Bài giảng chuyên đề Bệnh học: Viên gan virut A,B,C

Chia sẻ: Nhân Sinh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:29

Thêm vào BST

Báo xấu

90
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Sau khi học xong chuyên đề “Bệnh học: Viêm gan virut A, B, C” người học có thể nắm được những kiến thức: Tổng quan, nguyên nhân, biểu hiện, biến chứng, điều trị, phòng bệnh Viêm gan virut A; hướng dẫn trong chuẩn đoán viên gan siêu vi B, những căn cứ để xác định dùng thuốc, thuốc điều trị viên gan mạn, ngừng thuốc,... Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng chuyên đề Bệnh học: Viên gan virut A,B,C

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: VIÊM GAN VIRUT A, B, C 1
MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau khi học xong chuyên đề “Bệnh học: Viêm gan virut A, B, C”, người học nắm được những kiến thức có liên quan như: - Tổng quan, Nguyên nhân, Biểu hiện, Biến chứng, Điều trị, Phòng bệnh Viêm gan virut A. - Hư ng n trong h n đo n Viêm gan siêu vi B, Những n ứ để qu ết định ng thu , Thu điều trị viêm gan B mạn, Ngừng thu c, i n iến - Ti n ượng ệnh nh n ị vi m g n . - Tổng quan, Nguyên nhân, Triệu chứng, Biến chứng, Điều trị, Phòng bệnh viêm gan virut C. 2
BÀI 1: BỆNH VIÊM GAN VIRUT A I. TỔNG QUAN Mỗi n m ó t i 23.000 người Mỹ bị viêm gan A - một bệnh nhi m trùng gan do virus viêm gan A (HAV) gây ra. Gi ng như virus g vi m g n kh HAV làm gan bị viêm, ảnh hưởng t i chứ n ng g n. Mỗi n m ó t i 23.000 người Mỹ bị viêm gan A - một bệnh nhi m trùng gan do virus viêm gan A (HAV) gây ra. Gi ng như virus g vi m g n kh HAV làm gan bị viêm, ảnh hưởng t i chứ n ng g n. Điều này rất ó ý nghĩ vì gan thực hiện nhiều nhiệm vụ quan trọng - khử độc, hỗ trợ tiêu hóa và sản sinh ra nhiều chất inh ưỡng t i quan trọng. Hầu hết mọi người nhi m HAV từ thực ph m và nư c nhi m b n hoặc tiếp xúc gần v i người nhi m HAV. Bạn đặc biệt ó ngu ơ nhi m nếu bạn là khách du lịch qu c tế - nhất à đến nư đ ng ph t triển hoặc nếu bạn à người đồng tính luyến ái nam. May mắn thay, trong hầu hết trường hợp nhi m HAV, g n thường khỏi hoàn toàn mà không gây vấn đề nghiêm trọng nào. Những trường hợp nhẹ không cần điều trị, và hầu hết những người nhi m đều bình phục hoàn toàn mà không bị tổn thương g n mạn tính. Không như vi m g n và C, vi m g n A không tiến triển thành viêm gan mạn h xơ g n. Hơn nữa, hiện đã ó vắc cin cho những người có ngu ơ nhất II. NGUYÊN NHÂN Gan nằm ở vùng bụng bên phải, ng ư i xương sườn. gan thực hiện hơn 500 chứ n ng s ng. Bao gồm xử lý hầu hết các chất inh ưỡng từ ruột, đào thải thu , rượu và các chất có hại khác ra khỏi máu và tạo mật - dịch màu xanh lục chứa trong túi mật để giúp tiêu hóa mỡ. G n ũng sản sinh cholesterol, các yếu t đông m u và một s protein khác. 3
Vì tính chất phức tạp và sự tiếp xúc của gan v i rất nhiều chất độc, nên gan rất d bị bệnh. Nhưng g n ó khả n ng t i sinh đ ng kinh ngạc - nó có thể tự lành bệnh bằng cách thay thế hoặc sửa chữa các tế bào tổn thương. Nó ũng ó thể tạo ra tế bào m i đảm nhiệm chứ n ng ủa các tế bào tổn hại vĩnh vi n hoặ ho đến khi tổn thương được khắc phục, gan v n d bị một s bệnh, bao gồm viêm gan virus. Viêm gan A là một trong 6 chủng gây viêm gan virus hiện đã đượ x định - các loại khác là B, C, D, E và G. Các chủng này khác nhau về đường lây truyền và mứ độ nặng của bệnh. HAV thường lây truyền theo đường "phân-miệng". Điều này có nghĩ à một người nhi m virus đã c thứ n ho ạn mà không rử t s u khi đi vệ sinh. Bạn ũng ó thể nhi m virus do u ng nư c nhi m b n, n s ng các loại động vật có vỏ (sò, cua, tôm...) từ nguồn nư c bị nhi m nư c thải, hoặc tiếp xúc gần v i người bị