1. Tên bài: CHỬ A TRỨ NG
2. Bài giả ng: Lý thuyế t
3. Thờ i gian giả ng: 1 tiế t
4. Địa điể m giả ng bài: giả ng đư ờ ng
5. Mụ c tiêu họ c tậ p: Sau khi họ c xong bài này, sinh viên phả i:
1.1. Định nghĩa đư ợ c chử a trứ ng.
1.2. Mô tả đư ợ c đặ c điể m giả i phẫ u bệ nh củ a chử a trứ ng.
1.3. Chẩ n đoán đư ợ c trư ờ ng hợ p chử a trứ ng.
1.4. Nêu đư ợ c tiế n triể n củ a chử a trứ ng.
1.5. Nêu đư ợ c các cách xử trí chử a trứ ng.
1.6. Nói đư ợ c cách theo dõi sau nạ o thai trứ ng.
6. Nộ i dung chính
6.1.Định nghĩa: Chử a trứ ng là do sự phát triể n bấ t thư ờ ng củ a các gai rau, nguyên bào nuôi phát
triể n quá nhanh nên tổ chứ c liên kế t bên trong gai rau cùng vớ i các mạ ch máu không phát triể n theo
kịp, các gai rau không còn tổ chứ c liên kế t và không còn các mạ ch máu, trở thành các bọ c nư ớ c.
6.2. Nguyên nhân và các yế u tố thuậ n lợ i:
Nguyên nhân chử a trứ ng hiệ n nay vẫ n chư a đư ợ c biế t rõ, như ng theo thố ng kê thì ở các nư ớ c
kém phát triể n có tỉ lệ bệ nh cao; ở châu Âu 1/1.000 - 2.000 trư ờ ng hợ p đẻ thư ờ ng, trong khi đó ở
Philipin 1/200; ở Đài Loan 1/82; ở Việ t Nam khoả ng 1/500.
Bệ nh có thể gặ p ở mọ i lứ a tuổ i trong thờ i kỳ sinh đẻ . Theo Fox, Tow, Novak các yế u tố thuậ n
lợ i cho sự phát triể n chử a trứ ng là thiế u dinh dư ỡ ng chủ yế u là thiế u đạ m; đẻ nhiề u; tuổ i cao. Park -
Tominaga và Page - Carr đã tìm thấ y có bấ t thư ờ ng về thể nhiễ m sắ c ở các tế bào nuôi trong chử a
trứ ng và ung thư nguyên bào nuôi. Đa số ý kiên cho thấ y tế bào nuôi trong chử a trứ ng thư ờ ng có 4n
thể nhiễ m sắ c, còn ung thư nguyên bào nuôi thư ờ ng có 2n thể nhiễ m sắ c kèm vớ i mộ t vài bấ t thư ờ ng
trong các đôi thể nhiễ m sắ c.
Ngư ờ i ta còn chú ý đế n vấ n đề miễ n dịch trong chử a trứ ng. Ahwood-Park và Douglas đã tìm
thấ y trong 40% các trư ờ ng hợ p chử a trứ ng có tế bào nuôi xâm nhậ p vào mạ ch máu và hiệ n tư ợ ng này
thư ờ ng xả y ra ở thai trên 18 tuầ n. Nhờ sứ c đề kháng miễ n dịch củ a cơ thể ngư ờ i mẹ mà các tế bào này
không tồ n tạ i và phát triể n đư ợ c. Trư ờ ng hợ p sả n phụ không đủ sứ c đề kháng, không sinh đư ợ c kháng
thể để chố ng lạ i sự phát triể n củ a các tế bào nuôi thì chử a trứ ng sẽ xuấ t hiệ n.
Robinson đã ghép da củ a ngư ờ i chồ ng cho mộ t phụ nữ bị ung thư nguyên bào nuôi thì thấ y
không có hiệ n tư ợ ng loạ i bỏ mả nh da ghép. Như vậ y, ở ngư ờ i bị ung thư nguyên bào nuôi bị suy giả m
hệ thố ng miễ n dịch hoặ c suy giả m miễ n dịch là yế u tố thuậ n lợ i cho phát triể n ung thư nguyên bào
nuôi.
