Bài giảng Đái tháo đường ở người cao tuổi: Kinh nghiệm và lưu ý

Đái tháo đường và Người cao tuổi

Mục tiêu học tập

• Mô tả cách tiếp cận chăm sóc lâm sàng bệnh

đái tháo đường và các bệnh lý đi kèm ở người cao tuổi

• Đánh giá nhu cầu chuyên biệt của việc điều trị

đái tháo đường ở dân số người cao tuổi

đái tháo đường cao tuổi

• Xác định tiêu chí lựa chọn thuốc cho người bệnh

Đái tháo đường trong dân số người cao tuổi

• Tuổi là một yếu tố nguy cơ xuất hiện đái tháo

đường.1

• Đái tháo đường không được chẩn đoán và

không được điều trị thường xảy ra ở người lớn tuổi hơn so với các nhóm tuổi khác.1

1. ADA. Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. Second Edition. 2009. 2. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;(suppl 1). Jan 2104.

• Tại Mỹ, ít nhất 20% người > 65 tuổi mắc đái tháo đường, và con số này đang gia tăng.2

Tần suất Đái tháo đường và Rối loạn đường huyết đói (IFG) ở dân số lớn tuổi tại TP. Hồ Chí Minh

• Dân số nghiên cứu = 2,932

IFG = impaired fasting glucose

DucSon , et al. Diabetic Med 2004;21:371-6.

• Tuổi 45-54 = 144 (4.9%) • Tuổi 55-64 = 104 (3.5%) • Tuổi >65 = 133 (4.5%)

Người cao tuổi với đái tháo đường: Không phải tất cả đều giống nhau

• Chẩn đoán: từ lâu hay mới gần đây, phức tạp hay chưa có biến chứng, với các mức độ chức năng thể lực và nhận thức

• Có thể có suy giảm chức năng quan trọng hoặc rất năng

động và không có biến chứng

• Thời gian sống kì vọng thay đổi nhưng thường kéo dài

hơn so với các bác sĩ lâm sàng nhận định

• Cần xem xét sự khác biệt khi đặt ra các mục tiêu điều trị

ADA Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14.

Nguy cơ nhập viện của bệnh nhân đái tháo đường gia tăng theo tuổi

1000

0-44 tuổi

45-64 tuổi

900

65-74 tuổi

800

) g n ờ ư đ

75+ tuổi

700

o á h

t i

600

á đ

500

ờ ư g n

400

300

0 0 0 1

200

n ê r t ( t

100

ấ u x ỉ

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 Năm

CDC. Available at: http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/dmany/fig4.htm.

Sinh lý bệnh và Nguyên tắc điều trị

• Hầu hết người cao tuổi đái tháo đường là dạng

• Sinh bệnh học của đái tháo đường típ 2 ở người

đái tháo đường típ 2.

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.

cao tuổi giống như các lứa tuổi khác.

Người cao tuổi với Đái tháo đường: Các nguy cơ

• Tăng nguy cơ tử vong sớm, suy giảm chức năng,

bệnh đi chung (như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, đột quị)1

• Tăng nguy cơ dùng nhiều thuốc, trầm cảm, suy

giảm nhận thức, tiểu không tự chủ, té ngã và đau kéo dài1

• Tỉ lệ cao cắt cụt chân, nhồi máu cơ tim, suy giảm thị lực và bệnh thận giai đoạn cuối xảy ra ở tất cả các nhóm tuổi2

1. ADA Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14 2. Kirkman MS, et al. http://www.americangeriatrics.org/files/documents/ADA_Consensus_Report.pdf

Các yếu tố thúc đẩy người cao tuổi xuất hiện bệnh đái tháo đường

Bệnh lý cùng tồn tại

Yếu tố di truyền

Đề kháng insulin liên quan tuổi

Giảm tiết insulin theo tuổi

Những yếu tố dẫn đến đái tháo đường ở người cao tuổi

Béo phì

Thuốc

Giảm hoạt động thể lực

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.

Tiếp cận điều trị

• Với người cao tuổi năng động, chức năng cơ quan tốt, có thời gian sống kì vọng dài và nhận thức không suy giảm, các mục tiêu điều trị giống như với những người trẻ tuổi hơn.

• Với những người cao tuổi không có đủ các tiêu chí

trên, mục tiêu đường huyết có thể nới lỏng.

• Tránh nguy cơ tăng đường huyết cấp tính trên tất cả

bệnh nhân.

Kirkman MS, et al. http://www.americangeriatrics.org/files/documents/ADA_Consensus_Report.pdf

Tiếp cận điều trị

• Điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch khác với cân

nhắc về khung thời gian để đem lại lợi ích

• Điều trị tăng huyết áp được chỉ định hầu như trên tất

cả bệnh nhân cao tuổi; điều trị rối loạn lipid và aspirin có thể có lợi trên những bệnh nhân có thời gian sống kì vọng dài bằng hoặc hơn so với khung thời gian của các thử nghiệm phòng ngừa tiên phát và thứ phát.