nhi m bệnh - ho người đó không ó triệu chứng. Trên thực tế, bệnh lây lan mạnh nhất trư c khi các triệu chứng xuất hiện III. BIỂU HIỆN 1. Lâm sàng Một s người có thể bị viêm gan A mà không hề có triệu chứng. Trẻ nhỏ thường bị nhẹ, trong khi triệu chứng ở trẻ l n và người l n thường nặng hơn. Nhìn chung bạn sẽ có vi rút từ 2 đến 3 tuần trư c khi xuất hiện triệu chứng. Các triệu chứng thường xuất hiện, đột ngột và bạn d nhầm là nhi m úm đường ruột. Các triệu chứng hay gặp bao gồm:Một s người có thể bị viêm gan A mà không hề có triệu chứng. Trẻ nhỏ thường bị nhẹ, trong khi triệu chứng ở trẻ l n và người l n thường nặng hơn. Nhìn hung ạn sẽ có vi rút từ 2 đến 3 tuần trư c khi xuất hiện triệu chứng. Các triệu chứng thường xuất hiện, đột ngột và bạn d nhầm là nhi m úm đường ruột. Các triệu chứng hay gặp bao gồm: - Mệt mỏi. - Buồn nôn và nôn. 4
- Đ u ụng hoặc cảm giác khó chịu bụng, đặc biệt đ u v ng g n ở ư i sườn phải. - Ch n n. - S t nhẹ. - Vàng da và mắt. Không phải tất cả các bệnh nh n vi m g n A đều bị vàng da. Triệu chứng này sảy ra khi gan không thể loại bỏ được bilirubin trong máu. Bilirubin sẽ tích luỹ và lắng đọng ở da gây vàng da. - Đ u ơ. - Ngứa. Bạn sẽ thấy khỏe hơn s u khi hết các triệu chứng, và gan bạn có thể khỏi hoàn toàn trong vòng 1-2 tháng. Khoảng 15% bệnh nhân viêm gan A bị tái phát sau 6-9 tháng. 2. Xét nghiệm Bạn n n đi kh m nếu có triệu chứng của viêm gan A hoặc nghi ngờ có tiếp xúc v i virus. Xét nghiệm có thể ch n đo n hính x ạn có bị nhi m virus hay không. Trong một s trường hợp, sĩ sẽ kiểm tr ượng bilirubin trong máu. Bình thường thì chất cặn này hồng cầu chết sẽ được chuyển hóa ở g n và đào thải qua nư c tiểu. Nhưng tình trạng gan viêm sẽ cản trở khả n ng hu ển hóa bilirubin, d n đến nồng độ i iru in t ng o trong m u. sĩ ũng sẽ kiểm tra nồng độ các men g n t ng o trong m u như minotr nfer ses - được giải phóng khi gan bị tổn thương. Mặc dù cả hai xét nghiệm nà đều gợi ý sự hiện diện của viêm gan A, bạn ũng ần làm mi n dịch phóng xạ để x định chính xác tuýp viêm gan bạn nhi m. Xét nghiệm nà x định các kháng thể mà hệ th ng mi n dịch của bạn tạo r để đ p ứng v i kháng nguyên - là những protein đặ trưng ủa virus. Kháng thể này có thể không xuất hiện trong nhiều tuần, thậm chí nhiều tháng sau khi bạn bị viêm gan, bởi vậy xét nghiệm quá s m có thể cho kết quả âm tính giả. 5
Hơn nữa, các kháng thể này v n tồn tại trong máu ngay cả khi bạn đã hồi phục. Vì vậy, sự hiện diện của một s kháng thể này không nhất thiết chỉ ra có nhi m trùng hoạt động IV. BIẾN CHỨNG Trong hầu hết trường hợp viêm gan A, gan hồi phục hoàn toàn trong vòng 1-2 tháng mà không có tổn thương kéo ài. Hơn nữa, vi rút không tồn ưu trong ơ thể một khi bạn đã ình phục. Ở người già và người bị các bệnh kh như suy tim ứ huyết, tiểu đường và thiếu máu, thời gian hồi phục có thể kéo ài hơn và di n biến bệnh có thể nặng hơn. Trong một s ít trường hợp viêm gan bùng phát - một tình trạng đe ọa tính mạng gây suy gan có thể sả r . Đặc biệt ó ngu ơ à ở những người bị bệnh gan mạn hoặc ghép gan. Ngoài ra, một s nghiên cứu cho rằng quá trình viêm gây ra bởi viêm gan A có thể góp phần gây cứng động mạch (xơ mỡ động mạch). V. ĐIỀU TRỊ Chư ó iện ph p điều trị đặc hiệu đ i v i vi m g n A. Th vào đó, mục tiêu chủ yếu à đảm bảo đầ đủ inh ưỡng và tránh tổn thương g n vĩnh vi n. Nếu buồn nôn, bạn n n n àm nhiều bữa nhỏ trong ngà th vì n ữa l n. N n n thứ n mềm, d ti u hó như súp hoặc cháo, sữ hu và nh mì nư ng. Bạn ũng ó thể thấy d n vào uổi s ng hơn à uổi chiều. Ngay sau khi bạn được ch n đo n vi m g n A, hã o ho sĩ iết về các thu c mà bạn đ ng ng, kể cả những thu không k đơn. sĩ sẽ khuyên bạn nên ngừng h th đổi một s thu . Cũng n n tr nh u ng rượu trong gi i đoạn cấp của bệnh. Ngay cả sau khi bạn đã hồi phụ , ũng không n n ng ph i hợp rượu v i acetaminophen (Tylenol, các thu c khác) vì có thể gây tổn thương g n kể cả ở người không bị viêm gan. 6
VI. PHÒNG BỆNH Viêm gan siêu vi A rất d . Ng n ngừa sự lây lan của virus bao gồm bảo vệ bạn và những người khác khỏi bị nhi m bệnh. 1. Phòng bệnh cho bản thân Các biện ph p ư i đ ó thể bảo vệ bạn tr nh được nhi m HAV: - Tiêm globulin mi n dịch hoặc vaccin viêm gan: cách t t nhất để bảo vệ bạn là tiêm globulin mi n dịch - một chế ph m kháng thể hoặc tiêm vaccin viêm gan. Globulin mi n dịch chỉ bảo vệ bạn trong một thời gian ngắn trong khi vaccin viêm gan có thể bảo vệ bạn t i 20 n m. Cơ qu n quản lý thu c và thực ph m Mỹ (FDA) đã hấp thuận v in vi m g n A đầu tiên từ giữa những n m 1990. Những loại vaccin Havrix và Vaqta này chứa dạng HAV bất hoạt an toàn cho trẻ em trên 2 tuổi ũng như ho hầu hết người l n kể cả những người bị tổn thương hệ mi n dịch. Trẻ em ư i 2 tuổi nếu ó ngu ơ ũng n n ti m g o u in mi n dịch. Vaccin chỉ gây tác dụng phụ nhẹ, mặc dù phản ứng dị ứng đôi khi ó thể xảy ra. Vì phải mất 4 tuần thì vaccin m i phát huy tác dụng, bạn n n ti m 1 mũi globulin mi n dịch nếu định đi u ịch t i v ng ó ngu ơ nhi m o trư c khi bạn có mi n dị h đầ đủ. Ngoài r , n n ti m 1 mũi nhắc lại sau 6-12 tháng. F A ũng đã ấp phép cho một vaccin viêm gan khác là Twinrix vào tháng 5/2001. Twinrix dùng cho những người từ 18 tuổi trở lên, có khả n ng ảo vệ ch ng lại cả virus viêm gan A và B. Nghiên cứu đã ho thấy Twinrix có hiệu quả như v in vi m g n A và ri ng rẽ. Tác dụng phụ thường nhẹ, bao gồm đ u nhẹ nơi ti m, đ u đầu và mệt mỏi. Những triệu chứng nà thường biến mất trong vòng 48 giờ. Nếu bạn ó ngu ơ o nhi m viêm gan A và không có bảo hiểm y tế, hãy thông o ho ơ qu n tế đị phương. Ở hầu hết v ng đều có vaccin mi n phí hoặc giá rẻ. 7
- Cần nh rằng nếu bạn đã nhi m viêm gan A, bạn không cần phải tiêm chủng vì bạn đã ó kh ng thể bảo vệ. Tuy nhiên, những kháng thể này không bảo vệ bạn khỏi nhi m các loại viêm gan khác. Tuân thủ những lời khuyên dành cho khách. Nếu bạn đ ng đi u ị h đến những vùng có dịch viêm gan A, bạn có thể phòng bệnh bằng cách tự rửa sạch và gọt vỏ các loại rau quả tươi, tr nh n thịt và cá s ng hoặc tái. U ng nư đóng h i và tr nh ho đ vào đồ u ng. Nếu không ó nư đóng h i, đun sôi nư c máy ít nhất 10 phút trư c khi u ng. Đừng quên sử dụng nư đóng h i để đ nh r ng và không nên vừa tắm vòi hoa sen vừa hát. - Vệ sinh cá nhân. Rửa tay sạ h thường xuyên sẽ bảo vệ bạn không bị nhi m nhiều loại virus và vi khu n. Rử t s u khi đi vệ sinh, trư c khi chu n bị đồ n hoặ n, và s u khi th tã ho trẻ. Ngoài r , không ng hung kh n mặt, dụng cụ n hoặc bàn chải đ nh r ng. 2. Phòng bệnh cho người xung quanh Nếu bạn bị viêm gan A, các biện ph p ư i đ sẽ giúp bạn không truyền virus ho người khác: - Nếu bạn là nam gi i đồng tính hoặ ưỡng tính luyến ái, nên tránh sinh hoạt tình dục. Vì HAV có thể lan truyền qu đưòng miệng-hậu môn và đường tay-hậu môn, sử dụng bao cao su không nhất thiết bảo vệ được bạn tình của bạn. - Rửa tay c n thận s u khi đi vệ sinh. Cọ rửa kỹ ít nhất 10 giây và xả sạch nư c. Nếu có thể, lau khô tay bằng kh n ng một lần. - Để riêng dụng cụ n ủa bạn không để người khác dùng. Rử t đĩ ằng máy rửa bát hoặc bằng xà phòng nóng. - Đừng chu n bị thứ n ho người khác trong khi bạn đ ng ị viêm gan hoạt động. VII. THUỐC BỔ SUNG VÀ THAY THẾ Ở châu Âu, nhựa cây kế (Si um m ri num) đã được dùng từ hàng tr m n mn để điều trị vàng da và các r i loạn khác ở gan. Ngày nay, các nghiên cứu 8
khoa họ đã x nhận rằng thành phần chính của nhựa cây kế là silymarin, có thể giúp làm lành và phục hồi gan. Sylimarin kích thích sản sinh các enzym ch ng oxy hó giúp g n trung hoà độc t . Nó ũng giúp t ng sinh tế bào gan m i và cải thiện sẹo xơ g n. Mặc dù, nhựa cây kế lợi cho gan, nó không chữa khỏi viêm gan và không bảo vệ được bạn khỏi nhi m virus. Nhựa cây kế được bán ở dạng viên nang hoặc cao không có cồn. N n đi kh m sĩ trư c khi thử dùng thảo ượ nà ũng như ất kỳ một thảo ược nào khác để đảm bảo húng không tương t v i các thu c khác mà bạn đ ng ng. 9
BÀI 2: BỆNH VIÊM GAN VIRUT B Bệnh viêm gan virút B và viêm gan virút C mạn tính là hậu quả của tình trạng nhi m trùng do virút viêm gan B (HBV=Hepatitis B virút) và virút viêm gan C (HCV=hepatitis C virút) gây ra. Bệnh nhân có thể bị nhi m HBV và HCV qua đường m u như ti m hí h, tru ền máu, nhổ r ng, h m ứu, làm móng, hay các thủ thuật xâm lấn... bởi các dụng cụ bị nhi m virút. Ngoài ra, nhi m trùng HBV và HCV còn có thể xả r qu on đường tình dục, mẹ truyền qua con khi sinh nở... Theo các thông tin từ Tổ Chức Y Tế Thế Gi ivàmột s nhà nghiên cứu trong và ngoài nư c, Việt Nam là một trong những qu gi đứng hàng đầu về tần suất nhi m HBV qua xét nghiệm phát hiện kháng nguyên bề mặt của virút (HBsAg) trong máu, v i tỷ lệ người ình thường ó H sAg ương tính à 10-30%. I. HƯỚNG DẪN TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN SIÊU VI B 1. Các dấu ấn phản ánh tình trạng nhiễm HBV. - Để tầm so t một ệnh nh n ó ị nhi m H V h không, người t không ần phải àm tất ả ấu ấn hu ết th nh, ví ụ như 5 H V (gồm H sAg, nti HBs, HBeAg, nti H e, nti H ) vì sẽ rất t n kém mà húng t hỉ ần tìm H sAg và nti H . - H sAg (+) à ti u hu n hính ếu để h n đo n nhưng nếu H sAg (-) thì nti H ũng đủ để hứng minh ệnh đã từng ị nhi m H V. o đó, khi ả H sAg và nti H đều (-), húng t ó thể ít nghĩ đến viêm gan siêu vi B. - S u khi đã x định ị nhi m H V, nếu mu n iết ệnh nh n đ ng ở gi i đoạn nào ủ ệnh thì m i ần kết hợp th m ấu ấn òn ại. - H V NA giúp ho húng t khẳng định sự hiện iện và nh n đôi ủ si u vi ũng như tính nhi m. Ngoài r , nó òn ó gi trị trong h n đo n những trường hợp đặ iệt như: + Có iến hủng pre ore khi H eAg (-) và nti H e (+). 10
+ Hoặ khi ệnh ảnh m sàng rất gợi ý đến vi m g n si u vi mà tất ả ấu hiệu hu ết th nh òn ại đều m tính, đặ iệt à H sAg. o đó, trong tất ả trường hợp khó h n đo n, người t thường u ầu àm th m xét nghiệm tìm H V NA. Ngoài r , trư khi qu ết định điều trị, người t ũng ự tr n kết quả ương tính ủ H V NA - Trong theo õi điều trị, người t òn ho àm th m 2 xét nghiệm: Đếm s ượng vi rút (Định ượng vi rút) để theo õi s ượng vi rút trư và trong qu trình điều trị, t ng giảm thế nào, để th đổi ph đồ điều trị kịp thời. Kỹ thuật thường ng à: Re Time PCR hoặ NA (khuế h đại tín hiệu); x định oại virut (định kiểu gen virut H V: H V Genot pe) và xét nghiệm ph n tí h trường hợp đột iến kh ng thu . Kỹ thuật ho 2 xét nghiệm nà à: Hệ th ng giải trình tự Trugen ủ hãng er Đứ . Nó x định đượ ng một ú kiểu gen và đột iến kh ng thu ủ H V. 2. Các hướng dẫn chẩn đoán dựa trên kết quả tầm soát ban đầu. 11
Xu thế hiện n à, trư c một người có xét nghiệm H sAg ương tính thì nhà lâm sàng nhất thiết phải cho chỉ định làm thử nghiệm x định xem trong máu củ người nhi m có mang HBV hoàn chỉnh hay không bằng xét nghiệm PCR phát hiện HBV-DNA, và nếu ương tính thì phải biết s ượng HBV hoàn chỉnh có trên 105 copies/1ml hay không bằng xét nghiệm qPCR để định ượng HBV-DNA. Nếu ượng H V trong m u ư i 105 thì không cần thiết phải điều trị vì HBV v n còn nhân bản rất gi i hạn trong tế ào g n và hư g tổn hại tế bào gan. Nhưng nếu ượng virút ≥ 105 thì ần phải xem xét gan có bị tổn thương hư thông qua xét nghiệm men gan ALT. Nếu ượng ALT vượt qu ình thường (1,5 hay t i đ à 2 ần ình thường) thì phải cho chỉ định điều trị bằng thu c kháng virút như lamivudine, adefovir, entecavir, interferon.. hay sử dụng ngay từ n đầu liệu pháp kết hợp lamivudine v i adefovir, v i entecavir, hay v i interferon. Nếu ượng ALT v n òn ình thường thì phải làm sinh thiết g n để làm xét nghiệm giải ph u bệnh xem gan có bị thương tổn mô học không, hay nếu không mu n làm sinh thiết gan thì có thể làm fibroscan gan của bệnh nhân và giá trị fi ros n ũng ó thể cho biết tình trạng tổn hại mô gan dù không chính xác bằng sinh thiết gan. 12
Ngoài r , ũng ần thiết phải làm thêm thử nghiệm định ượng AFP (alpha foeto-protein) trên các bệnh nhân này vì chỉ cần có bằng chứng mô học có thổn thương g n h ượng AFP vượt quá gi i hạn ình thường thì v n phải cho chỉ định điều trị bệnh nhân bằng thu kh ng virút như tr n. Biểu đồ hướng dẫn chỉ định và theo dõi hiệu quả điều trị đặc hiệu bệnh nhân viêm gan virút B mạn tính. Trư đ , nhà m sàng thường đ nh gi hiệu quả điều trị đặc hiệu qua xét nghiệm mi n dịch cho biết có dấu hiệu chuyển đảo huyết thanh trên bệnh nhân nhi m H V h không, nghĩ à H eAg (kh ng ngu n tiết của HBV - một thông s cho biết có tình trạng virút nhân bản) trở nên âm tính và xuất hiện kháng thể kháng HBe. Tuy nhiên, vì HBV có thể ó đột biến precore làm cho virút không thể tạo r được kháng nguyên HBe mà v n ó được kháng thể kháng HBe nên mu n x định được chắc chắn có chuyển đảo huyết thanh thật sự hay không thì các nhà lâm sàng phải chỉ định xét nghiệm phát hiện đột biến precore trên các bệnh nhân HBeAg [-], có kháng thể kháng HBeAg, mà HBV-DNA v n còn [+]. 13
II. NHỮNG CĂN CỨ ĐỂ QUYẾT ĐỊNH DÙNG THUỐC Thường đượ ự vào 4 trường hợp sau: - Trường hợp 1: Có kháng nguyên bề mặt HBsAg (+) chứng tỏ có virut; có kháng nguyên nội sinh HBeAg (+) chứng tỏ virut đ ng sinh sôi, ó dấu hiệu lâm sàng viêm gan B rõ (vàng mắt, vàng da, mệt mỏi, h n n; enz m g n ALT-alanin minotr nfer se t ng gấp 2 lần hỉ s ình thường trở n). Đ à trường hợp cần phải dùng thu c. - Trường hợp 2: HBsAg (+) chứng tỏ có virut; HBeAg (-) chứng tỏ không có dấu hiệu virut sinh sôi; không có dấu hiệu m sàng rõ. Đ à trường hợp người lành mang mầm bệnh, không dùng thu c. - Trường hợp 3: HBsAg (+) chứng tỏ có virut; HBeAg(+) chứng tỏ virut đ ng sinh sôi, nhưng không ó ấu hiệu m sàng. Đ à trường hợp người "dung nạp được mi n dị h" ũng hư ần dùng thu . Nhưng trường hợp nà ó ngu ơ cao, virut có thể tái kích hoạt gây bệnh nên cần theo dõi, nếu thấy xuất hiện các biểu hiện m sàng thì kh m ng để kịp thời dùng thu c. - Trường hợp 4: HBsAg (+) chứng tỏ có virut; HBeAg (-) chứng tỏ không có dấu hiệu virut sinh sôi nhưng ại có dấu hiệu m sàng. Đ à trường hợp người bệnh đã từng bị viêm gan B mạn, virut từng kích hoạt âm thầm, s u đó ngừng kích hoạt gọi à người viêm gan B không hoạt tính; hư ần dùng thu (vì virut hư t i sinh sôi, hư thực sự tái kích hoạt, dùng sẽ không có lợi). Tuy nhiên phải theo dõi chặt chẽ: khám lâm sàng, xét nghiệm định kỳ, khi cần thiết phải can thiệp ngay. III. THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN Hiện nay, nhà điều trị không còn ảo vọng trị sạ h được HBV ra khỏi ơ thể bệnh nhân vì nhi m H V vì rất d dàng bị t i ph t s u khi ngưng điều trị. Lý do chính yếu là vì HBV luôn tồn tại trong nhân tế ào g n ư i dạng cccDNA (covalently closed circular NA) để làm nguồn g c di truyền của virút, và dạng này không hề bị t động bởi các thu c kháng virút là các nucleosides analogs hiện nay. Tuy nhiên, vì có nhiều bằng chứng cho thấy nếu không kiểm so t mà để ượng 14
HBV hoàn chỉnh trong máu lên quá cao thì bệnh viêm gan mạn tính sẽ ó ngu ơ di n tiến đến suy gan mất ,h xơ g n tiến triển hoặ ung thư g n Do vậ , s u khi đã ắt đầu điều trị bệnh nhân bị viêm gan virút B mạn tính, nhà điều trị phải thường xuyên theo dõi hiệu quả điều trị đặc hiệu mà họ đã ho trên bệnh nhân bằng cách phải định kỳ mỗi 3 tháng cho bệnh nhân làm xét nghiệm qPCR định ượng HBV-DNA (nếu ượng HBV-DNA v n òn định ượng được) h PCR định tính phát hiện HBV-DNA (nếu HBV- NA ư i ngưỡng phát hiện định ượng) ho đến khi nào ượng HBV- NA ư i ngưỡng phát hiện. Qu n điểm củ nhà điều trị hiện nay là phải liên tục duy trì liệu pháp kh ng virút để kh ng chế ượng virút ư i mức phát hiện do vậy mà phải luôn theo dõi sự tái xuất hiện virút bằng xét nghiệm PCR phát hiện BV-DNA trong máu của bệnh nh n định kỳ mỗi 3 tháng. Nếu sau một thời gi n điều trị đặc hiệu (thường là 3 th ng) mà ượng virút không giảm quá 2 log (100 lần), h không đạt đến ngưỡng 103/m , h trong qu trình điều trị xét nghiệm HBV- NA ương tính trở lại, bác sĩ điều trị phải nghĩ đến khả n ng virút kh ng thu , đặc biệt là kháng lamivudine. Lúc này xét nghiệm sinh học phân tử mà sĩ n n hỉ định thực hiện trên bệnh nhân là xét nghiệm định genotype và phát hiện đột biến kháng lamivudine, adefovir và entecavir trên virút HBV của bệnh nh n để tuỳ thuộc vào kiểu gene đột biến mà có thể điều chỉnh liệu pháp kháng virút thích hợp. Trư đ , nhà m sàng thường đ nh gi hiệu quả điều trị đặc hiệu qua xét nghiệm mi n dịch cho biết có dấu hiệu chuyển đảo huyết thanh trên bệnh nhân, nghĩ à H eAg (kh ng ngu n tiết của HBV - một thông s cho biết có tình trạng virút nhân bản) trở nên âm tính và xuất hiện kháng thể kháng HBe. Tuy nhiên vì HBV có thể ó đột biến precore làm cho virút không thể tạo r được kháng nguyên HBe mà v n ó được kháng thể kháng HBe nên mu n x định được chắc chắn có chuyển đảo huyết thanh thật sự hay không thì các nhà lâm sàng phải chỉ định xét nghiệm phát hiện đột biến precore trên các bệnh nhân HBeAg [-], có kháng thể kháng HBeAg, mà HBV-DNA v n còn [+]. Ngoài ra, các nghiên cứu gần đ ũng 15
cho biết rằng đột biến precore (vị trí 1896) và đặc biệt là core-promoter (vị trí 1762/64) ó i n qu n đến di n tiến viêm gan mạn tính, xơ g n, và ung thư g n tr n bệnh nhân. Cụ thể à: + Interferon: Có hiệu n ng t ng ường khả n ng mi n dịch, ngoài ra còn kháng virut. Thu c bị thủy phân ở đường tiêu hóa nên chỉ ng đường tiêm. Khi dùng, một s người bệnh có thể gặp các triệu chứng như s t, rụng tóc, mệt... Tuy nhiên, giá thành của thu c còn cao, lại phải dùng lâu dài nên nhiều trường hợp không ó điều kiện. Vì thế, thu c tuy rất t t nhưng ít người bệnh lựa chọn. - Đ i v i người n: ti m ư i 5 triệu đv/24h hoặ 10 triệu đv/ ần x 3 ần/tuần. - Trẻ em: 6 triệu đv/1m2 x 3 ần/tuần, o nhất à 10 triệu đv. Thời gi n điều trị: 16 tuần đ i v i vi m g n mạn tính H eAg (+); 12 th ng đ i v i vi m g n mạn tính ó H eAg (-) + Lamivudin: Có hiệu n ng kh ng virut. Khi ng đủ liệu trình thì dấu hiệu lâm sàng mất đi, ALT trở về ình thường, ượng virut (HBVDNA) giảm, hình ảnh mô học gan cải thiện. Thời gi n đạt được mục tiêu này lệ thuộc vào từng người, ít nhất à 1 n m, trung ình 2 n m, ó khi kéo ài t i 3 n m, nếu tái phát còn có thể dùng lại. Trư n m 2000, mivu in được xem là thu đầu tay (rẻ tiền, dùng đường u ng, tiện lợi). Nhưng hiện nay tỷ lệ kháng lamivudin lên t i 70% (lamivudin bị kháng thu c theo kiểu gen) nên hiện không đượ ư ng nhiều. Tuy nhi n, ũng ó khoảng 20% người bệnh hầu như không ị kháng thu c. Cần ưu ý điều nà để có thể ng mivu in ho người có khả n ng đ p ứng, nhất là v i người kinh tế khó kh n ( mivu in v n là thu c có giá rẻ). + Adefovir, entecavi, telbivudin: Thời gi n đạt được mụ ti u điều trị ngắn hơn mivu in. Tỷ lệ kháng thu c thấp hơn mivu in và ó hiệu quả v i những người bệnh đã kh ng v i lamivudin. 16