6.3. Giả i phẫ u bệ nh
6.3.1. Đạ i thể : Các gai rau thoái hoá thành các túi trứ ng to bằ ng hạ t đậ u hay bằ ng quả nho, mỗ i túi có
mộ t cuố ng nhỏ dính vớ i nhau thành chùm, trong túi có chứ a nư ớ c màu trắ ng trong. Thư ờ ng chỉ có 1/3
- 2/3 gai rau thoái hoá, bào thai thì chế t sớ m và tiêu đi. Về đạ i thể có ba loạ i chử a trứ ng:
+ Chử a trứ ng toàn phầ n: hầ u hế t các gai rau bị thoái hoá, biế n thành các túi trứ ng.
+ Chử a trứ ng bán phầ n: phầ n lớ n các gai rau biế n thành túi nư ớ c, còn mộ t phầ n gai rau bình
thư ờ ng, do đó có các túi trứ ng và cả rau.
+ Chử a trứ ng kèm theo thai nhi: mộ t phầ n nhỏ gai rau bị thoái hoá, còn phầ n lớ n gai rau
không bị thoái hoá vẫ n đủ để nuôi dư ỡ ng thai. Do đó trong buồ ng tử cung có cả thai, bánh rau và mộ t
số túi trứ ng.
6.3.2. Vi thể : Các gai rau thoái hoá thành các túi trứ ng, ở ngoài là các nguyên bào nuôi chia làm hai
lớ p: ngoài là lớ p hợ p bào trong là lớ p đơ nn bào còn goi là lớ p tế bào Langhans. Lớ p hợ p bào và lớ p
đơ n bào có thể phát triể n lành tính hoặ c hỗ n loạ n. Vì vậ y ngư ờ i ta chia làm hai loạ i:
+ Chử a trứ ng lành tính: lớ p hợ p bào không bị phá vỡ , lớ p đơ n bào không ăn vào lớ p niêm
mạ c tử cung.
+ Chử a trứ ng ác tính: lớ p hợ p bào mỏ ng đi và có từ ng vùng bị phá vỡ , lớ p đơ n bào ở trong
xâm lấ n ra ngoài, tràn vào niêm mạ c tử cung và ăn sâu vào lớ p cơ tử cung, có khi ăan thủ ng lớ p cơ tử
cung gây chả y máu trong ổ bụ ng.
6.3.3. Nang hoàng tuyế n: Khi chử a trứ ng hCG tăng cao, kích thích hoàng thể thai nghén ơ buồ ng
trứ ng phát triể n thành nang hoàng tuyế n. Nang hoàng tuyế n có thể có hoặ c không có, nế u có thì
thư ờ ng có cả hai bên buồ ng trứ ng. Nang có thể to hoặ c nhỏ , trong nang có chứ a nư ớ c màu vàng
chanh. Sau khi nạ o hoặ c sẩ y, nang sẽ tự mấ t dầ n nế u không có biế n chứ ng.
6.4. Triệ u chứ ng:
6.4.1. Triệ u chứ ng cơ năng:
- Ra máu: là triệ u chứ ng quan trọ ng đầ u tiên. Ra máu sớ m vào tháng thứ hai đế n tháng thứ tư ,
máu ra tự nhiên; màu đen họ ăc đỏ ; ra ít mộ t và kéo dài dai dẳ ng, bệ nh nhân xanh xao, niêm mạ c nhợ t
nhạ t thiế u máu, mệ t mỏ i vẻ mặ t hố c hác.
- Ngén bấ t thư ờ ng: bệ nh nhân nôn nhiề u hơ n các lầ n có thai bình thư ờ ng trư ớ c.
- Dấ u hiệ u nhiễ m độ c thai nghén: phù, huyế t áp cao, có protein niệ u. Đôi khi có dấ u hiệ u
vàng da, nư ớ c tiể u vàng ( Robert).
- Trình trạ ng cư ờ ng giáp vớ i tuyế n giáp to, nhịp tim nhanh, da bàn tay ấ m, run tay... chiế m
khoả ng 10% trư ờ ng hợ p. Thư ờ ng thấ y ở thể nặ ng khi chiề u cao tử cung trên 16 cm, nồ ng độ hCG
trong nư ớ c tiể u trên 1.000.000 đơ n vị qquố c tế / 24 giờ .
6.4.2. Triệ u chứ ng thự c thể :
+ Tử cung: mậ t độ tử cung mề m, không sờ thấ y các phầ n củ a thai nhi ( trừ loạ i có kèm thai
nhi). Tử cung to hơ n tuổ i thai ( trừ loạ i chử a trứ ng thoái hoá thì tử cung không to hơ n tuổ i thai).
+ Nghe tim thai: không nghe thấ y tim thai.
+ Âm đạ o mề m, có thể nhìn thấ y nhân di căn âm đạ o to bằ ng đầ u ngón tay, màu tím dễ chả y
máu. Nhân di căn thư ờ ng xuấ t hiệ n ở thành trư ớ c âm đạ o.
+ Phầ n phụ : có thể sờ thấ y nang hoàng tuyế n hai bên, di độ ng dễ .
6.4.3. Xét nghiệ m:
- Phả n ứ ng sing vậ t: lư ợ ng hCG ( human chorionic gonadotropin) trong có thai thư ờ ng cao
nhấ t vào cuố i tháng thứ hai đầ u tháng thứ ba, như ng dư ớ i mứ c 20.000 đơ n vị ế ch. Trong chử a trứ ng
lư ợ ng hCG sẽ tăng trên 20.000 đơ n vị ế ch.
- ßhCG : nồ ng độ ßhCG tăng rấ t cao trong chử a trứ ng, thư ờ ng là trên 500.000 đơ n vị quố c tế
trong 24 giờ . Tuy nhiên chẩ n đoán có thể nhầ m lẫ n nế u chỉ dự a vào mộ t lầ n định lư ợ ng ßhCG duy
nhấ t vì nhữ ng lý do sau:
* Trong mộ t số trư òng hợ p thai thư ờ ng ở khoả ng 10 tuầ n tuổ i thai hay mộ t số trư ờ ng hợ p đa
thai, lư ợ ng ßhCG có thể trên 500.000 đơ n vị quố c tế /24 giờ .
* Ngư ợ c lạ i, đôi khi chử a trứ ng cũng có thể có nồ ng độ ßhCG trong máu không cao.
- Estrogen: trong nư ớ c tiể u estrogen dư ờ i dạ ng estron, estradiol hay estriol đề u thấ p hơ n so
vớ i thai thư ờ ng do sự rố i loạ n chế tiế t củ a rau thai và do không có sự biế n đổ i estradiol thành estriol
xả y ra ở tuyế n thư ợ ng thậ n củ a thai nhi. Sự khác biệ t về nồ ng độ estrogen này thấ y rõ khi tuổ i thai
trên 14 tuầ n.
- hPL ( human placental lactogen): hPL thư ờ ng cao trong thai thư ờ ng như ng lạ i rấ t thấ p trong
chử a trứ ng, do nguyên bào nuôi trong chử a trứ ng không tổ ng hợ p đư ợ c hPL mộ t cách bình thư ờ ng.
Nế u hPL thấ p mà ßhCG cao thì có thể chẩ n đoán chính xác chử a trứ ng. Trong thai thư ờ ng từ khoả ng
25 tuầ n trở đi, nồ ng độ hPL trong huyế t thanh vào khoả ng > 10 mcg/ml.
6.4.4. Siêu âm:
Doppler không nghe thấ y tim thai.
Siêu âm không thấ y hình ả nh phôi thai mà chỉ thấ y lố m đố m đư ợ c ví như hình ả nh tuyế t rơ i,
hình ả nh chùm nho.
6.4.5. X quang:
Chụ p tử cung không chuẩ n bị đố i vớ i nhữ ng bệ nh nhân có chiề u cao tử cung trên 14 cm, nế u
không thấ y hình xư ơ ng thai thì rấ t nghi ngờ chử a trứ ng.
Chụ p buồ ng ố i sau khi bơ m chấ t cả n quang vào buồ ng tử cung 5 phút (loạ i tan trong nư ớ c) sẽ
thấ y hình ả nh dạ ng tổ ong dấ u hiệ u tư ơ ng đố i chắ c chắ n củ a chử a trứ ng. Theo Kistener kế t quả chẩ n
đoán đúng củ a phư ơ ng pháp này là 100%. Hiệ n nay chụ p buồ ng ố i không còn đư ợ c sử dụ ng nữ a do
tính hiệ u quả cũng như sự vô hạ i củ a siêu âm chẩ n đoán.
6.5. Chẩ n đoán
6.5.1. Chẩ n đoán xác định: thư ờ ng dễ đố i vớ i nhữ ng trư ờ ng hợ p điể n hình:
+ Ra máu dai dẳ ng.