• Tầm soát theo từng cá thể, trừ những tầm soát biến chứng có thể dẫn tới suy giảm chức năng cơ quan

Kirkman MS, et al. http://www.americangeriatrics.org/files/documents/ADA_Consensus_Report.pdf

Cân nhắc

• Thời gian sống kì vọng

• Cam kết của bệnh nhân

• Các dịch vụ hỗ trợ sẵn có

• Hoàn cảnh kinh tế

• Các vấn đề sức khỏe đi kèm

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.

• Mức độ phức tạp của phác đồ điều trị

Mục tiêu điều trị Đường huyết, Huyết áp và Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi

Nguyên tắc

Tình trạng sức khỏe

Huyết áp (mmHg)

A1C mục tiêu

ĐH đói hoặc trước ăn (mg/dL)

ĐH lúc đi ngủ (mg/dL)

<7.5%

90-130

90-150

<140/80

Kì vọng sống dài

Khỏe mạnh

<8.0%

90-150

100-180

<140/80

Kì vọng sống còn trung bình

Phức tạp/ trung bình

<8.5%

100-180

110-200

<150/90

Rất phức tạp/ sức khỏe kém

Kì vọng sống còn hạn chế

Standards of Medical Care in Diabetes-2014. Diabetes Care 2014;37(suppl 1).

Dinh dưỡng điều trị

• Xem xét khía cạnh văn hóa, mong muốn và các khả

năng của người bệnh

• Giảm cân = kiểm soát đường huyết tốt hơn

• Các trở ngại: thói quen ăn uống lâu nay; sự thay đổi khẩu vị, hương vị, thị lực; các rối loạn thần kinh và cơ; khó khăn trong động tác nhai và nuốt; giá cả

• Thường gặp các thói quen ăn uống không tốt do

chi phí và khó khăn trong việc đi mua sắm

Standards of Medical Care in Diabetes-2014. Diabetes Care 2014;37(suppl 1).

Dinh dưỡng điều trị

• Liệu pháp dinh dưỡng đã chứng minh có lợi cho

• Mục tiêu của liệu pháp dinh dưỡng: đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng; giữ đường huyết, huyết áp, các chỉ số lipid máu về gần với giá trị bình thường nhất như có thể2

bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi1

duy trì chế độ ăn phù hợp2

1. Kirkman MS, et al. http://www.americangeriatrics.org/files/documents/ADA_Consensus_Report.pdf 2. ADA. Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. 2nd Edition. 2009.

• Chuyên gia dinh dưỡng có thể giúp tạo dựng và

Dinh dưỡng điều trị

• Khi nhu cầu dinh dưỡng không được đáp ứng:

• Ăn nhiều bữa ăn nhỏ, nhiều lần hơn

• Củng cố thức ăn thường dùng

• Thay đổi kết cấu thức ăn

• Thêm dung dịch dinh dưỡng bổ sung vào giữa

các bữa ăn

Kirkman MS, et al. http://www.americangeriatrics.org/files/documents/ADA_Consensus_Report.pdf

Tập thể lực cho bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi

• Tập thể lực tốt cho bệnh nhân ở tất cả mọi lứa

• Khuyến cáo: kiểm tra khả năng dung nạp tập

tuổi

• Điều quan trọng, hạn chế nguy cơ hạ đường

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009

luyện thể lực; giám sát; mang giày dép phù hợp

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.

huyết

Tập thể lực cho bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi

• Mức độ nặng phải phù hợp với thể chất bệnh

nhân1 • Đạp xe đạp tại chỗ • Đi bộ • Các bài tập thể dục dẻo dai dưới nước • Tập thể lực theo hướng dẫn băng video • Tập tại chỗ ghế ngồi

• Ở bệnh nhân cao tuổi, đi bộ có thể chia làm

1. ADA. Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. 2nd Edition. 2009. 2. VADE 2014.

nhiều lần trong ngày, chẳng hạn 10 – 15 phút mỗi lần x 3 lần/ngày2

Thay đổi sinh lý ở người lớn tuổi

• Thần kinh

• Mắt

• Sự cân đối cơ thể

• Tiêu hóa

• Gan

• Thận

ADA. Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. Second Edition.2009

ADA. Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. 2nd Edition. 2009.