+ Tenofovir: Là thu c m i nhất được EU (Mỹ) m i ho ng n m 2008. Qu các nghiên cứu cho thấy tenofovir t t hơn thu trư đó ả về mứ đạt được hiệu quả và chư ị kháng thu c. + Dùng ph i hợp thu c: Mấ n m gần đ , ó một s nghiên cứu ph i hợp thu trong điều trị viêm gan siêu vi B. Ph i hợp chất t ng ường mi n dịch (interferon- pegylat) v i chất kháng virut (lamivudin) cho kết quả t t hơn ng mỗi thứ riêng lẻ, nhưng ph i hợp hai chất kháng virut thì cho kết quả không đều. Chẳng hạn dùng lamivudin+ adefovir v i người đã ị kh ng mivu in thì tính tr n người ng ó 80% ó đ p ứng, 80% giảm H V NA đến mức không phát hiện được, 84% ALT trở lại ình thường. Sau khi ngừng ng 3 n m không nhận thấy có sự bùng nổ đảo ngược về virut hay lâm sàng học, không hình thành sự đề kháng kiểu gen, không mất bù trừ ở người xơ g n. Nhưng ó trường hợp không cho kết quả t t hơn. Chẳng hạn: dùng lamivudin+ telbivudin thì t t hơn ng ri ng mivu in nhưng ại không t t hơn ng ri ng te ivu in. Vì sự ph i hợp hư ổn định, hơn nữ àm t ng hi phí điều trị nên các nghiên cứu nà hư p ụng lâm sàng. IV. KHI NÀO NGỪNG DÙNG THUỐC? Tải ượng HBV càng cao (s ượng bản sao HBV DNA/1ml máu l n) thì ngu ơ xơ g n, ung thư g n àng n. Tải ượng HBV là yếu t ti n đo n độc lập cho sự phát triển xơ g n, ung thư g n. Nồng độ ALT àng o thì ngu ơ xơ g n, ung thư g n ũng àng n. Vì thế, khi điều trị viêm gan siêu vi B mạn, cần đư HBV DNA về ư i ngưỡng và đư ALT về mứ ình thường m i ngừng thu c (Ngừng điều trị khi đạt mụ đí h điều trị). Cụ thể: - Xét nghiệm HBeAg (6 tháng 1 lần) và men gan ALT (3 tháng 1 lần). Nếu H eAg (+) men ALT ình thường, tiếp tụ điều trị. - Nếu HBeAg (-) men ALT ình thường, xem xét khả n ng ngưng thu c. Nhưng trư c khi quyết định ngừng thu c cần xét nghiệm anti-HBe và HBV- ADN. Nếu nti H e ương tính tồn tại kéo dài và HBV-ADN âm tính thì có thể 17
ngừng thu . S u đó 6 th ng đến 1 n m xét nghiệm, kiểm tra lại để s m phát hiện bệnh tái phát. Ở các bệnh viện tuyến tr n, thường xét nghiệm H V NA. Đ à hỉ s cho biết tình trạng sinh sản (nh n đôi tế bào) của virut. HBV DNA (+) chứng tỏ virut đ ng sinh sôi (khi điều trị H V NA thường giảm, lý tưởng à đạt đến mức không òn H V NA, nhưng trong thực tế chỉ có thể đạt được mức t i đ , tức là v n có thể òn H V NA nhưng không òn ph t hiện được bằng phương ph p thông thường). Có lúc HBVDNA chỉ giảm đến một mức nhất định. Ví dụ ú đầu, HBVDNA = 200.000 bản s o/1m m u, s u điều trị chỉ còn 300 bản sao/1ml máu thì oi như ệnh đã ổn định, có thể ngừng thu c. Hiện đã ó xuất hiện sự kháng thu , đặc biệt xuất hiện các chủng kháng thu đột biến gen. Khi đã điều trị đủ liệu trình, đạt kết quả, cho ngừng thu c thì v n theo õi định kỳ để xử lý việc bùng phát virut. Khi bị kháng thu c, cần chấp nhận một liệu trình khác, không bi quan bỏ mặc vì có thể bột phát nguy hiểm. Không tự ý dùng thu ũng như tự ý bỏ dở điều trị, tự ý kéo dài thời gi n điều trị. Trong qu trình điều trị, cần khám và xét nghiệm định kỳ. Trong trường hợp không hoặ hư ng thu (trường hợp 2 - 3 - 4) thì cần tự theo dõi chặt chẽ, khi cần phải đi kh m, xét nghiệm ng (trường hợp 3 - 4). V. DIỄN BIẾN - TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN BỊ VIÊM GAN B (HAY DỰ HẬU) Thường di n tiến tự nhiên của một người bị nhi m H V à đ s tự khỏi do hệ th ng mi n dịch tạo được kháng thể bảo vệ là kháng thể đặc hiệu HBsAg. Chỉ có một s ít do hệ th ng mi n dịch củ ơ thể của họ không thể nhận diện được kháng nguyên bề mặt của virút là kháng nguyên lạ để có thể tạo đượ đ p ứng mi n dịch; do vậ mà người này bị m ng H V trong ơ thể lâu dài và lúc nào xét nghiệm phát hiện H sAg ũng ương tính. Nếu không ó t nh n ngu ơg tổn hại tế bào g n (như u ng rượu, béo phì, gan nhi m mỡ, hay bị các tác nhân lý hoá khác) thì HBV chỉ nhân bản 18
