CÁC VẤN ĐỀ TRONG CHẨN ĐOÁN UTP - Do tính không đồng nhất về mô học cũng như không đánh giá được tính xâm lấn nên không thể chẩn đoán được AIS,MIA, UT tế bào lớn hoặc UT đa hình trên ST nhỏ hoặc TBH. - Nếu trên ST nhỏ cho thấy toàn bộ mẫu phát triển là lepidic thì vẫn chỉ chẩn đoán là UTBMT và ghi chú thêm rằng đây có thể là AIS,MIA hay UTBMT lepidic vì không thể xác định mẫu UTBMT nổi trội cấu trúc lepidic hay một UTBMT xâm lấn có vùng nhỏ cấu trúc lepidic. Trong trường hợp này, CT có vai trò quan trọng: * Nếu U
CÁC VẤN ĐỀ TRONG CHẨN ĐOÁN UTP Trong các phân loại WHO trước đây, chẩn đoán UTP dựa chủ yếu vào HVQH trên các tiêu bản nhuộm HE thường quy. - Nhuộm đặc biệt được khuyến cáo sử dụng trong phân loại 1967 và 1981 là nhuộm chất nhầy. - HMMD đã được đưa ra trong phân loại 1999 sử dụng cho 3 nhóm u: (1) UT thần kinh tế bào lớn, (2) UT sarcomatoid và (3) phân biệt u trung biểu mô ác tính với các di căn UT biểu mô. - Trong phân loại của WHO năm 2004, nhuộm HMMD vẫn được sử dụng cho 3 nhóm u này nhưng tính hữu ích của nó đã được đề cập để chẩn đoán nhiều typ u khác. - L{ do chỉ đề cập đến một vài nhóm u cần nhuộm đặc biệt trong phân loại của WHO năm 1999 và 2004 là do mong muốn phân loại này được áp dụng rộng rãi trên khắp thế giới cả những nơi không có điều kiện nhuộm đặc biệt.
CÁC VẤN ĐỀ TRONG CHẨN ĐOÁN UTP - PL 2014, khái niệm nhuộm đặc biệt tối thiểu vẫn được duy trì, nhuộm HMMD hay chất nhầy cho các trường hợp NSCLC-NOS khi không thể nhận ra được đó là UTBMV hay UTBMT bằng HVQH. - L{ do sử dụng các nhuộm đặc biệt tối thiểu là để bảo vệ mô cho các nghiên cứu phân tử. - Không có khuyến cáo tối ưu cho việc cố định BP trong nhuộm HMMD và xét nghiệm phân tử mặc dù formalin có thể gây trở ngại cho việc xét nghiệm phân tử. - Đối với UTP không có dữ liệu nào giải quyết các vấn đề xử l{ mẫu xét nghiệm cho HMMD hoặc xét nghiệm phân tử như đối với ung thư vú. - Do vậy, có thể xem xét các khuyến cáo của Hướng dẫn về UTV ở Hoa Kz về xét nghiệm estrogen và progesterone: (1) mẫu phải được đặt trong dung dịch đệm trung tính 10% trong vòng 1 giờ sau khi lấy ra khỏi khối u, (2) Khối u trong mẫu đã cắt bỏ nên được cắt dầy khoảng 5 mm, và (3) mẫu phải được cố định ít nhất 6 giờ, nhưng không dài hơn 48 giờ.
Những vấn đề của chẩn đoán trên các mảnh ST nhỏ + Có >70% các TH UTP phát hiện bệnh ở GĐ không mổ được, việc CĐ bắt buộc dựa vào các mảnh ST nhỏ hoặc các phiến đồ TBH. + TH không PT được cần được ĐT đúng, đánh giá chính xác tiên lượng, có thể ĐT trúng đích nên cần có phân loại mô học chính xác. Tuy nhiên, việc phân typ dựa chẩn đoán trên các mảnh ST nhỏ và/hoặc TBH gặp các trở ngại sau: + Tỷ lệ phân loại typ mô học chính xác dựa trên hình thái học đơn thuần là không cao. + Độ chính xác phụ thuộc typ u và vị trí nguyên phát song nhiều khi không thể xác định vị trí nguyên thủy của u. + Tính không đồng nhất của mô u.
Những vấn đề của chẩn đoán trên các mảnh ST nhỏ • Độ chính xác trong chẩn đoán phụ thuộc vào loại mẫu, vị trí và typ mô u. • Độ chính xác chẩn đoán hình thái tương đối thấp • Thiếu các đặc điểm hình thái tin cậy trong UTBMT • Cần làm rõ các hình thái dạng vảy 'squamoid‘ • Nhiều nghiên cứu chỉ ra 66% các trường hợp UTBMKTBN NOS là UTBMT
KẾT QUẢ MỘT SỐ NGHIÊN CỨU
KHUYẾN CÁO 1. Đối với sinh thiết nhỏ và tế bào học, các trường hợp UTPKTBM (NSCLC) cần được phân loại sâu hơn vào một typ cụ thể ví dụ như UTBMT, UTBMV bất cứ khi nào có thể. 2. Nên sử dụng thuật ngữ NSCLC-NOS càng ít càng tốt và chỉ áp dụng khi chẩn đoán cụ thể hơn là không thể đạt được bởi hình thái học và/hoặc nhuộm đặc biệt.