+ Tử cung to hơ n tuổ i thai.
+ Lư ợ ng hCG tăng cao.
Đôi khi khó chẩ n đoán, cầ n phố i hợ p nhiề u triệ u chứ ng và nhiề u xét nghiệ m cậ n lâm sàng để
chẩ n đoán.
6.5.2. Chẩ n đoán phân biệ t: chử a trứ ng có thể nhầ m vớ i:
6.5.2.1. Doạ sẩ y thai thư ờ ng: tử cung không to hơ n tuổ i thai, lư ợ ng hCG dư ớ i 20.000 đơ n vị ế ch.
6.5.2.2. Thai chế t lư u: dễ nhầ m trong trư ờ ng hợ p chử a trứ ng bán phầ n. Thai chế t lư u thư ờ ng tử cung
nhỏ hơ n so vớ i tuổ i thai, vú căng có thể có tiế t sữ a, phả n ứ ng sinh vậ t âm tính.
6.5.2.3. U xơ tử cung: có thể có triệ u chứ ng rong huyế t, không có triệ u chứ ng thai nghén, phả n ứ ng
sinh vậ t âm tính.
6.5.2.4. Nghén nặ ng trong thai thư ờ ng: tử cung không to hơ n tuổ i thai, lư ợ ng hCG dư ớ i 20.000 đơ n
vị ế ch, siêu âm thấ y âm vang thai, hoạ t độ ng tim thai.
6.5.2.5. Chử a ngoài tử cung: có tiề n sử thai nghén, lư ợ ng hCG thấ p, tử cung nhỏ hơ nn nhiề u so vớ i
tuổ i thai. Cầ n kế t hợ p vớ i siêu âm để chẩ n đoán, ở nhữ ng cơ sở có điề u kiệ n có thể áp dụ ng soi ổ
bụ ng để chẩ n đoán sớ m chử a ngoài tử cung đố i vớ i nhữ ng trư ờ ng hợ p khó.
6.6. Tiế n triể n và biế n chứ ng: chử a trứ ng nế u không đư ợ c chẩ n đoán sớ m và điề u trị kịp thờ i, thư ờ ng
sẩ y tự nhiên gây chả y máu rấ t nhiề u.
6.6.1. Tiế n triể n tố t: Sau nạ o thai trứ ng, khoả ng 80 - 90% các trư ờ ng hợ p:
- Hế t ra máu âm đạ o.
- Tử cung co hồ i nhanh trong vòng 5 - 6 ngày.
- Nang hoàng tuyế n nế u có sẽ thu nhỏ dầ n rồ i biế n mấ t.
- Nồ ng độ hCG giả m nhanh trong tuầ n đầ u sau nạ o. Theo Kistner, 80% bệ nh nhân có lư ợ ng
hCG trong nư ớ c tiể u trở về mứ c bình thư ờ ng trong vòng 30 - 60 ngày sau khi đư ợ c nạ o hút trứ ng.
6.6.2. Tiế n triể n xấ u:
+ Băng huyế t: nế u không đư ợ c điề u trị, trứ ng sẽ sẩ y tự nhiên; khi sẩ y gây băng huyế t nặ ng và
dễ sót trứ ng, sót rau.
+ Thủ ng tử cung: nế u là chử a trứ ng ác tính ăn sâu vào lớ p cơ tử cung, có thể làm thủ ng tử
cung gây chả y máu tràn ngậ p ổ bụ ng rấ t nguy hiể m.
+ Nhiễ m khuẩ n: viêm niêm mạ c tử cung gây rong huyế t.
+ Ung thư nguyên bào nuôi: chử a trứ ng rấ t dễ biế n chứ ng thành ung thư nguyên bào nuôi, tỷ
lệ biế n chứ ng 15 -17%. Vì vậ y chử a trứ ng phả i đư ợ c chẩ n đoán sớ m, theo dõi sát để phát hiệ n và xử
trí kịp thờ i biế n chứ ng ung thư nguyên bào nuôi.
6.7. Xử trí
6.7.1. Trong lúc chử a trứ ng: khi đã chẩ n đoán xác định là chử a trứ ng thì phả i xử trí sớ m để tránh
biế n chứ ng.
- Nế u có máy hút thì nên hút trứ ng cho mọ i trư ờ ng hợ p. Trong khi nạ o, tiêm truyề n nhỏ giọ t
tĩnh mạ ch 500ml huyế t thanh ngọ t đẳ ng trư ơ ng cùng vớ i 5 đơ n vị oxytocin. Nong cổ tử cung đế n số
12, thư ờ ng nong dễ vì cổ tử cung mề m. Dùng máy hút để hút trứ ng ra cho tớ i khi tử cung co nhỏ lạ i
hợ c dùng kìm hình tim hư ớ ng theo chiề u tử cung gắ p dầ n các túi trứ ng ra. Dùng thìa to và cùn nạ o lạ
buồ ng tử cung. Sau 2-3 ngày nạ o lạ i buồ ng tử cung. Sau nạ o phả i cho bệ nh nhân dùng kháng sinh để
đề phòng nhiễ m khuẩ n.
- Cắ t tử cung dự phòng cả khố i: do tỉ lệ biế n chứ ng thành ung thư nguyên bào nuôi cao nên
vớ i nhữ ng nngư ờ i trên 35 tuổ i và đẻ nhiề u lầ n thì xử trí có thể nạ o trứ ng rồ i cắ t tử cung dự phòng
hoặ c cắ t tử cung cả khố i mà không nạ o.
Trong lầ n nạ o đầ u tiên phả i rấ t cẩ n thậ n vì dễ bị thủ ng tử cung. Bệ nh phẩ m hút nạ o phả i đư ợ c
gử i xét nghiệ m giả i phẫ u bệ nh lý. Tấ t cả túi trứ ng, rau thai, thai ( nế u có), mô nạ o sát niêm mạ c tử
cung đề u phả i xét nghiệ m giả i phẫ u bệ nh lý; mỗ i loạ i nên để riêng trong mộ t lọ bệ nh phẩ m.
- Chử a trứ ng ác tính có nhân di căn: nguyên tắ c xử trí là cắ t tử cung hoàn toàn, lấ y nhân di
căn ( nế u vị trí di căan có thể phẫ u thuậ t đư ợ c), đông thờ i điề u trị bằ ng hoá chấ t chố ng ung thư . Chỉ
tron trư ờ ng hợ p bệ nh nhân ít tuổ i, có thai lầ n đầ u, tha thiế t muố n có con, di căn âm đạ o ít chúng ta
mớ i đặ t vấ n đề nạ o trứ ng lấ y nhân di căn và điề u trị hoá chấ t giữ lạ i tử cung; như ng phả i theo dõi sát,
nế u điề u trị bả o tồ n không kế t quả thì phả i mổ cắ t tử cung đồ ng thờ i điề u trị hoá chấ t phố i hợ p.
6.7.2. Theo dõi sau nạ o
- Ngay sau khi naọ trứ ng đã phả i thứ xét nghiệ m giả i phẫ u bệ nh lý để xem chử a trứ ng lành
tính hay chử a trứ ng xâm nhậ p ( ác tính).
- Đè phòng nhiễ m khuẫ n sau nạ o bằ ng cách cho kháng sinh dự phòng 5 ngày và thuố c co tử
cung.
- Theo dõi lâm sàng: sau nạ o trứ ng từ 3 đế n 4 tuầ n, nhữ ng đặ c điể m về giả i phẫ u, sinh lý củ a
bộ phậ n sinh dụ c trở lạ i bình thư ờ ng. Sau thờ i gian đó nế u tử cung còn to, còn ra máu, nang hoàng
tuiyế n không mấ t đi, thì phả i nghĩ đế n biế n chứ ng thành ung thư nguyên bào nuôi. Nế u thấ y xuấ t hiệ n
nhân di căn thì càng chắ c chắ n hơ n.
- Theo dõi bằ ng phả n ứ ng sinh vậ t: sau nạ o trứ ng phả i định lư ợ ng hCG mỗ i tuầ n mộ t lầ n cho
đế n khi hCG xuố ng âm tính. Sau khi đã xuố ng âm tính thì trong ba tháng đầ u cứ hai tuầ n định lư ợ ng
hCG mộ t lầ n. 6 tháng tiế p theo cứ mỗ i tháng định lư ợ ng hCG mộ t lầ n, nế u các kế t quả trư ớ c đó đề u
âm tính. Trong năm tiế p theo, hai tháng định lư ợ ng hCG mộ t lầ n.
Đư ờ ng biể u diễ n hCG sau nạ o thai trứ ng
hCG
hCG xuố ng nhanh
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 tuầ n