thành các virút không hoàn chỉnh (chỉ có vỏ capsid mà không có lõi DNA) và tạo được một s ượng rất gi i hạn các virút hoàn chỉnh, do vậy họ chỉ à người lành mang HBV mà thôi (carrier) chứ không phát triển thành viêm gan mạn tính. Tuy nhiên nếu ó ngu ơ thương tổn tế bào gan xảy ra thì HBV sẽ phát triển nhiều hơn trong tế bào gan, do vậ ượng virút hoàn chỉnh sẽ được phóng thích nhiều hơn vào trong m u (≥ 105 opies/1m m u) đồng thời gây tổn hại tế bào gan để trở thành bệnh viêm gan mạn tính. Nếu không kiểm so t được sự nhân bản của HBV thì viêm gan mạn tính sẽ d n đến hậu quả khó tránh khỏi à xơ g n rồi có thể d n đến ung thư g n h đi thẳng đến ung thư g n. Tất ả những trường hợp m ng H sAg mạn tính ó tổn thương g n nhẹ h không ó tổn thương g n thì ngu ơ ị ung thư tế ào g n(HCC) ở nhóm nà ũng o hơn nhóm ó H sAg(-) từ 15-100 ần. Cụ thể à: * Đ i v i người nhi m virus : - Ở người n: 90% sẽ đượ oại trừ virus và ình phụ , 10% ệnh nh n sẽ m ng virus kinh ni n. Trong 10% kinh ni n thì thể tồn tại hiếm 40%, thể hoạt động hiếm 30% và người ành m ng tr ng hiếm 30%. Trong s thể tồn tại và hoạt động hậu quả u ài à đư đến xơ g n và u i ng à ung thư g n ngu n ph t (HCC). - Ở trẻ em: 40% sẽ đượ oại trừ virus , òn 60% sẽ m ng H V kinh ni n. Theo s Ngu n Thị Xu n Tịnh thì ở trẻ n v i mi n ị h đầ đủ thì vi m g n ấp thường ó iểu hiện rõ, nhưng ngu ơ mạn tính hỉ khoảng 1%. - Trẻ sơ sinh: Nếu bị nhi m viêm gan siêu vi B thì 90% chắc chắn sẽ mang H V kinh ni n trong người; chỉ có 10% có thể loại trừ được vi rút siêu vi ra khỏi ơ thể. - Nếu H sAg tồn ưu < 1 n m thì ti n ượng t t, nếu > 1 n m ti n ượng xấu. - Anti H s xuất hiện s u 2-3 th ng khi H sAg mất, ti n ượng t t, òn nếu không xuất hiện ti n ượng xấu. 19
- Anti H giảm ần ti n ượng t t, nếu u trì ở nồng độ o thì ti n ượng xấu. - H eAg m tính, ti n ượng t t, tồn ưu ti n ượng xấu. - Anti H e xuất hiện s u khi “e” iến mất, thì ti n ượng t t, òn nếu không xuất hiện, thì ti n ượng xấu. - Ở người l n viêm gan B mạn thì đặ điểm mô học rất quan trọng cho tiên ượng, 97% s ng đến 5 n m và 77% s ng 15 n m v i thể nhẹ; 86% v i thể vừ đến nặng và 55% cho bệnh nhân viêm mạn và tiền xơ g n, nhưng điều này không cho phép chúng ta lạc quan v i di n tiến của thể nhẹ vì theo õi s u 13 n m thì ó i n tiến đến thể nặng và có khoảng 1/4 d n đến xơ g n. - Trong viêm gan mạn, khi có biểu hiện virut nhân lên thì bệnh ó xu hư ng nặng hơn; ngược lại nếu virut không nh n n, thường là thể viêm gan mạn có tổn thương g n t i thiểu hay viêm gan mạn nhẹ h người mang virut B không hoạt động. Tuy nhiên sự nhân lên củ virut đôi khi không đi song song v i tổn thương mô học của gan mà có khoảng 10 - 15% trường hợp viêm gan B mạn hằng n m ó sự chuyển ngược tự nhiên từ pha nhân lên sang ph không nh n n nhưng ó iểu hiện t ng tạm thời men tr ns min se như vi m g n ấp, nhưng ó khi ó nh n n của virut mà HBeAg (-). Nhi m HBV mạn đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ thường ó ngu ơ o ung thư g n. * Đ i v i người nhi m virus C: - Đặ điểm hính ủ vi m g n C à h hu ển thành mạn tính (50% s trường hợp T152 tài iệu hu n ngành tru ền nhi m ng ho đào tạo s u đại họ ủ HVQY) - Khoảng 20% vi m g n C mạn tính s u nhiều n m sẽ hu ển thành xơ g n và ung thư tế ào g n. - HCV không g vi m g n thể kị h ph t. 20