ADC •UTBMT có thể biểu hiện sự biệt hóa tuyến tính bằng cách biểu hiện 1 hoặc nhiều đặc điểm cấu trúc của lepidic (trước đây là TPQ-PN), acinar, papillary, micropapillary hoặc đặc. Nếu những mẫu này có mặt, chúng được đề cập trong chẩn đoán. •Về tế bào học, UTBMT có thể được thể hiện bằng một số mẫu cấu trúc, bao gồm cả cấu trúc tế bào phẳng hoặc ba chiều, giả nhú hoặc các nhú thật có lõi xơ mạch. •Ngoài ra, các tế bào tuyến ung thư thường có bào tương đồng nhất, rõ nét, hoặc có bọt và thông thường là mờ, xuất hiện không bào trong bào tương. Nhân thường nằm lệch tâm với chất nhiễm sắc thay đổi từ hạt mịn và đồng nhất tới thô với sự phân bố bất thường. Hầu hết các tế bào u có một hạt nhân lớn.
ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC TYP UTBMT TYP U GPB CT Adenocarcinoma U nhỏ ≤ 3cm, đơn độc, không xâm Thường không đặc nhưng in situ (AIS) nhập. Mẫu cấu trúc lepidic thuần cũng có thể bán đặc khiết, hiếm khi chế nhầy Minimally invasive U nhỏ ≤ 3cm, đơn độc với mẫu cấu Vùng đặc trung tâm ≤ 5mm adenocarcinoma trúc lepidic nổi trội, xâm nhập ≤ (MIA) 5mm, hiếm khi chế nhầy Lepidic UTBMT nhầy xâm nhập nhưng có Thường bán đặc nhưng cũng predominant mẫu cấu trúc lepidic nổi trội có thể không đặc adenocarcinoma Typ chùm nang, UTBMT nhầy nổi trội thành phần Thường đặc nhưng cũng có nhú, vi nhú hoặc xâm nhập (chùm nang, nhú, vi nhú thể có ổ nhỏ không đặc UT tuyến đặc có hay đặc) cùng với tỷ lệ nhỏ lepidic thành phần mẫu lepidic Invasive mucinous UTBNT nhầy xâm nhập có thành Đa dạng, từ đặc hoặc chủ yếu adenocarcinoma phần lepidic nổi trội là đặc tới bán đặc hay không đặc, 1 ổ hay nhiều ổ
UTBMT tại chỗ. A. Nốt mờ tròn, đều trên CT. B hình ảnh mô học có tăng sinh mẫu lepidic nhưng không thấy bằng chứng xâm nhập mô đệm
UTBMT có thể biểu hiện sự biệt hóa tuyến tính bằng cách biểu hiện 1 hoặc nhiều đặc điểm cấu trúc của lepidic, acinar, papillary, micropapillary hoặc đặc. Ảnh 2. UTBMT trên sinh thiết nhỏ cho thấy có cấu trúc nhú (HE x 400)
UTBMT trên TBH. 4A. Đám TB u với các TB khá đơn dạng, thay đổi cỡ nhân ở mức độ nhẹ, hạt nhân khó thấy, bào tương trong. 4B. Đám tế bào u có bào tương sáng, chứa đầy chất nhầy, nhân tế bào không đều. 4C. Một cấu trúc hình ống tuyến với các tế bào có bào tương khó nhận, hạt nhân nổi rõ.
UTBMT điển hình với các tế bào u đơn dạng, có vùng gợi cấu trúc ống tuyến.
1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán về hình thái thể hiện đầy đủ: * Có biệt hóa tuyến và/hoặc chất nhầy: UTBM tuyến. 2. Các tiêu chuẩn chẩn đoán về hình thái không thể hiện rõ ràng UTBMT: * Nhuộm HMMD: : TTF1, Napsin (có thể thành ổ ở nhân tế bào), CK7 (bắt màu ở bào tương): Các dấu ấn này dương tính: Chẩn đoán ADC. *Nếu âm tính, nhuộm dương tính với p40, p63, CK 5/6: Chẩn đoán SCC, nếu âm tính: UTBMTBKN- NOS.
NHỮNG ĐIỂM CẦN GHI NHỚ * Những trường hợp dương tính với 1 dấu ấn UTBMT và/hoặc chất nhầy và âm tính với dấu ấn UTBMV được xếp loại NSCC ưu thế tuyến. * Nếu 1 dấu ấn UTBMT như TTF1(+) thì khối u là NSCC ưu thế tuyến, không quan tâm đến bất kì dấu ấn vảy nào. * Nếu chất nhầy bào tương được chứng minh ở NSCC biệt hóa kém bởi nhuộm chất nhày ở ít nhất 2 tế bào u trên sinh thiết (và không có biểu hiện dấu ấn IHC UTBMT và UTBMV), khối u chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến. * Nếu phản ứng TTF1 (+) ở một bộ phận tế bào u và số còn lại (+) với các dấu ấn của UTBMV, điều này chỉ ra khả năng UTBMT mặc dù chẩn đoán chỉ có thể đưa ra dựa trên mẫu mô cắt bỏ. * Nếu TTF1 và p40 hoặc p63 (+) trong nhiều cụm tế bào u, có một gợi { là UTBMT hơn các loại khác nếu có biểu hiện trên cùng tế bào. * Mặc dù TTF1 có thể âm tính trong ADC phổi nguyên phát, cần đánh giá thêm các IHC khác ( CDX2, CK20, thụ thể estrogen hoặc progesterone) hoặc đánh giá lâm sàng giúp loại trừ u từ nơi khác di căn đến như đại tràng, vú.