• Nội tiết

Những lưu ý về điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi

• Tăng nguy cơ tác dụng phụ của thuốc do những thay đổi liên quan với tuổi về dược động học (như đào thải qua thận) và dược lực học (tăng nhạy cảm với một số thuốc)

ADA. Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. Second Edition.2009

Kirkman MS, et al. http://www.americangeriatrics.org/files/documents/ADA_Consensus_Report.pdf

• Tăng nguy cơ hạ đường huyết, xu hướng cần

giảm liều và chú ý đến chức năng thận để giảm thiểu tác dụng ngoại ý

Thuốc hạ đường huyết khác ngoài insulin

• Bắt đầu với liều thấp và tăng liều chậm

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.

• Điều trị phối hợp: có ít chứng cứ trên bệnh nhân cao tuổi; cân nhắc giữa lợi ích - nguy cơ và vấn đề tuân trị

Thuốc hạ đường huyết khác ngoài insulin

• Thuốc uống có thể gây hạ đường huyết

của hạ đường huyết nặng

• Suy thận và suy gan là những yếu tố nguy cơ

• Nếu hạ đường huyết xảy ra, cần lưu ý theo dõi,

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.

đặc biệt với những thuốc tác dụng dài

Điều trị

• Metformin có thể bị chống chỉ định do suy thận

• Sulfonylureas, các thuốc kích thích bài tiết insulin khác và insulin có thể gây ra cơn hạ đường huyết

ADA Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14

hoặc suy tim

Điều trị

• Thiazolidinediones nên dùng thận trọng cho bệnh nhân có hoặc có nguy cơ suy tim xung huyết; cũng như liên quan đến gãy xương

• Thuốc ức chế DPP-4 có ít tác dụng ngoại ý, nhưng giá thành cao có thể là một trở ngại

mắc với nhiều bệnh nhân lớn tuổi

ADA Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14

• Nhóm thuốc đồng vận GLP-1 có lẽ cũng quá

Insulin

• Cân nhắc dùng insulin khi những mục tiêu

không đạt được bằng giảm cân, tập thể lực, hoặc các thuốc hạ đường huyết khác

• Không có chống chỉ định

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.

• Ưu tiên các phác đồ insulin đơn giản

Insulin

• Sử dụng insulin cần có thị lực tốt, cử động tốt và

• Người bệnh và/hoặc người chăm sóc phải được

có kỹ năng nhận thức • Người bệnh có thể tự tiêm insulin? • Nếu không, người chăm sóc có thể tiêm insulin? • Bút tiêm Insulin?

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.

huấn luyện về tự theo dõi đường huyết

Các yếu tố nguy cơ tiềm tàng của hạ đường huyết ở bệnh nhân cao tuổi

• Rối loạn chức năng hệ thần kinh tự chủ • Suy giảm các phản ứng điều hòa ngược khi có

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.

hạ đường huyết • Dinh dưỡng kém • Rối loạn nhận thức • Dùng rượu hoặc các thuốc an thần • Dùng nhiều thuốc • Suy gan hoặc suy thận

Theo dõi đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi

• Một lịch trình tự theo dõi đường huyết cần được

California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on Improving Care for Elders with Diabetes. J Am Geriatr Soc 2003;51:S265-S280.

xem xét đến, tùy thuộc vào: • Khả năng nhận thức và chức năng các cơ quan • Các mục tiêu điều trị • Mức HbA1c mục tiêu • Khả năng điều chỉnh chế độ điều trị • Nguy cơ hạ đường huyết

Theo dõi đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi

– Thiếu máu và các tình trạng khác ảnh hưởng đến đời

sống hồng cầu – Bệnh thận mạn – Gần đây có truyền máu hoặc dùng erythropoietin – Gần đây có bệnh lý cấp tính hoặc phải nhập viện – Bệnh gan mạn

http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-type-2-diabetes-mellitus-in-the-elderly-patient

Đo lường A1c có thể không chính xác trên người lớn tuổi, nguyên do:

Các chiến lược tăng cường sự tuân trị của bệnh nhân cao tuổi

Kiểm tra sự lĩnh hội của người bệnh: ví dụ: “Bác hãy nhắc lại khi nào thì bác dùng thuốc và cách dùng như thế nào.” Làm sáng tỏ lợi ích điều trị: Ví dụ: “Khi người bệnh tiêm insulin, họ nhận thấy đường huyết cải thiện tốt hơn và cảm giác khỏe, nhiều năng lượng hơn. Bác có cảm nhận điều đó không?”

Rubin RR. Am J Med 2005;118 Suppl 5A:27S-34S.

Tóm tắt

• Các mục tiêu chăm sóc đái tháo đường ở người

• Kiểm soát tăng đường huyết

• Phòng ngừa và điều trị các biến chứng mạch máu lớn

và mạch máu nhỏ

• Tự chăm sóc thông qua giáo dục

• Duy trì và cải thiện tình trạng sức khỏe chung

cao tuổi: